"אריה" חברה ישראלית לביטוח בע"מ נ. מיכאל שריקי

פסק-דין בתיק ע"א 774/04 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 774/04 ע"א 1705/04 בפני: כבוד הנשיא א' ברק כבוד השופט א' ריבלין כבוד השופט א' גרוניס המערערת בע"א 774/04 והמשיבה בע"א 1705/04: "אריה" חברה ישראלית לביטוח בע"מ נ ג ד המשיב בע"א 774/04 והמערער בע"א 1705/04: מיכאל שריקי ערעורים על פסק-דין של בית-המשפט המחוזי בחיפה מיום 16.12.03 בת.א. 1202/99 שניתן על-ידי כבוד השופט ש' ברלינר תאריך הישיבה: א' באדר א התשס"ה (10.2.05) בשם המערערת בע"א 774/04 והמשיבה בע"א 1705/04: עו"ד יעקב ראובני בשם המשיב בע"א 774/04 והמערער בע"א 1705/04: עו"ד חיים נבות פסק-דין השופט א' ריבלין: 1. המשיב בע"א 774/04 והמערער בע"א 1705/04 (להלן: המערער) נפגע בתאונת דרכים ביום 1.7.1999 בהיותו בן 28 שנים. התאונה הוכרה על-ידי המוסד לביטוח לאומי גם כתאונת עבודה ולפיכך זכאי המערער לקבל מן המוסד קצבת נכות שנגרמה בעבודה, קצבה מיוחדת וקצבת ניידו. נכותו של המערער עולה לכדי מאה אחוזים בשל פרפלגיה שהוא סובל ממנה כתוצאה משבר בחוליות גבו. בית המשפט העריך את שיעור הפגיעה התפקודית בשמונים אחוזים. אלמלא התאונה, כך נקבע בפסק-הדין, היה המערער משתכר סכום של 8,500 ש"ח לחודש ולאחר ניכוי מס סכום של 7,100 ש"ח. על-פי הנתונים האלה, ומכוח ההנחה שהמערער היה עובד לפרנסתו עד הגיעו לגיל 67 שנים, פסק לו בית המשפט המחוזי פיצויים בגובה של 383,400 ש"ח בגין הפסדי ההשתכרות בעבר ובסכום של - 1,451,683 ש"ח בגין הגריעה מכושר ההשתכרות בעתיד. בית המשפט העריך את עלות העסקתו של מטפל סעודי בעבר בסכום של 256,000 ש"ח, ובגין הצורך בעזרת הזולת בעתיד בסכום של 2,517,020 ש"ח. לעניין זה מצא בית המשפט, כי המערער אינו זכאי לקבל סיוע מקופת החולים בה הוא חבר ומכל מקום לא יוכל בפועל לקבל סיוע כזה, ומשכך, פסק לו פיצויים בגין מלוא העזרה לה ייזקק. על אלה הוסיף פיצוי בגין הוצאות מוגברות לניידות, הוצאות רפואיות, הצורך לרכוש אביזרים שונים והוצאות דיור. כמו כן, נקבע בפסק הדין כי התשלומים התכופים וגמלאות המוסד לביטוח לאומי ינוכו מסכום הפיצוי. 2. המערער והמשיבה בע"א 1705/04 (המערערת בע"א 774/05) (להלן: המשיבה) בערעור מטעמה, טוענים כנגד גובה הפיצוי. המערער סבור, כי הראיות מצביעות על כך ששיעור השתכרותו הצפוי אלמלא התאונה היה עולה על הסכום שנקבע בבית המשפט, כי מידת הגריעה התפקודית שלו גבוהה יותר מזו שנקבעה וכי ראוי לפצותו בגין הוצאות נוספות. הוא גם סבור שהיה מקום להוסיף על הפיצוי שנקבע לו בגין הוצאות הסיעוד. המשיבה, בערעור שהגישה, סבורה, כי לא הוכחה הטענה, כי המערער היה, אכן, מקיים שותפות עם אחר בעסק עצמאי של הדברת מזיקים כפי שטען או שהיה משתכר את הסכומים שנקבעו על-ידי בית המשפט במסגרת העסק הזה. עוד טוענת המשיבה, כי היה מקום להפחית מן הפיצוי שנפסק למערער בגין ראש הנזק של עזרה וסיעוד את שווי הגמלה לה היה זכאי לקבל מן המוסד לביטוח לאומי אילו היה פועל בשקידה סבירה. כך, לאמור לעניין השתתפותו של המוסד, טוענת המשיבה גם לגבי אביזרים רפואיים המשמשים את המערער, או למצער לגבי חלקם. עוד מלינה המשיבה כנגד גובה הפיצוי שנפסק למערער בגין ראשי הנזק האחרים. 3. מכל הטענות האלה ראויות לבחינה במסגרת הערעור שתיים: גובה הפיצוי בגין הפסדי ההשתכרות ושאלת ניכוי השתתפות מיטיבים מן הפיצויים המשתלמים בגין הסיעוד לו נזקק המערער. בשתי השאלות האלה גם יחד ראוי לדחות את הערעורים. לעניין הפסד ההשתכרות, מצא בית-המשפט המחוזי, כי המערער איבד עקב התאונה את מרבית כושר השתכרותו עד כדי 80%. אשר לשכר שהיה צפוי לו למערער אלמלא התאונה, הניח בית-המשפט המחוזי, כי אכן נתגבשה שותפות בין המערער לבין אחר שנועדה לעסוק בדברי מזון לבעלי-חיים ובשירותי הדברה. בית-המשפט הניח, כי אילו הייתה התוכנית הזו מתממשת הייתה השתכרותו של המערער דומה לזו של שותפו, וזו הסתכמה בסכום של 8,000 ש"ח לחודש. עם זאת, הביא בית-המשפט בחשבון את אפשרויות הקידום ברמת ההשתכרות ועל-כן העריך את כושר ההשתכרות הממוצע של המערער משך חייו בסכום של 8,000 ש"ח לחודש, 7,100 ש"ח נטו. נתונים אלה שמשו את בית-המשפט כשבא לאמוד את הפסדי ההשתכרות של המערער. בית-המשפט הניח כי מיום התאונה ועד ליום פסק-הדין לא היה מסוגל המערער לכול עבודה, ואילו באשר לעתיד חושבו הפסדי ההשתכרות, כאמור, בשיעור של 80% מבסיס השכר עד הגיע המערער לגיל 67 שנים. הנתונים שהביא בית-המשפט המחוזי בחשבון קביעותיו אלה מעוגנים בחומר הראיות שהיה בפניו, לרבות עדויות בדבר השתכרותו בעבר של מי שנועד להיות שותפו של המערער ועדויותיהם של המומחים בתקופת השיקום, של ד"ר פרבר, ושל עובדת השיקום של המוסד לביטוח לאומי. מכל מקום, לא מצאנו עילה להתערבות בקביעותיו של בית-המשפט בעניין זה. 4. פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי בהתאם להוראות הנוגעות לגמלאות בעין והמפורטות בסימן ג' של פרק ה לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: חוק הביטוח הלאומי). ריפוי לענין זה, כולל, בין השאר, אשפוז, תרופות ואספקת מכשירים אורתופדיים ותראפויטיים. היקפו ודרכו של הריפוי, המתחייב מן הפגיעה בעבודה ותוצאותיה, נקבעו בתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), תשכ"ח-1968. הריפוי יכול שינתן באמצעות שירותי הבריאות של המדינה או באמצעות גוף אשר מוסמך כשירות רפואי. קופת החולים בה חבר המערער, קופת החולים של ההסתדרות החדשה הוכרה כשירות רפואי כזה. סעיף 91 לחוק הביטוח הלאומי קובע, כי היחסים בין המוסד ובין מי שבאמצעותו ניתנות גמלאות בעין, לרבות החובות והזכויות ההדדיות, ייקבעו בהסכם שאישר השר, במידה שהשר לא קבע אותן בתקנות. הסכם כזה נחתם בין המוסד לבין קופת החולים בה חבר המערער. על-פי ההסכם שהוצג בבית-המשפט המחוזי, התחייבה הקופה לבצע בעצמה מתן שירותי ריפוי, החלמה ושיקום רפואי – או לממנם – כמפורט בהסכם. המשיבה סבורה, כי בענייננו עונה המערער על התנאים הקבועים בתקנות ובהסכם בכל הנוגע לזכאות לקבל על-חשבון קופת-החולים טיפולים של פיזיותרפיה. 5. משכך, השאלה מתעוררת ביחס לשני עניינים: ראשית, שאלות השתתפות המוסד לביטוח לאומי באמצעות קופת-החולים בהוצאות הסיעוד; ושנית, השתתפות הקופה בעלות טיפולי הפיזיותרפיה. מקום בו נמנעת קופת-חולים מלמלא אחר התחייבותה, שומה על הניזוק לפעול בסבירות ובתום-לב למימוש זכויותיו לפי החוק והתקנות (ע"א 280/96 אל-על נ' יפרח, פ"ד נה(1) 817). במקרה שלפנינו, פעל המערער כנדרש; הוא הביא בפני בית-המשפט את נציגי קופת-החולים, הם עצמם, ומדבריהם ניתן היה ללמוד, כי לא יינתן לו טיפול פיזיותרפי מלא על-חשבונה של הקופה. הפניה אל הקופה, מצד התובע, אירעה לאחר שהופנה אליה על-ידי המוסד לביטוח לאומי. לעניין טיפולי הפיזיותרפיה בא בית-המשפט המחוזי לכלל מסקנה, לאחר ששמע את העדויות, כי קופת-החולים חייבת הייתה להעניק אותם למערער על-פי ההסכם בינה לבין המוסד לביטוח לאומי. הוא קבע כי בפועל הקופה מתחמקת מכך ומנסה להסתמך על עמדת הגורם הרפואי שפועל במסגרתה, שבידו ההחלטה על נחיצות הטיפולים. מפסק-הדין של בית-המשפט ניתן ללמוד שתיים: ראשית, כי המערער עמד כנדרש על זכויותיו; ושנית, שבפועל אין הוא מקבל ואין הוא צפוי לקבל, גם בעתיד, את מלוא טיפולי הפיזיותרפיה להם הוא זקוק. 6. התוצאה היא שבדין נמנע בית-המשפט המחוזי מלהפחית מן הפיצויים את אותם סכומים שלא יגיעו לידיו של המערער, והראייה, כי גם המשיבה באה לכלל מסקנה דומה משהחליטה לתבוע את קופת-החולים ואת המוסד לביטוח לאומי על הנזקים שהוסבו לה בשל שאלה אינם מקיימים את חובתם על-פי דין, כטענתה. 7. אשר לעניין הסיעוד, בית-המשפט מצא כי אין המערער זכאי להשתתפות קופת-החולים בה הוא חבר לעניין עלות העובד הסיעודי, ובדין קבע, על-כן, כי יש לזכות אותו בפיצויים מן המשיבה על מלוא העזרה לה יזקק. אשר-על-כן, דינם של הערעור בע"א 774/04 והערעור שכנגד בע"א 1705/04 להידחות. בנסיבות העניין, כל צד יישא בהוצאותיו. ש ו פ ט הנשיא א' ברק: אני מסכים. ה נ ש י א השופט א' גרוניס: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט ריבלין. ניתן היום, כ"ד באלול התשס"ה (28.9.05). ה נ ש י א ש ו פ ט ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 04007740_P09.doc מרכז מידע, טל' 02-6593666 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il