ע"פ 9815-07
טרם נותח

שמעון קאופמן נ. מדינת ישראל

סוג הליך ערעור פלילי (ע"פ)

פסק הדין המלא

-
פסק-דין בתיק ע"פ 9815/07 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים פליליים ע"פ 9815/07 ע"פ 9869/07 ע"פ 9871/07 ע"פ 9890/07 ע"פ 9894/07 בפני: כבוד השופטת מ' נאור כבוד השופטת א' חיות כבוד השופט י' דנציגר המערער ב- ע"פ 9869/07 והמשיב 1 ב-ע"פ 9871/07: אליהו רון המערער ב- ע"פ 9890/07 והמשיב 2 ב-ע"פ 9871/07: אורי פסח המערער ב- ע"פ 9894/07 והמשיב 3 ב-ע"פ 9871/07: דן שפר המערער ב- ע"פ 9815/07 והמשיב 4 ב-ע"פ 9871/07: שמעון קאופמן נ ג ד המערערת ב-ע"פ 9871/07 והמשיבה ב-ע"פ 9815/07, ב-ע"פ 9869/07, ב-ע"פ 9890/07, בע"פ 9894/07: מדינת ישראל ערעורים על הכרעת דינו וגזר דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים שניתנו בת"פ 3120/02 ביום 17.12.06 וביום 31.5.2007 על ידי כבוד השופט מ' גל תאריכי הישיבות: 23.06.08; 24.06.08; 26.06.08; 30.06.08; 01.07.08; 07.07.08; 09.07.08 בשם המערער ב- ע"פ 9869/07 והמשיב 1 ב-ע"פ 9871/07: עו"ד יעקב וינרוט, עו"ד מיכה פטמן, עו"ד רמי קרגולה, עו"ד הדס ליס, עו"ד שרון קופ, עו"ד יחיאל וינרוט בשם המערער ב- ע"פ 9890/07 והמשיב 2 ב-ע"פ 9871/07: עו"ד אביתר קנולר, עו"ד ליאת קינן בשם המערער ב- ע"פ 9894/07 והמשיב 3 ב-ע"פ 9871/07: עו"ד יהודה רסלר, עו"ד אריאל עטרי, עו"ד אמיר רוזנקרץ בשם המערער ב- ע"פ 9815/07 והמשיב 4 ב-ע"פ 9871/07: עו"ד יאיר גולן, עו"ד נחשון שוחט בשם המערערת ב-ע"פ 9871/07 והמשיבה ב-ע"פ 9815/07, ב-ע"פ 9869/07, ב-ע"פ 9890/07, בע"פ 9894/07: עו"ד שאול כהן פסק-דין פרק א': מבוא ביום 24.5.2001 בעיצומה של חתונה שנערכה ב"אולמי ורסאי" שבירושלים, סמוך לשעה 22:45, קרסה לפתע רצפת האולם. מעוצמת הנגיפה קרסו גם שתי הרצפות שבקומות שמתחת לאולם. עשרות חוגגים, חלקם היו בעיצומם של ריקודים וחלקם ישבו ליד השולחנות, נפלו מגובה של שלוש קומות. באסון הכבד קיפחו את חייהם עשרים ושלושה בני אדם ונפצעו שלוש מאות חמישים ושישה. 1. בגין המעשים והמחדלים שגרמו לתוצאות הקשות של האסון הגישה המדינה כתב אישום לבית המשפט המחוזי בירושלים נגד תשעה נאשמים: ארבעה מהנדסים, הם המערערים שבפנינו (להלן: המערערים), קבלן הבנייה וארבעת מַפְעילי האולם (שלושה מבעלי האולם ועובד שכיר). הדיון בעניינם של ארבעת מַפְעילי האולם הופרד בשלבים מקדמיים מהדיון בעניינם של המערערים וקבלן הבנייה ונוהל בבית משפט השלום. משפטם של המערערים וקבלן הבנייה, הוא ההליך נשוא הערעור שבכאן, התנהל בבית המשפט המחוזי וארך ימים רבים. עשרות עדים העידו ביותר ממאה ושבעים ישיבות. הוגשו מוצגים רבים, ובהם מוצגים עבי כרס, מצגות, הודעות במשטרה, מסמכים מזמן אמת ועוד ועוד. מורכבותו של ההליך נבעה בעיקר מן המחלוקת העובדתית שהקיפה שאלות רבות הקשורות במומחיות מתחום ההנדסה. בסופו של דבר הרשיע בית המשפט המחוזי את ארבעת המערערים בעבירות של גרימת מוות ברשלנות (סעיף 304 לחוק העונשין, התשל"ז-1977 (להלן: חוק העונשין)) באשר למותם של עשרים ושלושה בני אדם ובחבלה ברשלנות (סעיף 341 לחוק העונשין) לגבי חבלות גוף שנגרמו לשלוש מאות חמישים ושישה בני אדם. המערער בע"פ 9869/07, אליהו רון (להלן: רון), זוכה מעבירות של הריגה, חבלה חמורה ופציעה שיוחסו לו בכתב האישום ותחת זאת הורשע אף הוא כאמור בעבירות של גרימת מוות ברשלנות ושל חבלה ברשלנות. קבלן הבנייה אדיב יעקב (להלן גם: יעקב) זוכה בדין. בהמשך נגזר דינם של המערערים: רון נידון לחמש שנות מאסר (ארבע מתוכן לריצוי בפועל); המערער בע"פ 9890/07, אורי פסח (להלן: פסח), נידון לשנים-עשר חודשי מאסר (שישה מתוכם לריצוי בפועל); המערער בע"פ 9894/07, דן שפר (להלן: שפר) והמערער בע"פ 9815/07, שמעון קאופמן (להלן: קאופמן), נידונו לשלושים חודשי מאסר כל אחד (עשרים ושניים מתוכם לריצוי בפועל). בפנינו ערעוריהם של רון, פסח, שפר וקאופמן נגד הרשעתם בדין ולחלופין נגד חומרת העונש שהוטל עליהם, וכן ערעורה של המדינה נגד זיכויו של רון מעבירות ההריגה, החבלה החמורה והפציעה ונגד קולת העונש של כל המערערים. דנו בערעורים במאוחד. האישומים 2. בהמשך הדברים נידרש לפרטי האישומים. בשלב זה נתאר בקווים כלליים את מעורבותם של ארבעת המערערים בגרימת המוות והחבלות, כפי שהדברים נטענו בכתב האישום: (א) רון הוא מהנדס בניין במקצועו. הוא הגה דרך ליציקת תקרות המכונה "פל-קל" ושימש כבעל שליטה בחברת "פל-קל הנדסה בע"מ" (להלן: חברת פל-קל). רון עסק בשיווק יציקת תקרות לפי רעיון הפל-קל והוא אחראי לתכנון וליציקת תקרות רבות בדרך זו ובהן רצפת "אולמי ורסאי" אשר קרסה. בכתב האישום נטען כי רון ידע שיציקת תקרות הפל-קל אינה עומדת בדרישות בטיחות בסיסיות ובדרישות התקן הישראלי לבנייה ולמרות זאת יצר מצגי שווא כלפי לקוחות ומהנדסים כאילו מדובר בדרך בטוחה ומאושרת. (ב) פסח, מהנדס בניין אף הוא, עבד כשכיר בחברת פל-קל בין השנים 1990-1983 ושימש כמשנה לרון. במסגרת עבודתו בחברת פל-קל שיווק פסח לקבלן יעקב את שירותיה של חברת פל-קל ושכנע אותו לעשות שימוש בפל-קל ביציקת תקרות הבניין בו היה מצוי אולם ורסאי. בכתב האישום נטען כי פסח תכנן את תקרות הבניין ופיקח בפועל על יציקתן. במעשיו, כך נטען, חרג פסח מכללי בטיחות מקובלים ופעל בניגוד להוראות התקן הישראלי לבנייה. (ג) שפר וקאופמן הם ה"קונסקרוקטורים", המהנדסים האחראים לתכנון שלד הבניין. השניים היו שותפים בפירמה "דן שפר – שמעון קאופמן מהנדסי בניין". על פי כתב האישום, הצהיר שפר בפני הרשויות על היותו מתכנן השלד ואילו קאופמן הצהיר על היותו המהנדס האחראי לביצוע השלד. השניים התחייבו לבצע גם את "הפיקוח העליון" בזמן בניית השלד. הכרעת הדין 3. הכרעת דינו היסודית והמפורטת של בית המשפט המחוזי (כב' השופט מ' גל) ניתנה ביום 17.12.2006 ובה 442 עמודים. נוכח אופייה המורכב של הכרעת הדין אין טעם לפתוח בתיאור מלא שלה. את קביעותיו של בית משפט קמא ואת ההשגות העיקריות לגביהן נפרט בהמשך הדברים. בשלב זה נתמקד בעיקרי הדברים. בית משפט קמא קבע כי על רקע הסדרים מעורפלים ובלתי תקינים של פיקוח מוסדי ומקצועי על שיטות בנייה הוחדרה על ידי רון דרך ליציקת תקרות המכונה "פל-קל". דרך זו אינה ממלאת אחרי דרישות התקן הישראלי לבנייה מבטון ופלדה (ת"י 466) (להלן גם: התקן) ואינה עולה בקנה אחד עם תקנים מוכרים אחרים. היא אף אינה תואמת כללי עבודה מקובלים וכמעט בלתי אפשרי מבחינה מעשית לצקת על פיה תקרה בהתאם לתוכניות. הנוקט בדרך זו מצמצם את מקדמי הבטיחות ומכניס לתהליך הבנייה גורם ממשי של חוסר ודאות ובכך הוא נוטל סיכון מעבר למותר. תקרה הבנויה על פי רעיון הפל-קל חשופה להיכשל כשל פתאומי ללא התרעה מוקדמת מספקת. כשל מסוג זה אירע ברצפת אולמי ורסאי כאשר קרסה הרצפה כהרף עין בלי שהחוגגים יכלו למלט עצמם מן האסון ולנוס על נפשם. בהכרעת הדין נקבע כי כשל זה מקורו בבעיות אינהרנטיות של הפל-קל וכי הבחירה בפל-קל לצורך יציקת רצפת אולמי ורסאי לקתה בנטילת סיכון בלתי סביר והיא רשלנית. בית משפט קמא עמד על כך כי המסקנה בדבר המסוכנות שביציקת תקרות פל-קל במתכונת שיושמה באולמי ורסאי מקבלת משנה תוקף נוכח פרסום דו"ח הוועדה לבדיקת מקרי כשל של מבנים אשר הוצא על ידי לשכת המהנדסים, האדריכלים והאקדמאים במקצועות הטכנולוגיים בישראל, זמן קצר לפני יציקת תקרת ורסאי, בחודש דצמבר 1987 (להלן: דו"ח ועדת הכשלים). בדו"ח זה הביעו מחבריו חשש לעמידותן של תקרות פל-קל בפני "עומסים דינאמיים" (עומסים המאפיינים, לדוגמא, רצפות של אולמי שמחות) וקבעו כי תקרות פל-קל אינן ממלאות אחרי דרישות ת"י 466. בהכרעת הדין נקבע כי המערערים כולם ידעו על מסקנות הדו"ח ואף על פי כן פעלו ליציקת תקרות פל-קל, כמפורט להלן: רון פעל נמרצות לשיווק הפל-קל וסייע למהנדסים בהכנת תוכניות וביציקת התקרות. גם בבניין שבו נמצא אולם ורסאי (שייקרא להלן: בניין ורסאי או הבניין) הייתה לחברת פל-קל שבשליטתו מעורבות בתכנון ובפיקוח על ביצוע העבודות. רון יצר מצגים כוזבים לפיהם תקרות פל-קל תואמות את ת"י 466 ואף ניסה לשכנע את שפר בטיבה של דרך יציקה זו, תוך שהוא מסתיר ממנו את מלוא הנתונים לגבי אי תקינותה. גם לפסח לא גילה רון את האמת. עוד נקבע כי רון ידע שתקרות בניין ורסאי יתוכננו כתקרות פל-קל ואף ביקר פעם אחת במקום. פסח הועסק כאמור בחברת פל-קל ובשלהי שנות השמונים שימש בה בתפקיד בכיר ועסק במכירה ושיווק. הוא היה האחראי מטעם חברת פל-קל באזור ירושלים ושכנע את קבלן הבנייה של בניין ורסאי לעשות שימוש בפל-קל ביציקת תקרות הבניין. פסח אף היה שותף להכנת חישובים הנדסיים שהגיש שפר לעריית ירושלים לפני קבלת היתר בנייה. בית המשפט המחוזי דחה את טענת התביעה כלפיו לפיה הוא נטל חלק פעיל בהכנת תוכניות הבנייה או בפיקוח על עבודות היציקה של התקרות בבניין ורסאי. שפר וקאופמן התקשרו עם קבלן הבנייה בהסכם למתן שירותי תכנון הנדסי של שלד בניין ורסאי. השניים התחייבו כלפי רשות התכנון לבנייה תקנית ולפיקוח הולם על עבודות הבנייה. שפר נטל חלק בתכנון תקרות הבניין ובהשלמת החישובים ההנדסיים שהוגשו לרשות המקומית. קאופמן היה מי שהציע לקבלן יעקב לצקת תקרות פל-קל בבניין ורסאי. הוא נטל חלק בהכנת תוכנית הבניין והתחייב בפני הרשויות לשאת בתפקיד הפיקוח על הבנייה. קאופמן לא נכח ביציקת רצפת ורסאי וסמך על כך שנציג מטעם חברת פל-קל יפקח על היציקה. 4. בית משפט קמא קבע כי במעשיהם המתוארים סטו המערערים מסטנדרט התנהגות סביר. עוד קבע בית המשפט כי מאחר שקריסתה הפתאומית של רצפת ורסאי נבעה בשל בעיות אינהרנטיות של תקרות פל-קל, מתקיימת זיקה סיבתית בין פעולותיהם הרשלניות של המערערים לבין התוצאה הקשה. על כן הרשיע בית המשפט את המערערים בעבירות האמורות. בעניינו של קבלן הבנייה נקבע כי אין מתקיימת הזיקה הסיבתית הנדרשת בין ליקויי הביצוע שיוחסו לו לבין התוצאה והוא זוכה בדין. רון זוכה כאמור מעבירות של הריגה, חבלה חמורה ופציעה ותחת זאת הורשע בגרימת מוות ברשלנות ובחבלה ברשלנות. בית המשפט קבע בעניין זה כי לא נתגבש אצל רון היסוד הנפשי הדרוש להרשעה בעבירות הדורשות מודעות ועוד ציין כי שוכנע שרון האמין באמת ובתמים בטיבה ובאיכותה של פל-קל ועל כן לא ניתן לומר שהיה מודע לתוצאות האפשריות של מעשיו. פל-קל 5. בהכרעת הדין עמד בית משפט קמא בהרחבה על מאפייניה של הפל-קל כדרך ליציקת תקרות ולאחר ניתוח יסודי ומפורט הגיע, כאמור, לכלל מסקנה כי היא חורגת מדרישות ת"י 466 ואינה עולה בקנה אחד עם תקנים מוכרים אחרים (ראו פרק 2 להכרעת הדין). בשלב זה נציג בקליפת אגוז את נקודות השוני המרכזיות בהן נבדלות תקרות פל-קל במתכונת שיושמה בתקרות אולמי ורסאי מתקרות "קונבנציונאליות". ותחילה – רקע כללי. ישנן תקרות העשויות בטון מלא ורציף. ואולם, במבנים בעלי מִפְתָּחִים גדולים, דהיינו, במבנים בהם המרחק בין הקירות או העמודים שעליהם נשענת התקרה הוא גדול יחסית (לדוגמא, אולמות לתעשייה או אולמי שמחות) אין הכרח שיהיה בטון במלוא חתך התקרה. לצורך יציקת תקרה במבנים אלה ניתן ליצור רצועות בטון שביניהן יש מרווחים נעדרי בטון. רצועות הבטון, המכונות "צלעות", מונחות מקבילות זו לזו כאשר כל אחת מהן נסמכת על שתי "נקודות השענה", כלומר על שני קירות תמך התוחמים את התקרה (או מקטע ממנה) או על שני עמודים. בחלק מהתקרות מונחות הצלעות רק בכיוון אחד ובחלק מן התקרות הן מונחות בשני כיוונים (שתי וערב). במרווחים שבין הצלעות מניחים בדרך כלל גופי מילוי העשויים חומר קל (בלוקים, פוליסטרן מוקצף ("קל-קר") או חומר אחר). מעל גופי המילוי וצלעות הבטון יוצקים טבלת בטון עליונה (המכונה גם קרום עליון). תקרה הבנויה באופן זה מכונה "תקרת צלעות" והיא קלה יותר מבחינת משקלה העצמי, שכן לא יוצקים בה בטון בכל חתך התקרה (ראו אינג' שוורץ, 1935-1934). כמו כן, יציקתה זולה יותר. 6. האדריכל דן רוזנהק (להלן: רוזנהק) הוא שהעלה את רעיון הפל-קל ולפיו ניתן להשתמש בפחים גליים המכופפים בצורת האות ח כגופי מילוי בתקרות. היתרונות של השימוש בפחים הם משקלם הנמוך ונפח הובלה ואחסון קטן יותר בהשוואה לבלוקים או לגופי מילוי אחרים. על פי רעיונו של רוזנהק נועדו הפחים המכופפים לשמש אך כגופי מילוי ותפקידם היחיד הוא למנוע את חדירת הבטון בעת היציקה אל הנפח אותו הם תופסים. במהלך השנים 1982-1968 שימש רון כמהנדס ראשי לבנייה במע"ץ. במסגרת עבודתו התגלגל אליו רעיונו של רוזנהק. רון הגה רעיון לנצל את הפחים המכופפים למטרה נוספת – קבלת הכוחות והמאמצים הפועלים על התקרה. נסביר במה דברים אמורים. כדי שתקרה תתפקד באופן תקין יש לתכננה כך שתוכל לשאת את משקלה העצמי ואת העומס הנוסף המוטל עליה כתוצאה מתנועתם ומשקלם של בני אדם והחפצים המוצבים עליה. כמו כן, על תקרה לעמוד גם בפני כוחות סביבתיים אחרים כגון רוחות ורעידות אדמה. כדי להבטיח שתקרה תוכל לעמוד בפני הכוחות הפועלים עליה יש להשתמש בתהליך הבנייה בחומרים היכולים להבטיח יציבות וחוזק מספקים, בשים לב לייעודה של התקרה ולמשקלה העצמי. שילוב החומרים המקובל לשם כך הוא בטון ופלדה. שילובם מכונה "בטון מזוין". ואכן, ב"תקרת צלעות" תקנית משולבים לאורך חלקן התחתון של צלעות הבטון מוטות פלדה. גם בקרום העליון של התקרה משולבים מוטות פלדה (ראו לדוגמא ד"ר הנאור, 1507-1506). כאשר התקרה צפויה להיות מועמסת בעומס העולה על ערך מסוים, יש להוסיף רכיבי פלדה נוספים סמוך ל"אזורי ההשענה" (ראו לדוגמא פרופ' פרוסטיג, 1280; ד"ר הנאור, 1508), דהיינו, בחלקי התקרה הקרובים לקירות או לעמודי התמך. הסיבה לכך היא שבאזורים אלה מתפתחים בחתך התקרה מאמצים גבוהים המכונים "מאמצי גזירה". רכיבי הפלדה אותם יש להוסיף באזורים אלה כדי לשאת במאמצי הגזירה מכונים חישוקים. חישוקים הם מוטות פלדה מכופפים המעוגנים בתקרה בצורה אנכית. הם חובקים את מוטות הפלדה שבחלקן התחתון של הצלעות ומגיעים עד אל מעל מוטות הפלדה המעוגנים בקרום העליון (ראו פרופ' פרוסטיג, 176; ד"ר הנאור, 1508). על פי הרעיון שהגה רון, אמורים הפחים המכופפים להחליף את החישוקים המעוגנים סמוך לאזורי ההשענה ואת מוטות המתכת שבקרום העליון ולשאת במקומם במאמצי הגזירה (ראו ת/20, עמ' ב.4-ב.5). לשיטתו של רון ממלאים, אפוא, הפחים תפקיד כפול. האחד, כגופי מילוי המונעים את חדירת הבטון בעת היציקה אל הנפח אותו הם תופסים. השני, כרכיבים קונסטרוקטיביים הנושאים במאמצי הגזירה במקום החישוקים ומוטות הפלדה שבקרום העליון. בדרך של קיצור לשון נאמר אפוא כי תקרת פל-קל נעדרת זיון לגזירה. הקונספציה היא שהפחים הקלים ממלאים פונקציה זו. שוני מהותי נוסף בין תקרת פל-קל לבין תקרה קונבנציונאלית הוא מתכונת יציקת התקרה. בעוד שבשיטה הקונבנציונאלית מניחים מראש את גופי המילוי, מעגנים את רכיבי הפלדה הנחוצים (הקרויים גם "רכיבי הזיון") ולאחר מכן יוצקים בבת אחת את הבטון – לא כך הדבר ביציקת תקרת פל-קל. כאן, יוצקים תחילה קרום תחתון של בטון (על גבי "טפסות" – הן תבניות יציקה הנישאות בדרך כלל על עמודים). בהמשך, כאשר הבטון עדיין נוזלי, מניחים את הפחים המכופפים בהתאם לתוכנית סידור הפחים ונועצים אותם בקרום התחתון. משננעצו הפחים, שופכים בטון נוסף היוצר את הצלעות. לאחר מכן שופכים שכבת בטון נוספת שתהווה את הקרום העליון (ראו ת/20, ב.4-ב.5; ד"ר הנאור, 1505; פרופ' פרוסטיג, 179-177). בדרך יציקה זו, המתבצעת במספר שלבים, עלול הקרום התחתון להתקשות באופן חלקי טרם שננעצו הפחים בכל שטח התקרה. אם כך אכן קורה, קיים קושי לנעוץ את הפחים כראוי בכל שטח התקרה. התקשות חלקית של השכבה התחתונה עלולה גם למנוע את התגבשותו של כל חתך התקרה כגוף מונוליטי-אחיד ובכך נפגע חוזקה של התקרה (ראו פרופ' פרוסטיג, 200; ד"ר הנאור, 1509). זאת ועוד, בשל העומס והלחץ המוטלים על הפחים בעת יציקת בטון מעליהם לא ניתן להבטיח שהפחים יישארו במקומם בהתאם לתוכנית הבנייה. אם אכן זזים הפחים, לא ניתן גם להבטיח כי הצלע הנוצקת ביניהם תהיה במידות תקניות וכי יישמר מרחק הולם בין צלע לצלע (ראו פרופ' פרוסטיג, 179; ד"ר הנאור, 1509-1510). ביציקת תקרות פל-קל, לא ניתן, אפוא, לפקח תוך כדי ביצוע העבודה על מילוי קפדני אחר הוראות תוכנית הבנייה (ראו פרופ' פרוסטיג, 188). 7. ניתן לסכם ולומר כי תקרת פל-קל שונה מתקרה רגילה וחורגת מהוראות ת"י 466 בשני היבטים מרכזיים. ההיבט הראשון הוא היעדר זיון לגזירה בחלקי התקרה הקרובים לאזורי ההשענה. ההיבט השני הוא אופן היציקה שאינו מאפשר פיקוח הולם אחר מילוי הוראות תוכנית הבנייה. אופן היציקה גם אינו מבטיח את יציקת הצלעות במידותיהן התקניות ואת שמירת המרחק ההולם ביניהן. בצד החסרונות ניתן למנות יתרונות לתקרות פל-קל. נוסף על משקלן העצמי הנמוך והחיסכון בעלות הובלת הפחים המכופפים ואחסונם, קיים גם חיסכון כספי הנובע מהיעדר חישוקים ומוטות פלדה עליונים. יתרונותיהן של תקרות פל-קל הינם, אפוא, כלכליים, ומכאן האטרקטיביות שבשימוש בדרך זו. יודגש ויובהר כי במשך השנים יושמו מתכונות שונות של פל-קל הנבדלות זו מזו בנקודות מהותיות. במיוחד נדגיש כי בחלק מהתקרות שנוצקו בצורת בנייה זו עוגנו חישוקים, על פי דרישת המהנדסים. לדבריו של רון, בעקבות שינוי בתקן שנעשה בשנת 1996 הוא התאים את פל-קל לתקן וכלל חישוקים בתכנון תקרות פל-קל. התיאור שלעיל, כמו גם ההתייחסות בהמשך הדברים לפל-קל כצורת בנייה, נוגעים אך ורק למתכונת הפל-קל שיושמה בבניין ורסאי. בהליך הפלילי ענייננו רק בנסיבות הקונקרטיות, ולא ב"שיטה" במתכונות השונות שלה. הקשר בין פל-קל להתמוטטות רצפת ורסאי על פי כתב האישום 8. את התמוטטות רצפת ורסאי ביקשה המדינה בכתב האישום לקשור סיבתית לבעיה המרכזית של פל-קל, היא בעיית היעדר הזיון לגזירה, ולליקויי ביצוע הטבועים בצורת בנייה זו. בסעיף 6.ב לכתב האישום טענה המדינה: "ההתמוטטות אירעה כתוצאה ישירה של היעדר זיון לגזירה בצלעות, של בנייה מסוכנת, בניגוד להוראות ת"י 466 – בנייה הסובלת מליקויים מבניים, מליקויי ביצוע ומליקויים של בקרת איכות בעת היציקה." בהיעדר זיון לגזירה, גובר הסיכון להתרחשות כשל בגזירה. נוכח חשיבותו של מונח זה נבהיר אותו כבר עתה. אחד הכוחות הפועלים על תקרה מכונה "כוח גזירה". כוח הגזירה המקסימאלי מופעל בקרבת אזורי ההשענה. בספר שחיבר אחד ממומחי התביעה, ד"ר אריאל הנאור, מבוא למבנים: יסודות תכן והתנהגות מבנים (מהדורה שנייה, 1999) (להלן: מבוא למבנים), המיועד לתלמידי ארכיטקטורה, ביקש ד"ר הנאור לפשט מושגי יסוד בהנדסת בניין ו"להציגם בשפה פשוטה וברורה" (עמ' 7). בספרו הגדיר ד"ר הנאור את המונח כוח גזירה (Shear force) כ"כוח הפועל במישור החתך (בניצב לציר המוט [ובהקבלה לענייננו - התקרה]) וגורם להסחתו [=תזוזתו] במקביל לעצמו. הדפורמציה הנגרמת על ידי כוח זה על קטע מן המוט הוא שינוי הזווית בין ציר המוט לחתכים הגובלים את הקטע..." (עמ' 32). כוח גזירה עלול אפוא להביא לתזוזה אנכית של חלקי הבטון ולהפרדה ביניהם. בכך עלול להיווצר סדק בצלע. אם יתפתח הסדק לכל עובי חתך הצלע היא תישבר "שבר בגזירה" (ראו פרופ' פרוסטיג, 218-217; ת/27, 118-117). זהו שבר פתאומי שההתרעות המוקדמות לו לרוב אינן מובהקות. בדרך כלל שבר בגזירה הוא "שבר פריך". ניתן לדמות זאת לשבירת כלי זכוכית באופן פתאומי. שבר גזירה פריך מסוכן מטעם נוסף: הוא יכול להוביל להיכשלות מהירה של הצלעות השכנות ולהתמוטטות פתאומית ללא אזהרה של חלקים נרחבים ברצפה ("כשל בשרשרת"). בשבר גזירה פריך טמון, אפוא, פוטנציאל להרס רב ובדרך כלל הוא אינו נותן התרעה מוקדמת מובהקת המאפשרת למשתמשים ברצפה למלט עצמם מן הסכנה (ראו ת/27, 135; ד"ר הנאור, 1510-1509; פרופ' פרוסטיג, 183). הרציונאל העומד בבסיס הוראות ת"י 466 הוא ברור ולפיו גם במקרה של כשל (כלומר, במקרה של סטיית התקרה מתפקוד תקין) נדרשת התרעה ברורה ומובהקת למשתמש טרם שתקרוס הרצפה (ראו פרופ' פרוסטיג, 846-841). בכתב האישום טענה המדינה כי כשל מסוג זה – כשל גזירה פריך – אירע ברצפת ורסאי. בלשון כתב האישום: "ההתמוטטות נגרמה כתוצאה מכשל בגזירה של צלעות הרצפה..." (סעיף 6.ג. לכתב האישום) ובהמשך: "הכשל היה כשל פריך, המאופיין באובדן פתאומי ומוחלט של כושר הנשיאה של צלעות התקרה. כשל מסוג זה הוביל לכשל בשרשרת, שבמהלכו כשל של צלע בודדת התפשט במהירות לצלעות שכנות והביא להתמוטטות פתאומית וכללית, ללא אפשרות של פינוי המקום מבעוד מועד." (סעיף 6.ד. לכתב האישום). דומה שלא הייתה מחלוקת בין הצדדים על כך שאם אכן אירע ברצפת ורסאי כשל גזירה פריך כפי שטענה המדינה בכתב האישום, הוא תואם בעיה אינהרנטית של הפל-קל – היעדר זיון לגזירה. בכתב האישום מיקדה המדינה, כפי שראינו, טענה נוספת ולפיה בשל אופיו הפריך של הכשל לא ניתנה התרעה מספקת המאפשרת את פינוי המקום. אופי הערעורים שבפנינו 9. בהכרעת דין מפורטת עד למאוד צלל בית המשפט המחוזי לעומק הטענות שהעלו בפניו הצדדים והמומחים מטעמם ונתן דעתו לדברי העדים השונים ולראיות שהוצגו בפניו. כל נושא ונושא ניתח בית המשפט על יסוד מכלול הראיות כשהוא נותן לכל ראיה וטענה משקל יחסי. דומה כי בית המשפט הפך כל אבן, תרתי משמע. מלאכתו היסודית והמקיפה ראויה להערכה. מעיון בהכרעת הדין המונחת לפנינו ובראיות השונות עולה כי אולמו של בית המשפט הפך לסדנה בתחום הנדסת הבניין. כפי שעוד נראה, סירב רון, באופן עקבי ושיטתי, ולאורך שנים לקבל עליו את עולו של התקן. הוא לא היה מוכן לקבל את מסקנותיהם של טובי המומחים אשר בגינן לא זכה לקבל את ההיתר לסטות מהוראות התקן שאותו ניסה לקבל. הוא מנסה עתה להראות לבית המשפט, ולו בדרך של יצירת ספק, כי דברי מומחי התביעה לפיהם הכשל הנורא שאירע הוא כשל אופייני לפל-קל – אינם נכונים ואינם מבוססים. בזמן אמת לא שעה רון לדעות אחרות, וכל מי שחלק על דרכו נתפס בעיניו כמי שאינו מבין דבר, וכמי שמונע משיקולים זרים. רון החליט להתעלם מן התקן, המבוסס על הניסיון הקולקטיבי של מקצוע ההנדסה. הוא נטל לעצמו חירות לסטות מהוראות התקן בעניינים שבבטיחות. משמצא עצמו על ספסל הנאשמים, לאחר האסון המחריד, הפך אולם בית המשפט לזירה נוספת בה התנהל הויכוח האם פל-קל "תואמת תקן", ואם לאו – מה המשמעויות הנגזרות מכך. כך התגלגלו הדברים שהכרעת הדין עוסקת, ברובה הגדול, בשאלות של הנדסה. ואולם, בסופו של דבר, במבט אחרון שלאחר עיון בהכרעת הדין, בטענות הצדדים ובראיות, כמו במבט הראשון למקרא הכרעת הדין בלבד, הערעורים שבפנינו הם על ממצאים שבעובדה, ועל כך שבית המשפט העדיף את מומחי התביעה על פני מומחי ההגנה. כידוע אין זה מנהגו של בית המשפט להתערב בעובדות שנקבעו, וגם אין זה מנהגו של בית המשפט להתערב בהעדפת מומחה אחד על רעהו (ראו: ע"פ 7014/06 מדינת ישראל נ' אהרון לימור, פסקה 33 (טרם פורסם, 4.9.2007); ע"א 2027/96 אוביץ נ' בית חולים ביקור חולים, פ"ד נד(2) 849, 854 (2000); ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר – בית חולים "מאיר", פ"ד נא(4) 687, 695 (1997); ע"א 5681/93 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל נ' ידיד, פסקה 6 (לא פורסם, 10.11.1995)). גם ערעורה של המדינה על זיכויו של רון מעבירת ההריגה ומן העבירות של חבלה חמורה ופציעה הוא ערעור על עובדות שנקבעו, ולו מחמת הספק, בדבר היסוד הנפשי של רון. מטבע הדברים לא נוכל, בערכאת הערעור, ואין גם צורך בכך, לסקור את כל הראיות והטענות שהועלו בערכאה הראשונה. קראנו הודעות ערעור מפורטות ועיקרי טיעון מפורטים. שמענו את הצדדים על פה, עתה ננסה להתמקד בעיקרי הדברים. פרק ב': בניין ורסאי נציג בקצרה עובדות רקע רלוונטיות לבניית בניין ורסאי ולפעילות בו עד לליל האסון, כפי שנקבעו בבית משפט קמא (פרקים 3 ו-4 להכרעת הדין, פסקאות 246-136). המהלכים טרם יציקת רצפת ורסאי 10. קבלן בניין ורסאי, אדיב יעקב, התקשר ביום 26.1.1987 בהסכם לבניית הבניין עם משרד "שפר-קאופמן". בהסכם, הנושא כותרת "זכרון דברים", עליו חתומים יעקב וקאופמן, התחייב משרד "שפר-קאופמן" ליתן ליעקב שירותי הנדסה הכוללים חתימה בהצהרת מהנדס עבור אחריות לבניין; הכנת חישובים סטטיים; תכנון מוקדם; הכנת תוכנית עבודה; ופיקוח עליון (ראו ת/84ד). בהמשך, העביר קאופמן ליעקב מסמך המפרט אלטרנטיבות ליציקת תקרות הבניין (ת/84א). מסמך זה מצדד באופן ברור בפל-קל, בין היתר, בשל עלויות היציקה הנמוכות. בתחילת שנת 1987 נפגש יעקב עם שפר, קאופמן ונציגי חברת פל-קל ובכללם פסח ולאחר שהתרשם כי בשימוש בפל-קל גלומים יתרונות, גמר בדעתו לצקת את תקרות הבניין בצורה זו. בהסכם שנערך בינו ובין חברת פל-קל ביום 15.9.1987 התחייבה חברת פל-קל לספק פחים ליציקת תקרות הבניין וכן "פיקוח באתר היציקות". התחייבותה של פל-קל לפקח על היציקה הינה חלק בלתי ניתן להפרדה מן ה"מוצר" אותו שיווקה ומכרה חברת פל-קל. התקשרות עם חברת פל-קל אינה דומה להתקשרות עם ספק חומרי בניין. פל-קל שווקה ונמכרה כמוצר שלם הכולל את הפחים, שימוש ברעיון הגלום בהם ושירותי פיקוח על הביצוע. לא ניתן היה לרכוש רכיב אחד מתוך "חבילת השירות" ועל כן אם אדם היה פונה לחברת פל-קל בבקשה לרכוש פחים בלבד הוא היה נענה בשלילה. לעיתים, בנוסף ל"מוצר" אותו מכרה, סייעה חברת פל-קל למהנדסים בתכנון התקרות. יובהר ויודגש כי יש להבחין בין חובת הפיקוח שנטלה על עצמה חברת פל-קל מכוח ההסכם בינה לבין יעקב מיום 15.9.1987 לבין חובות הפיקוח המוטלות על מהנדסים מכוח הדין שאליהן נידרש בהמשך הדברים. 11. קודם להתקשרות בין יעקב לבין משרד "שפר-קאופמן", בשנת 1986, הגיש אדריכל בניין ורסאי, מר יאיר גוטמן, בקשה לעיריית ירושלים לקבלת היתר בנייה בה נכתב כי ייעוד הבניין הוא לתעשייה (ת/156). כתנאי למתן היתר בנייה נדרשו ה"מהנדס המתכנן" וה"מהנדס האחראי לביצוע" של הבניין להצהיר במסמך מטעם עיריית ירושלים על אחריותם לתכנון וביצוע השלד. שפר הצהיר על אחריותו כ"מהנדס המתכן" וקאופמן הצהיר על אחריותו כ"מהנדס האחראי לביצוע" (מסמך מיום 9.11.1987). בד בבד עם חתימתו על ההצהרה האמורה הגיש שפר לעיריית ירושלים מסמך הכולל "חישובים סטטיים" ונושא את חתימתו, כפי שמתחייב מהצהרתו. ביום 9.2.1987, לאחר תיקון הבקשה למתן היתר בנייה, אישרה ועדת המשנה לתכנון ובנייה את הבקשה וביום 21.12.1987 ניתן היתר הבנייה (ת/80א). היתר הבנייה כלל הוראה לפיה "הבניין ישמש לתעשיה בלבד ולא לשימושים אחרים" והוא התייחס לשלוש וחצי קומות בלבד מתוך ארבע הקומות שנבנו לבסוף. לפי תוכניות הבנייה המתוקנות אשר צורפו לבקשה להיתר הבנייה, השטח המערבי של קומת ורסאי (530 מ"ר מתוך 1200 מ"ר) (להלן גם: האגף המערבי) היה אמור להיות מרפסת פתוחה ללא קירוי עליון. 12. תוכניות העבודה לשלד הבניין (ת/21א) אינן תואמות את היתר הבנייה כפי שניתן מלכתחילה והן הוכנו למבנה הכולל ארבע קומות (מעל שני מפלסים תת קרקעיים) וגג עליון. כמו כן, בניגוד להיתר הבנייה בו נכתב כי ייעוד הבניין הוא לתעשייה, תוכננה רצפת ורסאי כרצפה המיועדת לאולם שמחות. ביצוע עבודות הבנייה בבניין 13. עבודות הבנייה החלו במחצית השנייה של שנת 1987 (לאחר אישור בקשת ההיתר על ידי ועדת המשנה לתכנון ובנייה אך טרם קבלת היתר בנייה בפועל). העבודות בוצעו מבלי שנוהל יומן עבודה. לא הייתה אמנם חובה חוקית לנהל יומן עבודה, אך הסדר הטוב וכללי העבודה המקובלים מחייבים לתעד באופן שוטף את התנהלות העבודה, שילוב העבודות בין בעלי המקצוע, קיומן של תקלות, שינויים בלוח הזמנים, אספקת חומרים, שינויים בתוכניות ופרטים נוספים שמן הראוי לתעדם במהלך עבודות בנייה. ניהול יומן עבודה מאפשר לשחזר בדיעבד את מהלך הבנייה. משלא נוהל יומן כאמור, חסרים לנו, אפוא, פרטים מהותיים לגבי שלבי הבנייה השונים של בניין ורסאי בכלל ולגבי יציקת רצפת ורסאי בפרט. 14. רצפת ורסאי נוצקה בשני שלבים. החלק המזרחי נוצק ביום 23.8.1988 והחלק המערבי נוצק ביום 18.9.1988. צילומי האוויר מלמדים שביום 30.9.1988 היו שני חלקי המפלס יצוקים במלואם (ת/198, צילום F). הגג העליון נוצק על מלוא שטח הבניין, בהתאם לתוכניות הבנייה ובניגוד להיתר הבנייה שהיה בתוקף אותה עת. חברת פל-קל התחייבה כאמור לשלוח נציג מטעמה לפיקוח על ביצוע יציקות התקרות בבניין ורסאי. רון, שפר, קאופמן, יעקב ועדים נוספים העידו כי מי שפיקח מטעם חברת פל-קל על יציקת תקרות בניין ורסאי היה פסח. בית המשפט לא קיבל את עדויותיהם בעניין זה בקובעו כי "אין לפנינו ראיה מניחה את הדעת שהלה [פסח] נכח בפועל במהלך ביצוע העבודות בבניין ורסאי בכלל וברצפת אולמי ורסאי בפרט" (פסקה 222 להכרעת הדין). לאחר שבחן את האפשרות שמפקחים אחרים מטעם חברת פל-קל פיקחו על היציקה קבע בית המשפט כי: "לא ברור מי נכח מטעם חברת פל-קל במהלך היציקות של רצפת אולמי ורסאי. עם זאת, אין פירושו של דבר שאיש מטעמה לא היה במקום. הדעת נותנת, שאם איש לא היה מתייצב לפקח על יציקה, היה הדבר מוצא את ביטויו בטענות מטעם הנאשם מס' 5 [יעקב], לפחות במישור הכספי. כל שלא הוכח כראוי הוא, שהמפקח היה דווקא הנאשם 2 [פסח]. לא מן הנמנע, שאם היה מנוהל יומן עבודה אפשר היה לברר את הנושא האמור, ואולם באין יומן עבודה ובאין אחריות מצד הנאשם 2 לאי ניהולו – נותר חוסר הבהירות על כנו" (פסקה 223 להכרעת הדין). השאלה מי פיקח על יציקת רצפת ורסאי – שאלה שאין חולק על חשיבותה – נותרה, אפוא, חידה בלתי פתורה. לבניית הבניין וליציקת רצפת ורסאי נלוו ליקויי ביצוע שונים. בית המשפט פירט אותם ואין צורך לשוב ולהידרש לכך. הממצאים נקבעו על יסוד מה שהתגלה באתר לאחר האסון (ראו פסקאות 181-177 להכרעת הדין). ביום 9.12.1990, זמן ניכר לאחר סיום השלד, ניתן היתר בנייה משלים המתייחס לארבע קומות וכולל את החלק המערבי של אולם ורסאי. תיאור הבניין והפעילות בו 15. בניין ורסאי כלל קומת מקלט תת קרקעי וקומת חניה תת-קרקעית; קומת כניסה; קומת בית מלאכה; קומת אולמי שמחות (להלן: קומת אצולת ירושלים); ומעליה קומת אולמי ורסאי. לאחר השלמת בניית השלד מכר הקבלן יעקב את מרבית שטחי הבניין. לכתחילה, לא מכר יעקב את כל שטח קומת ורסאי לבעלי האולם וכדי להפריד בין חלקי הקומה הוא בנה מחיצה. גם בקומה שמתחת לאולמי ורסאי, קומת אצולת ירושלים, בנה יעקב מחיצה. מחיצה זו חילקה את קומת אצולת ירושלים לשני אולמי שמחות נפרדים והיא עברה בחלקה מתחת לרחבת הריקודים של אולם ורסאי. המחיצה בקומת אצולת ירושלים לא תוכננה מראש על ידי מתכנני הבניין וכל תכליתה הייתה לחלק באופן פיזי את קומת אצולת ירושלים לשני אולמות. משכך, לא יועד למחיצה זו תפקיד קונסטרוקטיבי בבניין. בחודש ינואר 2001 או במועד סמוך הוחלט להרוס את המחיצה שהפרידה בין שני האולמות שבקומת אצולת ירושלים ולאחדם לאולם גדול שנקרא אולם אצולת ירושלים. המחיצה הוסרה על ידי אנשי מקצוע מטעם המחזיקים באולם. עמדת מומחי התביעה היא כי הסרת המחיצה החישה את התמוטטות רצפת ורסאי (היא תקרת אולם אצולת ירושלים), אולם, כך סברו, רצפת ורסאי הייתה מתמוטטת גם אלמלא הוסרה המחיצה. לטענתם, הסרת המחיצה השפיעה, אפוא, על עיתוי קריסת הרצפה אך לא על עצם התרחשותה. ואכן, בית משפט קמא קבע כי הסרת המחיצה "לא צריכה להשפיע על יציבות רצפת ורסאי, זולת אם מלכתחילה היא הייתה פגומה", שכן "לא מדובר ברכיב מבני שיש להביאו בחשבון במסגרת חישובי העמיסה" (ראו פסקה 237 להכרעת הדין). במסגרת שיפוצים נוספים שבוצעו באולם אצולת ירושלים הותקנה תקרה אקוסטית וכמו כן נתלו על התקרה שתי נברשות גדולות ומערכות מיזוג. משקלם של רכיבים אלה יצר עומס נוסף על רצפת ורסאי, אולם כפי שנראה בהמשך הדברים, תוספת עומס זו לא הייתה קריטית. 16. גם בקומת אולמי ורסאי בוצעו שיפוצים. במהלך השנים הותקן ריצוף חדש מעל הריצוף הישן ולצורך כך הוספה שכבת מילוי חול. תוספת החול והריצוף החדש הביאו לתוספת עומס על הרצפה. סדרה נוספת של שיפוצים בוצעה מספר שבועות לפני האסון. במסגרת השיפוצים, ולאחר שרכשו בעלי אולם ורסאי את החלק הנוסף של שטח הקומה שהיה בבעלות יעקב, הוסרה המחיצה בקומת ורסאי והאולם הורחב לכל שטח הקומה. אותה עת, הבחינו בעלי האולם בתזוזת מרצפות או בשקיעות (נושא השנוי במחלוקת בין הצדדים) ועל כן הזמינו רַצָּף לצורך ביצוע תיקונים באזור שבו ניצב עמוד מספר 16 (לתוכנית העמודים ראו שרטוט 3.2 בת/20, עמ' 3.17). הרצף תיקן שטח של כ-40-30 מ"ר בסמוך למקום אשר בו, בסופו של דבר, אירע הכשל. אולם ורסאי המורחב והמשופץ הופעל מחדש זמן קצר לפני ליל האסון. באולם ורסאי לא הייתה רחבה מוגדרת לריקודים. בדרך כלל רקדו החוגגים מול עמדת התקליטן. האזור בו התרכז חלק ניכר מן הרוקדים היה הרחבה שנוצרת מול הקו הרעיוני שבין עמודים 15 ו-16. אזור זה ממוקם באגף המערבי של אולם ורסאי. 17. בחתונתם של קרן ואסף דרור שנחוגה באולמי ורסאי ביום 24.5.2001 השתתפו כמה מאות אנשים. חלקם רקדו ברחבת הריקודים ומחוצה לה וחלקם ישבו סביב השולחנות. בסמוך לשעה 22:45 קרס באחת שטח נרחב מרצפת האגף המערבי (לתיחום השטח שקרס ראו שרטוט 3.2. בת/20, בעמ' 3.17). הרוקדים והחוגגים שנמצאו באזור שקרס (ששטחו עולה על 200 מ"ר) נפלו מטה מבלי שיכלו למלט נפשם מן הסכנה. פרק ג': פל-קל כצורת בנייה מסוכנת ובלתי תקנית פל-קל כצורת בנייה לא תקנית 18. התקן הישראלי לבנייה מבטון ופלדה (ת"י 466), המכונה "חוקת הבטון", לא הוכרז כתקן רשמי לפי סעיף 8 לחוק התקנים, התשי"ג-1953, אולם הוראותיו הוכרו כבעלות תוקף מחייב מכוח תקנות התכנון והבנייה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות), התש"ל-1970 (להלן: תקנות התכנון והבנייה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות)). התוספת השנייה לתקנות האמורות, אשר נקבעה מכוח תקנה 17(א), כוללת בתקנה 5.02(ד) את ההוראה הבאה: "אם שלד הבניין בנוי מבטון לא מזוין, בטון מזוין, בטון דרוך ובטון טרום, הוא יתוכנן וייבנה בהתאם לת"י 466". בין מומחי התביעה למומחי ההגנה הייתה תמימות דעים כי אין עיגון מפורש לפל-קל בתקן ישראלי או בתקן זר מוכר. כמו כן, לא נמצא חולק על כך שקיים קושי להחיל על דרך העיקרון את הוראות ת"י 466 על פל-קל. זאת משום שפל-קל אינה צורת בנייה רגילה מבטון או מבטון מזוין אלא "מבנה מְרֻכָּב" בו פועלים הפחים יחד עם הבטון לקבלת מאמצי הגזירה. לא קיימת התייחסות בתקן ישראלי ל"מבנה מרוכב". נראה כי בחינתה של פל-קל על ידי אנשי המקצוע בראי הוראות ת"י 466 נובעת מכך שהיא יושמה כחתך בטון מזוין על פי ת"י 466 (ראו ת/20, נספח ב.5). נראה שכך סבר גם רון בזמן אמת, שכן בפרסומים שהפיצה חברת פל-קל במשך השנים (ת/54; ת/207; ת/147) הוצג מצג לפיו צורת בנייה זו תואמת את הוראות ת"י 466, אולם בעדותו הודה רון כי פל-קל אינה תואמת את דרישות התקן (ראו רון, 2313-2312, 2258). טענתו של רון היא שפל-קל באה בגדרי חריג מיוחד הקבוע בסעיף 1.3 לת"י 466 שזו לשונו: "1.3 תנאים לחריגה מהתקן השימוש בשיטת תכן או בשיטת ביצוע, החורגות מהנחיות התקן, מותר בתנאי שאושר על ידי מי שהוסמך מטעם שר הפנים לבדוק שיטות תכן או שיטות ביצוע חריגות ולתת חוות דעת על כך." על פי חריג זה, כדי ששיטה תיחשב תקנית נדרש אישור של גורם אשר הוסמך על ידי שר הפנים לבדוק שיטות ולאשרן (הוראה דומה קבועה גם בתקנה 5.02(ד) לתקנות התכנון והבנייה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות)). דא עקא, ששר הפנים לא עשה שימוש בסמכות הנתונה לו לפי סעיף 1.3 לת"י 466 ולכן כלל לא קיים גורם המוסמך לבדוק ולאשר שיטות תכן או שיטות ביצוע. בית משפט קמא עמד על כך שחרף היעדרו של גורם מוסמך על ידי שר הפנים לפי סעיף 1.3 האמור, ראו הכול ב"מכון הלאומי לחקר הבנייה" (להלן: המכון לחקר הבנייה) המסונף ל"מוסד הטכניון למחקר ופיתוח בע"מ" כגוף הרשאי לאשר שיטות בנייה (ראו פסקה 56 להכרעת הדין). כפי העולה מעדויות המומחים בפני הערכאה קמא, המכון לחקר הבנייה הוא גוף בעל רמה מקצועית גבוהה ביותר, בבחינת האורים והתומים בענף הבנייה, שגם אנשי הטכניון ראו בו כגוף הרשאי לאשר שיטות בנייה. 19. ואכן, במהלך שנות השבעים והשמונים, במסגרת עבודתו כמהנדס הראשי של מע"ץ, יזם רון מספר פניות מטעם מע"ץ למכון לחקר הבנייה ובהן הזמין ניסויי העמסה לבדיקת תכונות שונות של תקרות פל-קל ובכללן עמידותן בפני מאמצי גזירה. הניסויים השונים נערכו במבדקה המסונפת למחלקת הבדיקות שבמכון לחקר הבנייה (להלן: המבדקה) ותוצאותיהם פורסמו בשנים 1979 (ת/14), 1980 (ת/15), 1982 (ת/16) ו-1985 (ת/17). תוצאות הניסויים הצביעו על עמידות גבוהה של תקרות פל-קל וחיזקו את עמדותיהם של המצדדים בשימוש בפל-קל. רון טען ועודנו טוען כי ניסויים אלה הם בבחינת "אישור שיטה" לפי סעיף 1.3 לת"י 466 ועל כן יש לראות לטענתו בפל-קל שיטה תקנית ומאושרת. בית משפט קמא עמד בהרחבה על תוצאות הניסויים ומשמעותן וקבע כי רון לא יכול היה לראות בניסויים אלה אישור לתקניותן של תקרות פל-קל, לא כל שכן שלא יכול היה לראות בהם אישור לתקניות תקרות פל-קל מן הסוג שנוצקו בבניין ורסאי (ראו פסקאות 75-58 להכרעת הדין). נוכח חשיבותה של שאלת מודעותו של רון לתקניותה של פל-קל כצורת בנייה נעמוד להלן בקצרה על עיקר הטעמים שבגינם קבע בית משפט קמא כי רון לא יכול היה לראות בתוצאות הניסויים אישור ליציקת תקרות פל-קל במתכונת שבה נוצקו תקרות בניין ורסאי. טעמים אלה נוגעים למעמדה של המבדקה וסמכותה לאשר שיטות בנייה; לתוכן ממצאי הניסויים; ולחילופי דברים מקצועיים בין רון לבין גורמים מקצועיים לאחר הניסויים. 20. מעמדה של המבדקה: המבדקה היא כאמור גוף השייך למכון לחקר הבנייה. תפקידה לערוך ניסויים ולהפיק תוצאות גולמיות-מספריות, אולם אין תפקידה להסיק מסקנות מקצועיות או לערוך חוות דעת בדבר אישור שיטה או פסילתה (ראו פרופ' בקר, 627-626; פרופ' שינמן, 416). תפקיד זה שמור (אם בכלל) אך ורק למומחי המכון לחקר הבנייה. יש לציין כי מעבר להסקת המסקנות המקצועיות-הנדסיות מצאה המבדקה לנכון לציין במסגרת תוצאות אחד הניסויים (ת/15) את הכדאיות הכלכלית שביציקת תקרות פל-קל. מכך, הסיק בית משפט קמא כי לרון הייתה מעורבות בניסוח תוצאות ניסויי המבדקה. גם אם לא נרחיק לכת ונאמר שכך אכן היה, החשוב לענייננו הוא שלמבדקה לא הייתה סמכות להסיק מסקנות מקצועיות ולאשר שיטות בנייה, וכפי שניווכח בהמשך, ברור כי רון היה מודע לכך טרם יציקת תקרת ורסאי. 21. תוכן ממצאי הניסויים: בית משפט קמא קבע כי מהנדס סביר לא יכול היה לסמוך על תוכן ממצאי הניסויים ולהסיק מהם כי יציקת תקרה במתכונת שבה נוצקה רצפת ורסאי הינה תקנית ובטוחה ועמד בהרחבה על הטעמים לכך. להלן נציג את המרכזיים שבהם. ראשית, קיים שוני מבני מהותי בין התקרות שבהן בוצעו הניסויים לבין רצפת ורסאי. ברצפת ורסאי נוצקו צלעות בשני כיוונים (שתי וערב) (תקרה "דו-כיוונית") ואילו הניסויים בוצעו בתקרות בהן נוצקו צלעות בכיוון אחד (תקרות "חד כיווניות"). נאמר בקצרה כי ביציקת תקרות דו-כיווניות השוני בין התכנון לבין הביצוע הוא רב וקשה לשלוט על רוחב הצלעות הנוצקות. בהיותן של הצלעות גורם דומיננטי (ובפל-קל, אולי היחיד) בקבלת מאמצי גזירה, היעדר שליטה על מימדי הצלעות פירושו חוסר ודאות באשר ליכולתה של התקרה לשאת במאמצי גזירה. שנית, קיים פער משמעותי בין יציקת תקרת פל-קל בתנאי מעבדה ובין יציקת תקרה במהלך עבודה רגיל ועל כן אין להשליך באופן ישיר מתוצאות הניסויים על יציקה במהלך עבודה רגיל. אחת הבעיות ביציקת תקרת פל-קל, עליה עמדנו לעיל, היא האפשרות שהבטון בקרום התחתון יתייבש חלקית בטרם הטבעת הפחים בו. מובן שהניסויים בתנאי מעבדה, שבחלקם הוכן הקרום התחתון מראש יחד עם סידור הפחים, אינם יכולים לדמות ולהביא בחשבון את השפעת הבעיה האמורה. אמנם, באחד הניסויים (ת/14) נלקח הדבר בחשבון והופחת, על דרך אומדנה, חוזקה של הרצפה ב-15%, אולם נתון זה אינו מסתמך על הערכה מבוססת. שלישית, הגם שככלל תוצאות הניסויים היו טובות, תוצאת הניסוי שדימה את רצפת ורסאי באופן הקרוב ביותר (ת/16) הראתה כשל שצורתו לכאורה כשל גזירה. בחוות הדעת מטעם המדינה (ת/20), אותה אימץ בית משפט קמא בהקשר זה, נכתב כי כשל הגזירה שנתגלה בניסוי הוא "כישלון חרוץ ומן הדין היה ש[י]דליק נורה אדומה באשר להתנהגות מערכת התקרה...". 22. חילופי דברים מקצועיים בכתב ובעל פה בין רון לבין גורמים מקצועיים לאחר פרסום תוצאות הניסויים ועובר ליציקת רצפת ורסאי מוכיחים מעל לכל ספק סביר כי רון ידע שפרסום תוצאות הניסויים על ידי המבדקה אינו שקול לאישור שיטת בנייה. נעמוד על העיקריים שבהם: המהנדס יעקב לבני העיד במהלך המשפט כי במהלך שנות השמונים הוצע לו לתכנן תקרות פל-קל וכי הוא ניהל עם רון שיחות אודות התאמתה של פל-קל לת"י 466. לדבריו, הציג בפניו רון את תוצאות ניסויי המבדקה ואמר כי הן בדיקות ראשוניות ולצורך הכרה בפל-קל כשיטה חריגה הבאה בגדרי סעיף 1.3 לת"י 466 תידרשנה בדיקות נוספות (ראו לבני, 4538-4536). 23. הבקשה לאישור שיטת בנייה משנת 1987: בשנת 1987 פנה רון בשם חברת פל-קל לפרופ' רחל בקר, ראש המכון לחקר הבנייה דאז, בבקשה לקבל לקבלת "אגרמה" (אישור שיטה) (ראו ת/108 (מכתב מיום 25.3.1987)). לאחר כחודש נענה רון במכתב בו ציינה פרופ' בקר כי הבדיקות לצורך אישור פל-קל כשיטה תיערכנה במספר שלבים. תחילה, כך ציינה פרופ' בקר, יילמדו ביסודיות פרטי ה'שיטה' תוך בחינת הקשיים הטמונים בה ולאחר מכן תתקבל החלטה האם יש צורך בבדיקות מעבדה. בשלב השני, תיערכנה בדיקות על פי הצורך ובשלב השלישי יערוך המכון חוות דעת. בית משפט קמא עמד על כך שתכתובת זו מעידה באופן ברור כי לאחר פרסום תוצאות ניסויי המבדקה וטרם יציקת רצפת ורסאי הובהר לרון כי אישור שיטת הבנייה אינו מתמצה בניסויי המבדקה אלא מחייב דיון ממצה בהיבטיה התיאורטיים של השיטה. כמו כן הובהר לרון כי צוות המומחים של המכון לחקר הבנייה הוא הגורם היחיד המוסמך לערוך את חוות הדעת המקצועית. זאת ועוד, פנייתו של רון למכון לחקר הבנייה מלמדת כי הלה סבר שלא די בניסויים שערכה המבדקה לצורך מתן אישור שיטת בנייה וכי המבדקה כלל אינה רשאית לתת אישור כאמור. בהמשך תהליך האישור הוחלפה תכתובת בין אנשי המכון לחקר הבנייה לבין רון שמתוכה נציין מספר נקודות חשובות לענייננו. במכתב מיום 5.8.1987 שנכתב על ידי פרופ' עדין (חוקר במכון לחקר הבנייה) ונחתם על ידי פרופ' בקר ציין פרופ' עדין במפורש כי קיים שוני מהותי בין מתכונת יציקת תקרות פל-קל המוצעת (וזו שיושמה לבסוף ברצפת ורסאי) לבין מתכונת היציקה שנבחנה בניסויי המבדקה ו"לכן אין אפשרות להסיק מאותם ניסויים על השיטה המוצעת (והמבוצעת) כיום, ועל התאמתה לדרישות ת"י 466". עוד הובהר באותו מכתב כי פל-קל אינה עומדת בתנאי ת"י 466 (ראו ת/1 ות/2). בהמשך, ביום 19.10.1987, הודיעה פרופ' בקר לחברת פל-קל על סיום השלב הראשון של הבדיקה ללא הצלחה (ראו ת/118). בנסיבות אלה ברור כי לא היה טעם לעבור אל שלב הבדיקה השני. עוד ציינה פרופ' בקר במכתבה כי כלל לא ניתן לבחון בתנאי מעבדה את טיבה של השיטה המוצעת. 24. הנה כי כן, עובר ליציקת רצפת ורסאי הובהר לרון על ידי מי שהכול ראו בו כמוסמך לאשר שיטות בנייה, המכון לחקר הבנייה, כי פל-קל אינה עומדת בתנאי ת"י 466, כי כלל לא ניתן לבצע ניסויים שיוכלו להוביל לאישורה כשיטה וכי ניסויי המבדקה (ת/14-ת/17) שונים מהותית ממתכונת יציקת הפל-קל אשר יושמה לבסוף בבניין ורסאי ולא ניתן להסיק מהם מסקנה לגבי דרך היציקה המיושמת בפועל. ברור, אפוא, כי גם אם נתייחס למכון לחקר הבנייה כגוף המוסמך על ידי שר הפנים לאשר שיטות בנייה בהתאם לסעיף 1.3 לת"י 466, בקשתו של רון לאישורה של פל-קל כשיטה נדחתה באופן נחרץ והובהר לו באופן מפורש ובלתי משתמע לשני פנים כי ניסויי המבדקה (ת/14-ת/17) אינם מהווים אישור שיטה לפי סעיף 1.3 לתקן. 25. שנים לאחר הקמת אולמי ורסאי, בשנת 1996, תוקן ת"י 466. בתיקון הוחלף סעיף 23.2 העוסק בתקרת צלעות. כמו כן הובהר בתיקון כי לשם קבלת כוחות הגזירה נדרשים חישוקים ולא כל דבר אחר. רון טוען כי ההבהרה בעניין החישוקים שנכללה בתיקון משנת 1996 מלמדת כי עובר לתיקון, כלומר, בתקופה בה נוצקה רצפת ורסאי, לא דרשו הוראות ת"י 466 לעגן חישוקים, ולכן תקרות פל-קל שנוצקו טרם התיקון, ובהן רצפת ורסאי, ענו על דרישות התקן. טענה זו נסמכת גם על מכתב של מנהל האגף להנחיות תכנון במשרד הפנים מיום 27.6.1996 שמוען ליועץ המשפטי של המשרד ונשלח אחרי תיקון התקן, ובו נתבקשו הנחיות באשר לאמצעים שניתן לנקוט נגד חברת פל-קל (ת/145). בסעיף 3 לאותו מכתב נכתב כי: "בעבר ייתכן שהייתה מידת אי בהירות אם שיטת 'פל-קל' עומדת בדרישות ת"י 466 כמתחייב על פי תקנות התכנון והבנייה". ספק זה מלמד, לטענתו של רון, על אפשרות סבירה שטרם התיקון עמדה פל-קל בדרישות ת"י 466. בית המשפט דחה את טענתו, בין היתר, משום שרון טען כי פל-קל באה בגדר החריג הקבוע בסעיף 1.3 לת"י 466 ומכאן שלא יכול היה להניח כי היא תואמת באופן מפורש את הוראות ת"י 466. אכן, טענתו של רון בדבר התאמתה של פל-קל להוראות התקן אינה מתיישבת עם טענתו כי היא באה בגדר החריג הקבוע בסעיף 1.3 לתקן (ראו דבריו בחקירה נגדית, רון, 2313-2312, 2258). זאת ועוד, טענתו כי פל-קל מתאימה להוראות ת"י 466 אינה מתיישבת עם טענתו הנוספת לפיה בהיותה של פל-קל מה שכינה רון "מבנה מרוכב", כלל אין להחיל עליה את ת"י 466. כמו כן, וכפי שציין בית משפט קמא בצדק, תכלית תיקון התקן בשנת 1996 היא להבהיר לכול שפל-קל אינה ממלאת אחר דרישות התקן ועל כן אין ללמוד שקודם לתיקון ענתה פל-קל על דרישות התקן. דברים אלה עולים במפורש מדבריו של פרופ' עדין בעדותו בבית משפט קמא (ראו פרופ' עדין, 146) לפיהם גם עובר לתיקון ת"י 466 בשנת 1996 דרש התקן חישוקים, אולם נוכח עמדתו של רון כי הפחים הם תחליף הולם לחישוקים, מצאו לנכון מנסחי התיקון להבהיר כי נדרשים חישוקים ולא כל דבר אחר. בכל הנוגע לדרישת החישוקים, מדובר, אפוא, ב"תיקון מבהיר" שאינו נועד לשנות מן ההוראות הקודמות אלא אך לשקפן ולהבהירן (ל"תיקון מבהיר" בחקיקה ראשית ראו והשוו: רע"א 4373/05 אבן חיים נ' בנק עצמאות למשכנתאות ופיתוח בע"מ, פסקה 8 (טרם פורסם, 15.11.2007); בג"ץ 11225/03 בשארה נ' היועץ המשפטי לממשלה, פסקה 10 (טרם פורסם, 1.2.2006); אהרן ברק פרשנות במשפט כרך שני: פרשנות החקיקה 54-51 (1993)). לא למותר לציין בהקשר זה כי המסקנה בדבר אי התאמתה של פל-קל לת"י 466, כפי שנדונה לעיל וכפי שפורטה בהרחבה בפסק-דינו של בית משפט קמא, התייחסה לת"י 466 עובר לתיקון משנת 1996 והוכחה למעלה מכל ספק. זמן קצר לאחר תיקון התקן, פורסם בחודש אוגוסט 1996 חוזר מטעם מנכ"ל משרד הפנים המופנה אל ראשי עיריות ומועצות (ת/146) בו נכללה הודעה לפיה פל-קל היא צורת בנייה מסוכנת שאינה עומדת בהוראות ת"י 466 וכי אין לתת היתרי בנייה לבניינים בהם נעשה שימוש בפל-קל. כשנתיים לאחר מכן, בחודש אוגוסט 1998, פורסם חוזר מנכ"ל נוסף מטעם משרד הפנים (ת/152) בו רועננה ההנחיה שבחוזר המנכ"ל משנת 1996 ועוד הומלץ בו לבצע בדיקות ויזואליות של מבני פל-קל לצורך איתור ראשוני של בעיות. 26. לא מצאנו ממש גם בטענתו של רון לפיה פל-קל עונה על דרישות תקן אמריקאי (ACI-318) ומשכך יש לראותה כשיטה תקנית בישראל בהתאם לסעיף 1.3 לת"י 466. סעיף 1.3 האמור כלל אינו דן בהכרה בשיטות בנייה לפי תקנים זרים אלא אך באישור שיטה על ידי גורם מוסמך. נראה כי טענתו של רון בהקשר זה נסמכת על תקנות התכנון והבנייה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות) המגדירות "תקן" כתקן ישראלי "ובאין תקן כאמור - תקן של כל מוסד החבר בארגון הבינלאומי לתקינה (I.S.O)". בית משפט קמא דחה את טענתו של רון בעניין זה וקיבל את עמדתם של שני מומחים שהעידו מטעם התביעה (ד"ר הנאור ואינג' מילר) ושל חלק ממומחי ההגנה (פרופ' טנא, ד"ר סקרלט) לפיה פל-קל אינה תואמת את דרישותיו המפורשות של התקן האמריקאי (ראו פסקאות 107-100 להכרעת הדין). רון סומך את טענותיו בהקשר זה על עדותו של עד מומחה, פרופ' מתיוס לוי, ממנה הוא למד כי פל-קל אכן תואמת את דרישות התקן האמריקאי. בית משפט קמא לא הסיק מדבריו של פרופ' לוי את אשר מבקש רון להסיק ואף לא נתן בעדותו אמון בציינו כי "האינטרס שעבורו הוא [פרופ' לוי] אמור להעיד גבר אצלו על שיקול הדעת באשר לנכונותם של דברים" (פסקה 102 להכרעת הדין). חרף טענותיו של רון לא מצאנו להתערב בקביעות אלה, אך למעלה מן הצורך נציין כי אף בהנחה שאין מקום להטיל ספק במהימנותו של פרופ' לוי אף אנו סבורים שאין ללמוד מעדותו כי פל-קל תואמת את התקן האמריקאי. פרופ' לוי הודה בחקירתו הנגדית כי פל-קל אינה עונה על דרישותיו המפורשות של התקן האמריקאי ומשכך, גם לצורך אישורה כשיטה בארה"ב נדרשים ניסויים (ראו פרופ' לוי, 5665). פל-קל כצורת בניה מסוכנת 27. הבעיה הראשית של פל-קל היא כאמור היעדר זיון לגזירה (ראו פרופ' פרוסטיג, 221; ד"ר סקרלט, 5152). הזיון לגזירה המתחייב על פי התקן, ובפרט החישוקים, הוא רכיב בטיחותי מובהק. הוא נועד למנוע כשל גזירה פריך. כשל זה הוא כאמור מסוכן ביותר, שכן ההתרעות המוקדמות לו, אם בכלל קיימות, אינן מובהקות. כמו-כן, הזמינות הרבה של טעויות ביצוע ביציקת תקרות פל-קל מגדילה את אי-הוודאות ולכן את הסיכון הטמון בשימוש בפל-קל. לא למותר לציין בהקשר זה כי גם פרופ' טנא, אחד ממומחי ההגנה מטעם רון, הסכים כי בשל האפשרות לליקויי ביצוע קטנה עמידותה של התקרה בפני כוחות גזירה (ראו פרופ' טנא, 4725). השימוש בפל-קל כרוך, אפוא, בצמצום מקדמי הבטיחות ובנטילת סיכון בלתי סביר. כפי שראינו לעיל, אנשי מקצוע מן המעלה הראשונה הפנו את תשומת ליבו של רון לכך שפל-קל אינה עומדת בדרישות ת"י 466 ונעדרת אלמנטים בטיחותיים חיוניים ובכללם רכיבי הזיון לגזירה. אם לא די בכך, זמן לא רב לפני יציקת רצפת ורסאי הוצב בפני רון תמרור אזהרה נוסף, בולט במיוחד, הוא דו"ח ועדת הכשלים אותו כבר הזכרנו, ועתה נרחיב מעט. 28. בשנת 1987 אירעו מספר כשלים במבנים שונים שבעקבותיהם הקימה לשכת המהנדסים והאדריכלים ועדה לבחינת סיבות הכשלים. עם צוות הוועדה נמנו שבעה מהנדסים בכירים. שלושה מתוך ארבעת הכשלים שנחקרו היו בתקרות פל-קל. בדו"ח מיום 20.12.1987 (ת/139) ציינה הוועדה בפרק המסקנות כי אמנם לא הוכח קשר סיבתי בין הכשלים לבין פל-קל אך יחד עם זאת מצאה לנכון להתריע כי פל-קל היא צורת בנייה שאינה מעוגנת בתקן ישראלי או בתקן מוכר אחר, ובלשונה של הוועדה: "ברוב מקרי הכשל שהובאו בפני הוועדה, היו מעורבות תקרות בשיטת פל-קל. לועדה לא היו נתונים מספיקים על מנת לקבוע באם, או באיזו מידה, תקרות אלה היו הסיבה לכשל. אולם הועדה איתנה בדעתה כי מחובתה להתריע כי השיטה אינה מעוגנת בתקנים ישראלים או תקנים ידועים אחרים... הועדה שמעה עדות נרחבת מפי יוזם השיטה, אבל לא השתכנעה כי ניתן לראות את הרקע התיאורטי והמיפרט לביצוע כבדוקים, מאושרים ובטוחים." (שם, בסעיף 7.7, ההדגשות במקור). בהמשך מצאה הוועדה לכלול בין יתר ההמלצות לציבור המהנדסים והאדריכלים את המלצה הבאה: "בהמשך לממצאים לגבי תקרות בשיטת 'פל-קל' סבורה הועדה שטובת הציבור מחייבת שנמליץ להימנע משימוש בשיטות חדשניות שאינן תואמות את התקן הישראלי ואת חוק התכנון והבנייה, כל עוד בדיקות על ידי גורם מוסמך לא הוכיחו את אמינותן." (שם, בסעיף 8.2.7). נוכח מסקנותיה, מצאה הוועדה לנכון לצרף נספח לדו"ח המתייחס לפל-קל (ת/140). בנספח צוין במפורש כי השיטה אינה ממלאת אחרי ת"י 466 ומחבר הנספח, אינג' מילר, פירט בהרחבה את אי ההתאמות שבין פל-קל לבין תקרת צלעות תקנית. בסעיף 3.3 לנספח עמד מילר על כך שבכשלים שנחקרו נתגלו בתקרות פל-קל תופעות של "התקלפות מלאה של שכבת הבטון התחתונה" (תופעה שקרתה גם ברצפת ורסאי, כפי שניווכח בהמשך). "עובדה זו", כך כתב מילר, "מעוררת חששות לגבי עמידות התקרה בעומסים דינאמיים". ממסמך זה עולה, אפוא, חשש מיוחד באשר לעמידותן של רצפות פל-קל באולמי שמחות בהם יוצרים הרוקדים עומס דינאמי מוגבר. רון העיד כי לאחר פרסום דו"ח ועדת הכשלים חלה ירידה ניכרת בהיקף המכירות של פל-קל. ואולם, מסקנות הדו"ח והמלצותיו, שנערכו על ידי בכירי אנשי המקצוע, לא היוו אזהרה עבור רון. רון חש שהוצא לפל-קל "שם רע" ועל כן איים לתבוע את עורכי הדו"ח לדין (ראו רון, 2375). תמרור האזהרה הבולט שהוצב מול עיניו של רון זמן קצר לפני יציקת רצפת ורסאי הצטייר בעיניו ככתב רדיפה ולא מנע בעדו להמשיך בביטחון מלא בצדקת דרכו. בין תקניות למסוכנות 29. אין חולק שככלל נדרשים אנשי מקצוע לתכנן מבנים בהתאם לתקני בנייה שהוכרו מכוח הדין. יחד עם זאת, אין בהכרח זהות בין החובות המוטלות על אנשי מקצוע מכוח תקני הבנייה המוכרים בדין לבין רמת התנהגות סבירה שסטייה ממנה מהווה התרשלות על פי דיני הנזיקין ולצורך גיבוש יסודות עבירות של רשלנות. החובות המוטלות על אנשי מקצוע בתקני בנייה נקבעות לפי הוראות ספציפיות של כל תקן ותקן, ואילו תוכנה של חובת הזהירות נקבע לפי עקרונות של מדיניות משפטית ובהתאם להתנהגות המצופה מן האדם הסביר בנסיבות העניין (ראו והשוו: ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית, בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 139-138 (1982) (להלן: עניין ועקנין); ע"פ 84/85 ליכטנשטיין נ' מדינת ישראל, פ"ד מ(3) 141, 154-148 (1986) (להלן: עניין ליכטנשטיין); ע"א 3889/00 לרנר נ' מדינת ישראל, משרד הביטחון, פ"ד נו(4) 304, 316-314 (2002) (להלן: עניין לרנר)). ואולם, היעדר זהות בין החובות המוטלות על אנשי מקצוע מכוח תקני הבנייה לבין חובת הזהירות הנזיקית אין פירושו שתקני הבנייה נעדרים כל חשיבות בקביעת תוכנה של חובת הזהירות המצופה בהקשר זה. אדרבא, בהוראות הקבועות בתקני הבנייה, ובהן הוראות ת"י 466, גלום ניסיון מצטבר רב והן גובשו על ידי אנשי מקצוע מומחים ומנוסים בתחום (השוו עניין לרנר, 316). ההוראות המפורטות בת"י 466 קובעות את רף הבטיחות המקצועי המינימאלי הנדרש וכפי שצוין בסעיף 20.2 לתקן שכותרתו: "הנחיות תכן כלליות" נועד התקן להבטיח כי "...המבנה כולו וכל חלק מחלקיו יובטחו מפני אפשרות של אובדן יציבות". בהתאם, קובע סעיף 4 לתקן שכותרתו "עקרונות התכן" כי בתכנון המבנה יש להביא בחשבון מצבי עמיסה שונים העלולים לפעול על המבנה בעת הקמתו או בעת שירותו ויש לתת להם מענה הולם באמצעות עיגון זיון מתאים וכי בחישוב הזיון הנדרש יש להביא בחשבון מקדמי ביטחון כמפורט בתקן. נוכח האמור דומה כי מתקיימת זיקה הדוקה בין החובות המקצועיות הקבועות בת"י 466 לבין רמת הזהירות הסבירה המצופה ממהנדס, שסטייה ממנה תיחשב רשלנית. עמידה בהוראות ת"י 466 מהווה אינדיקציה בעלת משקל גבוה במיוחד להכרעה בשאלת ההתרשלות (ראו והשוו: עניין ועקנין, 189-138; עניין לרנר, 316-314; ע"א 3398/05 מכתשים מפעלים כימיים בע"מ נ' מריומה (טרם פורסם, 15.7.2007), פסק דינה של השופטת חיות והאסמכתאות ששם). במקרה דנן, סטייה מהוראות התקן המחייבות עיגון נאות של זיון לגזירה מהווה וויתור על רכיבים בטיחותיים מובהקים הקבועים בו. סטייה זו כמוה כנטילת סיכון מעל למותר. 30. הנה כי כן, קודם ליציקת רצפת ורסאי התריעו גורמים מקצועיים רבים בפני רון כי פל-קל היא צורת בנייה מסוכנת ובלתי תקנית. זאת ועוד, כמהנדס סביר היה עליו לדעת כי ויתור על רכיב בטיחותי מובהק הקבוע בתקן – זיון לגזירה – מצמצם את מקדמי הביטחון. אולם רון לא שעה לאזהרות הרבות ונטל סיכון מעבר למותר. בכך סטה מרמת ההתנהגות הסבירה. המסקנה כי פל-קל הינה צורת בנייה מסוכנת, שהנוקט בה נוטל סיכון בלתי סביר, אינה מובילה כשלעצמה אל המסקנה כי הסיבה לקריסתה של רצפת ורסאי טמון בצורת בנייה זו. לשאלה מהי הסיבה לקריסת רצפת ורסאי נפנה עתה. פרק ד': הקשר הסיבתי 31. הפלוגתה המרכזית שנתגלעה בין הצדדים נסבה סביב שאלת הקשר הסיבתי העובדתי, כלומר, סביב השאלה מהי הסיבה או הסיבות שהביאו לקריסתה של רצפת ורסאי ולאסון הקשה. קריסת הרצפה לא הייתה תוצאה של איתני הטבע או פיגוע. היא תוצאה של כשל הנדסי שמקורו בהתנהגות אנושית. בית משפט קמא קבע כי מה שהביא לקריסת רצפת ורסאי הוא תכנונה וביצועה כרצפת פל-קל, ומשכך מתקיים הקשר הסיבתי העובדתי הנדרש. המחלוקת בשאלה האם סיבה לקריסת רצפת ורסאי היא יציקתה כרצפת פל-קל, או במילים אחרות, האם נבע הכשל ברצפת ורסאי בשל בעיה אינהרנטית של פל-קל היא מורכבת. היא מקיפה שאלות רבות שעיקרן קשורות במומחיות הנדסית. 32. המדינה תמכה את טענותיה בעניין סיבת הכשל בחוות דעת הנדסית מפורטת (ת/20), הכוללת שבעה פרקים וחמישה נספחים, אותה כתבו שלושה מאנשי המכון לחקר הבנייה בטכניון – פרופ' יהושע פרוסטיג, ד"ר אריאל הנאור ואינג' סטפן שוורץ (להלן ביחד: מומחי התביעה). חוות הדעת נכתבה על פי פנייה של משטרת ישראל למכון הלאומי לחקר הבנייה להקים ועדה לחקירה הנדסית של הכשל. הפנייה מטעם המשטרה נעשתה מיד בסמוך לאחר האירוע ובמסגרת החקירה המשטרתית. חוות הדעת מטעם התביעה התבססה, בין היתר, על ניתוח מידע שנאסף על ידי חברי צוות מומחי המכון לחקר הבנייה במהלך ארבעה ביקורים שנערכו באתר הבניין במהלך החודש שלאחר האסון; העתקים של תוכניות בניין ורסאי וחישובי יציבות שחלקם הוגשו לעיריית ירושלים; תצלומי אוויר המתעדים את הבניין בשלבי הבנייה; קלטת וידאו שצולמה בחתונה המתעדת את רגע קריסת הרצפה; עדויות שונות של אנשים שהיו מעורבים בתכנון בניין ורסאי ובנייתו ושל אנשים ששהו בבניין במועדים שונים לפני האירוע שבו קרסה רצפת ורסאי ובמהלכו; וכן אנליזות חישוביות של הרצפה במצבי עמיסה שונים. עיקר המסקנות העולות מחוות הדעת הן כי רצפת ורסאי כשלה כשל גזירה פריך בשל היעדר זיון לגזירה וכי לו תוכננה ובוצעה בהתאם לת"י 466 היא לא הייתה קורסת (ראו ת/20, עמ' 7.5). 33. רון הגיש מטעמו חוות דעת הנדסית שנכתבה על ידי פרופ' יאיר טנא, ראש המכון לחקר הבנייה לשעבר, ממנה עולה כי הסיבה לקריסתה של רצפת ורסאי אינה קשורה לפל-קל כצורת בנייה אלא נובעת מהעמסתה בעומס מוגזם ומתכנון וביצוע לקויים של הבניין. פרופ' טנא או מי מטעמו לא אספו ממצאים מאתר ורסאי. כשהשתלב בתמונה - הבניין כבר לא היה קיים. 34. מסקנותיו של בית משפט קמא בדבר סיבת הכשל התבססו על הערכת האמור בחווֹת הדעת ובעדויותיהם של כותביהן, וכן על הערכת עדויותיהם של עדים מומחים נוספים. מבין העדים המומחים הנוספים נזכיר שניים. האחד הוא ד"ר אדריאן סקרלט, מהנדס ותיק ומנוסה, אשר התבקש לאחר האסון במסגרת עבודתו כיועץ לרשויות שונות לבדוק את תקניותם של מבנים בהם נוצקו תקרות פל-קל. ד"ר סקרלט אף ערך לאחר האסון מספר ניסויים כדי לבחון את עמידותן של תקרות פל-קל בפני מאמצי גזירה, אך בשל מגבלות תקציב לא נערכו ניסויים מספיקים וגם לשיטתו של ד"ר סקרלט אין להסיק מניסוייו מסקנות חותכות. ד"ר סקרלט נכלל ברשימת עדי התביעה, אך המדינה ויתרה על עדותו בשלב המשפט. לבסוף העיד ד"ר סקרלט מטעם רון מבלי שהגיש חוות-דעת והוא עמד על כך שעדותו לא תהיה מוגבלת לטובתו של מי מהצדדים. עד מומחה נוסף שהעיד מטעם רון הוא מומחה אמריקאי בשם פרופ' מתיוס לוי. כפי שכבר צוין, קבע בית המשפט המחוזי כי עדותו אינה מהימנה וכי "האינטרס שעבורו הוא [פרופ' לוי] אמור להעיד גבר אצלו על שיקול הדעת באשר לנכונותם של דברים" (פסקה 102 להכרעת הדין). עד נוסף מטעם רון הוא אינג' אילן גורן, מהנדס המצוי בקשרים אישיים ומקצועיים עם רון. גורן הגיש חוות דעת (נ189/1) והעיד כעד מומחה, אולם גם בעדותו לא נתן בית משפט קמא אמון בציינו כי "עדותו של אינג' גורן השאירה רושם שלמעשה הוא משמש שופר לעמדת הנאשם מס' 1 [רון]" (פסקה 321 להכרעת הדין). סוג הכשל והשלכתו על שאלת הקשר הסיבתי 35. כדי לבסס את הקשר הסיבתי הנדרש, יש להראות כי הכשל שאירע ברצפת ורסאי הוא כשל אופייני לתקרות פל-קל. המדינה טענה כי הכשל שאירע ברצפת ורסאי – כשל בגזירה – הוא כשל אופייני לתקרות פל-קל, שכן הוא נובע מן הבעיה האינהרנטית של פל-קל – היעדר זיון לגזירה. המערערים טענו מנגד כי הכשל שאירע ברצפת ורסאי אינו כשל אופייני לתקרות פל-קל אלא כשל העשוי להתרחש בכל סוגי התקרות ומקורו בעומס יתר. לפירוט הטענות בעניין זה עוד נשוב. בשלב זה נציין כי לטענת המערערים הכשל שאירע ברצפת ורסאי אינו כשל בגזירה אלא כשל מסוג אחר המכונה "כשל בכפיפה". 36. נבהיר את המונח "כשל בכפיפה". בתקרה עמוסה נוצרות שקיעות קלות וקעירות של האזור המרוחק מאזורי ההשענה ("מרכז השדה"). החלק התחתון והחלק העליון של התקרה מתנהגים באופן שונה. במרכז השדה, חלקה העליון של התקרה לחוץ בשל כוח המופעל מכיוון אזורי ההשענה (הקירות או העמודים) ואילו חלקה התחתון של הרצפה נתון במתיחה. לעומת זאת, סמוך לאזורי ההשענה, חלקה העליון של התקרה מתוח וחלקה התחתון לחוץ. מאמץ הלחיצה ומאמץ המתיחה מתארים את מומנט הכפיפה הפועל בחתך התקרה. כשל בכפיפה הוא כשל של סדיקה אנכית המתחיל באחד מחלקיה של התקרה (העליון או התחתון). הגדרות אלה נלמדות מעדויותיהם של המומחים בבית משפט קמא (ראו פרופ' עדין, 355; פרופ' פרוסטיג, 817; פסקה 24 להכרעת הדין). ההגדרות עולות בקנה אחד עם ההגדרות המופיעות בספר מבוא למבנים אשר הוזכר לעיל. ד"ר הנאור הגדיר בספרו את מומנט הכפיפה (Bending moment) כ"כוח פנימי ראשון במעלה... [ש]ניתן לתאר אותו על ידי צמד כוחות פנימי כאשר אחד מכוחות הצמד הוא כוח לחיצה והשני הוא כוח מתיחה. מאחר שכוח הלחיצה גורם לחלק מן המוט [ובהקבלה לענייננו – התקרה] בו הוא פועל להתקצר ["להיכנס" פנימה לכיוון מרכז השדה], בעוד שכוח המתיחה גורם לו להתארך ["לצאת" החוצה מן המרכז], כוח הלחיצה יהיה תמיד בצד הקעור של המוט הכפוף וכוח המתיחה בצידו הקמור..." (שם, בעמ' 32). שינוי הצורה שגורם מומנט הכפיפה הוא ""עיקום" של ציר המוט [התקרה]. אם קיים מצב שבו מוט שהיה ישר בתחילתו "רוצה" לקבל צורה עקומה, עקב העומס המופעל עליו, סימן שהוא נתון למומנט כפיפה" (שם). לעומת זאת, כתוצאה מכוח גזירה לא נוצר כיפוף (ראו ד"ר הנאור, 1716), אלא נגרמת כאמור תזוזה אנכית של חלקי הבטון העלולה להביא להפרדה ביניהם. כפי שצוין, כוחות הגזירה המקסימאליים פועלים בקרבת אזורי ההשענה (עמודי התמך) (ראו לדוגמא: מבוא למבנים, 44; ד"ר סקרלט, 1170) ולכן יש לצפות כי כשל בגזירה יתרחש באזורים אלה. כשל משיך וכשל פריך 37. כשל פריך הוא כאמור כשל פתאומי, או "כשל שבו יש אובדן חד של התסבולת" (ד"ר הנאור, 1627). לעומתו, כשל משיך כשמו-כן הוא: כשל הדרגתי הנמשך לאורך זמן (ראו ד"ר הנאור, 1511). ההבדל בין כשל משיך לכשל פריך נעוץ בחומר (ראו ד"ר הנאור, 1523; פרופ' טנא, 4736, 4774). כשל של הבטון הוא כשל פריך וכשל של הפלדה הוא כשל משיך. בטון הוא חומר פריך הנשבר באחת כתוצאה מכוח מוגזם הפועל עליו, ואילו פלדה היא חומר משיך הנמתח כאשר מופעל עליו כוח ורק לאחר מיצוי המתיחה הוא נקרע. כאשר מופעל עומס יתר על חתך תקרה העשוי בטון ונעדר פלדה לחלוטין, יתפתח סדק בבטון אשר יתפשט במהירות לכל עובי החתך ויגרום לשבר מלא של הבטון. יהיה זה כשל פריך. לעומת זאת, אם יעוגן זיון פלדה בחתך הבטון באותה תקרה, תישא הפלדה במאמצים ותתחיל להימתח ולשנות את צורתה (תופעה המכונה "כניעה" או "נזילה") ובכך היא תאריך את משך הזמן עד להיווצרות שבר מלא בעובי החתך. מצב דברים זה מתאר כשל משיך. הבדל נוסף בין כשל פריך למשיך הוא בהתרעה למשתמשים. כשל פריך אינו מאופיין בסימנים בולטים הנותנים התרעה מוקדמת מובהקת למשתמשים ואילו כשל משיך, בו מתארכת כאמור הפלדה בטרם קריעתה, מאופיין בשקיעות משמעותיות ושינויי צורה בולטים לעין אשר נותנים התרעה ברורה מפני סכנה למשתמש סביר ואינם מאפשרים שימוש במבנה (ראו פרופ' עדין, 355; פרופ' פרוסטיג, 218-217; 817; ד"ר הנאור, 1567, 1628, 1555; סקרלט, 5911-5909). 38. יש להבהיר כי אין זהות בין המונחים כשל בגזירה וכשל פריך ובין המושגים כשל בכפיפה וכשל משיך. אכן, בדרך כלל כשל בכפיפה יהיה משיך וכשל בגזירה יהיה פריך. זאת משום שתקני הבנייה מחייבים לבנות מבנים באופן שאם חלילה, בשל נסיבות חריגות וקיצוניות יתרחש כשל, מאמצי הכפיפה יביאו לכניעת הפלדה לפני היכשלות הבטון. על כן, כשל בכפיפה יאופיין בדרך כלל במשיכות ובשקיעות בולטות ברצפה עקב כניעת הפלדה. לעומת זאת, כשל בגזירה, המתרחש כתוצאה מהיעדר פלדה (זיון לגזירה) סמוך לאזורי ההשענה (העמודים) יתפתח באופן מהיר, פתאומי ומלא בחתך הבטון הנעדר זיון, ויהיה פריך באופיו. 39. כשל פריך נחשב למסוכן לא רק משום שאינו מאופיין בהתרעה מוקדמת מובהקת לפני התמוטטות הרצפה, אלא גם משום שהוא עלול להוביל לכשל בשרשרת של רכיבים נוספים בתקרה ובבניין ולהביא בכך להרס רב מימדים. מכאן, ניתן להבין את החשיבות הרבה שבמניעת כשלים פריכים. ואכן, התפיסה שבבסיס ת"י 466 היא שגם אם מתרחש אירוע חריג, וחלילה התקרה אינה יכולה לעמוד בכוחות הפועלים עליה למרות רכיבי הבטיחות שבה, יתרחש כשל משיך בכפיפה המאופיין בשקיעה בולטת ונראית לעין המהווה התרעה ממשית ומשדרת סכנה ברורה לכל אדם. ת"י 466 "מורה" למתכנן התקרה לכלול בה רכיבי זיון מתאימים כך שגם אם יתרחש כשל בכפיפה תמוצה כניעת הפלדה כך שתהא שקיעה מקסימאלית במרכז השדה ותינתן אותה התרעה ברורה ומובהקת, וכל זאת טרם שיתרחש כשל פריך בגזירה (ראו ד"ר הנאור 1696; פרופ' פרוסטיג, 846-845, 1145; אינג' שוורץ, 6751). 40. השאלה האם רצפת ורסאי קרסה כתוצאה מכשל פריך בגזירה או כתוצאה מכשל משיך בכפיפה העסיקה את הערכאה הראשונה משך ימים רבים בהיותה שאלת מפתח בבירור הקשר הסיבתי העובדתי. תקרות פל-קל אינן נבדלות מתקרות תקניות אחרות ביכולתן לשאת במאמצי כפיפה (ראו לדוגמא: ד"ר סקרלט, 4943, 4972-4971). הן נבדלות מתקרות אחרות בעיקר ביכולתן לשאת במאמצי גזירה (ראו לדוגמא: ד"ר סקרלט, 5152; פרופ' פרוסטיג, 221, 829, 835), ובלשונו של בית משפט קמא: "הבעיה הראשית של פל-קל היא כמובהר לעיל בעיית הגזירה. בלי חישוקים או תחליף תקין אחר, היא חסרה, אפוא, אלמנט בטיחותי." (פסקה 129 להכרעת הדין). עקרון הפעולה של פל-קל כפי שהוצג על-ידי רון הוא כאמור שהפחים הגליים נושאים במאמצי הגזירה חֶלֶף חישוקי הפלדה ורכיבי הזיון האחרים. הנחתו של רון בדבר יכולתם של הפחים לשאת במאמצי גזירה לא גובתה מעולם בניתוח תיאורטי-אנליטי סדור של אופן פעולת הפחים. אמנם, לא ניתן לשלול, כך עולה מדברי מומחים שונים, כי לפחים יש תרומה מסוימת בקבלת מאמצי הגזירה. הקושי הוא שבאין ניתוח תיאורטי של עקרון הפעולה לא ניתן לכמת את תרומת הפחים או לדעת מה הם התנאים לקיומה, לא כל שכן להתחשב בה בתכנון מוקדם של תקרה. זאת ועוד, תרומתם של הפחים, ככל שהיא קיימת, תלויה באופן מוחלט בהינעצות הפחים בקרום התחתון – תנאי אותו לא ניתן כאמור להבטיח בשל בעיית ביצוע אינהרנטית של פל-קל (ראו ת/20, ב.5-ב.8; אינג' שוורץ, 6757-6756). בהיעדר רכיב המבטיח התמודדות הולמת עם כוחות גזירה בתקרות פל-קל, לא ניתן להבטיח את העיקרון העולה מת"י 466 לפיו גם אם תיכשל התקרה בשל אירוע בלתי צפוי, יתרחש כשל משיך בכפיפה ותמוצה הכפיפה, כלומר – תהא כניעה מקסימאלית של הפלדה אשר תתבטא בשקע בולט במרכז השדה – לפני שתיכשל התקרה בגזירה. השאלה המשמעותית היא אפוא האם קרסה רצפת ורסאי בשל כשל פריך בגזירה וזאת אף בהנחה שהכשל החל ככשל בכפיפה, והאם כשל הגזירה הקדים את מיצוי הכפיפה? תשובה חיובית על שני חלקי השאלה תוביל למסקנה כי הכשל שאירע ברצפת ורסאי הוא כשל אופייני לפל-קל. מנגד, תשובה שלילית תוביל למסקנה כי קריסת הרצפה אינה קשורה לפל-קל כצורת בנייה אלא נובעת מהעמסת יתר, מכשלי ביצוע או מתכנון שגוי. 41. מסקנתו של בית המשפט המחוזי הייתה כי רצפת ורסאי קרסה בשל כשל גזירה פריך וזאת בלא שמוצתה הכפיפה קודם לכן ועל כן מתקיים הקשר הסיבתי הנדרש בין השימוש בפל-קל לבין התוצאות הקשות: "משנבחנו ולובנו כל טענות הצדדים, המסקנה היא - כפי דעת כל המומחים שהגיעו לאתר והבחינו במבט ראשוני בהרס - כי הכשל שבעטיו נהרסה וקרסה רצפת אולמי ורסאי הוא כשל גזירה פריך. כפי שציין אחד המומחים מטעם התביעה (ד"ר הנאור), ייתכן שהכשל החל בכפיפה, אלא שענייננו נוגע לתהליך הסופי, והוא, כאמור, הרס מיידי ללא התראה מספקת. המסקנה שאליה הגענו לעיל נובעת הן מההיבט המקצועי המעשי, בהתאם לממצאים שנתגלו בשטח, והן במודל התיאורטי של האנליזות השונות. בנסיבות אלו, מתקיים קשר סיבתי עובדתי בין השימוש בשיטת פל-קל ליציקת תקרות ובין תוצאותיו הקשות של האירוע דנן." (פסקה 632 להכרעת הדין). המערערים משיגים על קביעתו זו של בית משפט קמא וטוענים, כל אחד על פי דרכו, כי הכשל שאירע ברצפת ורסאי הוא כשל משיך בכפיפה, ומשכך לא מתקיים הקשר-הסיבתי הנדרש. להלן נציג את הטעמים העיקריים עליהם ביסס בית משפט קמא את מסקנתו ונדון בהשגות הצדדים עליהם. אין אנו רואים צורך לעסוק בכל האינדיקציות עליהן התבסס בית המשפט, ונסתפק בעיקרי הדברים. זה המקום גם להעיר כי חלק בלתי מבוטל מטענותיו של רון בעיקר בהודעת הערעור המשתרעת על 462 עמודים(!) ובעיקרי הטיעון, נטענו כאילו הכרעת הדין של הערכאה הראשונה אינה קיימת, וכי יש לקבוע בערכאת הערעור מחדש את הממצאים שבעובדה בכל עניין ועניין. למרות דרך טיעון בלתי ממוקדת זו ננסה להתמקד כאמור בעיקרי הדברים. שלילת כשל בכפיפה 42. שליפת רשתות הזיון והיעדר סימנים לכניעת הפלדה: אחד הממצאים מאתר האסון הוא שרשתות הברזל המעוגנות בקרום העליון באזור העמודים נשלפו מתוך הבטון ולא שינו את צורתן (ראו פסקאות 448-439 להכרעת הדין; ת/20, עמ' 3.2). בית משפט קמא קיבל את עמדת מומחי התביעה לפיה שליפתן של רשתות הזיון והיעדר סימנים לכניעת הפלדה הן אינדיקציות השוללות אפשרות שהכשל שאירע ברצפת ורסאי היה כשל בכפיפה. נזכיר, כי במתכונת הפל-קל שיושמה ברצפת ורסאי ישנה רשת זיון תחתונה בכל שטח הרצפה ואילו רשת זיון עליונה מעוגנת רק באזור עמודי התמך. שליפת רשתות הזיון מצביעה על כך שהברזל לא נדרש לפעולת מתיחה וכניעה ולא מילא את ייעודו. היעדר סימנים לכניעת הפלדה שולל, כך טענה המדינה, באופן מוחלט את האפשרות שמוצתה כפיפה ומעיד באופן ברור שסיבת הקריסה היא כשל בגזירה. טענתו העיקרית של רון בעניין זה הייתה כי הממצאים שנאספו בכל הנוגע למצב רשתות הזיון הם מוגבלים. אכן, ניסיונותיהם של המומחים לאתר רשתות זיון תחתונות מאזור רחבת הריקודים שקרס לא צלחו, ומסקנותיהם בדבר שליפת הרשתות והיעדר כניעת הפלדה מבוססות על רשתות הזיון העליונות שהונחו באזור העמודים. לטענתו של רון, מאחר שכשל בכפיפה מתבטא בשקיעה מקסימאלית במרכז השדה, הרשתות בהן יש לצפות לסימני כניעה הן רשתות הזיון התחתונות מאזור מרכז השדה שאינן בנמצא. נוכח החסר הראייתי, לא ניתן, לשיטתו של רון, לשלול באופן מוחלט קיומו של כשל בכפיפה. בית המשפט המחוזי דחה את טענתו של רון באמצו את עמדת מומחי התביעה לפיה אין לייחס משקל של ממש להיעדרן של רשתות הזיון התחתונות מאזור מרכז רחבת הריקודים (מרכז השדה). זאת, משום שהמאמצים שפעלו באזור העמודים היו גדולים יותר מאשר אלה שפעלו במרכז רחבת הריקודים ולכן אם אכן היה כשל בכפיפה הוא היה מתבטא קודם כל בכניעה הרשתות העליונות שבאזור העמודים (ראו ד"ר הנאור, 1655-1653). מסקנה זו נלמדת מן ההיגיון ההנדסי ומְגובּה בחישובים אנליטיים שערכו מומחי התביעה (ראו שם). רון טוען כי הנחתם של מומחי התביעה בדבר כניעה ראשונה של הרשתות העליונות אינה מבוססת, שכן היא מסתמכת על אנליזה חישובית ספוקלטיבית. ואולם, דומה כי אין לטענתו של רון על מה לסמוך נוכח דברים שאמר במהלך עדותו ולפיהם גם לשיטתו סדק בכפיפה אמור להופיע קודם כול באזור העמודים (ראו רון, 2718-2717). זאת ועוד, ד"ר הנאור עמד על כך שההנחה לפיה כפיפה הייתה מתבטאת קודם כל בשינוי צורה ונזילה של רשתות הזיון העליונות סמוך לעמודים מתבססת בראש ובראשונה על היגיון הנדסי (ראו ד"ר הנאור, 1652-1651, 1655). בית משפט קמא דחה טענות נוספת של רון ושל פסח לפיהן שליפת רשתות הזיון עשויה להתיישב עם סוגים שונים של כשל בכפיפה. טענתו של רון נדחתה, בין היתר, בשל כך שהיא סותרת את האמור בחוות הדעת שהוגשה מטעמו (ראו פסקה 447 להכרעת הדין; עמ' 36 לנ1/ 156) וטענתו של פסח נדחתה מאחר שנמצאה בלתי סבירה לפי דברי המומחים (ראו פסקאות 457-449 להכרעת הדין; ד"ר הנאור, 1664; וראו גם ד"ר סקרלט, 5979). כפי העולה מדבריהם של מומחי התביעה, הממצאים בדבר שליפת הרשתות ובעיקר היעדר הסימנים לכניעת הפלדה הם בעלי משקל גבוה לשלילת אופיו של הכשל ככשל משיך בכפיפה: "זו לא שאלה אם מוט אחד פה ושם נכנע, מאחר [ש]בכשל משיך מוט אחד שנכנע לא מהווה עדיין כשל, רק כאשר מוטות לאחר קו שלם נכשלו קורה הכשל, הסיכוי שלכך לא תהיה עדות ברורה בשטח קלוש ביותר" (ד"ר הנאור, 1652) גם פרופ' פרוסטיג היה נחרץ בדעתו כי מראה הרשתות שולל כשל משיך בכפיפה ומוכיח באופן ברור וחד משמעי את אופיו הפריך של הכשל: "ש: על מה זה מצביע זה שלא מצאתם נזילת פלדה והרשתות היו שלמות? ת: שלמעשה הכשל היה כשל פריך." (פרופ' פרוסטיג, 218). ובהמשך: "צורת ריבועי הרשת נשמרו ולכן אני יכול להסיק שלא הייתה נזילה." (פרופ' פרוסטיג, 1089). 43. מצב כותרות העמודים: אינדיקציה נוספת השוללת כשל בכפיפה היא צורתן של הכותרות שנשארו תלויות סביב עמודים 15 ו-16 לאחר התמוטטות רצפת ורסאי. בתמונות שצולמו באתר ורסאי לאחר ההתמוטטות כמו גם בסרט הוידאו שצולם על ידי המכון לחקר הבנייה באתר לאחר האסון נראות כותרות העמודים מישוריות לחלוטין ללא כל נטייה כלפי מטה. בית משפט קמא קיבל את עמדת מומחי התביעה לפיה צורתן של כותרות העמודים שוללת כשל בכפיפה או למצער מוכיחה כי אם החלה כפיפה, היא הייתה מוגבלת ביותר (ראו: פסקאות 442, 479-477 להכרעת הדין; פרופ' פרוסטיג, 844-843; ד"ר הנאור, 1653-1652). הטעם לכך, כפי שהסביר ד"ר הנאור, הוא שאם הייתה כניעה משמעותית של רשתות הזיון היה הדבר מתבטא בכיפוף של כותרות העמודים (ראו ד"ר הנאור, 1653-1651). בית משפט קמא דחה את עמדתו של פרופ' טנא לפיה היעדר סדיקה ושיפוע של כותרות העמודים אינו שולל קיומו של כשל בכפיפה. טענתו של פרופ' טנא בהקשר זה התבססה על תיזה הנדסית מסוימת ("תיאוריית שלושת הפרקים הפלסטיים") אותה דחה בית המשפט, בין היתר, בשל כך שהיא מתבססת על הנחות עובדתיות שנדחו (ראו פסקאות 479-477 להכרעת הדין). אינדיקציות לקיומו של כשל פריך בגזירה 44. צורת השבר ומיקומו: צורת השבר ומיקומו היוו אינדיקציות מרכזיות אשר הובילו את מומחי התביעה למסקנה כי הכשל שאירע ברצפת ורסאי הוא כשל פריך בגזירה. יומיים לאחר האסון (26.5.2001) יצאו אנשי המכון לחקר הבנייה בהנחייתו של אינג' שוורץ לאתר ורסאי והם חזרו אליו גם למחרת (27.5.2001) לצורך איסוף ממצאים וצילום האתר. האבחון המקצועי הראשוני היה ברור וחד משמעי – הכשל שאירע הוא כשל גזירה: "התמונה הייתה ברורה מרגע שראינו את השבר" (פרופ' פרוסטיג, 1064) "מהתחלה היה ברור שהמדובר בשבר שבגזירה ולא היה לנו כל ספק בדבר" (פרופ' פרוסטיג, 1094). גם פרופ' טנא הסכים כי במבט ראשון "זה נראה יותר ככשל גזירה מאשר כפיפה, וזאת ללא הסתכלות על דברים יותר משמעותיים" (פרופ' טנא, 5874). האינדיקציה הראשונה שהובילה את המומחים למסקנה זו היא מקום השבר. מיקומו של קו השבר בהיקף, סמוך לכותרות העמודים ולא במרכז השדה תואם כשל בגזירה, שכן מאמצי הגזירה המרביים מתפתחים סמוך לכותרת העמוד, במקום חיבורה עם הצלעות ולפני תחילת הפחים. לטענתו של רון, מיקום השבר אינו תואם כשל בגזירה משום שקו השבר לא נוצר בנקודות החיבור של כותרות העמודים עם הצלעות (בו מאמצי הגזירה מקסימאליים) אלא בריחוק מסוים לכיוון מרכז השדה. אכן, אין חולק כי קו השבר ממוקם בריחוק מסוים משפת הכותרת לכיוון מרכז השדה. יחד עם זאת, דחה בית משפט קמא את טענתו של רון וקיבל בעניין זה את הערכתו של מומחה התביעה אינג' שוורץ לפיה השבר עשוי להופיע מעט פנימה לכיוון מרכז השדה – במקום בו הצלע חלשה ביותר (ראו פסקה 366 להכרעת הדין; אינג' שוורץ, 6719-6718). גם ד"ר סקרלט העיד כי מיקום השבר עשוי עקרונית להתיישב עם כשל בגזירה (ראו ד"ר סקרלט, 5171). רון שב וטען בפנינו כי מיקום השבר שולל שבר בגזירה, אולם דומה כי טענתו זו אינה מתבססת על חוות דעת או עדות של מי מהמומחים. אדרבא, אפילו פרופ' טנא הסכים כי כאשר רוחב הצלעות אינו אחיד (כפי שאכן נתגלה באתר ורסאי לאחר האסון) עשוי להופיע שבר בגזירה במרחק מסוים מכותרת העמוד לכיוון מרכז השדה (ראו פרופ' טנא, 4691-4690). צורת השבר: ככלל, שבר אלכסוני של הצלעות (בזווית של 45 מעלות) מאפיין כשל בגזירה. אמנם, כלל זה אינו מוחלט וייתכנו שברים אלכסוניים שאינם תוצאה של גזירה (ראו ד"ר הנאור, 1592), אך יחד עם זאת ניתן היה לצפות כי בבניין מהסוג של ורסאי יתבטא כשל בגזירה בשבר אלכסוני (ראו פרופ' לוי, 5679-5678). לכך הסכים גם רון בחקירתו במשטרה באומרו כי שבר גזירה מאופיין בצורה אלכסונית בזווית של 45 מעלות (ראו ת/36, גליון 9 ש' 29, גליון 10, ש' 2). ואכן, בית משפט קמא עמד על כך שצלעות רבות בבניין ורסאי נשברו בצורה אלכסונית, כפי שעולה מהצילומים המופיעים בת/20 (תמונת 3.15; 3.13) ומצפייה בקלטת הוידאו שהוסרטה על ידי אנשי המכון לחקר הבנייה ביום 27.5.2001 בה מתועדים ממצאים מאתר האסון (ת/195) (ראו פסקה 367 להכרעת הדין). ממצא זה מתיישב היטב עם כשל בגזירה. המערערים לא חלקו על כך שאכן נראו שברים אלכסוניים רבים, אולם רון טוען כי באחת התמונות ניתן לאתר צלע שנשברה בצורה אנכית (תמונה כ/75 לחוות דעתו של טנא נ1 /156). בית משפט קמא קבע בעניין זה כי גם אם צלע מסוימת לא נשברה בצורה אלכסונית מובהקת, אין להסיק שמדובר בשבר מסוג שונה וכי צורה אנכית של שבר בצלע עשויה להיווצר בשל רוחב משתנה של הצלעות שהוא כאמור אחת מבעיותיה של פל-קל. לממצא בדבר צורת השבר חשיבות רבה. על חשיבותו של ממצא זה עמד פרופ' פרוסטיג בעדותו: "השבר היה בגזירה וצורת השבר מעידה על כך באופן מוחלט." (עמ' 1092). הצורה האלכסונית של השברים בצלעות וכן מיקום קו השבר בהיקף, סמוך לעמודים, מהווים אפוא אינדיקציות ממשיות לכך שהכשל שאירע ברצפת ורסאי הוא כשל בגזירה. 45. צורת הנפילה ומשכה בראי קלטת הוידאו והעדויות: סרט הוידאו אשר צולם במהלך החתונה בליל האסון (ת/186) המתעד את רגע קריסת הרצפה מעיד אף הוא על היותו של הכשל ברצפת ורסאי כשל פריך. לטענת המדינה, מסרט הוידאו עולה כי הרצפה קרסה באופן פתאומי ומיידי תוך נפילה במקשה אחת של החוגגים ברחבת הריקודים. אין חולק כי נפילה מיידית של האזור שכשל כמקשה אחת מאפיינת כשל פריך בגזירה. כמו כן מוסכם כי אם היה מתרחש כשל משיך בכפיפה, צורתו הייתה כשל פירמידה הפוכה או משפך הנוטה לכיוון מרכז השדה. במקרה כזה, הנפילה הייתה הדרגתית והחוגגים היו "נשאבים" פנימה כלפי המרכז ולא נופלים בבת אחת. המחלוקת בין המערערים (ובעיקר בין רון) לבין המדינה היא בשאלה האם נוצרה בפועל תופעת המשפך. לטענתו של רון, סרט הוידאו מתעד רק את רגעיו האחרונים של תהליך הכשל, דהיינו את השבר שהוא החוליה האחרונה בתהליך הכשל. לטענתו, הרגע האחרון של כשל – רגע השבר – מתרחש באחת וללא התרעה גם בכשל כפיפה. עם זאת טען רון כי ניתן להבחין במשפך גם ברגע השבר. טענתו זו מתבססת על ניתוח סרט הוידאו שנעשה על ידי פרופ' טנא. תחילה, סבר גם טנא כי לא ניתן להבחין במשפך בסרט הוידאו וכי החוגגים נפלו כמקשה אחת. השינוי בעמדתו חל לאחר שחילק את סרט הוידאו לתמונות בודדות ("frames"). במהלך צפייה בתמונות הבודדות בזו אחר זו בחן טנא צמד רוקדים הנראה היטב בתמונות לפני הקריסה ובמהלכה. לטענתו, האישה מקדימה בקצב נפילתה את הגבר. על כן, אין מדובר, לטענתו, בנפילה אנכית של ממש אלא בקריסת הרצפה בצורת משפך. בית משפט קמא קבע כי אמנם ניתן להבחין בהבדלים במהירות הנפילה של האישה לעומת הגבר, אך יחד עם זאת קבע כי אין בעובדה זו כשלעצמה כדי להוכיח את היווצרותו של "משפך". בהקשר זה ציין בית המשפט כי גם פרופ' טנא אישר שהפרשי הזמן הקצרים בין התמונות, המסתכמים בעשיריות שנייה ופחות מכך אינם מאפשרים להסיק מסקנה באשר לטיב הכשל (ראו פסקאות 469-458 להכרעת הדין). בית משפט קמא בחן גם עדויות שונות של אורחים ועובדים ששהו בעת ההתמוטטות באזור שכשל לצורך גיבוש מסקנה בדבר היווצרות משפך. רון ביקש לתמוך את טענתו בהודעותיהם במשטרה של שני אורחים בחתונה (יצחק שריקי (נ1/ 169) ודוד ביטון (נ1/ 174)). בהודעות אלה תיארו השניים את רגע הקריסה כמדרון שנוצר כתוצאה מהתמוטטות הרצפה. בית המשפט קבע כי אין ללמוד מהודעות אלה על טיבו של המדרון המתואר או לגזור מהן משמעות הנדסית וכי יש לייחס את דבריהם לתחושתם במהלך הנפילה. מנגד, פירט בית משפט קמא עדויות התומכות בעמדת המדינה לפיה התקרה קרסה בן רגע כמקשה אחת ולא נוצרה תופעת משפך. הצלם דוד אמרומין תיאר כי הרצפה נפלה כמקשה אחת, "כאילו חתיכת בטון שלמה נפלה למטה" (אמרומין, 1739); "הרצפה לא התקערה אלא האנשים כולם נפלו בבת אחת..." (שם, 1740) ועוד תיאר בעדותו כי: "...הייתה שקיעה מאוד מהירה. אם אני לוקח את החלק של רחבת הריקודים, היכן שנמצאו האנשים, תוך שנייה פשוט שקע למטה, כאילו חתכו מתחתיה בדיוק היכן שהיו האנשים, מסביב למקום שרקדו האנשים." (שם, 1738). גם המלצרית קרן לוי יצחק תיארה נפילה מיידית וישירה של הרצפה ללא החלקה מוקדמת (ראו לוי יצחק, 4628). סרט הוידאו המתעד את הנפילה, כמו גם עדויותיהם של הצלם אמרומין והמלצרית קרן לוי יצחק, אינם מתיישבים עם אפשרות של כשל בכפיפה, כפי שקבע בצדק בית המשפט המחוזי, וככל שניתן ללמוד מהם על סוג הכשל שבעטיו קרסה הרצפה, הם מתיישבים עם התרחשותו של כשל בגזירה. 46. הממצא ליד עמוד 13 באולמי אצולת ירושלים: במהלך ביקוריהם באתר ורסאי לאחר האסון ביצעו אנשי המכון לחקר הבנייה בדיקות יזומות בחלקים שונים של הבניין. במסגרת הבדיקות ביצע אינג' שוורץ קידוח יזום וממוקד בקומת אצולת ירושלים באזור עמוד 13 במהלכו הוצא גליל מתוך חתך התקרה. אינג' שוורץ העריך כי עשוי להימצא באזור זה ממצא חשוב, בין היתר נוכח מאפייניו הדומים של עמוד 13 לאלו של עמוד 16 בקומת ורסאי שסביבו החל הכשל. ואכן, בגליל שהוצא נתגלתה תופעת גזירה בצלע. המדינה ביקשה לייחס לממצא זה משקל רב, שכן הוא מוכיח לטענתה את מועדותן של צלעות בתקרות פל-קל להיכשל בגזירה. מנגד טען רון כי אין לייחס לממצא זה משקל של ממש, הן משום שהממצא מעיד על סדק גזירה ולא על שבר גזירה והן משום שהסדק נגרם לטענתו כתוצאה מהתמוטטות רצפת ורסאי בשל עוצמת הנגיפה. בית המשפט המחוזי קבע כי הגדרתו של הממצא כסדק או שבר אינה בעלת חשיבות רבה ולצורך הדיון הניח כי מדובר בסדק. עוד קבע בית המשפט כי הסדק התפתח לפני התמוטטות רצפת ורסאי וללא קשר לכוח הנגיפה שהופעל כתוצאה מן ההתמוטטות. קביעה זו התבססה, בין היתר, על המרחק הגדול בין עמוד 13 למקום ההתמוטטות (כ-20 מטרים). יחד עם זאת קבע בית משפט קמא כי נוכח העובדה שסדק הגזירה סמוך לעמוד 13 אינו מעיד באופן ישיר על טיב הכשל ברצפת ורסאי יש לייחס לו משקל נמוך ולהביאו בחשבון במכלול הראיות הנסיבתיות (ראו פסקאות 504-481 להכרעת הדין). 47. היקף הכשל – כשל בשרשרת: המדינה טענה כי העובדה שבבניין ורסאי התפתח כשל בשרשרת מהווה אינדיקציה לכך שרצפת ורסאי כשלה כשל פריך בגזירה. כאמור לעיל, קיים קשר הדוק בין כשל פריך לבין כשל בשרשרת. אמנם לא כל כשל בשרשרת מקורו בכשל פריך אך ברוב המקרים מוביל כשל פריך לכשל בשרשרת. את הקשר בין שני סוגי הכשלים הבהיר ד"ר הנאור. לדבריו, כאשר נכשלת צלע כשל פריך ונוצר בה שבר מלא, היא מאבדת כליל את כושרה לשאת בעומס (ראו ד"ר הנאור, 1511-1510). העברת מלוא העומס אל הצלעות האחרות גורמת להיכשלותן בזו אחר זו בשרשרת ומביאה לכשל מהיר של אזור שלם במבנה ואף עלולה לגרום להתמוטטות במבנה כולו. בית המשפט קיבל גם את המסקנה העולה מת/20 ומדבריו של ד"ר הנאור כי יש לסווג את הכשל בבניין ורסאי ככשל בשרשרת אשר התבטא בהיכשלותן של הצלעות סביב עמוד 16 בזו אחר זו (ראו ד"ר הנאור, 1510, 1643). סיווגו של הכשל ככשל בשרשרת, כך הוסיף וקבע בית המשפט המחוזי, מהווה אינדיקציה נוספת להיותו של הכשל מסוג כשל פריך בגזירה (ראו פסקאות 511-505 להכרעת הדין). 48. היפרדות השכבות (דלימינציה): תופעת "היפרדות שכבות" (דלימינציה) מתבטאת בניתוק חֶלקה האחד של התקרה (הקרום העליון או התחתון) מן הקרום האחר אליו נותרים הפחים והצלעות דבוקים (ראו לדוגמא ד"ר סקרלט, 5313). הדלימינציה היא סימן בולט המקדים שבר בגזירה (ראו פסקה 512 להכרעת הדין; ד"ר סקרלט, 4932-4931). במסגרת בדיקת אתר ורסאי לאחר ההתמוטטות ניתן היה לזהות כי השכבה התחתונה של רצפת ורסאי נותקה מן הפחים והצלעות שנותרו מחוברים לשכבה העליונה (ראו ת/20, 3.4 וכן צילומים 3.14-3.17). ואכן, בית משפט קמא קיבל את עמדת המומחים לפיה היפרדות השכבות שזוהתה ברצפת ורסאי מהווה אינדיקציה נוספת התומכת באופן ממשי בכך שהכשל הוא מסוג כשל פריך בגזירה (ראו פסקאות 517-512 להכרעת הדין). בית משפט קמא עמד על כך שמעבר להיותה של תופעת היפרדות השכבות אינדיקציה להתרחשותו של כשל בגזירה, היא מהווה כשלעצמה גורם המגביר את היקף ההרס בתקרות פל-קל (ראו פסקאות 523-518 להכרעת הדין). נבהיר מדוע. בתקרות פל-קל שנוצקו במתכונת ורסאי מעוגנת באזור השדות רק רשת זיון תחתונה. אם נפרדת השכבה התחתונה מיתר חלקי התקרה, נותרת השכבה העליונה (אליה דבוקים הפחים והצלעות) ללא כל זיון ועל כן היא חלשה וחסרת תסבולת ממשית. תהליך ניתוקה של השכבה התחתונה כרוך בהגדלת היקף ההרס משום ש"הפרדה בין צלע אחת לשכבה התחתונה גורמת באופן מיידי להפרדה נוספת של הצלעות השכנות מהשכבה התחתונה, וכך יש אפקט של דומינו לגבי כל הצלעות" (ראו פרופ' שיינמן, 411). בית משפט קמא הדגיש כי תופעת היפרדות השכבה התחתונה היא בעיה מיוחדת של תקרות פל-קל הנובעת משטח מגע קטן בין הצלע לבין הקרום התחתון (ראו פסקאות 125 ו-521 להכרעת הדין; וראו גם ד"ר סקרלט, 5313). ניתוק השכבה התחתונה של רצפת ורסאי מיתר חלקיה מהווה, אפוא, אינדיקציה לכך שהרצפה כשלה כשל פריך בגזירה, ומהווה כשלעצמה סיבה להרחבת היקף ההרס. על יסוד כל האמור, ואין המדובר אלא בעיקרי הדברים, לא מצאנו מקום להתערב בממצא של בית המשפט כי הכשל שבעטיו קרסה רצפת ורסאי היה כשל פריך בגזירה, ולא כשל בכפיפה. 49. בחוות הדעת מטעם המדינה יוחד פרק שלם לפירוט מסקנות הנובעות מאנליזות חישוביות הבוחנות את כוחות הכפיפה והגזירה בחתך תקרת ורסאי במצבים שונים. המדינה ייחסה לאנליזות משקל תומך להוכחת סיבת הכשל, ובהתאם קבע בית המשפט המחוזי כי "אף שכבודה של האנליזה במקומה מונח, יש לקחתה בעירבון מוגבל בכל הנוגע להבנת סיבת הכשל ומהלכו" (פסקה 529 להכרעת הדין; וראו גם פסקה 560). משכך, לא מצאנו להרחיב בתיאור האנליזות והמסקנות העולות מהן או לדון בהשגותיהם הרבות של המערערים על אופן עריכתן של האנליזות ועל המסקנות העולות מהן. עם זאת, נציין בקצרה כי על פי העולה מן האנליזות נקודת התורפה העיקרית של רצפת ורסאי הייתה בעיית גזירה בצלעות המקיפות את עמוד 16 (ראו פסקה 560 להכרעת הדין). מתוצאות האנליזות עולה עוד כי כשל בגזירה ברצפת ורסאי היה צפוי בעומס הנמוך בהרבה מהעומס שנלקח בחשבון על ידי מתכנני השלד וכי גם אלמלא ליקויי ביצוע בעת היציקה צפויה הייתה הרצפה להיכשל בגזירה. תוצאות האנליזות שימשו כמקור מרכזי לתיאור תרחיש הכשל אותו הציגה המדינה בחוות הדעת מטעמה. על פי תרחיש זה, החל הכשל בשבר גזירה מלא של צלע בודדת סביב עמוד 16. שבירתה של הצלע לא הביאה לקריסה מיידית של הרצפה, אולם בעקבותיה נוצר שקע שעומקו המרבי הוא סמוך לעמוד 16 – באזור בו נשברה הצלע – ובהמשך עלתה הרצפה בשיפוע לכיוון עמוד 15 עד להתיישרותה המלאה. התרחיש האמור הודגם בשרטוט 5.6 בת/20, בעמ' 5.7 (ראו גם פרופ' פרוסטיג, 1017-1013). בית משפט קמא קבע כי תרחיש הכשל שהציגה המדינה נתמך בממצא בשטח בדמות גזירה מלאה של כל הצלעות סביב עמוד 16 (ראו פסקה 560 להכרעת הדין). התרעה 50. מחלוקת מרכזית נתגלעה בין הצדדים בשאלה האם התריעה רצפת אולמי ורסאי לפני קריסתה. סוגיית ההתרעה כרוכה בשאלת סוג הכשל. ההתרעה המצופה נלמדת מקיומן של דפורמציות בולטות. דפורמציה (עיוות, עיווי) היא שינוי בצורת המבנה או רכיביו כתוצאה מפעולת כוחות פנימיים (ראו מבוא למבנים, 28-27). הדפורמציות המאפיינות כשל משיך בכפיפה מתבטאות כזכור בשקיעות הולכות וגדלות במרכז השדה הנובעות מהתארכות הפלדה. לפני התמוטטותה כתוצאה מכשל משיך בכפיפה, תפתח התקרה שקיעה מוגזמת. ניתן יהיה להבחין בכך בנקל גם בלי להיות איש מקצוע. עמד על כך אינג' שוורץ: "...[ש]כאשר הכשל הוא בכפיפה, אנו צופים לקבל שקיעות... בסדרי גודל של 30-40 ס"מ לפני התמוטטות. שקיעות כאלה אילו היו, היו מספיקות לכל הדיוט להבין שזה מצב מסוכן" (עמ' 6775, ההדגשה הוספה). ברוח דומה העיד ד"ר הנאור: "...כשאנו מדברים על כשל משיך, השקיעה המהווה את ההתראה הזו היא גדולה מאוד ולא ייתכן שלא יבחינו בשקיעה של כשל משיך..." (עמ' 1555, ההדגשה הוספה). כשל משיך בכפיפה שמוצה ככזה הוא, אפוא, כשל המתריע התרעה מובהקת וברורה לכל אדם – ולא רק לאיש מקצוע – מפני סכנה ממשית. 51. גם לכשל פריך בגזירה נלוות לעיתים דפורמציות. כפי שכבר צוין, דפורמציות אלה קטנות יותר מאלו הנלוות לכשל משיך בכפיפה ואינן ניתנות בהכרח לזיהוי על ידי מי שאינו איש מקצוע. אינג' שוורץ הבהיר בעדותו את ההבדל בין הדפורמציות הנלוות לכשל בכפיפה לבין אלה הנלוות לכשל בגזירה: "[כשל בכפיפה] הוא כשל, שהוא לרוב כשל משיך שלפני התרחשותו פשוט מזהים כפף יתר כפף מוגזם של התקרה וזה נותן מספיק התראה לאנשים שמאכלסים את הביניין לפנותו ולנקוט באמצעי בדיקה. כשל בגזירה, דפורמציות הגזירה הן הרבה יותר קטנות, קשות לזיהוי, אם בכלל, ולכן כאשר מתרחש כשל הוא בעצם בא כביכול "בהפתעה"" (אינג' שוורץ, 2212; וראו גם עמ' 6774, ההדגשה הוספה). נחזור ונזכיר, כי ת"י 466 מורה לתכנן תקרות כך שגם אם בשל מצב דברים קיצוני ובלתי צפוי לא תוכל התקרה לעמוד בכוחות הפועלים עליה היא תיכשל כשל משיך בכפיפה ובכל מקרה לא יתרחש כשל פריך בגזירה טרם מיצוי הכפיפה. העיקרון האמור נובע מן הצורך ליתן התרעה ברורה ומובהקת לכל אדם טרם קריסת הרצפה. 52. בין מומחי התביעה למומחי ההגנה לא הייתה מחלוקת על כך שנראו דפורמציות ברצפת ורסאי בטרם קריסתה. המחלוקת בין הצדדים, שסביבה התפתח דיון ארוך ומקיף בבית המשפט המחוזי, היא בשאלה מהו טיב הדפורמציות שנתגלו ברצפת ורסאי והאם הן מעידות על כשל משיך בכפיפה ומתריעות מפני סכנה מיידית כטענת המערערים, או שמא, כטענת המדינה, הן עולות בקנה אחד עם כשל פריך בגזירה ואין בהם כדי ללמד על סכנה ממשית. המערערים, ובעיקר רון, ביקשו להוכיח באמצעות עדויות שונות כי מספר חודשים לפני האסון, עם הסרת המחיצה בקומת אצולת ירושלים, החלו להופיע ברצפת ורסאי שקיעות ברורות ועמוקות באזור רחבת הריקודים. עוד טענו המערערים כי מיקומן של השקיעות, צורתן, עומקן והיקף התפרשותן, כפי שעולה מעדויות אלה, מוכיחים באופן ברור כי ניתנה ההתרעה הנדרשת ומכאן שברצפת ורסאי התפתח כשל משיך בכפיפה. 53. בית משפט קמא דחה את טענות המערערים בעניין זה בקובעו כי העדויות השונות אינן מלמדות על שקיעות חריגות המאפיינות כשל משיך בכפיפה וכי לא ניתנה ההתרעה הנדרשת (ראו פסקאות 396-383, 476-471 להכרעת הדין). בית המשפט המחוזי בחן תחילה מהו עומקה של השקיעה אשר יש בה כדי ללמד, בשים לב לנתוניו של אולם ורסאי, על כשל משיך בכפיפה ולהוות התרעה ממשית מפני סכנת קריסה. התייחסות לעומק השקיעה המבטא מיצוי של כשל בכפיפה נמצאה בעדותו של אינג' שוורץ. לדבריו, מיצוי הכפיפה ברצפת ורסאי היה מתבטא בשקיעות בעומק של 40-30 ס"מ. שקיעות כאלה היו מאפשרות "לכל הדיוט להבין שזה מצב מסוכן" (שוורץ, 6775). אולם, נוכח טענתה של המדינה בסיכומיה בבית המשפט המחוזי כי "אם היה מתפתח שקע של 10 ס"מ אנשים לא היו רוקדים" (עמ' 6786) ובשל הערכתו של פרופ' פרוסטיג כי שקיעה בעומק של 10 ס"מ היא "בלתי סבירה" (פרופ' פרוסטיג, 818-817) הניח בית המשפט כי די היה בשקיעה בעומק של 10 ס"מ כדי שתינתן ההתרעה הנדרשת הנלווית לכשל בכפיפה. את עומקה של השקיעה שנתגלתה ברצפת ורסאי קבע בית משפט קמא בעיקר בהתבסס על עדותו של הרצף מוסא יאסר שכארנה (להלן: שכארנה). מספר שבועות לפני קרות האסון הוזמן שכארנה על ידי בעלי האולם לצורך ביצוע תיקוני ריצוף. בית המשפט הסיק מעדותו של שכארנה כי עומק השקיעה שנתגלה ברצפת ורסאי בזמן ביצוע תיקון הריצוף היה 7 ס"מ או מעט למעלה מכך (ראו פסקה 388 להכרעת הדין). יחד עם זאת קבע בית המשפט כי שקיעה כזו אינה מאפיינת כשל משיך בכפיפה ואינה מתריעה התרעה מספקת מפני התמוטטות אפשרית. במהלך הדיונים בפנינו הסכימה המדינה להניח כי עומק השקיעה שנתגלה ברצפת ורסאי הוא 10 ס"מ ובלבד שמיקומה של השקיעה אינו במרכז רחבת הריקודים (כפי שטוענים המערערים) אלא בסמוך לעמוד 16. מיקום השקע סמוך לעמוד 16 מתיישב עם כשל פריך בגזירה ותואם את תרחיש הכשל שהוצג על ידי המדינה בחוות הדעת מטעמה. בית משפט קמא ניתח בפירוט את העדויות הנוספות שמהן ביקשו המערערים להסיק כי ניתנה ההתרעה הנדרשת ולבסוף עמד על כך שאיש מן העדים שנשמעו לא העלה על דעתו אפשרות של התמוטטות הרצפה פרט לעד אחד שחש חוסר יציבות ברחבת הריקודים ובחר שלא לעזוב את האולם אלא להתרחק מן המרכז. לפיכך, כך הוסיף וקבע בית המשפט, "אין לומר כי רצפת אולמי ורסאי התריעה בפני באי האולם מפני התמוטטות אפשרית של הרצפה במובן שאליו חותר התקן..." (פסקה 432 להכרעת הדין, ההדגשה הוספה). המערערים, ובעיקר רון, טוענים כי שגה בית משפט קמא בקובעו כי לא ניתן ללמוד מן העדויות על קיומן של שקיעות בולטות המהוות התרעה סבירה והמבטאות כשל משיך שהגיע לכלל מיצוי. לטענתם, מלמדות העדויות בבירור על שקיעה ממשית ברצפת ורסאי העולה על 10 ס"מ. מכאן שניתנה ההתרעה הנדרשת לשיטתם, ומכאן שמדובר בכשל בכפיפה. 54. הסטת הדיון לשדה הטכני, דהיינו, ניסיון לקבוע על בסיס העדויות השונות ממצאים בדבר עומק השקיעה, היקפה, מיקומה וצורתה ולהסיק מהם כי רצפת ורסאי "התריעה" וכי התפתח בה כשל משיך בכפיפה, מחמיצה בעינינו את העיקר הטמון במהות ההתרעה הנדרשת. ההתרעה הנלווית לכשל משיך בכפיפה היא כאמור התרעה ברורה ומובהקת המשדרת סכנה ממשית לכל אדם. במילים אחרות, מדובר בהתרעה "מרעישה" אשר לא ניתן להתעלם ממנה. דבר קיומה של התרעה שזו מהותה וזה טיבה אינו יכול להיות מוכרע על פי פולמוס האם מדובר בשקיעה בת 7 ס"מ או 10 ס"מ, וניסיונם של המערערים לצרף נתונים טכניים הנוגעים לדפורמציות שנראו באולם אל הערכות שונות של העדים בהקשר זה אף הוא אינו יכול לכסות על עובדה פשוטה אחת: איש מן העדים לא חש סכנה ממשית ולא העלה על דעתו אפשרות של קריסת הרצפה. כך העיד אלון מזרחי שהתארח באולם ורסאי בחתונה בליל האסון (להלן: מזרחי) כי אף שחש שיש משהו מוזר ברצפת האולם באזור רחבת הריקודים לא חש כל סכנה בשל כך והא ראיה כי הוא, אשתו ושני ילדיו הקטינים רקדו במקום בעת התרחשות הקריסה וכלשונו: "לו חשנו בזה היינו כולנו בורחים" (מזרחי, 4165). קרן לוי יצחק שעבדה כמלצרית באולמי ורסאי (להלן: לוי יצחק) סיפרה כי שבוע לפני האסון הבחינה בשני שקעים קרובים ברצפת ורסאי, האחד בתחילת רחבת הריקודים והשני בסגירת הרחבה, אך גם היא לא תיארה תחושה כלשהי של סכנה בשל מצב הרצפה ואף אפיינה את השקעים שראתה באופן "[ש]היה נראה שמישהו סידר אותם פנימה כמו שיפוץ כזה" (לוי יצחק, 4623). המסקנה כי הרצפה לא התריעה עולה גם מעדותה של קרן אשכנזי שהתארחה בחתונה במהלכה אירע האסון. עדה זו סיפרה על כך שהריצוף לא היה ישר אך ציינה כי סברה שמדובר באלמנט עיצובי (ראו אשכנזי, 6444-6443) ולא העלתה בדעתה כלל כי קיימת סכנת קריסה וכי מוטב לברוח מן הבניין (אשכנזי, 6446). העד אברהם אבו שהתארח באולם ורסאי בחתונה שהתקיימה שם יומיים לפני האסון סיפר כי חש שהרצפה רועדת באזור רחבת הריקודים ואף העדיף להימנע מלשוב אליה בשל היותה "מקום לא יציב" לדבריו (ראו אבו, 4170, 4169). אך גם עד זה נותר ישוב באולם במהלך החתונה שאליה הוזמן ולא תיאר כל תחושות של סכנה ממשית המחייבת עזיבה של המקום לאלתר. הנה כי-כן, מן העדויות שתמציתן פורטה לעיל עולה המסקנה כי הדפורמציות ברצפת אולם ורסאי לא התריעו על קיומה של סכנה ממשית ומוחשית לקריסת הרצפה שהיה בה כדי לגרום לאנשים להזדרז ולפנות את המקום. משכך אין באותן דפורמציות כדי לתמוך במסקנה אליה חותרים המערערים כי הכשל שאירע ברצפת ורסאי היה כשל משיך בכפיפה וכי הרצפה נתנה התרעה מספקת לאותו הכשל קודם לקריסה, במובן ההתרעה אליה חותר ת"י 466 ואליה התייחס אינג' שוורץ בעדותו (ראו אינג' שוורץ, 6773). יתרה מכך, מיקום הדפורמציות וצורתן על פי עדותם של מזרחי ולוי יצחק תומכים במסקנה כי מדובר במאפיינים של שבר גזירה. כך מתארת לוי יצחק מעין מדרגה בסמוך לעמוד 16 (לוי יצחק, 4622, נ1/ 146), ומזרחי מתאר הנמכה אנכית מקומית (מזרחי, 4160). ודוק: העובדה כי הרצף שכארנה שהוזמן על ידי בעלי האולם לערוך תיקונים במקום יעץ להם להזמין מהנדס לצורך בדיקת הרצפה (ראו שכארנה, 4504), יש לה רלוונטיות בשאלת אחריותם של בעלי האולם לאירוע האסון, אך אין בעדות זו כדי ללמד על כך שבאותו שלב התריעה רצפת ורסאי לכולי עלמא כי קיימת במקום סכנה קריסה ממשית ומוחשית המחייבת את פינויו מכל השוהים בו. 55. המערערים מעלים טענה חלופית ולפיה לא ניתן היה להבחין בהתרעה משום שתיקון הריצוף מספר שבועות לפני האסון הסתיר את השקיעה הבולטת ברצפה ובכך הסווה את ההתרעה. טענה זו נסמכת על עדותו של פרופ' טנא בה תיאר את תיקון הריצוף – "כאילו שהייתה מנורה אדומה מהבהבת ושברת את המנורה" (פרופ' טנא, 5875). טענה זו, כפי שקבע בית משפט קמא בצדק, דינה להידחות. הטענה כי ההתרעה הוסוותה על ידי תיקון הריצוף נשללת באופן מוחלט על ידי מומחי התביעה. בית משפט קמא קיבל את דברי מומחי התביעה כי הסוואת השקיעה הייתה מחייבת לחדש את הריצוף בתדירות גבוהה ("אחת לשבוע" לדברי ד"ר הנאור, 1677; ראו פסקה 400 להכרעת הדין) וכי אפילו אם היו שבים ומרצפים את רצפת ורסאי מספר פעמים כדי להסוות את השקיעה, היה מתפתח כפף בולט הנראה היטב מתוך הקומה שמתחת (קומת אצולת ירושלים): "...[ש]גם אם הייתה שקיעה שעליה היו מרצפים ומיישרים והעומס היה ממשיך וגדל והשקיעה הייתה הולכת וגדלה ושוב היו מרצפים, בסופו של דבר ניתן לעשות חישוב אנליטי מתי רגע השבירה ומה עומק השקע. להערכתי במקרה כזה כבר היו מבחינים באולם אצולת ירושלים והיו נכנסים לפאניקה כי המדובר בשקע משמעותי." (ד"ר הנאור, 1629). על העובדה שלא ניתן היה להבחין בכפף אפילו במבט מדוקדק מתוך אולם אצולת ירושלים ניתן ללמוד מעדותו של מיכאל בליטי, בנו של אחד מבעלי אולם אצולת ירושלים (להלן: בליטי), שנתקבלו כאמינים על ידי בית המשפט (ראו פסקה 333 להכרעת הדין). בליל האסון הגיע בליטי לאולם אצולת ירושלים לצורך סידורים מנהליים (באולם אצולת ירושלים לא התקיים, למרבה המזל, אירוע מקביל באותו ערב). לפתע שמע בליטי רעשים מוזרים מן התקרה, אך חשב שמדובר בחתול אשר חדר אל התקרה האקוסטית. הוא טיפס על סולם והשקיף אל תוך החלל שבין התקרה האקוסטית ובין תקרת הבטון. לדבריו, הבחין בתקרה ישרה ללא שיפוע או כפף (ראו בליטי, 6012-6011). או אז, הבחין בליטי בסדק בתקרה שהתרחב במהירות וברגע האחרון הספיק לנוס על נפשו טרם קריסת התקרה. גם לדבריו של אינג' שוורץ, הוספת שכבת ריצוף מהווה תוספת עומס שהייתה מביאה להיווצרותה של שקיעה חוזרת תוך זמן קצר: "תיקון ריצוף כשלעצמו זו תוספת עומס שצריכה להגדיל את השקיעה ושימוש חוזר לאחר מכן זו גם תוספת עומס. מדובר על הגדלת השקיעה כלומר הייתי מצפה לקבל אותה בטן, אותה שקיעה גדולה חוזרת במהירות יותר גדולה. תוספת המשקל רק תזרז את התהליך שבסופו של דבר יביא להרס ומה שהייתי מצפה לראות בערב האירוע הוא שקיעות מאוד גדולות לא במקום אחד אלא בכל מרכזי השדות" (אינג' שוורץ, 6776). הנה כי כן, תיקון הריצוף מספר שבועות לפני האסון לא יכול היה להסוות את השקיעה ואילו התפתח ברצפת ורסאי כשל משיך בכפיפה, ניתן היה להבחין היטב בכפף ההולך וגדל למרות הריצוף המחודש. 56. משקבענו כי לא היה בכוחו של הריצוף המחודש כדי להסוות את ההתרעה המתחייבת ממיצויו של כשל משיך בכפיפה, ונוכח העובדה שאיש לא נס מפני הסכנה, אין אפוא מקום להתערב בקביעתו של בית המשפט המחוזי כי ההתרעה אליה חותר התקן, קרי – התרעה לכל באי עולם בדבר סכנת התמוטטות – לא ניתנה במקרה דנן. 57. בשולי הדברים נציין כי לא מצאנו ממש גם בטענה נוספת אותה העלו המערערים ולפיה מחברי חוות הדעת מטעם המדינה (ת/20) התעלמו בעת כתיבתה מן העדויות השונות אודות שקיעות ורעידות ברצפת ורסאי. מדבריהם של מומחי התביעה עולה כי הם היו ערים לעדויות השונות בעת כתיבת חוות הדעת ונתנו להן את המשקל ההולם (ראו לדוגמא אינג' שוורץ, 6763-6761; ד"ר הנאור, 1555). אמנם, במהלך עדויותיהם של המומחים בבית משפט קמא לא זכרו המומחים לפרטים כל עדות שניתנה אודות מצב הרצפה בשבועות הקודמים לאסון, אולם אין לייחס לכך משקל של ממש ונראה כי הציפייה לזכור כל עדות לפרטיה היא מוגזמת בשים לב להיקף החומר וגודש הפרטים. העומס שפעל על רצפת ורסאי עומס יתר כסיבה לקריסת רצפת ורסאי 58. לטענת המערערים הסיבה לכשל אינה כנטען על ידי המדינה. הרצפה כשלה, כך טענתם, בשל עומס יתר שהועמסה ואין קשר סיבתי בין הכשל לבין השימוש בפל-קל (ראו עמ' 11 לחוות דעתו של פרופ' טנא (נ1 /156); פרופ' טנא, 4669). רון ושפר טענו כל אחד על פי דרכו וכפי שיפורט מיד, כי תקרת ורסאי בוצעה בעובי חתך דק ועל כן תסבולתה, כלומר, יכולתה המרבית לשאת בכוחות הפועלים עליה, הייתה מופחתת והיא לא עמדה בעומס המוגזם שבו הוטרחה בליל האסון. רון טען כי האגף המערבי של אולם רצפת ורסאי תוכנן ובוצע כגג ובעובי חתך של 38 ס"מ ולא של 45 ס"מ כטענת המדינה וכי לתכנון זה – אין הוא אחראי. שפר טען אף הוא כי בפועל נוצק החלק המערבי של רצפת ורסאי בעובי חתך של 38 ס"מ, אולם לטענתו לא תוכנן החלק המערבי של רצפת ורסאי כגג. לטענתם, ההנחה השגויה שבחוות הדעת מטעם המדינה לפיה עובי חתך רצפת ורסאי היה 45 ס"מ הביאה לחישוב מופרז ושגוי של יכולת הרצפה לשאת בעומס. על כן, טענו רון ושפר כי יש לדחות את המסקנה בחוות הדעת לפיה בליל האסון לא הוטרחה רצפת ורסאי בעומס יתר. בית משפט קמא קבע כי הרצפה לא תוכננה כגג ודחה את טענות רון ושפר לפיהן נוצק החלק המערבי של תקרת ורסאי בחתך בעובי של 38 ס"מ. עובי החתך, כך נקבע, היה 45 ס"מ (ראו פסקה 360 להכרעת הדין). עוד קבע בית המשפט כי העומס שבו הוטרחה רצפת ורסאי לא עלה על יכולתה לעמוד במאמצי כפיפה ולא הביא להיכשלותה בכפיפה (ראו פסקאות 621-620 להכרעת הדין). רון ושפר טוענים בפנינו כי שגה בית משפט קמא בקביעותיו אלה. 59. נבהיר תחילה את מקומה של שאלת העומס שפעל על רצפת ורסאי בזיהוי סיבת הכשל. העומסים הצפויים לפעול על תקרה נלקחים בחשבון בעת תכנונה. משקלה של הרצפה והעומס הנובע משימוש בה ("העומס השימושי") נקראים יחד עומס אופייני. תקני הבנייה מחייבים לתכנן תקרה כך שתוכל לשאת בעומס הגבוה בהרבה מן העומס האופייני הצפוי. על פי תקני הבנייה יש להכפיל את רכיבי העומס האופייני במקדמי ביטחון. הנתון המתקבל מההכפלה במקדמי הביטחון נקרא עומס התכן למצב גבולי של הרס (ראו סעיפים 4, 4.2 לת"י 466; ד"ר הנאור, 1624). כאשר תקרה תקנית מועמסת בעומס הנמוך מעומס התכן למצב גבולי של הרס לא ייתכן כשל בכפיפה. לכן עומס התכן למצב גבולי של הרס יכונה להלן: עומס התכן להרס בכפיפה (מונח זה אינו מופיע בת"י 466 אולם למען הבהירות נעשה בו שימוש, כפי שעשה גם בית משפט קמא). בהתאם לעיקרון עליו עמדנו לעיל המבקש להבטיח כי כשל פריך לא יקדים כשל משיך, קובע סעיף 4.2.3.1.3 לת"י 466 כי יש להכפיל את עומס התכן להרס בכפיפה במקדם ביטחון נוסף ולכלול בתקרה רכיבי זיון שיבטיחו כי לא יתרחש כשל פריך בעומס הנמוך מן הערך המוכפל. ואולם, גם כאשר מועמסת תקרה בעומס הגבוה מעומס התכן להרס בכפיפה, אין פירוש הדבר שהתקרה חייבת לקרוס. עומס התכן הוא הגבול התחתון הבטוח לחיזוי כשל בשל עומס יתר. כפי שהבהיר ד"ר הנאור: "עומס התכן הוא גבול תחתון לחיזוי כשל. לא ניתן בשום אופן להגיע לנתון המספרי המדויק של עומס הכשל על ידי נטרול מקדמי הבטיחות המובנים בתוך הרכיבים השונים שבתקן. אפשר להתקרב לחיזוי כזה אילו ידעתי את תכונות כל החומרים בפועל. המדובר בנתונים בלתי ניתנים לחיזוי... נשאלתי מדוע אם כך לא ניתן להעמיס מעבר לעומס התכן הנקוב, שהרי ממילא מובנה מקדם ביטחון בסיסי מעבר לערך העומס הפורמאלי ואני משיב, שהמדובר בגבול בתחתון הבטוח, מעבר לכך יש כבר סיכון אך נכון שככל שאנחנו קרובים למספר המתוכנן, הסיכון קטן." (ד"ר הנאור, 1694-1693, ההדגשה הוספה). בית משפט קמא קיבל את דבריו של ד"ר הנאור וכן את הנחתו הנוספת לפיה תקרה צפויה להיכשל רק כאשר העומס בו היא מוטרחת עולה "במידה ניכרת" על עומס התכן (ראו פסקאות 620, 564 להכרעת הדין; ד"ר הנאור, 1693). על כן, כדי להגיע לכלל מסקנה כי סיבת הקריסה (או אחת הסיבות) היא עומס יתר יש להראות כי העומס שבו הוטרחה רצפת ורסאי בליל האסון עלה ב"מידה ניכרת" על עומס התכן שלה להרס בכפיפה. ואולם, גם אם נניח לצורך הדיון כי מסיבה זו או אחרת (לרבות חתך שעוביו 38 ס"מ בלבד) הועמסה רצפת ורסאי בעומס יתר לא יהא בכך כדי לשלול את אחריות המערערים לתוצאות האסון. לכל היותר ניתן לומר במקרה כזה כי ישנו גורם נוסף או גורמים נוספים האחראים לאירועים שסופם בכשל. הכשל שבעטיו קרסה הרצפה הוא כשל פריך בגזירה וזהו, כאמור, כשל אופייני לפל-קל. כמבואר וכפי שציין בית משפט קמא, התקן דורש לתכנן תקרה כך שגם אם תיכשל בשל נסיבות חריגות או בשל ליקויי תכנון או ביצוע יתפתח כשל משיך בכפיפה ובכל מקרה לא תיכשל התקרה כשל פריך בגזירה. לא כך אירע בענייננו. על כן, גם אם תהליך הכשל החל כתוצאה מעומס יתר בשל תכנון לקוי או ביצוע לקוי, סיווגו של הכשל שאירע במקרה דנן ככשל גזירה פריך מבסס את הקשר בין פל-קל לבין קריסת הרצפה וגרימת האסון הנורא. עומס יתר כאינדיקציה לכשל בכפיפה 60. פן אחר של הטענה הנוגעת לתכנון ולביצוע חתך רצפת ורסאי ולעומס שפעל עליה נוגע לשאלה עליה עמדנו לעיל אם המדובר בכשל בכפיפה. לטענת המערערים, העומס שבו הוטרחה רצפת ורסאי בליל האסון עלה על עומס התכן להרס בכפיפה ובכך הם מוצאים אינדיקציה נוספת לכך שרצפת ורסאי כשלה בכפיפה. גם אם נמצא כי צודקים המערערים בטענתם לפיה העומס שבו הוטרחה רצפת ורסאי בליל האסון עלה על עומס התכן להרס בכפיפה או עלה על תסבולתה לכפיפה, בין היתר, בשל הקטנת עובי חתך הרצפה או מכל סיבה אחרת, לא יהא בכך כדי לשלול את המסקנה כי הרצפה כשלה כשל פריך בגזירה ולהוביל למסקנה כי אירע בה כשל משיך בכפיפה. בית משפט קמא קיבל את דברי מומחי התביעה כי סוג הכשל נקבע לפי הממצאים בשטח ובעיקר לפי צורת השבר וכי אין בשאלת העומסים כדי להוכיח את סוג הכשל (ראו פסקאות 620, 564 להכרעת הדין). בעדותו חזר ושנה פרופ' פרוסטיג כי כדי לקבוע שהכשל הוא מסוג כשל בכפיפה נדרשים לכך סימנים בשטח ובעיקר צורת שבר המעידה על כשל בכפיפה. שאלות שונות הנוגעות לעומס שפעל על רצפת ורסאי בליל האסון "נהדפו" על ידו בהסבר שהכשל היה כשל בגזירה: "ש: לו הייתי מצליח בסופו של יום להוכיח בפניך שהרצפה בורסאי... נשאה פי שתיים ממה שתוכננה לו וממה שנבנתה... אשאל אחרת, כסיבה הנדסית, אמרת קודם שאם תקרת פל-קל בורסאי החזיקה פי שתיים מהעומס הגבולי להרס לו תוכננה, הסיבה ההנדסית לקריסה תהא בעומס הנוסף שהפעילו עליה ת: לא יש ממצאים ואנו רואים את הסיבה לפי הממצאים." (פרופ' פרוסטיג, 837, ההדגשה הוספה) ובהמשך: "ש: תסכים איתי שאם אוכיח שהיה משקל מעל 1670, יכול להיות שהיה כשל בכפיפה. ת: לא, שוב, בשביל זה אני צריך סימנים שמצורת השבר אראה שהייתה איזו שהיא נזילה ולא צורת שבר של גזירה" (פרופ' פרוסטיג, 1117, ההדגשה הוספה). וראו גם: "ש: ואם אוכיח לך שהתקרה הזו הועמסה בעומס העולה על עומס תכן להרס בכפיפה, האם היית אומר שיש כאן כשל [ב]כפיפה? ת: עדיין צורת הכשל אומרת שזה היה כשל בגזירה" (פרופ' פרוסטיג, 1091, ההדגשה הוספה). וראו דברים דומים בעמ' 915, 916 ו-117 וכן בדבריו של ד"ר הנאור בעמ' 1695. לשיטתו של פרופ' פרוסטיג סוג הכשל (כפיפה או גזירה) הוא תוצאה הנלמדת מן הממצאים בשטח. אחרי קביעת התוצאה בהתאם לממצאים יש להתחקות אחר סיבת הכשל. במקרה דנן, כך העיד פרוסטיג, התוצאה העולה מן הממצאים היא כשל בגזירה. סיבת הכשל היא היעדר זיון לגזירה ולא תסבולת נמוכה של התקרה: "ת: ...לא אמרנו כי [הרצפה] כשלה בגלל בעיית תסבולת אלא כי כשלה בגלל שבר גזירה שראינו. אתה מניח כל הזמן שזה עניין של תסבולת ש: אתה מדבר לא על סיבה אלא על תוצאה ת: וודאי שאני מדבר, על סמך התוצאה אומר לך מה הסיבה ולא ההיפך ש: כלומר אתם מצאתם בוורסאי תוצאה של כשל בגזירה לשיטתכם ת: נכון, זה כתוב לאורך כל הדו"ח ש: ומכאן הסקתם שהסיבה היא פל-קל ת: הסיבה היא שוב פעם, אין ולא היה זיון לגזירה מסוג כלשהו, זאת הסיבה... ש: ולא בעיית תסבולת ת: נכון" (עמ' 835, ההדגשות הוספו). (ראו גם עמ' 829, 832, 838). נוכח האמור, נראה כי גם אם היינו מקבלים את טענתו של רון או את טענתם המשותפת של רון ושפר בדבר עובי החתך ועומס יתר, לא ניתן היה לקבוע כי רצפת ורסאי כשלה בכפיפה. זאת משום שהממצאים בשטח שוללים כשל בכפיפה ומעידים כמבואר מעל לכל ספק על שבר גזירה. קיומו של כשל בגזירה, אפילו תחת ההנחה שרצפת ורסאי הוטרחה בעומס מוגזם באופן קיצוני, מביא לביסוס הקשר הסיבתי הנדרש, שכן, אם כשלה הרצפה בגזירה בטרם מוצתה כפיפה, זוהי כאמור בעייה אופיינית לפל-קל. 61. חרף קביעותיו כי אין בשאלת העומסים כדי להסיר אחריות מן המערערים או להעיד על סוג הכשל, ובבחינת למעלה מן הצורך, לשיטתו, השווה בית המשפט את העומסים הריאליים שבהם הוטרחה רצפת ורסאי בליל האסון לעומס התכן לכפיפה (אשר חושב תחת ההנחה כי רצפת ורסאי תוכננה ונוצקה כרצפה המיועדת לאולם שמחות ובחתך של 45 ס"מ). כל אחד מן הצדדים הגיש חישובי עומסים המתבססים על הנחות עובדתיות שונות. בית המשפט לא סמך ידיו על חישוב מכלול רכיבי העומס שהוגש על ידי מי מהצדדים וערך בעצמו חישוב מקיף, מפורט ומדוקדק של רכיבי העומס השונים שפעלו על רצפת ורסאי תוך בחינת מכלול טענות הצדדים ואימוץ הנחות עובדתיות המקלות עם המערערים. ואלה רכיבי העומס שאותם חישב בית המשפט: משקל עצמי של הרצפה (480 ק"ג/מ"ר); עומס קבוע בגין מילוי חול ושכבות ריצוף (465 ק"ג/מ"ר); עומס קבוע נוסף בגין מזגנים, נברשות, תקרה אקוסיטית וכו' באולמי אצולת ירושלים (התלויים על תקרת האולם – היא רצפת ורסאי) (160 ק"ג/מ"ר); עומס קבוע בגין מסלעה ופטיו (50 ק"ג/מ"ר); עומס שימושי של הרוקדים (בשים לב לכמות הרוקדים, משקלו הממוצע של אדם, מקדם הגברה דינאמי, פרישת הרוקדים באולם, פרישת הרוקדים בזמן הכשל וצפיפות הרוקדים) (500 ק"ג/מ"ר). בחישובים אלה הלך בית המשפט לקראת המערערים כברת דרך לא קצרה והם נוחים למערערים מחישובי מומחי התביעה. העומס הריאלי הכולל אליו הגיע בית המשפט הוא 1655 ק"ג/מר. עומס זה נמוך מעומס התכן לכפיפה של רצפת ורסאי העומד על 1672 ק"ג/מ"ר. בית המשפט קבע כי האפשרות שיתרחש כשל בכפיפה בעומס הריאלי האמור אינה הגיונית משום שהכשל עשוי להתרחש רק כאשר העומס הריאלי גדול "במידה ניכרת" מעומס התכן (ראו פסקה 620 להכרעת הדין). על כן הגיע בית המשפט למסקנה כי: "...[ש]באירוע נשוא האסון רצפת ורסאי הוטרחה מעט פחות [מ]עומס התכן שלה להרס בכפיפה, ומכל מקום היא לא כשלה בכפיפה אלא בגזירה" (פסקה 621 להכרעת הדין). אפילו נניח (ועל כך - להלן) כי הרצפה הוטרחה מעט יותר מעומס התכן שלה להרס בכפיפה, מקובלת עלינו מסקנתו של בית המשפט כי הרצפה לא כשלה בכפיפה אלא בגזירה. בבחינת למעלה מן הצורך ומשום החשיבות הרבה שייחסו חלק מהמערערים לעניין זה נבחן את טענות המערערים בעניין עובי חתך רצפת ורסאי. עובי חתך רצפת ורסאי 62. רון טען כי בשל כך שלכתחילה ניתן היתר בנייה לכמחצית קומת ורסאי בלבד (לאגף המזרחי) תוכנן האגף המזרחי לעומס שימושי של אולם שמחות (500 ק"ג למ"ר) ואילו האגף המערבי תוכנן ובוצע כגג המיועד לעומס שימושי של 150 ק"ג למ"ר ורצפתו נוצקה בשיפוע של 1.5%, בדומה לשיפוע ניקוז המקובל ביציקת גגות. לטענתו, עובי חתך רצפת האגף המזרחי היה 45 ס"מ ואילו עובי חתך רצפת האגף המערבי היה 38 ס"מ ובין שני האגפים היה הפרש גבהים של 7 ס"מ. רון טוען כי בין האגף המזרחי הגבוה לאגף המערבי הנמוך הייתה מדרגה או "רולקה" לצורך איטום הגג ולחלופין הוא טען כי השוואת גובה מפלסי האגפים נעשתה באמצעות יציקה בשיפוע כמתואר. כן טען רון כי כמות הזיון באגף המערבי הופחתה ביחס לאגף המזרחי. הבדלים אלה הפחיתו לטענתו את תסבולתה של רצפת האגף המערבי לכפיפה, והעומס המוגזם שבו הוטרחה רצפת האגף המערבי בליל האסון עלה על תסבולתה המופחתת לכפיפה והביא להיכשלותה של רצפת האגף המערבי בכפיפה. 63. את טענתו בדבר תכנונו של האגף המערבי כגג ויציקתו בהתאם ביסס רון על אינדיקציות שונות שהובאו בחוות הדעת של פרופ' טנא ושל אינג' גורן (המומחים מטעמו), הנוגעות בחלקן לתוכניות השלד של בניין ורסאי. במסגרת תכנון בניין ורסאי הוכנו תוכניות נפרדת לשלד של כל מפלס (תוכניות מס' 5, 6 ו-7 שייכות לקומת אצולת ירושלים, קומת ורסאי והגג העליון בהתאמה). כל אחת מן התוכניות כללה תוכנית נוספת של סידור פחים וזיון עליון וסומנה באות א'. תוכנית סידור הפחים של בניין ורסאי, תוכנית 6א, לא נמצאה וממילא לא הוגשה כראיה, אולם אין חולק כי תוכנית 6א זהה או דומה לתוכנית 5א (תוכנית סידור הפחים והזיון העליון של קומת אצולת ירושלים, ראו פרופ' טנא, 4851) וכי עובי חתך רצפת אצולת ירושלים תוכנן ל-45 ס"מ. לשיטתו של רון קומת אולמי ורסאי לא בוצעה לבסוף בהתאם לסט תוכניות מס' 6 אלא על פי תוכניות אחרות שלא אותרו. רון ביקש לבסס את "טענת הגג", בין היתר, על רישומים בכתב יד המופיעים על גבי תוכנית מס' 6. על גבי תוכנית זו רשם קאופמן בכתב ידו פרטי זיון תחת הכותרת "עבור הגג עומס שימושי 150 ק"ג/מ"ר". לשיטתו של רון, הגג שאליו מתייחס הרישום הוא האגף המערבי של רצפת ורסאי שתוכנן ובוצע לעומס זה. המדינה מצידה טענה כי "הגג" אליו מתייחס הרישום בכתב יד הוא הגג העליון של הבניין. לטענתה, הרישום בכתב יד המתייחס לתכנון הגג העליון נעשה על גבי תוכנית 6 מתוך רצון לחסוך זמן ומאחר שהגג העליון נבנה במתכונת דומה לתוכנית 6, פרט לכמות הזיון. כמות הזיון המצוינת על גבי תוכנית 6 נועדה לטענת המדינה לשתי קומות מלאות – קומת ורסאי וקומת הגג העליון – ולא לשני חצאי קומות (האגף המזרחי והאגף המערבי של ורסאי) כטענת רון. בנסיבות אלה נדרש רון ליישב את טענתו עם כמות הזיון העודפת שבתוכנית 6 המתאימה לשתי קומות מלאות, שכן אין היגיון בכך שהקבלן יכפיל את כמות הזיון, במיוחד נוכח הקשיים הכלכליים אליהם הוא נקלע אותה עת. רון פתר זאת בכך שרצפת ורסאי בוצעה לבסוף על פי תוכניות אחרות שאינן בנמצא או בהתאם להנחיות בעל-פה. 64. בית משפט קמא דחה את טענותיו האמורות של רון בהיותן ספקולטיביות ונעדרות תשתית עובדתית מינימאלית (ראו פסקאות 360-289 להכרעת הדין). בהקשר זה קיבל בית המשפט את דבריו של קאופמן לפיהם לו הייתה נערכת תוכנית חדשה לרצפת ורסאי היה נכתב על גבי התוכנית הקודמת (תוכנית 6) שהיא מבוטלת. עוד קבע בית המשפט כי אין זה מתקבל על הדעת ששינויים בתכנון המקורי של רצפת ורסאי נעשו באתר הבנייה בעל-פה באמצעות מתן הנחיות על ידי המהנדס המבצע מבלי שהוצאו תוכניות חדשות. בית המשפט הוסיף וקבע כי "תיאוריית הגג" שהעלה רון אינה מתיישבת עם ממצאים בשטח ואין היא מגובה בעדויות. כך לדוגמא, קבע בית המשפט כי אין כל ראייה – זולת ספקולציה גרידא – אשר תומכת בטענתו של רון באשר לקיומה של מדרגה כתוצאה מהפרש הגבהים בין חתך האגף המזרחי לחתך האגף המערבי. בית המשפט עמד על כך שאיש מן העדים (שפר, קאופמן, הקבלן יעקב ומפעילי אולמי ורסאי ואצולת ירושלים) לא ידע לספר על מדרגה שראה בזמן הבנייה או לאחריה ועל כן הוא קבע כי הטענה בדבר מדרגה "אינ[ה] עוברת את סף המציאות המינימאלי" (פסקה 329 להכרעת הדין). טענת רון לפיה ניתן להסיק את קיומה של מדרגה או רולקה מתוך תמונה 3.15 (תמונה מתוך חוות הדעת מטעם המדינה המתעדת חלק מרצפת ורסאי לאחר ההתמוטטות) נדחתה אף היא משנמצאה כבלתי הגיונית גם לשיטתם של המומחים מטעם רון (ראו פרופ' טנא, 4865; אינג' גורן, 5465). עוד נקבע כי טענת הגג נסתרת גם נוכח תצלומי אוויר של הבניין מיום 23.9.1988 (שצולמו לאחרי יציקת רצפת ורסאי על שני אגפיה ובטרם נוצק הגג העליון) בהם נראית הכנה ליציקת עמודים באגף המערבי. לו תוכנן האגף המערבי כגג, כך ציין בית המשפט, לא היה טעם בהכנת תבניות לעמודי תמך לגג העליון. גם בתכנונו ובבנייתו של חדר המדרגות בבניין עד למפלס קומת ורסאי מצא בית משפט קמא חיזוק לכך שהאגף המערבי לא תוכנן ונבנה כגג, שכן אין כל היגיון להמשיך את חדר המדרגות עד לגג החיצוני. 65. מסקנתו של בית משפט קמא לפיה האגף המערבי של רצפת ורסאי לא נבנה כגג המיועד לעומס שימושי של 150 ק"ג/מ"ר מקובלת עלינו. אכן, טענתו של רון בעניין זה אין לה יסוד ושורש בחומר הראיות. נראה כי גם בנסיבות העלאתה של הטענה יש כדי להעיד על מידת הספקולטיביות שבה. רון העלה לראשונה את טענת הגג בחקירתו הראשית (ביום 14.6.2004) (ראו רון, 2433-2432) הגם שלדבריו "גילה" אותה בחודש מאי בשנת 2002 ובלשונו: "ידעתי שזה בוצע כגג בדיוק במאי 2002, בקיסריה [כלומר בביתו] בשעה 5 אחר הצהרים וצעקתי, ולאחר מכן פשוט ריכזתי את המידע שלי סביב הנושא הזה ומצאתי הרבה מאוד הוכחות, כי זו האמת" (רון, 2711). בית משפט קמא קבע כי אמנם ניתן היה לצפות שטענת הגג תעלה במסגרת תשובה לאישום, אך יחד עם זאת דחה את טענת המדינה לפיה יש לראות בטענה זו "טענה כבושה" (ראו פסקה 288-287 להכרעת הדין). לא מן המותר להזכיר בהקשר זה כי במסגרת חקירתו במשטרה מיום 21.8.2001 (ת/50) עיין רון במשך כשעה וחצי במסמכים הקשורים לבניין ורסאי ובכללם הסכמי ההתקשרות עם הקבלן ומסמכים הנוגעים לאספקת פחים קצרים לאתר, עניין אליו נשוב מיד. דומה כי המסמכים הרלוונטיים לצורך גיבוש טענת הגג, ובמיוחד המסמך המעיד על אספקת פחים קצרים לאתר, היו בפני רון כבר בעת החקירה, ובכל זאת הוא לא הזדעק לטעון כי זו סיבת הכשל והעלה את טענת הגג זמן רב לאחר מכן. נזכיר כי לשיטתו של רון התכנון והביצוע שלובים זה בזה (בשונה משפר אשר טען לכשל בביצוע בלבד) ועל כן ניתן היה לצפות להעלאת טענת הגג מיד לאחר עיון במסמכים שהוצגו לו. אין באמור כדי לפגוע במסקנתו של בית משפט קמא כי אין המדובר בטענה כבושה, אולם בהחלט יש בעיתוי העלאת "טענת הגג" כדי להציב סימן שאלה נוסף לגבי ההיגיון הפנימי שבטענה זו. טענת עובי החתך בראי מסמך פרפורמה 856 66. דחיית "טענת הגג" של רון אינה סותמת את הגולל על טענה נוספת-חלופית אותה העלה כאמור שפר ולפיה רצפת ורסאי על שני אגפיה תוכננה אמנם לשמש כאולם שמחות, אך בשל פגם או שינוי בביצוע נוצקה לבסוף בחתך בעובי 38 ס"מ במקום בחתך בעובי 45 ס"מ. ויודגש: שפר אינו טוען טענה זו בהתבסס על ידע אישי מזמן אמת. הוא טען כי זו המסקנה שיש להסיק בדיעבד מן הראיות. את טענתו בעניין זה תמך שפר במסמך מיום 16.8.1988 שכותרתו "פרפורמה 856" המתאר מספר לא מבוטל של פחי פל-קל שסופקו לבניין ורסאי (600 פחים) (להלן: פרפורמה 856). פרפורמה 856 היא דרישת תשלום שנשלחה ממשרדי חברת פל-קל אל הקבלן יעקב. גובהם של פחי הפל-קל אליהם מתייחסת פרפורמה 856 הוא 28 ס"מ וזאת בשונה מיתר הפחים אשר סופקו לבניין שגובהם בדרך כלל 35 ס"מ. לטענת שפר, הפחים הקצרים הונחו באגף המערבי של רצפת ורסאי והביאו להקטנת עובי חתך הרצפה מ-45 ס"מ ל-38 ס"מ. תימוכין לטענה זו מצא שפר במסמכי אספקת הבטון המלמדים לדבריו שכמות הבטון ברצפת קומת ורסאי הייתה קטנה ב-13 מ"ק מכמות הבטון בקומה שמתחתיה, קומת אצולת ירושלים. עוד הוא טען כי הפרש הגובה בין האגף המזרחי לאגף המערבי (7 ס"מ) הוסווה על ידי יציקה בשיפוע של חלק מן האגף המערבי. את מסקנתו כי הפחים הקצרים הונחו באגף המערבי של רצפת ורסאי ביסס שפר על תצהיר שצירף הקבלן יעקב לבקשת רשות להתגונן מפני תביעה כספית שהגישה נגדו חברת פל-קל בשנת 1989 (נ5 /129). בתצהיר זה נטען כי הפחים הקצרים סופקו ל"קומה השלישית", שהיא לטענת שפר קומת ורסאי. שפר טען על סמך גרסתו של יעקב בהידיינות האזרחית כי משהוברר שסופקו פחים קצרים, נדרש הקבלן יעקב לצקת בטון באגף המערבי עד לקבלת חתך בגובה של 45 ס"מ, אולם בשל רצונו לחסוך בעלויות נוצק החתך עד לגובה של 38 ס"מ בלבד. גם רון טען כי פרפורמה 856 מלמדת כי עובי חתך האגף המערבי הוא 38 ס"מ אך טענתו זו השתלבה בטענת הגג עליה עמדנו לעיל אותה דחה בית המשפט. רון ושפר תמכו את טענתם להנחת פחים קצרים ברצפת ורסאי גם במציאת פח אחד בגובה 29 ס"מ באתר ההריסות (ת/23ב) – עובדה שנתגלתה במשפט באופן "דרמטי". הפח היה במחסני הטכניון ומומחי התביעה שכחו זאת (ראו אינג' שוורץ, 2147-2145). 67. בית משפט קמא קבע כי אין להסיק מפרפורמה 856 כי באגף המערבי של רצפת ורסאי הונחו פחים קצרים (ראו פסקאות 305-304 להכרעת הדין). בית המשפט קיבל חלק מדבריה של רינה ים (המנהלת אדמיניסטרטיבית של חברת פל-קל) לפיהם מסמך פרפורמה יוצא ונשלח לאחר היציקה. על כן נקבע כי התאריך הנקוב בפרפורמה 856 (16.8.1988) סותר את הטענה כי הפחים שסופקו בהתאם למתואר בה הונחו ברצפת ורסאי, שכן זו נוצקה מאוחר יותר (בימים 23.8.1988 ו-18.9.1988). בית המשפט הוסיף וקבע כי מתצהירו של הקבלן יעקב בהליך האזרחי בו התייחס הלה להנחת הפחים הקצרים ב"קומה השלישית" כלל לא ניתן להסיק שהגיעו פחים כאלה לאתר ורסאי. מסקנה זו התבססה על דבריו של הקבלן יעקב בהודעתו במשטרה מיום 27.8.2001 (ת/95) ובעדותו בבית המשפט מהם עלה כי הוא אינו זוכר שסופקו פחים קצרים לבניין וכי הגרסה שמסר בתצהיר הנ"ל היא מעשה בדיה שנועד אך לשפר את מצבו בהליך האזרחי. מסקנתו של בית המשפט מן האמור הייתה כי פרפורמה 856 היא מסמך שגוי המנותק מתוכניות הבנייה ומן הבנייה שבוצעה בפועל ועל כן לא ניתן לבסס ממצאים מכוחו. 68. אכן, קשה ליישב את האמור בפרפורמה 856 עם תוכניות הבנייה בהן אין כל התייחסות לפחים קצרים. גם הממצאים בשטח אינם מצביעים על הנחת פחים קצרים בעת יציקת רצפת ורסאי. לא למותר לציין בהקשר זה כי אינג' שוורץ שלל בעדותו באופן נחרץ טענה שהעלה רון ולפיה צילום של גליל שהוצא מרצפת ורסאי (תמונה 3.41ב בת/20 שהוגדלה והוגשה ע"י רון נ1/ 53) מוכיח את קיומם של פחים קצרים ברצפת ורסאי (ראו אינג' שוורץ, 2111-2110). כמו כן, מקובלת עלינו המסקנה כי נוכח דבריו של הקבלן יעקב במשטרה ובבית המשפט אין להסיק מתצהירו כי הובאו פחים קצרים לאתר ורסאי או להבין מהי "הקומה השלישית" אליה התייחס בתצהיר. יחד עם זאת, מסמך הפרפורמה מתאר כמות בלתי מבוטלת של פחים שסופקו לצורך יציקת תקרות בניין ורסאי. באין ראיה ישירה לכך שהמסמך הונפק בטעות או לכך שהפחים המתוארים בו מעולם לא סופקו לאתר ורסאי, ומאחר שבאתר ההריסות אכן נמצא פח בגובה 29 ס"מ, לא ניתן לשלול מעל לכל ספק סביר את ההנחה שסופקו פחים קצרים לאתר ורסאי. בשל הספק, וגם נוכח הקושי העולה בעניין זה בשל חלוף הזמן מאז הבניה, נושא שאליו נשוב כשנדון בטענת ההתיישנות, אנו מוכנים להניח לטובת המערערים כי אכן סופקו לצורך בניית בניין ורסאי פחים קצרים בגובה 28 ס"מ כמתואר בפרפורמה 856. כמו כן, בהיעדר יכולת לקבוע באיזו קומה הונחו הפחים הקצרים נניח עוד לטובת המערערים כי פחים אלה הונחו, כטענתם, במהלך יציקת האגף המערבי של רצפת ורסאי. 69. הנחתנו כי הפחים הקצרים הונחו באגף המערבי של רצפת ורסאי אינה מובילה למסקנה כי חתך הרצפה היה בעובי 38 ס"מ ולא בעובי 45 ס"מ. עובי חתך התקרה משתנה בהתאם לכמות הבטון הנוצקת. כך, על הפחים הקצרים ניתן ליצוק כמות בטון מסוימת שתביא לחתך בעובי 38 ס"מ או כמות בטון גדולה יותר שתביא לחתך בעובי 45 ס"מ (ראו פרופ' פרוסטיג, 908-907; פרופ' טנא, 4804). חרף קביעתו כי ברצפת האגף המערבי של ורסאי לא הונחו פחים קצרים בחן בית משפט קמא, בבחינת למעלה מן הצורך לשיטתו, מהו עובי חתך הרצפה בהנחה שאכן הונחו בה פחים כאמור. רון ושפר טענו כי כדי להביא לחתך בעובי 45 ס"מ כמות הבטון שנוצקה בקומת ורסאי צריכה הייתה להיות גדולה ב-13 מ"ק מזו שנוצקה בקומת אצולת ירושלים. אולם לטענתם, מתעודות ספקית הבטון וממסמכי החברה אשר סיפקה את שירותי שאיבת הבטון לבניין עולה כי דווקא כמות הבטון שנוצקה בקומת אצולת ירושלים גדולה מזו שנוצקה בקומת ורסאי. בית משפט קמא דחה את טענתם בקובעו כי לא ניתן להשית מסקנה לעניין עובי חתך רצפת ורסאי בהסתמך על המסמכים האמורים המעידים לכאורה על הבדלים בכמויות הבטון שנוצקו בכל אחת מן הקומות (ראו פסקה 309 להכרעת הדין). זאת, בשל רמת המהימנות הנמוכה של רישומי חברת השאיבה (עליה העיד מנהל חברת השאיבה, מר אריה מיכאל; ראו עמ' 6470) ומשום שאין לשלול אפשרות כי חברת שאיבה נוספת סיפקה שירותים לקבלן יעקב במהלך הבנייה. כמו כן נקבע כי הנתונים שבתעודות ספקית הבטון אינם מקיפים והם מתייחסים רק לחלק מן היציקות ולא מן הנמנע שהוזמנו כמויות בטון נוספות מספקים אחרים. בית המשפט תמך את קביעתו גם בדבריו של פרופ' פרוסטיג לפיהם חוסר היכולת להסיק את עובי החתך מכמויות הבטון אינו נעוץ רק בכך שההבדלים בכמויות הבטון שסופקו לשתי הקומות זניחים, אלא גם מרוחב הצלעות המשתנה, לרבות צלעות ברוחב אפס – תופעה העשויה להביא להבדלים בכמות הבטון הנוצקת (ראו פרופ' פרוסטיג, 914-913). עוד ציין בית המשפט כי גם שפר הסכים שטעות של סנטימטר ביציקה יכולה להביא לסטייה של 12 קוב בכמות הבטון ועל כן אין בחישוב כמויות הבטון כשלעצמו כדי להביא למסקנה בדבר עובי החתך. 70. באין אינדיקציה ממשית אחרת לטענות רון ושפר כי חתך החלק המערבי של רצפת ורסאי נוצק בעובי 38 ס"מ, ומאחר שהנחה זו סותרת את הממצאים בשטח, קבע בית המשפט המחוזי כי עובי חתך רצפת ורסאי, על שני אגפיה, היה 45 ס"מ בהתאם לתוכניות הבנייה (ראו פסקה 360 להכרעת הדין). משקל מיוחד בהקשר זה ייחס בית המשפט להיעדרם של מדרגה המעידה על הפרש גבהים בין אגפי הרצפה או של שיפוע ברצפה אשר נועדו להשוות את גובה מפלסי אגפי רצפת ורסאי. באגף המערבי של רצפת ורסאי אכן נמצא שיפוע קל (ראו ת/20, 2.42), אולם בית המשפט קבע כי אין המדובר בשיפוע מן הסוג המעיד על השוואת גובה מפלסי האגפים. קביעתו התבססה, בין היתר, על עמדת מומחי התביעה לפיה לו היה מעבר משופע בין האגפים הנועד להשוואת גובה, אין זה סביר שהם לא היו מבחינים בכך בביקוריהם באתר. הטעם לכך הוא שאילו נוצק חלק מן הרצפה בשיפוע וחלקה האחר בצורה אופקית הייתה נוצרת מדרגה בולטת לכל רוחב הבניין בגובה משתנה המגיע עד 15 ס"מ. מדרגה כזו לא נראתה (ראו אינג' שוורץ 6767-6766; ד"ר הנאור, 1596). בית המשפט הוסיף וקבע כי ככל שהשיפוע הקל שנמצא ברצפת ורסאי הוא שיפוע יזום ומתוכנן דומה כי הוא יועד לנקז מי גשמים, שכן עד לקבלת היתר הבנייה למחצית הקומה של האגף המערבי, אמור היה האגף להיוותר ללא קירוי מלא. לא למותר להוסיף בהקשר זה כי השיפועים הקלים שנמצאו באגף המערבי ברצפת ורסאי הם בכיוון דרום וצפון מהציר המרכזי של הבניין (ציר עמודים 18-12, ראו ת/20, 2.42; פרופ' פרוסטיג, 866-865). כִּיווּן השיפועים שנמצאו סותר את טענות רון ושפר, שכן לו היו שיפועים שנועדו להשוות את הגבהים בין אגפי רצפת ורסאי כיוונם היה ממזרח (בצד הגבוה) – למערב (בצד הנמוך). זאת ועוד, אינג' שוורץ העיד כי הממצאים שנאספו באתר ורסאי לאחר האסון, ובעיקר גלילים שהוצאו מחתך התקרה, מתיישבים עם עובי חתך של 45 ס"מ ו"לא נמצאו סטיות מהותיות בין עובי התקרות כפי שנמדד, לבין העובי שמופיע בתוכניות..." (אינג' שוורץ, 2113). אין אפוא מקום להתערב בקביעתו בית המשפט המחוזי כי עובי חתך רצפת ורסאי, על שני אגפיה, היה 45 ס"מ, וזאת גם בהנחה שהיו פחים קצרים. 71. הנחתנו כי ביציקת האגף המערבי של רצפת ורסאי הונחו פחים קצרים (בגובה 28 ס"מ) ומסקנתנו כי עובי חתך רצפת ורסאי היה 45 ס"מ מובילות בהכרח למסקנה כי נדרשה ביציקה כמות גדולה יותר של בטון בהשוואה לתקרה בעובי חתך זהה אך עם פחים גבוהים (בגובה 35 ס"מ). כמות הבטון הנוספת מביאה להגדלת משקלה העצמי של התקרה. בית משפט קמא הגיע כאמור למסקנה כי עובי חתך הרצפה היה 45 ס"מ אך הונחו בה פחים גבוהים (35 ס"מ) ועל כן המשקל העצמי של הרצפה אותו הביא בית המשפט בחשבון (480 ק"ג/מ"ר) נמוך מזה של הרצפה התואמת את הנחותינו. הגדלת משקלה העצמי של רצפת ורסאי בשל תוספת הבטון המתחייבת מהנחתנו לפיה הונחו פחים קצרים ברצפת ורסאי (במקום פחים גבוהים כפי כקביעת בית משפט קמא) מביאה לכך שהעומס הריאלי בו הוטרחה רצפת ורסאי עלה אך במעט על עומס התכן להרס בכפיפה. בית המשפט ציין (בפסקה 572 להכרעת הדין) כי לפי חישוביו של פסח יש להביא בחשבון בגין תוספת הבטון תוספת עומס של 154 ק"ג/מ"ר ולפי חישוביו של קאופמן יש להביא בחשבון תוספת עומס של 168 ק"ג/מ"ר. כך או כך מדובר בתוספת משקל המביאה לחריגה של לא יותר מ-9% מעל לעומס התכן להרס בכפיפה. לתוספת משקל זו אין ליחס משמעות של ממש. ד"ר הנאור העיד כי אפילו העמסה פי שניים ושלושה מעל עומס התכן לא תביא בהכרח לכשילתה של הרצפה (ראו ד"ר הנאור, 1599). מאוחר יותר נשאל ד"ר הנאור האם העמסה הגבוהה ב-10% או 20% מעומס התכן תביא לכשילת הרצפה ובתשובה ענה כי כדי שתיכשל הרצפה על העומס הריאלי להיות "מעל ומעבר" לכך (ד"ר הנאור, 1675-1674). בית משפט קמא קיבל כאמור את דבריו של ד"ר הנאור בעניין זה (ראו פסקה 620 להכרעת הדין). העומס הריאלי בו הוטרחה רצפת ורסאי הכולל את תוספת המשקל בשל הגדלת כמות הבטון לפי ההנחה האמורה נמצא קרוב לרף התחתון של טווח הביטחון על פי הערכתו המינימאלית של ד"ר הנאור ומצוי הרחק הרחק מהרף העליון של טווח הביטחון שרק מעבר לו עשוי להתרחש כשל בכפיפה. גם פרופ' טנא (המומחה מטעם רון) העיד כי התוספת למשקל הנובעת מן ההנחה (עליה חלק פרופ' טנא) שנוצקה שכבת בטון עבה על הפחים הקצרים אינה משמעותית ולא היה בה כדי להביא להיכשלות הרצפה בכפיפה (ראו פרופ' טנא, 4734). 72. בשולי הדברים ראינו להתייחס לטענה נוספת אותה העלה רון בפנינו המסתמכת על קביעתו של בית משפט קמא לפיה העומס הריאלי בו הוטרחה רצפת ורסאי היה נמוך במעט מעומס התכן להרס בכפיפה (העומד על 1672 ק"ג/מ"ר) ונמוך בהרבה מעומס התכן שלה לשבר פריך העומד על 2006 ק"ג/מ"ר. לטענתו, אם העומס הריאלי פחת מעומס התכן להרס בכפיפה, קל וחומר שהוא פחת מן הערך הגבוה של עומס התכן לשבר פריך בגזירה ומשכך נשללת אפשרות של כשל בגזירה. טענה מחוכמת לכאורה זו היא בבחינת הנחת המבוקש ואינה יכולה להתקבל. כאמור, ת"י 466 מחייב לתכנן תקרה כך שגם אם בשל אירוע חריג יתפתח בה כשל, לא יהיה זה כשל פריך בגזירה אלא כשל משיך בכפיפה. בהתאם לכך, עומס התכן לכשל פריך גבוה מעומס התכן לכפיפה ומחושב על ידי הכפלת עומס התכן לכפיפה במקדם ביטחון נוסף שערכו 1.2 (1672 X 1.2 = 2006.4). תקרה המתוכננת על פי התקן, בה רכיבי הזיון מתאימים לערכי עומסי התכן, אכן לא תיכשל כשל פריך לפני שתיכשל כשל משיך בכפיפה. ואולם, הטענה נגד פל-קל היא כי היא חורגת מהתקן וכי אין יכולת לכמת את תרומת פחי הפל-קל לשאת במאמצי הגזירה. בהיעדר זיון הולם אחר לגזירה, לא ניתן להבטיח שכשל פריך בגזירה לא יתרחש בטרם תמוצה הכפיפה. על כן אין משמעות מעשית לנתון הגבוה שהוצג כעומס התכן של רצפת ורסאי לכשל פריך (2006 ק"ג/מ"ר). טענתו של רון מבקשת להניח כי לא הייתה לרצפת ורסאי כל בעיית גזירה, ועל כן בדומה לתקרות תקניות הבנויות לפי ת"י 466, לא הייתה לה סיבה להיכשל בעומס הנמוך מעומס התכן לגזירה המחושב על פי הוראות ת"י 466. ואולם, הנחתו של רון היא הנחת המבוקש. 73. על יסוד האמור, לא מצאנו מקום להתערב בקביעתו של בית משפט קמא, התואמת את אבחנתם הראשונית של כל המומחים שהגיעו לאתר, ולפיה הכשל שבעטיו קרסה רצפת ורסאי הוא כשל אופייני לפל-קל, דהיינו, כשל פריך בגזירה. לא ניתן אמנם לשלול אפשרות שהכשל החל בכפיפה, אולם כאמור, הוא לא התפתח או מוצה ככזה והשלב הסופי של הכשל – רגע הקריסה – נגרם ללא ספק בשל כשל פריך בגזירה. בנסיבות אלה וכפי שקבע בית המשפט המחוזי מתקיים הקשר הסיבתי העובדתי הנדרש בין השימוש בפל-קל לבין קריסת רצפת ורסאי ותוצאותיו הקשות של האסון. טענות נוספות בעניין הקשר הסיבתי 74. רון העלה טענה נוספת לפיה העובדות ששטחי רצפה נרחבים נוצקו תוך שימוש בפל-קל, ואף לא אחת מרצפות פל-קל כשלה בכשל שניתן לייחסו לפל-קל מעידות כי אין כל סכנה בצורת בנייה זו. בית המשפט המחוזי דחה את טענת רון וקבע כי היעדר כשלי פל-קל ידועים אינו מלמד שאין סכנה בשימוש בצורת בנייה זו (ראו פסקה 132 להכרעת הדין). בית המשפט קיבל בעניין זה את דבריה של פרופ' בקר בעדותה לפיהם נוכח מקדמי הביטחון הגבוהים הנלקחים בחשבון בענף הנדסת הבניין נדרש צירוף נסיבות חריג וקיצוני כדי שיתרחש כשל. לדבריה, העובדה שבבניין מסוים לא אירע כשל אין בה כדי להעיד על בטיחותו של אותו בניין, שהרי אם אותו בניין לא נקלע לצירוף נסיבות חריג הוא כלל לא עמד למבחן (ראו פרופ' בקר, 651). רון טען בדיון בפנינו כי שגה בית המשפט בקביעתו בעניין זה וכי השימוש הנרחב בפל-קל – מיליוני מ"ר לטענתו – שולל סטטיסטית את המסקנה כי רצפת ורסאי כשלה בשל בעיה אינהרנטית של פל-קל. רון מבקש, אפוא, לשלול את קיומו של קשר-סיבתי בין השימוש בפל-קל לבין קריסת הרצפה באמצעות הבאת ראיות סטטיסטיות. דין הטענה להידחות ולו מן הטעם שרון לא הניח תשתית עובדתית להוכחתה. רון לא הביא ראיות על היקף השימוש בפל-קל בכלל ועל מתכונת יציקת הפל-קל שיושמה בבניין ורסאי בפרט. נזכיר כי בחלק מן המקרים הותקנו חישוקים על פי דרישת המתכננים וכי החל משנת 1996, כך העיד רון, הוא תכנן לפי התקן והתקין חישוקים בכל התקרות שנוצקו לאחר תיקון התקן מאותה השנה. עוד נזכיר כי חישוקים אינם נדרשים במבנים בהם העומסים הצפויים אינם גבוהים. על כן, אפילו היה מוכיח רון את טענתו בדבר היקף השימוש הכללי בפל-קל לא היה בכך כדי ללמד על היקף הבנייה במתכונת הפל-קל שיושמה בבניין ורסאי. ואולם, אפילו היה מביא רון נתונים סטטיסטיים לביסוס טענתו לא היה בהם כשלעצמם כדי לשלול את הקשר הסיבתי נוכח ההלכה לפיה אין להידרש לראיות סטטיסטיות מקום שבו ישנן ראיות ישירות להוכחת האירועים שהובילו לאירוע הנזק כמו במקרה דנן (ראו ע"א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ' כהן, פסקה 12 (טרם פורסם, 17.4.2005)). זאת ועוד, נראה כי נוכח מקדמי הביטחון הגבוהים הנלקחים בחשבון בעת תכנון מבנים, המיועדים כאמור להבטיח שתקרה תיכשל רק בצירוף נסיבות חריג וקיצוני ביותר, ניתן במידה לא פחותה של תוקף לבסס טענה לפיה היכשלותה של תקרה אחת מני רבות בנסיבות שאינן חריגות וקיצוניות עשויה להעיד על בעיה בצורת הבנייה. בית המשפט קבע כי בתכנון תקרות פל-קל חרג רון מן הערך הגבולי הקבוע בת"י 466 המבטא את עמידות הבטון למאמצי גזירה והמביא בחשבון מקדמי ביטחון (ראו פסקה 70 להכרעת הדין). רון הביא בחשבון "מקדמי ביטחון" נוספים שאין להסתמך עליהם ובכך הכניס מימד ממשי של חוסר ודאות והגדיל את הסיכון לכשל. בנסיבות אלה, התממשות הסיכון בדמות קריסת תקרה אחת מני רבות אינה מלמדת על עמידותן של תקרות מסוג זה. כל שהיא מלמדת הוא שבתקרה אחת מני רבות התממש הסיכון האסור שיצר רון. 75. טענה נוספת בפי רון הייתה כי את מסוכנות השימוש בפל-קל ניתן היה להפריך באמצעות ניסוי שידמה את רצפת ורסאי ויבחן את יכולתה לעמוד במאמצי גזירה. רון אף היה מוכן לשאת בעלויות הכרוכות בביצוע ניסוי כאמור. בית המשפט דחה את בקשת רון וקבע כי גם לו היה ניסוי כאמור מצליח לא היה בו כדי ללמד על בטיחותה של פל-קל כצורת בנייה אלא לכל היותר על אפשרות תפקודן של תקרות פל-קל בתנאים מסוימים ובלתי ידועים (ראו פסקה 134 להכרעת הדין). בית המשפט קיבל את עמדת מומחי התביעה כי העמסת ניסיון (אותה התכוונן לבצע רון בניסוי המוצע) אינה הוכחה לתפקוד ובטיחות של שיטת בנייה אלא רק בוחנת את יכולתה של מערכת נתונה לעמוד בעומס שהופעל בניסוי. כן קיבל בית משפט את עמדת מומחי התביעה לפיה העמסת ניסיון רלוונטית רק לבחינת כשלים משיכים ואין לגזור ממנה מסקנה באשר לכשלים פריכים. עוד קבע בית המשפט כי בשל בעיות הביצוע האינהרנטיות לפל-קל כלל לא ניתן לבצע ניסויים לבחינת "מסוכנות או אי מסוכנות של שיטה, שבה "אי השיטה" היא השולטת ואשר לא ניתן לפקח באופן סביר על יישומה" (שם). רון מלין על קביעה זו וטוען כי ניתן היה לבחון באמצעות ניסוי את עמידותה של תקרה דמוית ורסאי בכוחות גזירה ובכך לשלול את הקשר הסיבתי בין פל-קל לבין הכשל והאסון. לא מצאנו מקום להתערב בקביעתו של בית המשפט המחוזי. עוד בתשובה לבקשתו של רון משנת 1987 לאשר את פל-קל כשיטה ענה פרופ' עדין כי נוכח קשיי הביצוע האינהרנטיים הנלווים ליציקת תקרות פל-קל, כלל לא ניתן לבחון בניסוי את טיבה של פל-קל (ראו ת/1 ו-ת/2). דברים אלה מקובלים עלינו גם לגבי "ניסוי" במסגרת ההליך השיפוטי. לא מן המותר להעיר בהקשר זה כי רון עצמו הסכים כי ביצוע לא נכון עלול להביא ל"קטסטרופה" (ת/36, גליון 6, ש' 9). אם כך הוא, מה הטעם בניסוי? מפי רון אנו יודעים כי בנסיבות מסוימות של העדר השגחה מספקת, יכולה להתרחש "קטסטרופה" בביצוע תקרת פל-קל. 76. המערערים מעלים טענה נוספת לפיה המדינה לא הוכיחה כי האסון היה נמנע לו תוכננה ונוצקה רצפת ורסאי בהתאם להוראות ת"י 466 ועל כן אין מתקיים הקשר הסיבתי העובדתי הנדרש. לעניין זה מצביעים המערערים על ניסוחים שונים המופיעים הן בדו"ח ת/20 והן בעדויות לפיהם "סביר להניח" כי ברצפה תקנית הכשל היה נמנע (ראו ת/20 5.2-5.3; אינג' שוורץ 1949; ד"ר הנאור 1669 ועוד). המערערים טוענים כי לצורך הרשעה בפלילים אין די בכך ש"סביר להניח" כי בניה תקנית הייתה מונעת את הכשל. לטענתם, על התביעה להוכיח זאת מעבר לכל ספק סביר. בית המשפט עמד על כך כי השאלה האם רצפת ורסאי הייתה כושלת לו תוכננה ובוצעה באופן תקני היא שאלה היפותטית. בית המשפט אימץ בעניין זה הבחנה שעשה ד"ר הנאור לפיה יש להבדיל בין השאלה האם השימוש בפל-קל היה הגורם הישיר לכשל, שאלה עליה השיב ד"ר הנאור ללא היסוס בחיוב, לבין השאלה אם הרצפה הייתה כושלת לו תוכננה ובוצעה כרצפה תקנית. על השאלה האחרונה השיב ד"ר הנאור כי תקרה תקנית יכולה הייתה להיכשל לו הייתה מועמסת בעומס מסוים (ראו ד"ר הנאור, 1621). נוכח המסקנה כי רצפת ורסאי כשלה בעומס נמוך מעומס התכן שלה להרס בכפיפה, ובהתבסס על נתונים נוספים, קבע בית המשפט כי הוכח מעל לכל ספק סביר שלו נוצקה רצפת ורסאי באופן תקני היא לא הייתה כושלת בגזירה אלא בעומסים הגבוהים במידה ניכרת מעומס התכן שלה להרס בכפיפה. נזכיר כי בעניין זה קיבל בית המשפט את דבריו של ד"ר הנאור לפיהם התקרה הייתה כושלת בכפיפה רק אם הייתה מועמסת בעומס העולה בעשרות אחוזים (על פי הערכה מינימאלית) על עומס התכן לכפיפה. מסקנותיו של בית המשפט מקובלות עלינו. הן עולות בקנה אחד עם העדויות והמסקנות העובדתיות העולות מהן. אף אנו סבורים כי למרות הטרמינולוגיה הזהירה של מומחי התביעה הן בחוות הדעת מטעם המדינה (ת/20) והן בקטעים מסוימים בעדויות, מסקנתו של בית המשפט לפיה הוכח מעבר לכל ספק כי הכשל נגרם בשל השימוש בפל-קל היא מסקנה נכונה. מומחי התביעה אינם משפטנים ועל כן אין להסיק מביטויים כמו "סביר להניח" בהם נקטו כי התביעה לא עמדה בנטל המוטל עליה. את התבטאויותיהם יש לבחון על רקע העדויות בכללותן וכחלק ממארג הראיות השלם. כך עשה בית המשפט ולא מצאנו פגם בניתוחו. בבחינת למעלה מן הצורך נעיר כי בית המשפט הזכיר בהקשר זה גם את עדותו של פרופ' פרוסטיג כי קיומו של זיון לגזירה היה מאפשר לאנשים להימלט גם אם בסופו של דבר היה מתרחש ברצפה שבר בגזירה (ראו פרופ' פרוסטיג, 817-816). אפילו ד"ר סקרלט שהעיד מטעם רון השיב כי "אין לו ספק" שחישוקים היו מונעים את ההתמוטטות (ראו ד"ר סקרלט, 5941-5940). אנו קובעים, אפוא, כי אכן, וכפי שקבעה הערכאה הראשונה, היעדר הזיון הוא סיבה בלעדיה אין לקריסת הרצפה ולתוצאות הקשות של האסון. כך הוא, כמבואר, גם אם נניח שהכשל החל בכפיפה אך לא מוצה ככזה. 77. טענה נוספת בפי המערערים היא כי מחדליהם של מפעילי האולם בכך שנמנעו מלהזמין מהנדס וכן העובדה שהסתירו את מצב הרצפה על ידי ריצוף מחודש והצבת בר משקאות ניתקו את הקשר הסיבתי בין השימוש בפל-קל לבין תוצאות האסון. התנהגות לא אחראית זו, כך טוענים המערערים, איננה צפויה והיא בגדר גורם מתערב זר המנתק את הקשר הסיבתי. בניסוח שונה מעט: מעשיהם ומחדליהם של בעלי האולם הם הסיבה המכרעת לאסון. לא נוכל לקבל גם טענות אלה. עניינם של מפעילי האולם תלוי ועומד בהרכב אחר בבית משפט זה, ואין צריך לומר כי כל שייאמר כאן אינו מחייב את מפעילי האולם. הנחתנו לצורך ההליך שלפנינו היא כי המאשימה צדקה בכל מה שייחסה למפעילי האולם בכתב האישום המשותף שהוגש בתיק שלפנינו, כלומר, שהם הבחינו בשקע "נדיר ובלתי אופייני" שנוצר ברצפת ורסאי וחייב בדיקה הנדסית, אך נמנעו מלהזמין מהנדס. אנו מוכנים לקבל שזו צריכה להיות ההנחה ביחסים שבין התביעה לבין המערערים שבפנינו. גם כשזו הנחתנו אין הדבר שולל קיומו של קשר סיבתי בין מעשיהם של המערערים לבין התוצאה. 78. "כלל ההזדמנות האחרונה" לפיו הקשר הסיבתי בין מעשה רשלני מוקדם לבין קרות הנזק מתנתק מקום שבו לאחר המעשה הרשלני המוקדם מבצע אדם אחר מעשה רשלני מאוחר (ומחמיץ בכך את ההזדמנות האחרונה למניעת הנזק), סר חינו זה מכבר (ע"א 23/61 סימון נ' מנשה, פ"ד יז 449 (1963) (להלן: עניין סימון); ע"א 622/69 מרכז החמצן בע"מ נ' אלקטרה (ישראל) בע"מ, פ"ד כד(2) 98 (1970) (להלן: עניין מרכז החמצן); ע"א 8/79 גולדשמיט נ' ארזי, פ"ד לה(3) 399, 408-407 (1981) (להלן: עניין גולדשמיט); ע"א 92/71 בן אריה נ' עזבון המנוח פנחס ברום, פ"ד כה(2) 598 (1971) (להלן: עניין בן אריה)). הקשר הסיבתי נבחן כידוע על פי מבחן הצפיות הסבירה (או על פי מבחן ה"סיכון" או מבחן "השכל הישר" (ראו עניין סימון; עניין ליכטנשטיין, 157-155)). התנהגות של גורם אחר, אף כשהיא ברמה גבוהה של רשלנות, אינה מנתקת את הקשר הסיבתי כל עוד היא צפויה (ראו: עניין מרכז החמצן; עניין בן אריה; ע"פ 546/73 מדינת ישראל נ' רפפורט, פ"ד כח(1) 778 (1974) (להלן: עניין רפופורט); עניין גולדשמיט; ע"פ 478/72 פנקס נ' מדינת ישראל, פ"ד כז(2), 617, 626-625 (1973)). בהקשר זה נפסק כי הצפיות הנדרשת מתקיימת מקום שבו ניתן לצפות בקווים כלליים את התרחשות הנזק וכי חבותו של המזיק אינה מותנית בצפיית פרטי התרחשות הנזק (ראו ע"א 576/81 בן שמעון נ' ברדה, פ"ד לח(3) 1, 9-8 (1984)). במעשיהם יצרו המערערים כמבואר סיכון לקרות הכשל. סיכון זה הוא בגדר הצפיות הסבירה. המערערים גם היו צריכים לצפות מראש שאנשים מן הישוב שירכשו את המבנה המסוכן והבלתי תקני לא יבחינו (אף שנורמטיבית חייבים היו להבחין) בכך שמצב המבנה מחייב בדיקה של מהנדס. אי הבחנה כזו היא בגדר הסיכונים שיוצרי הסיכון חייבים היו לצפות (השוו: עניין בן אריה). מעשיהם של המערערים היו כאמור בגדר "סיבה בלעדיה אין" לכשל ולתוצאותיו. בנסיבות אלה, אין מתנתק הקשר הסיבתי, שכן המזיק הראשון (המערערים) צריך היה לחזות מראש כי התאונה עלולה לקרות עקב רשלנותו שלו (ראו: עניין רפופורט וגם סעיף 309(5) לחוק העונשין). על כן אחריותם של מפעילי האולם (בהנחות האמורות) אינה שוללת את הקשר הסיבתי בין מעשי המערערים לבין התוצאות הקשות של האסון. מדובר ברשלנויות נפרדות שלכל אחת מהן קשר סיבתי לתוצאה. 79. ממילא אין גם משמעות לטענה אחרת שטענו המערערים בדבר סתירות כביכול בעמדת המאשימה בשני המשפטים הנדונים. הנחתנו היא כאמור כי כל מה שנטען בכתב האישום המשותף בעניין בעלי האולם – נכון הוא (כך גם כמבואר טענות בעניין תכנון לקוי, עומס יתר וכיוצא בזה). עיון בכתב האישום אינו מגלה סתירה כלשהי בין הנטען כלפי המערערים לבין הנטען כלפי מפעילי האולם. הקשר הסיבתי – סיכום ומבט על 80. שאלת הקשר הסיבתי בין השימוש בפל-קל ביציקת רצפת ורסאי לבין קריסת הרצפה והתוצאות הטרגיות – היא שאלה מדעית. בית המשפט קיבל, בעיקרה, את חוות הדעת של מומחי התביעה (ת/20). הוא שלל את טענותיו של רון לפיהן עורכי ת/20 פעלו ממניעים זרים ודעה קדומה. חוות הדעת הנגדית היחידה שנותרה "בתחרות" היא זו של פרופ' טנא (לאחר שבית המשפט פסל, כפי שציינו כבר, את חוות הדעת של פרופ' לוי ושל אינג' גורן). חוות הדעת של פרופ' טנא מבוססת על ההנחה שהרצפה תוכננה כגג ועובי החתך הוא 38 ס"מ בלבד. בית המשפט קבע כאמור ממצאים אחרים. כאשר מומחה מסתמך בחוות דעת על עובדות שונות מאלה שנקבעות בסופו של יום על ידי בית המשפט – נותרת כל חוות הדעת תלויה על בלימה (ראו והשוו: ע"פ 870/80 לדאני נ' מדינת ישראל, פ"ד לו(1) 29, 36-34 (1982); ע"פ 597/88 אנג'ל נ' מדינת ישראל, פ"ד מו(5) 221, 235-234 (1992)). חוות הדעת של פרופ' טנא אינה כוללת התייחסות, ולו אלטרנטיבית, לעובדות אותן קבע בית המשפט לאחר שמיעת הראיות ועל כן אין היא נכנסת כלל ל"תחרות". אמרות כלליות של פרופ' טנא בחקירה שכנגד לפיהן התוצאה לא הייתה משתנה גם בהנחה שהונחו פחים קצרים (בגובה 28 ס"מ) ועובי החתך היה 45 ס"מ (ראו פרופ' טנא, 4781, 4735-4734, 4842) – אין בהן כדי להוות משקל נגד לדברי מומחי התביעה. זאת, בין היתר, בשל הימנעותו של פרופ' טנא מלהגיש חישובים המתייחסים לממצאיו העובדתיים של בית המשפט (רצפה בחתך של 45 ס"מ) (ראו פרופ' טנא, 4844-4841). משנדחתה ההנחה העובדתית עליה ביסס פרופ' טנא את חוות דעתו, ובהיעדר התייחסות אלטרנטיבית לממצאים העובדתיים שנקבעו לבסוף, נשמט, אפוא, הבסיס למסקנות אליהן הגיע פרופ' טנא בחוות דעתו. מומחי התביעה באו לזירה יומיים לאחר התרחשות האסון ושבו אליה מספר פעמים בטרם קרס המבנה לחלוטין. הם היו בשטח וראו את אשר ראו. מומחי התביעה התרשמו, בדקו, תיעדו וצילמו – הכול במסגרת המגבלות הפיזיות בבניין שעמד לקרוס לחלוטין. בדיקתם דומה לתהליך של בדיקה לאחר המוות הנערכת על ידי מומחה לרפואה משפטית. בית המשפט העדיף את דבריהם בעניין היעדר מדרגה או שיפוע, נושא עליו עמדנו, ודחה כאמור את ההנחות העובדתיות של המומחים מטעם רון לפיה תוכנן האגף המערבי ונבנה כגג (להשוואת חוות דעת נוגדות של מומחים בפלילים ראו ע"פ 1839/92 אשקר נ' מדינת ישראל, פסקה 4 (לא פורסם, 4.9.1994)). 81. לאחר ששמענו ובחנו את הראיות שהיו מונחות בפני הערכאה הראשונה אין אנו רואים יסוד לסתור את קביעתו של בית המשפט המחוזי כי יש לקבל את מסקנות מומחי התביעה לפיהן הכשל שבעטיו קרסה רצפת ורסאי היה כשל גזירה פריך ואת קביעתו כי התקיים קשר סיבתי בין השימוש בפל-קל (במתכונת שיושמה בבניין) לבין התוצאות הקשות של האירוע. פרק ה': אליהו רון 82. טענה חלופית-נוספת בפי רון היא כי אפילו מתקיים הקשר הסיבתי הנדרש בין השימוש בפל-קל לבין קריסת רצפת ורסאי, שגה בית משפט קמא משהטיל עליו אחריות לתוצאות האסון. לטענתו, לא ניתן להטיל עליו אחריות אישית מתוקף היותו מנהלה של חברת פל-קל והוגה רעיון הפל-קל ומשלא ניתן להטיל אחריות שילוחית בפלילים בהיעדר הוראת חוק מתאימה, יש לזכותו מכל אשמה. לא נוכל לקבל טענה זו. 83. לא למותר להזכיר כי לכתחילה הודה רון באחריותו האישית לשיווק שירותי חברת פל-קל לקבלן יעקב ולהכנת התוכניות ההנדסיות של תקרות בניין ורסאי ויציקתן. בהודעתו במשטרה שנמסרה יום לאחר האסון (25.5.2001) אמר רון: "...גם שיווקתי וגם תכננתי וגם לקחתי אחריות בזמן הביצוע ופיקחתי על כל יציקה ויציקה כולל המבנה שהתמוטט... אני בדקתי את התכנון של המהנדס דני שפר בהתאם לתוכניות העבודה שלו, פיקחתי על הביצוע של תוכניות העבודה שלו ובהתאם למה שתוכנן אני אחראי... אני מוכן לקחת את האחריות על יציקת התקרות בהתאם לתכנון של דני שפר" (ראו ת/34, עמ' 1, ההדגשות הוספו). רון הוסיף וציין כי נכח בעצמו באתר ורסאי בעת הכנה ליציקה של אחת התקרות (ראו ת/34, עמ' 1; רון, 2507). לאחר מסירת גרסתו הראשונה שבה הודה באחריותו המלאה החל רון להעלות גרסאות נוספות הדוחות כל מעורבות מצידו בהליכי התכנון והביצוע של רצפת ורסאי. בית המשפט דחה את גרסאותיו המאוחרות של רון וקבע כי קיימות די והותר ראיות שמכוחן ניתן להגיע למסקנה באשר לאחריותו האישית של רון כמי שנתן את ההנחיות המקצועיות והתווה את כללי התכן (ראו פסקאות 195-188, 201 להכרעת הדין). לאחר שבחן את עדויותיהם של שתי שרטטות שעבדו במשרד "שפר-קאופמן" קבע בית משפט קמא כי השלב הראשון במלאכת תכנון תקרות בניין ורסאי (שרטוט הסקיצות) נעשה במשרדי חברת פל-קל והועבר למשרד "שפר-קאופמן" (ראו פסקאות 195-189 להכרעת הדין). תימוכין לקביעה זו מצא בית משפט קמא בעובדה שבעת תכנון רצפת ורסאי תוכנת המחשב שבאמצעותה ניתן לערוך חישובים לצורך תכנון תקרות פל-קל נמצאה במשרדי חברת פל-קל ולא במשרד "שפר-קאופמן" (ראו פסקאות 165-163, 185 להכרעת הדין). וכך סיכם בית משפט קמא את אחריותו של רון לתכנון וביצוע רצפת ורסאי: "מן האמור נובע, כי התכנון העיקרי של תקרות בניין ורסאי, לרבות רצפת אולמי ורסאי, נעשה על-ידי חברת פל-קל בניצוחו ובעידודו של הנאשם מס' 1 [רון], שכל ההנחיות המקצועיות במשרד עברו תחת ידו. ככלות הכל, הוא התווה את כללי התכן. אכן, אין טענה שהנאשם מס' 1 ערך והכין את התוכניות באופן אישי, אולם הקשר שלו להכנתם הוא ישיר, שכן מדובר בהכנת תוכניות בשיטת פל-קל ללא חישוקים. לו דובר בענייננו בכשל תכנוני-נקודתי, ניתן היה לחייב בגינו את מי שהכין בפועל את הסקיצות בחברת פל-קל. לא כן, כאשר הפגם מתייחס לקונספציה הכללית של התוכנית, שהנאשם מס' 1 מעורב בה באופן מוחלט ואף כלל לא כפר במעורבותו זו. הנאשם מס' 1 גם היה מודע לכך שתקרות בניין ורסאי תוכננו ונבנו בשיטת פל-קל ללא חישוקים, זאת הן לאור ההתקשרות בין החברה ובין הנאשם מס' 5 [יעקב] והן, ובעיקר, מהעובדה שהוא נכח באופן אישי בביצוע אחת מהיציקות בבניין." (ראו פסקה 201 להכרעת הדין). מקובל עלינו כי רון נושא באחריות אישית – אישית ולא שילוחית – לאסון שאירע. אין המדובר בענייננו במהנדס שכל מעשיו מתמצים אך בהגיית רעיון הנדסי והעלאתו עלי ספר. רון עשה כל שלאל ידו על מנת להפיץ ולשווק את השימוש בפל-קל באמצעות החברה שבשליטתו. בפעולות השיווק והשכנוע שנקט, יצר רון מצג לפיו פל-קל תואמת את הוראות התקן והסתיר את העובדה כי מדובר בצורת בנייה שלא אושרה על ידי גורם מוסמך ושנמצאה בלתי מתאימה לשימוש. נזכיר כי פל-קל שווקה ונמכרה כמוצר שלם הכולל אספקת פחים, שימוש ברעיון הגלום בהם, שירותי פיקוח על היציקה ולעיתים גם שירותי תכנון הנדסי וכי לא ניתן היה לרכוש רכיב אחד מתוך "חבילת שירות" זו. רון הנחה את עובדיו לשווק את ה"מוצר" לפי ה"שיטה" עליה עמדנו בהרחבה ורק כשמתכנני הבניין (ה"קונסטרוקטורים") עמדו על כך הותקנו חישוקים. במעשיו אלה יצר רון סיכון ממשי להתרחשות כשל. הוא גם נכח כאמור במקום בעת הכנה ליציקה של אחת התקרות. בניין ורסאי לא היה זר לרון. מעורבותו בתכנון וביצוע רצפות בניין ורסאי נובעת, אפוא, מהתוויית הקונספציה הכללית של פל-קל, שיווק פל-קל לקבלן באמצעות החברה שבשליטתו ומתן ההנחיות המקצועיות להכנת תוכניות הבנייה. את אחריותו של רון אין אנו משתיתים על נכונותו במשטרה "לקחת אחריות". אנו משתיתים אותה על העובדות שהוכחו. אחריותו של רון היא אחריות אישית ואין היא אחריות שילוחית. פרק ו': אוֹרי פסח 84. פסח שהינו מהנדס בניין עבד בחברת פל-קל בין השנים 1990-1983 כמהנדס שכיר ובמסגרת עבודתו היה אחראי, כך טענה המדינה בין היתר בכתב האישום, על שיווק, תכנון ויציקת תקרות פל-קל במבנים רבים ברחבי הארץ ובכללם בניין ורסאי, מבלי להקפיד על תכנון וביצוע התואמים את כללי הבטיחות הבסיסיים המוכרים ובניגוד להוראות ת"י 466. פסח, כך נטען, הוא ששכנע את הקבלן יעקב ליצוק תקרות פל-קל בבניין ורסאי תוך שהוא מציג בפניו את יתרונותיה הכלכליים והאחרים של צורת בנייה זו ואף הדגים אותה בפניו באתר בנייה אחר בירושלים במסגרת מאמצי השיווק שעשה. כמו כן יוחסו לפסח בכתב האישום עריכת חישובים סטטיים לבניין ורסאי ופיקוח על יציקת התקרות בבניין מבלי שהתייחס או פתר את בעיית כוחות הגזירה בצלעות התקרות ובפרט בצלעות המקיפות את עמוד 16, ובלא שהקפיד על ביצוע נכון ומדויק של התוכניות, למרות העובדה שתקרות אלה אינן עומדות כאמור בדרישות ת"י 466 ואף מנוגדות לו ולכן הינן מסוכנות ומסכנות את חיי המשתמשים במבנה. 85. בהרשיעו את פסח בגרימת מוות ברשלנות ובחבלה ברשלנות קבע בית המשפט המחוזי כי פסח היווה סמכות טכנית בחברת פל-קל יחד עם רון וכי מן הראיות שאותן סקר (ראו פסקה 229 להכרעת הדין) עולה כי חלקו בשיווק צורת בנייה זו לקבלן יעקב היה בלתי מבוטל, אף שההמלצה הראשונה לעשות שימוש בפל-קל ביציקת התקרות בבניין ורסאי ניתנה לקבלן יעקב על ידי קאופמן. על הצורך להוסיף ולדרבן את הקבלן יעקב לבחור בפל-קל ועל מעורבותו של פסח בשיווק כאמור למד בית המשפט מן הפגישה שהתקיימה במשרד המתכננים בהשתתפות פסח בה הוצגו בפני הקבלן יעקב יתרונותיה של פל-קל ונאמר לו כי זו אושרה על ידי "כל הפרופסורים". מאמץ נוסף לשיווק נעשה על ידי פסח בכך שהדגים ליעקב יציקה של תקרות פל-קל בבניין של "האחים ישראל" בירושלים, עליה פיקח והסביר לו באותו מעמד כיצד פועלת צורת בנייה זו. כמו כן היה זה פסח אשר ממנו ביקש יעקב להכין את טיוטת ההסכם להתקשרות עם חברת פל-קל (ראו פסקה 161 להכרעת הדין; יעקב, 3826-3824) ואף בכך יש כדי ללמד על מעורבותו הישירה של פסח במאמצי השיווק שקדמו להתקשרות. בית המשפט המחוזי קיבל אמנם את עמדתו של פסח כי הייתה למתכננים שפר וקאופמן זכות וטו לגבי יישום צורת הבנייה בבניין ורסאי. הוא אף קבע כי הם היו מחויבים להפעילה במקרה דנן. אולם, כך הוסיף בית המשפט המחוזי וקבע, בכך אין כדי לפטור את פסח מאחריותו לשיווק צורת הבנייה האסורה והמסוכנת לקבלן יעקב העולה כדי רשלנות ומהווה סטייה מסטנדרט התנהגות סביר, וכלשונו: "אדם איננו רשאי להפיץ דבר מסוכן – בין אם במודע ובין אם ברשלנות – ולאחר מכן לבקש לפטור עצמו מכיוון שאחרים יכלו לגלות ולנטרל את הסיכון" (פסקה 229 להכרעת הדין). בית המשפט המחוזי הוסיף וקבע כי פסח היה מעורב באופן אישי וישיר גם בהכנת החישובים הסטטיים לתקרות בניין ורסאי וכי ידע או למצער היה עליו לדעת כי חישובים אלה שהוכנו בסיוע תוכנת המחשב "עתיר" (המצויה במשרדי חברת פל-קל ולא במשרד המתכננים) ישמשו לצורך הגשתם לעיריית ירושלים נוכח העובדה שלא נדרש להגיש חישובים סטטיים חדשים או משלימים. המסמך שבו פורטו החישובים הסטטיים (ת/57ב) כלל 11 עמודים, רובם ערוכים בכתב ידו של פסח, אותם צילם שפר והגיש לעריית ירושלים על גבי דפים הנושאים כותרת משרד המתכננים יחד עם עמודים נוספים הכוללים חישובים שערך בעצמו. פסח טען כי צירוף הדפים בכתב ידו נעשה ללא ידיעתו וללא הסכמתו וכי מכל מקום חישובים אלה אינם קשורים לתקרות בבניין ורסאי. לביסוס טענתו זו הצביע פסח על הבדלים בין נתונים המופיעים במסמך החישובים הסטטיים לבין נתוני תקרות בניין ורסאי כפי שתוכננו ובוצעו לבסוף. בדחותו את טענת פסח בעניין זה קבע בית המשפט המחוזי כי העובדה שקיימים הבדלים מסוימים בין התכנון הסופי בפועל ובין החישובים שהוגשו אינה שוללת את הקשר בין פסח וחברת פל-קל ובין משרד המתכננים בכל הנוגע לעריכת החישובים הסטטיים. עוד קבע בית המשפט כי חישובים אלה הוגשו לעירייה בשלב שקדם למתן היתר הבנייה ועל כן מטבע הדברים הם נתונים לשינויים אך משלא הוצגו חישובים סטטיים עדכניים הדעת נותנת כי חישובים אלה לא נערכו כלל וכי ההסתמכות הייתה על החישובים הישנים שבהם היה מעורב פסח. בית המשפט הוסיף וציין בהקשר זה כי פסח עצמו אישר בעת חקירתו במשטרה את מעורבותו בעריכת החישובים באומרו כי החישובים נעשו במשרדי פל-קל וכי הוא זה אשר ערך אותם "ככל הנראה" (ראו פסקה 210 להכרעת הדין; ת/56, גליון 11, ש' 303). 86. לעומת זאת, דחה בית המשפט המחוזי את טענות המדינה בדבר מעורבותו של פסח בהכנת תוכניות הבנייה או בפעולות שיווק המופנות כלפי המתכננים. בית המשפט אף דחה את טענת המדינה כי פסח פיקח על יציקת תקרות הבניין וכפי שכבר צוין, השאלה מי פיקח מטעם פל-קל על יציקת התקרה שהתמוטטה נותרה חידה בלתי פתורה. בית המשפט בחן בהקשר זה אפשרות שעובד שכיר נוסף של חברת פל-קל בשם עמרם רז אשר פעל אותה עת מטעם פל-קל בירושלים או אדם נוסף בשם יוסי לוי (שעבד תחת פיקוחו של רז) הם שפיקחו על יציקת התקרות, אך בשל היעדר תשתית ראייתית מספקת בחר בית המשפט שלא לקבוע בסוגיה זו ממצא פוזיטיבי. הנה כי כן, האחריות הפלילית שייחס בית המשפט המחוזי לפסח בהרשיעו אותו בעבירות של גרם מוות ברשלנות וחבלה ברשלנות, נובעת בעיקרה ממעורבותו בשיווק הפל-קל ומאמצי השכנוע שהפעיל בהקשר זה כלפי הקבלן יעקב ומקצתה נובעת מן הסיוע שהעניק למתכננים בעריכת החישובים הסטטיים אשר הוגשו על ידם לעיריית ירושלים. 87. פסח אינו משלים עם ממצאים ומסקנות אלה וטוען בפנינו כי שגה בית משפט קמא בכך שייחס לו אחריות בגין שיווק הפל-קל לקבלן יעקב. לטענתו, לא כללה האינטראקציה שלו עם הקבלן אלמנט של שכנוע ולכל היותר מדובר מבחינתו בפעולת מכירה אשר בוצעה לאחר שהקבלן והמתכננים גמרו אומר בדעתם ללא כל מעורבות מצדו לבנות את תקרות ורסאי בפל-קל. כמו כן מלין פסח על ממצאיו ומסקנותיו של בית משפט קמא בכל הנוגע למעורבותו בביצוע החישובים הסטטיים והוא טוען בהקשר זה כי החישובים הסטטיים של בניין ורסאי אשר אמורים היו להימצא בחזקת המתכננים לא נמצאו מעולם וממילא לא הוצגו בפני בית המשפט וכי שגה בית המשפט משביסס את ממצאיו בעניין זה על חישובים חלקיים שאינם החישובים הסטטיים לפיהם תוכנן ובוצע המבנה. לחלופין טוען פסח כי גם אם הוכח היסוד ההתנהגותי הנדרש בעבירות ההתרשלות שבהן הורשע, לא התקיים לגביו היסוד הנפשי הנדרש בהן. בהקשר זה טוען פסח כי בעת הרלוונטית להתקשרות עם הקבלן יעקב, דהיינו, בשנת 1987 תכננו מיטב המהנדסים בארץ מבנים לרבות מבני ציבור בפל-קל בלא שנשמעה מחאה אודות מסוכנותה של צורת בנייה זו. לטענתו, הפעם הראשונה שבה יצאה המדינה בפרסום נגד פל-קל הייתה בשנת 1996 וטענות בדבר מסוכנותה עלו רק בחוזר משנת 1998. אשר לדו"ח ועדת הכשלים אשר פורסם בחודש דצמבר 1987 בו נכללה הודעה בדבר מסוכנותה ואי תקניותה של פל-קל, טוען פסח כי המעורבות המיוחסת לו בבניין ורסאי, קרי: השיווק שהוביל לחתימת ההסכם עם הקבלן יעקב וביצוע החישובים הסטטיים (ת/57ב), קדמו למועד פרסומו של דו"ח זה. עוד מציין פסח כי לא הייתה לו כל סיבה לחשוד בטיבה ובבטיחותה של פל-קל נוכח תוצאותיהם החיוביות של הניסויים אשר הוצגו לו על ידי רון (ת/14-ת/17) והוא מפנה בעניין זה לקביעה העולה לטענתו מהכרעת הדין ולפיה טרם פרסום דו"ח ועדת הכשלים מהנדס סביר יכול היה להניח שיציקת תקרת פל-קל במתכונת ורסאי תואמת את הוראות התקן. אשר על כן סבור פסח כי שגה בית משפט קמא בקובעו כי הוא ידע או כי היה עליו לדעת על מסוכנותה של פל-קל ועל כך שהשימוש בה עלול לגרום לפגיעה בגופם ובחייהם של באי הבניין ועוד הוא טוען כי משלא הוכח היסוד הנפשי הנדרש לשם הרשעתו בעבירות שיוחסו לו יש לזכותו מכל אשמה. 88. ממצאיו ומסקנותיו של בית המשפט המחוזי בכל הנוגע למעורבותו של פסח בשיווק הפל-קל לקבלן יעקב מעוגנים כדבעי בחומר הראיות שהוצג ולא מצאנו מקום להתערב בהם. כך למשל, עולה בבירור מעדותו של יעקב כי הוא החליט לעשות שימוש בפל-קל בחודש פברואר 1987 לאחר הפגישה עם פסח במשרדי "שפר קאופמן" ולאחר שנכח ביציקת תקרת פל-קל, במהלכה הסביר לו פסח על שלבי היציקה (ראו יעקב, 4028-4027). עדות זו תומכת במסקנה כי מאמצי השיווק של פסח הם שדרבנו את יעקב להתקשר בעסקה עם חברת פל-קל, כפי שקבע בצדק בית משפט קמא. ממצאיו ומסקנותיו של בית המשפט המחוזי בעניין עריכת החישובים הסטטיים אף הם אינם מצדיקים התערבות ומכל מקום, כפי שכבר צוין, עיקר ההתרשלות שייחס בית משפט קמא לפסח נמצאה לו בפעולות שיווק הפל-קל שביצע אל מול הקבלן יעקב. אשר להוכחת היסוד הנפשי בעבירות שיוחסו לפסח. אכן ההתקשרות בין חברת פל-קל לקבלן יעקב (15.9.1987) קדמה למועד פרסום דו"ח ועדת הכשלים (20.12.1987). אלא שלפי עדותו שלו ידע פסח עוד לפני פרסום הדו"ח על היעדר תאימות בין פל-קל להוראות התקן. בית משפט קמא הפנה בהקשר זה לדברים שאמר פסח במהלך חקירתו במשטרה ולפיהם הוא התריע בפני רון לאורך השנים ("במשך כל שנות עבודתנו" בלשונו) כי תקרות פל-קל אינן עומדות בדרישות התקן (ראו פסקה 46 להכרעת הדין; ת/56 (חקירתו הראשונה במשטרה מיום 28.5.2001), גליון 6, ש' 63-60). בעדותו בבית המשפט ניסה אמנם פסח להתנער מאמירותיו במשטרה ולשוות לוויכוחיו עם רון בעניין תקניותה של פל-קל משמעות כלכלית בלבד (ראו פסח, 2957-2956) אולם בית המשפט העדיף את דבריו במשטרה על עדותו בבית המשפט (ראו פסקה 46 להכרעת הדין) שם הודה פסח בפה מלא כי תקרת ורסאי לא עמדה בהוראות התקן וכי הוא פסח ידע על כך: "ש: האם תקרות פל-קל, ובייחוד התקרה בה אנו עוסקים עמדו בתנאי התקן? ת: כשהיו חישוקים ורשת עליונה כן, אך אם לא היו חישוקים ורשת עליונה התקרות לא עמדו בתקן... ש: כלומר, היו תקרות שיצאו תחת ידי ושל אלי רון כאשר התכנון הראשוני היה שלך שלא עמדו בתקן? ת: לדאבוני כן." (ת/56, גליון 6, ש' 56-48, ההדגשה הוספה). ובהמשך: "ש: ...כיצד היית משכנע את קהל הלקוחות שמדובר בתקרה חזקה, ובייחוד כאשר שאלו אותך לגבי עמידה בתקן? ת: ...[מ]עולם לא טענתי שזה בא להחליף את תקן. אם שאלו אותי האם התקרה עומדת בתקן אמרתי שכן בתנאי שיש חישוקים ורשת עליונה." (ת/56, גליון 7, ש' 91-85, ההדגשה הוספה). (ראו דברים דומים בעדותו בבית המשפט בעמ' 3067, 3082). 89. בערעור בפנינו טוען פסח כי אמירות אלה מבטאות "חוכמה לאחר מעשה" להבדיל מתובנות בזמן אמת, אך בחינת הדברים שאמר וההקשר שבו נאמרו מלמדים כי אין הדבר כך ואין לקבל אפוא את ניסיונו של פסח לתרץ כך בדיעבד דברים מפורשים שאמר. הנה כי כן, פסח ידע בזמן אמת – ולא בחוכמה שלאחר מעשה – שפל-קל אינה ממלאת אחר דרישות התקן, והוא אף התריע על כך בפני רון. תימוכין לכך שגם מהנדסים אחרים בחברת פל-קל ידעו כל העת כי פל-קל אינה ממלאת אחר הוראות התקן ניתן למצוא בעדותו של נפתלי יאור, מהנדס נוסף בפל-קל ששימש בתפקיד מקביל לפסח. לדבריו, כאשר התחיל לעבוד בחברת פל-קל הסביר לו רון כי ת"י 466 אינו מחייב ו"הוא בגדר המלצה בלבד" (ראו יאור, 1766). אשר לדו"ח ועדת הכשלים העיד פסח כי לפרסומו של הדו"ח לא הייתה כל חשיבות מבחינתו (ראו פסח, 2885, ש' 6, 20-19) וכי קיבל בהקשר זה את הסבריו של רון שהדו"ח הוא מתקפה של מתחרי חברת פל-קל בשוק הבנייה (ראו פסח, 2886-2885). הנה כי כן, פרסום דו"ח ועדת הכשלים לא היווה "תגלית מרעישה" מבחינת פסח משום שהוא ידע עוד קודם לכן, ("במשך כל שנות עבודתנו" כדבריו) כי צורת בנייה זו אינה ממלאה אחר הוראות התקן, בעיקר בשל היעדר אלמנטים מסוימים של זיון הנדרשים על פיו. משכך, היה עליו כמהנדס סביר לדעת כי צורת בנייה זו אינה בטוחה דיה, והיא יוצרת סיכון. טענתו כי סמך בעניין זה על רון, אשר התהדר בתוצאות ניסויי המבדקה בטכניון (ת/14-ת/17) והתעקש על בטיחותן של תקרות מן הסוג שנוצק בורסאי ללא רשת זיון עליונה וללא חישוקים, אין בה כדי להועיל לו ועמד על כך בית משפט קמא באומרו: "אכן, בשלב מסוים, יכלו מהנדסים מן השורה, ובכללם הנאשמים 4-2 [פסח, שפר וקאופמן], לטעות ולסבור כי פל-קל אושרה כביכול כשיטת בנייה, אולם הם לא יכלו להסתמך על כך לגבי יציקת תקרות דוגמת אלו שנבנו בבניין ורסאי. משנה זהירות נדרש אותה עת, לאחר קבלת דו"ח ועדת הכשלים (ת/139-ת/140), זאת עובר ליציקת הרצפה באולמי ורסאי. לפיכך, בחירה בשיטה זו בכלל ומבלי ליתן מענה הולם לכוחות הגזירה העלולים להתפתח בצלעות בפרט, מהווה סטייה מסטנדרט התנהגות סביר. כל שכן לגבי תקרות ממושכות, נוכח התוצאה בניסוי ת/16." (פסקה 135 להכרעת הדין, ההדגשה הוספה). וראו גם פסקאות 75-69 להכרעת הדין). 90. אכן, אחריותו של פסח צריכה להיבחן באמות מידה של מהנדס סביר. פסח אישר בעדותו כי ידע לאורך שנות עבודתו בפל-קל שתכנון תקרות פל-קל תוך ויתור על חישוקים ועל רשת זיון עליונה אינו תואם את הוראות התקן, אך לטענתו סמך על דבריו של רון לפיהם ויתור על רכיבים אלה אינו כרוך בסיכון (ראו פסח, עמ' 2887-2886, 3075). הסתמכותו ה"עיוורת" של פסח על דברי רון בלא שמצא לנכון לבחון בעצמו מהן ההשלכות של סטייה זו מהוראות התקן (ראו לדוגמא פסח, 3054, 3052, 3072, 3075, 2887-2886; ת/56, גליון 9, 257-255), אינה תואמת סטנדרט התנהגות של מהנדס סביר. מהנדס סביר אינו יכול לפטור עצמו מעולו של התקן בכלל ומקיומם של אלמנטים בטיחותיים הקבועים בתקן בפרט תוך הסתמכות על דעתו של מהנדס אחר. מסקנה זו מתחזקת בייחוד נוכח העובדה כי פסח ידע והבין שהנחייתו של רון לסטות מהוראות התקן ולוותר על רכיבים בטיחותיים הקבועים בו מושפעת מן הרצון להפיק רווח כלכלי, ובלשונו של פסח: "אלי החליט על דעת עצמו לעשות משהו שהוא לא תקני וניהל את המשרד עם דגש על מכירות ולא על הנדסה" (ת/56, גליון 4, ש' 87-86; פסקה 46 להכרעת הדין). אך פסח בחר שלא להרהר אחר דבריו של רון ובכך העדיף שלא כדין את מרותו המקצועית של רון על מרותו המקצועית של התקן, אף שבהוראות התקן גלום כאמור ניסיון מקצועי רב ומצטבר והוראות הבטיחות הקבועות בו ראוי להן כי תהווינה אמת מידה לסטנדרט בנייה סביר. סוף דבר: בשל כל הטעמים המפורטים לעיל, לא מצאנו מקום להתערב בקביעתו של בית משפט קמא כי פסח ביצע את עבירות ההתרשלות שיוחסו לו. פרק ז': דן שפר ושמעון קאופמן 91. שפר וקאופמן הם כאמור המהנדסים המתכננים (ה"קונסטרוקטורים") האחראים לשלד בניין ורסאי. בכתב האישום טענה המדינה כי שפר וקאופמן הכינו את תוכניות שלד בניין ורסאי ואישרו את תכנון תקרות הבניין כתקרות פל-קל. עוד נטען כי שפר וקאופמן תכננו את השלד מבלי שהבטיחו שתקרות הבניין עומדות בדרישות בטיחות מקובלות ובהוראות ת"י 466 וכי הם אחראים לטעויות ביצוע רבות במהלך יציקת התקרות. השניים ידעו, כך נטען, כי חלק מקומות הבניין מיועדות לשמש כאולמי שמחות ואף על פי כן לא הביאו בחשבון במסגרת התכנון את העומסים הצפויים לפעול על תקרות הבניין בשים לב לייעודו. על פי כתב האישום, התחייבו השניים לבצע את "הפיקוח העליון" בזמן בניית שלד הבניין והצהירו על אחריותם כלפי הרשויות. המדינה ייחסה לשפר וקאופמן גם רשלנות במחדל בשל כך שנמנעו מלחזור ולבדוק את הבניין לאחר השלמתו חרף ההתרעות על מסוכנותן של תקרות פל-קל. 92. בית המשפט המחוזי פירט בהכרעת דינו בהרחבה את הפעולות השונות שביצעו שפר וקאופמן טרם יציקת תקרות בניין ורסאי. נציג את עיקרי הדברים. בהסכם בין משרד "שפר-קאופמן" ובין יעקב אדיב מיום 26.1.1987 הנושא כותרת "זכרון דברים", אשר עליו חתומים קאופמן ויעקב, התחייבו "שפר-קאופמן", כפי שכבר צוין, לספק ליעקב את השירותים הבאים: "1. חתימה בהצהרת מהנדס עבור אחריות לתכנון. 2. הכנת חישובים סטטיים. 3. תכנון מוקדם. 4. הכנת תוכניות עבודה. 5. פיקוח עליון." (ת/84ד). ימים ספורים לאחר מכן העביר קאופמן ליעקב מסמך הנושא את חתימתו ומפרט אלטרנטיבות של עלויות יציקת התקרות (ת/84א). המסמך מצדד באופן ברור בשימוש בפל-קל וכך הוא מפרט את יתרונותיה: "יתרונות שיטה זו: 1. משך זמן קצר לביצוע. (הנחת רשתות בלבד) 2. משקל עצמי נמוך. (העומס על היסודות קטן ביותר)". כמבואר, כתנאי לקבלת היתר הבנייה נדרשו הצהרות של "המהנדס המתכנן" ו"המהנדס האחראי לביצוע" בהתאם למפורט בטופס של המחלקה לתכנון העיר באגף הרישוי של עיריית ירושלים (ת/71א). שפר חתם ביום 23.2.1987 על החלק הראשון של המסמך הנושא כותרת "הצהרת המהנדס המתכנן". תחת כותרת זו הצהיר שפר כך: "אני הח"מ, מהנדס רשום בפנקס המהנדסים והאדריכלים לפי תקנות המהנדסים והאדריכלים (רישום בפנקס) תשכ"א-1960, מגיש במצורף חישובים סטטיים חתומים על ידי. 1. הנני מקבל עלי את האחריות שהחישובים הסטטיים נערכו לפי הכללים והרמה המקצועית הנהוגים בעת חתימת טופס זה וכי קוימו הוראות החוק הנוגעות לעניין זה. (...) 3. אם מסיבות בלתי צפויות מראש יתגלה צורך בשינוי מהותי בחישובים הסטטיים, אגיש חישובים סטטיים מתוקנים מיד עם גמר גילוי הצורך כאמור". שפר צירף להצהרתו כזכור מסמך הכולל "חישובים סטטיים" ונושא את חתימתו (ת/57ב). על חלקו השני של הטופס שהוגש לעיריית ירושלים (ת/71א) הנושא כותרת "הצהרת המהנדס האחראי לביצוע" חתם קאופמן ביום 9.11.1987 ובו הצהיר כך: "אני הח"מ... 1. מתחייב לדאוג לכך ששלד הבניין ייבנה לפי הכללים והרמה המקצועית הנהוגים בעת הבניה בנדון, וכי קויימו הוראות החוק הנוגעות לעניין זה, ובהתאם לחישובים הסטטיים כפי שהוגשו על-ידי המהנדס המתכנן ולתוכניות הקונסטרוקציה. (...)." לאחר שהותר באופן פורמאלי לקרות גם את מחצית הקומה הנוספת (האגף המערבי של אולם ורסאי), חתם והצהיר קאופמן על אחריותו כמהנדס המתכנן וכמהנדס האחראי לביצוע אגף זה (ראו ת/71ג). חתימתו נעשתה לאחר שבוצעה הבנייה בפועל. בנוסף הצהיר קאופמן על היותו "אחראי לביקורת" הבניין (שתפקידו לוודא כי העבודות מתבצעות בהתאם להיתר הבנייה) (ראו ת/160). הוא גם אישר שערך ביקורות באתר בשלב גמר השלד (ראו ת/162) אך גם בשלב מוקדם יותר (ראו ת/161). 93. בית המשפט המחוזי דחה את טענותיהם של שפר וקאופמן לפיהן לא הייתה למשרד שעמדו בראשו כל זיקה לתכנון תקרות הבניין וקבע כי מעורבותם בתכנון התקרות הייתה משמעותית והשלימה את חֶלקה של חברת פל-קל בתכנון. בעניין זה העדיף בית משפט קמא דברים שאמר שפר בהודעתו במשטרה לפיהם אכן הייתה למשרד "שפר-קאופמן" מעורבות של ממש בתכנון התקרות (ראו ת/69, גליון 2, ש' 35-32) על פני דבריו בעדותו בבית המשפט כי למשרד כלל לא היה הידע או היכולת לתכנן תקרות פל-קל (ראו פסקה 194 להכרעת הדין). מסקנה זו נתמכה בעדותה של לינדה כהן צור, שרטטת שעבדה במשרד "שפר-קאופמן" (להלן: צור). צור לא זכרה אמנם את מהלך העבודה על תוכניות בניין ורסאי אולם לדבריה, על פי מהלך העבודה הרגיל במשרד, לאחר קבלת סקיצות של תקרות מחברת פל-קל היא קיבלה הנחיות מקצועיות ממעסיקיה – שפר או קאופמן. עוד קבע בית המשפט כי אחריותם של שפר וקאופמן נובעת גם מהצהרותיהם כלפי הרשויות אשר פורטו לעיל. בית המשפט המחוזי קבע כי מעורבותו של משרד "שפר-קאופמן" בתכנון רצפת ורסאי אינה מספיקה כדי להרשיע בפלילים את שפר וקאופמן ועל כן בחן את אחריותם האישית של השניים. במסגרת חלוקת התפקידים במשרד, כך ציין בית המשפט, שימש שפר איש התכנון ואילו קאופמן עסק בעיקר בעניינים כספיים ובקשר עם לקוחות (ראו פסקה 198 להכרעת הדין). עם זאת, החלוקה המתוארת לא הייתה מוחלטת. על חלוקת העבודה בין השניים למד בית המשפט גם מעדותה של צור. לדבריה, קאופמן אכן היה אחראי על העניינים הכספיים, אך הוא ערך "מדי פעם" חישובים סטטיים (ראו צור, 6531). 94. בית המשפט קבע כי קאופמן היה הפעיל והדומיננטי מבין השניים בכל הקשור לבניין ורסאי. ההתקשרות בין משרד "שפר-קאופמן" לקבלן יעקב התבססה על היכרות אישית בינו ובין קאופמן ושניהם, כזכור, חתמו על הסכם ההתקשרות מיום 26.1.1987. קאופמן גם שלח ליעקב את המסמך המפרט את אלטרנטיבות היציקה. בהיבט הפורמאלי, הצהיר כאמור קאופמן בפני הרשויות על אחריותו כמהנדס האחראי לביצוע (ראו ת/71א), על אחריותו כמהנדס מתכנן וכמהנדס אחראי לביצוע חצי הקומה הנוספת (האגף המערבי) (ראו ת/71ג) ועל היותו אחראי לביקורת הבניין (ראו ת/160). כמו כן חתם קאופמן על טופס הבקשה לתעודת גמר ועל אחריותו כלפי רשם הקבלנים לאחר השלמת עבודות השלד בבניין ורסאי (ראו ת/84ה). גם בהיבט המהותי פעולותיו של קאופמן מלמדות על מעורבותו בתכנון וביצוע הבניין. בית משפט קמא קבע כי קאופמן עדכן את תוכניות הבנייה המתייחסות לגג העליון ברישומים שערך בכתב ידו על גבי תוכנית מס' 6. עם זאת, מי שביצע את עיקר מלאכת התכנון היה שפר. מסקנה זו, כך קבע בית המשפט, משתקפת בהצהרתו בפני הרשויות כמהנדס המתכנן (ת/71א). שפר גם היה מעורב כזכור באופן ישיר בהכנת החישובים הסטטיים והוא זה שהגיש אותם לעירייה יחד עם הבקשה לקבלת היתר בנייה. חישובים אלה לא כללו זיון לגזירה. תימוכין למסקנה באשר למעורבותו של שפר בתכנון הבניין מצא בית המשפט בדבריו של רון בחקירתו במשטרה בהם אזכר הלה את שמו של שפר כמי שערך את תוכניות הבנייה. בית המשפט דחה את טענתו של שפר לפיה קאופמן נושא באחריות בלעדית לתכנון האגף המערבי של רצפת ורסאי. שפר ביסס את טענתו על הצהרתו המאוחרת של קאופמן בפני הרשויות בדבר אחריותו כמהנדס המתכנן וכמהנדס האחראי לביצוע האגף המערבי של רצפת ורסאי, אשר לא נכלל כזכור בהיתר הבנייה המקורי. בעניין זה קבע בית המשפט כי הצהרותיו של קאופמן משקפות אך את ההיבט הפורמאלי של הדברים ואילו בהיבט המעשי, כפי שהודה שפר עצמו, נערכו התוכניות לבניית הבניין ברצף אחד ובהתעלם מן הקושי שהתעורר באשר לקבלת היתר הבנייה ביחס לחלק המערבי של אגף ורסאי. בפני בית המשפט המחוזי לא היו ראיות פוזיטיביות מהן ניתן להסיק מי אישר את תוכנית יציקת רצפת ורסאי. ואולם, נוכח אחריותם של שפר וקאופמן לתכנון הבניין כולו, לא ייחס בית המשפט לחסר הראייתי משמעות של ממש: "אכן, אין לפנינו ראיות פוזיטיביות מי משני השותפים אישר בפועל את התוכניות הספציפיות אשר שימשו ליציקת רצפת אולמי ורסאי בכלל, והחלק המערבי בפרט. ואולם, אף שמדובר בהליך פלילי אין הכרח לקבוע זאת, שכן האחריות הכוללת באשר לכל תכנון בניין ורסאי, לרבות יציקת התקרות, נותרה בידי שניהם, זאת הן לנוכח התחייבותם הפורמאלית באשר לתכנון והן לפי מהותם של דברים, בהיותם המתכננים של הבניין. ניתן לקבוע שבהיבט התכנון עצמו חלקו של הנאשם מס' 3 [שפר] היה ניכר יותר, אולם אין בכך כדי לפטור את הנאשם מס' 4 [קאופמן] לגבי מעורבות מצדו בהליכי התכנון". (פסקה 202 להכרעת הדין). 95. בעוד ששפר נשא כאמור בעיקר מלאכת התכנון, נקבע כי מי שנשא בעיקר מלאכת הפיקוח, ובכלל זה בתפקיד "המפקח העליון" היה קאופמן. תפקידו של ה"מפקח העליון" וחובותיו מוסדרים בתקנות התכנון והבניה (פיקוח עליון על הבניה), התשנ"ב-1992 (להלן: תקנות פיקוח עליון). תקנה 4 לתקנות פיקוח עליון מפרטת את מסגרת הפיקוח העליון בבניין ואילו תקנה 5 מתמקדת בפיקוח העליון על שלד הבניין. הפיקוח על שלד הבניין כולל את כל הפעולות המפורטות בתקנה 4 לתקנות פיקוח עליון ובכללן ביצוע ביקורת באשר להתאמת הבניה באתר להיתר הבנייה ולתוכניות הקונסטרוקציה וכן הדרכה ומתן הנחיות לבעלי תפקידים שונים (קבלן ראשי, האחראי לביצוע השלד ומנהלי העבודה) כדי שהבנייה תתבצע בהתאם לתוכניות ולהיתר. על פי תקנה 5 לתקנות פיקוח עליון, על המפקח העליון לבקר את אופן ביצוע האלמנטים הראשיים של שלד המבנה ולאשר את יציקת התקרות בכל קומה בנפרד. כמו כן מוטלת עליו החובה לעדכן את תוכניות הקונסטרוקציה והחישובים הסטטיים בעת הצורך בהתאם לשינויים החלים מעת לעת בבניית השלד. תקנות הפיקוח העליון הותקנו לאחר בניית בניין ורסאי אולם תפקיד הפיקוח העליון היה קיים גם טרם תיקון התקנות ומוסכם כי תיקון התקנות לא שינה את מהות התפקיד. המחלוקת שנתגלעה בין הצדדים היא מי נשא בתפקיד הפיקוח העליון ומהן חובותיו של מפקח עליון ביציקת תקרות פל-קל. קאופמן הודה בחקירותיו במשטרה ובבית המשפט בביצוע מלאכת הפיקוח העליון, אולם בסיכומיו בבית המשפט המחוזי ניסה להטיל את האחריות לפיקוח העליון על פסח ועל שפר. בית המשפט הטיל את עיקר האחריות לביצוע הפיקוח העליון על קאופמן ודחה את טענתו החלופית לפיה אין להטיל עליו אחריות למילוי תפקיד זה גם אם התחייב לשאת בו, שכן לא ניתן לבצע בפועל פיקוח על יציקת תקרת פל-קל אשר בה מונחים רכיבי הזיון תוך כדי היציקה. בעניין זה קבע בית המשפט כי מפקח עליון אינו רשאי לפטור עצמו מחובת הפיקוח בטענה כי שיטת בנייה מקשה או אינה מאפשרת למלא אחר חובה זו. עוד קבע בית המשפט כי קאופמן לא יכול היה "לסמוך" על שירותי הפיקוח אותם התחייבה חברת פל-קל לספק וכי העברת נטל הפיקוח לנציגי חברת פל-קל כמוה כהשתמטות מחובת הפיקוח והיא סוטה מרמת התנהגות סבירה (ראו פסקה 224 להכרעת הדין). 96. שפר טוען כי שגה בית משפט קמא בקובעו שהוא נושא בעיקר האחריות לתכנון תקרות הבניין ובכללן רצפת ורסאי. לטענתו, חלקו בתכנון היה מזערי בלבד והתמצה בהגשת קובץ החישובים לעירייה לצורך קבלת היתר הבנייה. חישובים אלה, כך טוען שפר, נערכו רובם ככולם על ידי פסח ומכל מקום אין לייחס להם משקל רב בהיותם חישובים ראשוניים שהוגשו בשלב מוקדם לצורך קבלת היתר הבנייה אשר התייחס לשלוש קומות וחצי בלבד ולא כלל את האגף המערבי שקרס באסון. עוד טוען שפר כי שגה בית משפט קמא משלא יצר מדרג אחריות בינו ובין קאופמן. לטענתו, אחריותו של קאופמן רבה משלו והוא מפנה למסמכים השונים עליהם חתם קאופמן המלמדים לטענתו כי קאופמן נושא בעיקר האחריות לתכנון וביצוע בניין ורסאי בכלל והאגף המערבי של רצפת ורסאי בפרט. 97. קאופמן טוען כי שגה בית משפט משייחס לו חלק בתכנון תקרות ורסאי. בעניין זה מפנה קאופמן לדברים שאמר רון בחקירתו במשטרה לפיהם שפר תכנן את הבניין. עוד טוען קאופמן כי שגה בית משפט משייחס לו אחריות ופעולות שכנוע בשל חתימותיו על מסמך ההתקשרות עם הקבלן יעקב ועל המסמך המפרט אלטרנטיבות ליציקת התקרות. לטענתו, חתימות אלה פורמאליות בלבד ומי ששכנעו את הקבלן יעקב לעשות שימוש בפל-קל היו אנשי חברת פל-קל. קאופמן מודה אמנם כי הוא התחייב לשאת בתפקיד הפיקוח העליון אולם לטענתו אין להטיל עליו אחריות בגין התחייבות זו שכן פל-קל נטלה על עצמה את האחריות לבצע פיקוח על יציקת התקרות. קאופמן מדגיש כי "חבילת השירות" שנטלה על עצמה חברת פל-קל כוללת פיקוח על יציקת התקרות וכי פיקוח כאמור דורש מומחיות אשר רק חברת פל-קל מסוגלת לבצעו. עוד טוען קאופמן כי החוק אפשר לו להעביר את אחריותו כמפקח עליון לנציגי חברת פל-קל בהיותם מומחים ליציקת תקרות והוא מפנה בעניין זה לסעיף 158כז(ד) לחוק התכנון והבניה המסייג לטענתו את אחריותו של המהנדס המתכנן לגבי תחום מתחומי הבנייה שתוכנן בידי "מומחה לדבר". בדומה לפסח, טוענים גם שפר וקאופמן כי רון שכנע אותם בטיבן ובבטיחותן של תקרות פל-קל וכי הסתמכותם על הסבריו של רון הייתה סבירה – הן לפני פרסום דו"ח ועדת הכשלים והן לאחריו. 98. עיון בטענותיהם של שפר וקאופמן עלול לעורר את הרושם כי בניין ורסאי נבנה מעצמו בלא כל מעורבות של מהנדסים "קונסטרוקטורים". כל אחד מהשניים מנסה, בדרכו שלו, לצמצם את אחריותו לתכנון ולביצוע הבניין ולגלגל את האחריות לאחרים. ואולם, עיון בחקירותיהם הראשונות של שפר וקאופמן מעלה כי כל אחד מהם קיבל על עצמו אחריות באשר לחלקו ובאשר למעורבותו של משרד "שפר-קאופמן" בתכנון וביצוע בניין ורסאי. כך לדוגמא, הודה שפר בחקירתו במשטרה כי משרד "שפר-קאופמן" ערך את תוכניות הבנייה ומדבריו עולה שקיבל על עצמו אחריות לכך: "אנחנו במשרד שרטטנו את התוכניות והוצאנו תוכניות עבודה לאחר שהשלמנו את החישוב הסטאטי של המבנה." (ת/69, גליון 2, ש' 35-32, ההדגשות הוספו). שפר אף הודה באחריותו האישית לביצוע החישובים הסטטיים לאחר שהוצג לו המסמך הכולל את החישובים שהגיש לעירייה לצורך קבלת היתר הבנייה (ת/57): "...זהו חישוב סטאטי לעירית ירושלים שאני ערכתי ושהוא מתאים בתאריכו למועד פתיחת התיק ולהצהרת מהנדס מתכנן אשר עליה חתמתי." (ת/71, גליון 14, ש' 408-406, ההדגשה הוספה). כמו כן קיבל על עצמו שפר אחריות לכך שמשרד "שפר-קאופמן" נשא בחובת הפיקוח העליון באומרו: "פיקוח עליון עשינו, אולי הייתה טעות אך את הפיקוח עשינו" (שפר, 3200, ההדגשה הוספה). גם קאופמן נטל אחריות לתכנון הבניין בחקירתו במשטרה באומרו: "האחריות פה הייתה משותפת לפל-קל ולנו כמהנדסי הפרויקט. אנו חתומים ויש לנו בהחלט מידה של אחריות." (ת/80, גליון 3, ש' 55-53; וראו גם ת/79, גליון 13, ש' 362-361, ההדגשה הוספה). כפי שקבע בית המשפט המחוזי בצדק, יש להעדיף את אמירותיהם המוקדמות של שפר וקאופמן במשטרה בכל הנוגע לאחריותם לתכנון הבניין ולביצועו על פני גרסאותיהם המאוחרות המנסות לצמצם את אחריותם (ראו פסקה 148 להכרעת הדין). 99. יש להבחין בין אחריותם של שפר וקאופמן כלפי הציבור והרשויות לבין חלוקת העבודה הפנימית בין השניים במסגרת עבודתם כשותפים לניהול המשרד. אכן, במסגרת חלוקת העבודה הפנימית ביניהם לא הייתה כל מניעה כי שפר ישא בעיקר מלאכת התכנון בעוד שקאופמן ישא בעיקר מלאכת הפיקוח. ואולם, כלפי הציבור והרשויות נושא כל אחד מהם באחריות אישית לתכנון בניין ורסאי וליציקת תקרותיו. זאת נוכח הצהרותיהם בפני הרשויות ובשל מעורבותו הישירה של כל אחד מהם בהתקשרות עם הקבלן יעקב, תכנון הבניין ויציקת התקרות, כמבואר. הטענה שמעלה כל אחד מהשניים לפיה ככל שהייתה למשרד "שפר-קאופמן" אחריות לתכנון וליציקת התקרות יש להטילה על חברו, אינה יכולה אפוא להתקבל. 100. טענתו של שפר כי מעורבותו בתכנון הייתה מזערית והתמצתה בהגשת חישובים ראשוניים ובלתי מחייבים לעירייה דינה להידחות אף היא. בהגישו את החישובים הצהיר שפר כי "אם מסיבות בלתי צפויות מראש יתגלה צורך בשינוי מהותי בחישובים הסטטיים, אגיש חישובים סטטיים מתוקנים..." (ת/71א). חישובים נוספים לא הוגשו. בנסיבות אלה יש לראות את החישובים הראשונים שהגיש שפר כמחייבים או לחלופין לזקוף לחובתו את המחדל שבאי הגשתם של חישובים חדשים, ככל שהיה צורך בכך. לא למותר לציין כי בניגוד לטענתו, בחישובים הסטטיים שערך שפר ניתן למצוא זיקה ישירה לרצפת אולמי ורסאי (ראו פסקה 210 להכרעת הדין). זאת ועוד, בעדותו בבית המשפט הודה שפר כי כלל לא ידע כיצד לבצע חלק מן החישובים הנדרשים וכי הוא בדק באופן אקראי רק חלק מן החישובים הסטטיים שערך פסח (ראו שפר, 3268-3267). זאת, חרף הצהרתו בפני הרשויות כי החישובים "נערכו לפי הכללים והרמה המקצועית הנהוגים... וכי קוימו הוראות החוק הנוגעות לעניין זה". כזכור ובניגוד לנדרש, החישובים שהגיש שפר לעירייה לא כללו התייחסות לכוחות גזירה. שפר הפר, אפוא, את חובותיו כמהנדס מתכנן כלפי הרשויות. בניגוד לנטען על ידי שפר, אין להקל ראש בהפרת חובות אלה. חישובים סטטיים הם "חישובים הנדסיים שיש בהם להוכיח את יציבותו של בנין ויציבות ביסוסו" (תקנה 1 לתקנות התכנון והבניה (בקשה להיתר, תנאיו ואגרות)) והסמכות להגישם היא המגדירה את תפקידו של המהנדס המתכנן ועומדת בליבת החובות המוטלות עליו (ראו הגדרת "מתכנן שלד הבניין" בתקנה 1 האמורה). אין אפוא מקום להתערב בקביעתו של בית המשפט המחוזי כי בתכנון רצפת ורסאי כרצפת פל-קל, בעריכת החישובים הסטטיים לצורך כך ובהגשתם לעירייה נהג שפר באופן בלתי סביר ובניגוד לרמת הזהירות הנדרשת. לא ניתן גם לקבל את טענתו של שפר לפיה זיקתו לנעשה בבניין ורסאי נותקה בשלב מוקדם – טרם הבנייה. מעורבותו של שפר בכל הקשור לבניין ורסאי נמשכה גם במהלך הבנייה ואף לאחריה. זמן קצר לפני האסון, במסגרת סדרת השיפוצים השנייה באולם ורסאי עליה עמדנו לעיל, ביקשו בעלי אולם ורסאי להסיר את עמוד מספר 23 (שמוקם בפינת חדר המדרגות המערבי). לצורך כך הם הזמינו את שפר כמתכנן הבניין. שפר הגיע למקום ואישר את הסרת העמוד כנגד הוספת קונסטרוקציות אחרות. 101. לא ניתן לקבל גם את טענתו של קאופמן לפיה בשל היעדר יכולת מעשית לבצע פיקוח עליון על יציקת תקרות פל-קל אין להטיל עליו אחריות כמפקח עליון. קאופמן הודה בעדותו בבית המשפט כי "מפקח צריך לבדוק כל רכיב ורכיב" (קאופמן, 3733). כפי שקבע בית המשפט המחוזי, מהנדס סביר אינו מוסמך ואינו רשאי לפטור עצמו מחובת הפיקוח בטענה שצורת בנייה מקשה או אינה מאפשרת פיקוח הולם (ראו פסקה 221 להכרעת הדין). מהנדס סביר אשר מגיע למסקנה כי צורת בנייה אינה מאפשרת למלא את חובות הפיקוח הקבועות בדין צריך לפעול למניעת שימוש באותה צורת בנייה. דברים אלה נכונים ביתר שאת במקרה דנן נוכח ההתרעה המפורשת אשר נכללה בדו"ח ועדת הכשלים בדבר בעיית פיקוח אינהרנטית ביציקת תקרות פל-קל (ראו ת/140, עמ' 2, ס' 3.2; ת/139, עמ' 7, ס' 8.3.5). דו"ח ועדת הכשלים הגיע כאמור לידי שפר וקאופמן טרם יציקת רצפת ורסאי. לא למותר לשוב ולהזכיר כי מהנדס סביר לא יכול היה להניח בשום שלב כי יציקת תקרות פל-קל במתכונת שיושמה בבניין ורסאי עומדת בדרישות התקן ואף לא יכול היה להסתמך על תוצאות הניסויים שהציגה חברת פל-קל (ת/14-ת/17) כהוכחה לעמידותן ובטיחותן של תקרות אלה. כמבואר, על מהנדס סביר מוטלת החובה לבחון בעצמו את התאמת תוכניות הבנייה היוצאות תחת ידיו לדרישות התקן ואין הוא רשאי לסמוך בעניין זה על דעתו של מהנדס אחר. באופן דומה, מהנדס המשמש כמפקח עליון, אשר אמור "לבדוק כל רכיב ורכיב" טרם היציקה, כפי שהעיד קאופמן בעצמו, אינו יכול להפקיד את מלאכת הפיקוח בידי מהנדס אחר. 102. קאופמן טען כאמור כי הוא היה רשאי להעביר את אחריותו כמפקח על יציקת תקרות הבניין לחברת פל-קל. את טענתו בעניין זה ביסס קאופמן על סעיף 158כז(ד) לחוק התכנון והבניה המאפשר לטענתו העברת אחריות כאמור. בדיון האחרון שהתקיים בפנינו (ביום 9.7.2008) הצטרף שפר לטענה זו (בהפנותו גם לסעיף 158כז(ג)) בהיבט של העברת האחריות לתכנון לנציגי חברת פל-קל, אולם נוכח אי בהירות שעלתה במהלך הדיון באשר להוראת החוק, תוקפה ותחולתה, כפי שיפורט מיד, חזר בו שפר מטענתו (הודעה מיום 11.7.2008). סעיף 158כז(ד) לחוק התכנון והבנייה, שאליו הפנה קאופמן, היתווסף בתיקון מס' 33 לחוק התכנון והבניה, התשנ"א-1991. תוקפו הוגבל לחמש שנים ממועד כניסתו לתוקף (22.2.1992) (ראו סעיף 6 לתיקון מס' 33 האמור). הוראת סעיף 158כז(ד) לא הייתה אפוא בתוקף בעת תכנון ובניית בניין ורסאי או בזמן המשפט. אף על פי כן, נכלל סעיף 158כז לחוק התכנון והבניה באסופת החקיקה והתקינה שהגיש רון לבית משפט זה, ומבלי שטרח לציין כי סעיף קטן (ד) אינו רלוונטי עוד. על בסיס סעיף 158כז(ד) החלו לצמוח טענות שונות ללא כל אזכור כי מדובר בהוראת חוק שאינה בתוקף. לגופו של עניין, אין בהוראת הסעיף האמור, אף אילו הייתה בתוקף במועד הרלוונטי, כדי לסייע לקאופמן. הוראת הסעיף קבעה אמנם כי מורשה להיתר או מתכנן שלד הבניין לא ישאו באחריות "לגבי תחום מתחומי הבניה" שתוכננו בידי "מומחה לדבר". דא עקא, שבענייננו לא העביר משרד "שפר-קאופמן" את האחריות לתכנון התקרות לחברת פל-קל. תכנון תקרות הבניין נעשה כאמור בשיתוף פעולה בין שפר, קאופמן ונציגי חברת פל-קל. לא למותר לציין כי תנאי להעברת האחריות ל"מומחה לדבר" על פי הוראת הסעיף הוא הגשת הצהרות מתאימות לפי סעיף 158כו(ב) לחוק התכנון והבניה. הצהרות כאמור לא הוגשו. זאת ועוד, קיום אפשרות חוקית להעביר את האחריות לגבי תחום מסוים לבעל מקצוע אחר אין פירושו כי מהנדס המממש אפשרות זו פועל בהכרח פעולה סבירה. חזרנו והדגשנו כי מהנדס סביר לא יכול היה בשום שלב להניח כי יציקת תקרות פל-קל במתכונת ורסאי היא תקנית או בטוחה וכי דברים אלה נכונים ביתר שאת לאחר פרסום דו"ח ועדת הכשלים. משכך, אפילו הייתה אפשרות חוקית להעביר את האחריות ל"מומחה לדבר", מימושה של אפשרות זו בהעברת האחריות ליציקת התקרות לחברת פל-קל מהווה הפרה של חובת הזהירות וסוטה מרמת ההתנהגות הנדרשת ממהנדס סביר. 103. סוף דבר: לא מצאנו מקום להתערב בקביעתו של בית המשפט המחוזי באשר לאחריותם של שפר וקאופמן. שפר היה שותף לתכנון תקרות בניין ורסאי כתקרות פל-קל והיה מעורב באופן ישיר בהכנת החשובים הסטטיים ובהגשתם לעירייה. קאופמן נטל חלק בשכנוע הקבלן יעקב לבצע את תקרות בניין ורסאי כתקרות פל-קל והיה מעורב בהכנת תוכניות הבניין. הוא גם לקח על עצמו, בין היתר, את תפקיד הפיקוח העליון, אולם הוא מילא אותו באופן חלקי ולקוי. פרק ח': ערעורה של המדינה על זיכויו של רון מעבירת ההריגה ומן העבירות של חבלה חמורה ופציעה 104. רון זוכה, כזכור, מעבירת ההריגה ומן העבירות של חבלה חמורה ופציעה והורשע בעבירה של גרימת מוות ברשלנות וחבלה ברשלנות. בית המשפט קבע כי רון אמנם היה מודע לכך שלצורת הבנייה אותה הגה ויזם אין אישור תקני או אישור אחר, ועוד ידע שלא ניתן היתר מיוחד לחרוג מדרישת התקן, חרף כל מאמציו לקבל אישור כאמור. בנסיבות אלו, כך ציין בית המשפט: "ניתן להסיק לכאורה כי התגבשה אצלו המודעות המספיקה לצורך מילוי אחר רכיבי העבירות של הריגה, חבלה חמורה ופציעה" (פסקה 277 להכרעת הדין, ההדגשה הוספה). אף על פי כן, כך קבע בית המשפט, מתקיים ספק באשר למילוי אחר דרישות היסוד הנפשי הנדרש אצל רון. את הנמקתו של בית המשפט בעניין זה, עליה חולקת המדינה בערעורה, נביא במלואה: "הנאשם מס' 1 [רון] הוא בעל מקצוע מעולה בענף הנדסת מבנים ונראה שהוא ברוך כישרונות בתחום זה. עם זאת, קל ביותר להבחין בכך שהוא מאמץ, תומך ומעודד את אלה המסכימים לדעותיו, ודוחה כמעט בשאט נפש את כל מי שאינו תמים דעים עמו. מומחי הנדסה אחרים הסבורים שיש ממש ברעיון הטמון בשיטת פל-קל, זוכים אצלו לדברי הלל ושבח; ואילו אחרים, הסוברים אחרת - אף אם הם ברמה מקצועית לא פחותה - נחשבים בעיניו כבעלי דעות קדומות ובעלי מקצוע שמרניים, שאינם מוכנים לקבל שינויים. הרושם המתעורר הוא, כי הנאשם מס' 1 רואה בצבעים פחות בולטים את הביקורות על השיטה ואת הפגמים הטמונים בה, באופן המעוות אצלו את ראיית התמונה הכוללת. עם זאת שוכנעתי, כי באמת ובתמים הוא מאמין שהשיטה אשר אותה המציא והגה היא שיטה טובה, שיש לה הסבר הנדסי תיאורטי אשר הלכה למעשה ניתן ליישמו וכי הרעיון הטמון בה מאפיל למעשה על רוב שיטות הבנייה הקונבנציונאליות הנהוגות בארץ. את המבקרים אותו ואת השיטה הוא דוחה לעתים בזלזול מסוים, כמי שאינם אמונים ומיומנים בנושא שיתוף הפעולה או יחסי הגומלין שבין הבטון ובין הפח (נושא המרוכבות, שעליו עמדנו לעיל). אין מדובר בענייננו באדם העוצם את עיניו מתוך רצון שלא לברר את הדברים. בהיבט הסובייקטיבי הוא כה משוכנע בנכונות גישתו, עד שהוא מוכן לנסות ולשכנע כל אדם וכל בעל מקצוע בכל פרט ופרט הטעונים הסבר. אין לפנינו, אם-כן, מקרה של מי שבמודע מתעלם מנתונים ונמנע מלברר אותם. בנסיבות העניין, גם לא ניתן להחיל לגביו את אחת מהחזקות שמכוחן ניתן יהיה להניח קיומה של מודעות, זאת למרות שמדובר בשיטת בנייה אשר בסופו של יום נקבע כי היא מסוכנת. אכן, השימוש בשיטה יכול להוות סטייה מסטנדרט התנהגות סביר, אולם לא ניתן לומר לגבי הנאשם מס' 1 שבהתנהגותו ובמעשיו הוא היה מודע בפועל לתוצאות היכולות להיגרם. שוכנעתי, כי הוא האמין וככל הנראה עודנו מאמין באיכותה של השיטה ובטיבה. מכאן, שלא ניתן לקבוע לגביו יסוד נפשי המבוסס על אמות מידה סובייקטיביות של מודעות. המסקנה, שלפיה נאשם מס' 1 האמין לאורך כל הדרך בשיטתו נלמדת גם מכך, שאפילו את ביתו הפרטי הוא בנה בשיטה זו. העיד על-כך הקבלן מר צבי גל, אשר היה קבלן השלד של המבנה (עמ' 4414 ש' 3). לדבריו, ביתו של מר רון בקסריה, אשר נבנה בשנת 1983, היה הבית הראשון שהוא בנה עם תקרות פל-קל (עמ' 4413 ש' 2-6), כאשר התקרה שנוצקה הייתה חד-כיוונית וללא חישוקים (שם, ש' 10-13). בנסיבות אלו, מקובלת עלי טענת הסנגורים מטעם הנאשם מס' 1, כי אין לחשוד בו שהיה מסכן את חייו ואת חייהם של בני ביתו בבנייה ובהמשך מגורים בשיטה שהוא מאמין שהיא מסוכנת (עמ' 7009 ש' 3-6 לסיכומים)." (פסקה 277 להכרעת הדין). 105. המדינה מערערת כאמור לפנינו על זיכויו של רון מן העבירות המחייבות מודעות. בטענותיה שלושה ראשים: א. העובדות שקבע בית המשפט מחייבות להביא, לשיטת המדינה, לממצא לפיו היה המשיב מודע לסיכון הנובע מן השימוש הנובע מה"שיטה"; ב. בית המשפט התעלם מכך שהמשיב היה מודע לקשיי ביצוע הטבועים, כפי שנקבע, בשיטה; ג. לחלופין מבקשת המדינה כי נקבע שיש אלמנט אובייקטיבי בעבירות שהיסוד הנפשי הנדרש בהן הוא של קלות דעת. 106. אין אנו סבורים שיש מקום לכך שנתערב בממצאים שבעובדה שקבעה הערכאה הראשונה בנושא מודעותו של רון או ליתר דיוק היעדרה. רון העיד בפני בית המשפט במשך חמש-עשרה ישיבות ולבית המשפט הייתה הזדמנות להתרשם ממנו. יתרה מזו: בית המשפט שמע עדים רבים שסיפרו על ביטחונו של רון בפל-קל בזמן אמת. כך עולה גם מהתכתבויות בזמן אמת. אכן, בצדק ציין בית המשפט קמא כי קיים עיוות באופן בו רואה רון את הביקורת. קשה שלא לתמוה כיצד אזהרות כה רבות לא "חדרו" לתודעתו של רון, וכיצד נותר משוכנע בטיבה של פל-קל על אף כל מה שאמרו עליה אחרים מבכירי המקצוע. אולם, משקבע בית המשפט את אשר קבע אין לדעתנו מקום להתערב בכך. 107. על המעשים שנעשו לפני כניסתו לתוקף של תיקון 39 לחוק העונשין (חוק העונשין (תיקון מס' 39) (חלק מקדמי וחלק כללי), תשנ"ד-1994 (להלן: תיקון 39)) יש להחיל את הדין המקל. הן לפי הדין הישן והן לפי הדין שלאחר תיקון 39 הפזיזות חייבה מודעות. כדוגמא יפה המבהירה את הדין שהיה בתוקפו לפני תיקון 39 נזכיר את ע"פ 419/68 מדינת ישראל נ' רפאל, פ"ד כב(2) 749 (1968) (להלן: עניין רפאל). בעניין זה ציין בית המשפט כי קנה המדינה לקביעת פזיזות אינו אובייקטיבי וכללי אלא סובייקטיבי וספציפי. הוסיף בית המשפט וביאר כיצד יקבע בית המשפט הלכה למעשה אם התקיים בנאשם העומד לדין יסוד נפשי של פזיזות: "באין אפשרות לגלות תהליך שבנפש האדם באמצעות מכונת רנטגן המאירה צפונותיו בשעת מעשה, חובתו של בית-המשפט היא להסיק את המסקנה לפי מיטב יכלתו מחומר הראיות החיצוניות שבאו לפניו. בלשון החכם Russell (בע' 45, שם): "In default of an admission....., the jury can only go by the evidence of all the circumstances, from which they may draw a conclusion as to what this man must in fact have been thinking. Inevitably, they must be guided by their experiences in everyday life as to what, in similar circumstances, they themselves have thought. …If it seems clear to the jury that they, and other ordinary people, would have foreseen the actus reus, then they will probably be satisfied that the accused person also foresaw the actus reus and will disbelieve him if he denies this." כאן רואה אני חובה לעצמי להדגיש, שהדברים האמורים, המשמשים אמצעי לגילוי ה- mens rea של נאשם פלוני, אינם מחזירים אותנו לכללי הרשלנות האובייקטיבית אשר כפי שכבר אמרתי וחזרתי ואמרתי, דבר אין לה עם mens rea. אדם שלא התנהג כנוהג שבעולם מתרשל, אך בית-המשפט אינו חוקר מה היתה מחשבתו. מסקנת הרשלנות היא ענין שבהלכה. ואילו לענין ה-mens rea, בית-המשפט חוקר מחשבתו של אדם. חקירתו מופנית למישור אחר, ומכוונת לחדור לפנים האדם. הנוהג שבעולם משמש לבית-המשפט רק כלי עזר; השופט רשאי, אך לא חייב לקבוע על-פיו כי מה שידוע לכל אחד, לא נתעלם גם מעיני הנאשם. ואולם מסקנת ה-mens rea אינה ענין שבהלכה, כי אם ממצא עובדתי המבוסס על הראיות. התנהגותו של אחר אינה משמשת, לענין זה, חומר השוואתי אלא הוכחתי. ואין צריך לומר, כי בית-המשפט חייב לשקול את מכלול הראיות, ומקום שראיה פלונית מעלה ספק באשמת הנאשם, עליו לזכות. 8. אבאר את דברי. בעניןR. v. Bonyman (1942) שאליו עוד אחזור, דובר על כך שאם נסע נהג במהירות של 40 מילים מפני שאצה לו השעה, והוא ידע על כך שילדים נמצאים בקרבת מקום, הרי זו ראיה להוכחת האישום בהריגה. נניח שאותו נאשם מביא ראיה, שאמנם ידע כי סמוך למקום התאונה נמצא בית-ספר, אך הוא חשב שבאותו יום לא היו לימודים או שהלימודים כבר הסתיימו. ראיה כזאת עשויה, אם לא לשכנע את השופט בחפותו מפשע של הנאשם, כי אז לפחות להעלות ספק אם אמנם היתה נהיגתו מלווה ידיעת הסכנה שהיא מעיקרי האשמה, ודי בכך כדי להצדיק זיכוי. ואולם אם אין ספק עולה מראיות הקטיגוריה והנאשם אינו מביא ראיה לסתור, רשאי בית-המשפט להסיק, כאמור, שהנאשם אינו יוצא דופן ושגם הוא ידע את הידוע לכולי עלמא." (עמ' 756). אחרי תיקון 39 לחוק העונשין עסק בית משפט זה שוב בתחימת הגבולות שבין קלות הדעת לרשלנות. בע"פ 3158/00 מגידיש נ' מדינת ישראל, פ"ד נ"ד(5) 80 (2000) נאמר כי באין אפשרות לגלות תהליך שבנפש האדם באמצעות מכונת הזמן המאירה את צפונותיו בשעת מעשה על בית המשפט להסיק את המסקנה לפי מיטב יכולתו מחומר הראיות החיצוניות שבאו לפניו (ראו בעמ' 89-88). אכן, כך הוסבר שם, אחת הדרכים המקובלות להוכחת יסוד נפשי היא ההסתמכות על חזקות. במספר לא קטן של פסקי דין ניתן למצוא, כך צוין שם, בהקשר לתאונות דרכים קטלניות ולתאונות נשק קטלניות, התבטאויות המעידות לכאורה על קיומה של חזקה מיוחדת הקושרת את דרגת ההתרשלות לקיומה של מחשבה פלילית. ואולם, מאמירות אחרות עולה במפורש כי אין המדובר בחזקה משפטית אלא בחזקה עובדתית גרידא, שיצירתה תלויה בנסיבות המוחשיות של כל מקרה ומקרה. הנה כי כן, על קיומה של ה-Mens rea (או היעדרה) על בית המשפט ללמוד מכל נסיבות המקרה וגם כאשר קמה חזקה עובדתית בעניין קיומה של מחשבה פלילית על שתי צורותיה יכול בית המשפט להשתכנע מראיות אחרות ובראש ובראשונה, מעדותו של הנאשם עצמו שלא הייתה בלבו מחשבה פלילית. די לו לנאשם, לעורר ספק סביר לעניין זה. גם בענייננו ציין בית המשפט כאמור כי לכאורה ניתן היה להסיק על יסוד הראיות קיומה של מודעות, אך בסופו של יום נותר בלבו בעניין זה ספק, הכול כפי שצוטט. לא מן הנמנע שאילו ישבנו אנו בערכאה הדיונית היינו מגיעים לממצא אחר נוכח שלל ההתראות שקיבל רון ונוכח מודעותו לקושי לפקח על יציקת תקרות פל-קל, כפי שעלה מהודעותיו במשטרה (ת/36, גיליון 6). ואולם, בסופו של יום גם היסוד הנפשי הוא עניין שבעובדה (ראו עניין רפאל, 755 ליד אות השוליים א). 108. מהדיון לפנינו עלה ברורות כי עמדת המדינה היא, כי אם לא ניעתר לבקשתה להתערב בעובדות שנקבעו לעניין היסוד הנפשי של רון, נשנה את ההלכה המשפטית, על ידי הכנסת אלמנטים אובייקטיבים לקביעה בעניין קיומה של קלות דעת. מבלי צורך להיכנס לניתוח הדין המשווה כפי שהוא נעשה על ידי המדינה, אין אנו סבורים שיש הצדקה לסטות מההלכה כפי שהייתה כאמור בדין הישן וכפי שהתגבשה ונפסקה שוב בעקבות תיקון 39. התפיסה לפיה היסוד הנפשי הוא עניין סובייקטיבי טבועה עמוק בשיטת המשפט הישראלית ואין שום מקום "לכרסם" בה כדי להגיע לתוצאה אחרת במקרה מסוים (ראו: מרדכי קרמניצר "תיקון 39 לחוק העונשין – חמש שנים לחקיקתו" מגמות בפלילים: עיונים בתורת האחריות הפלילית 55, 71 (אלי לדרמן עורך, 2001); ע"פ 4230/99 אבו ג'נאם נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(1) 34, 43 (2001); לתפיסה האמורה לפני תיקון 39 ראו: עניין רפאל; ע"פ 3841/94 מדינת ישראל נ' צלנקו, פסקה 4 (לא פורסם, 21.8.1994)). בא כוחה של המדינה, עו"ד כהן, מבקש מאיתנו לקבוע כי מצבו הנפשי של רון היה למעשה מודעות לסיכון תוך אמונה שהעניין ייגמר בטוב וכי "יהיה בסדר", תוך הדחקת הסכנה, תופעה המכונה "דיאלקטיקה של החריג" (ראו מרדכי קרמניצר "על מאפיינים אחדים של המשפט הפלילי הגרמני" גבורות לשמעון אגרנט 325, 343 (א' ברק, ר' גביזון, ח' כהן, י' שמיר, נ' ליפשיץ, מ' לנדוי, ש"ז פלר, מ' קרמניצר, י' שחר עורכים, התשמ"ז)). הניתוח המוצע הוא מעניין, אך אין הוא תואם את מה שקבע בית המשפט המחוזי לגבי מה שהתרחש בנפשו של רון. ניתוח כזה יש להציע תחילה לערכאה הראשונה, ואין די בהעלאתו, כתיאוריה מרכזית, בערכאת הערעור. 109. אשר לטענה כי בית המשפט התייחס ליסוד הנפשי של רון רק בהיבט של אי ההתאמה לתקן ולא בהיבט של קשיי הביצוע האינהרנטיים לפל-קל: כפי שצוטט, קבע בית המשפט כי רון האמין באמת ובתמים כי פל-קל "היא שיטה טובה, שיש לה הסבר הנדסי תיאורטי אשר הלכה למעשה ניתן ליישמו" (פסקה 277 להכרעת הדין, ההדגשה הוספה). סוף דבר: גם ערעורה של המדינה אינו אלא ערעור על הכרעה עובדתית ואין מקום לקבלתו. אין גם מקום לשינוייה של ההלכה הפסוקה. פרק ט': התיישנות 110. הטענה כי העבירות התיישנו הועלתה על ידי חלק מהמערערים כטענה מקדמית. באותו שלב דן בתיק השופט י' ענבר. בהחלטה מיום 10.3.2003 דן השופט ענבר בטענה המקדמית ודחה אותה. השופט מ' גל החל לטפל בתיק בשלב מאוחר יותר. רון קובל בערעורו על כך שבמסגרת הכרעת הדין לא הייתה שום התייחסות נוספת לטענה זו. ואולם, רון לא חזר והעלה את הטענה בסיכומיו בבית המשפט המחוזי. כזכור, כל המערערים הורשעו בעבירה של גרימת מוות ברשלנות וחבלה ברשלנות. גם רון הורשע בעבירות אלה וזוכה, כפי שצוין, מעבירת ההריגה ומן העבירות של חבלה חמורה ופציעה. בחרנו לדון בטענת ההתיישנות לאחר ההכרעה בערעורה של המדינה, וכפי שהובהר – אנו דוחים ערעור זה. בית המשפט ביסס את אחריותם של המערערים לעבירות בהן הורשעו על מעורבותם בתכנון ובבניית תקרות בניין ורסאי בשנת 1988. בית המשפט נמנע מלהכריע בטענת המדינה בדבר אחריותם של המערערים בדרך של מחדל. מחדלם של המערערים, כך טענה המדינה, הוא בכך שלא חזרו לבניין והורו על בדיקתו ותיקונו לאחר שניתנו התרעות שונות בעניין הסכנה שבשיטת הבניה ובהן, בין השאר, תיקון התקן בשנת 1996, חוזר מטעם מנכ"ל משרד הפנים מחודש אוגוסט 1996 בו נכללה הודעה לפיה פל-קל היא צורת בנייה מסוכנת שיש להימנע ממנה וחוזר מנכ"ל משרד הפנים מחודש אוגוסט 1998 בו נכללה המלצה לבצע בדיקה ויזואלית של מבני פל-קל לשם איתור בעיות. המדינה קובלת על כך שבית המשפט נמנע מלהכריע בטענותיה בעניין אחריות שבמחדל. נוכח המסקנות אליהן הגענו אין אנו רואים צורך להכריע במסגרת הערעורים שלפנינו בעניין זה, בו לא נפלה הכרעה בערכאה הראשונה. 111. העבירות בהן הורשעו המערערים כולם הינן עבירות עוון, שתקופת ההתיישנות עליהן היא בת חמש שנים. המערערים טענו כטענה מקדמית כי מאז המעשים שנעשו בשנת 1988 ועד התמוטטות התקרה במאי 2001 (בעקבותיה נפתחה חקירה) חלפה תקופת ההתיישנות. השאלה, בקליפת אגוז, היא האם יש למנות את תחילת תקופת ההתיישנות מיום המעשה או המחדל (בשנת 1988) או מיום התמוטטות התקרה וגרימת המוות והחבלות (במאי 2001). 112. בית המשפט (השופט ענבר) קיבל את עמדת המדינה לפיה מרוץ ההתיישנות בעבירות תוצאה מתחיל רק עם קרות התוצאה וקבע כי העבירות לא התיישנו. הוא קבע כי כל עוד לא קרתה התוצאה – המוות והחבלה – לא ניתן היה להעמיד את המערערים לדין. לא ייתכן, כך קבע, כי מרוץ ההתיישנות החל עוד לפני שנגרמה התוצאה, כפי שעולה למעשה מטיעונם של המערערים. נראה לנו כי בצדק קבע בית המשפט שמסקנה אחרת תביא לתוצאה לפיה העבירות התיישנו עוד לפני שבוצעו. המעשים שעשו המערערים יצרו סיכון. הסיכון יכול היה שלא להתממש, ובענייננו, למרבה הצער, התממש הסיכון שנים רבות לאחר התכנון של הבניין והקמתו. סעיף 9 לחוק סדר הדין הפלילי [נוסח משולב], התשמ"ב-1982 (להלן: חוק סדר הדין הפלילי) הדן בהתיישנות עבירות קובע כי "אין להעמיד אדם לדין בשל עבירה אם עברו [תקופות שונות הקבועות בסעיף] מיום ביצועה". עד שלא התמלאו כל יסודות העבירה – לא בוצעה העבירה. בית המשפט ציטט לעניין זה בהסכמה מדברי פרופ' ש"ז פלר: "לפי לשון החוק, תקופת ההתיישנות של העבירה מתחילה אפוא לרוץ, באורח רגיל, "מיום ביצועה". נקודת זמן זו מצריכה אי-אלו הבהרות. אילו נאמר "מן היום שלאחר יום ביצועה", היו הדברים במקצת פשוטים יותר. ראשית כל, לא תמיד מתבצעת העבירה ביום אחד, בייחוד כשמדובר בעבירות תוצאתיות, כאשר התרחשות התוצאה כבר אינה בשליטת העושה, וכמובן, לאחר מימוש הרכיב ההתנהגותי של העבירה. למשל, מות הקרבן, שבחייו התנקש העושה, עשוי להתרחש גם ימים או חודשים לאחר מעשה ההתנקשות עצמו. ניתן "להשיג" את מות הקרבן גם על-ידי פעולות הרעלה הדרגתית, שרק במצטבר היה בהן כדי לגרום לתוצאה הקטלנית; ופעולות אלה השתרעו על פני תקופת זמן ממושכת, מבלי שהעבירה עצמה, מטיבה, תהיה מסוג העבירות הנמשכות. נדמה כי ניתן להסכים כי לעניין עבירה תוצאתית, "יום ביצועה", הוא היום בו היא נשלמת על-ידי התרחשות התוצאה – כלומר "יום השלמתה". התשובה תהיה פחות פשוטה במקרים בהם העבירה התוצאתית לא הושלמה ונשארה בגדר נסיון". (ראו ש"ז פלר יסודות בדיני עונשין כרך ב 635 (1987) (ההדגשה במקור). לדברים אלה אין לנו אלא להסכים. 113. אכן וכפי שטוען רון, לעתים חלוף הזמן מקשה על ההגנה. לכך כפי שציין השופט ענבר עשוי להיות ביטוי אף עד כדי קבלת טענת הגנה מן הצדק. חלוף הזמן במקרה דנן אינו מצדיק לזכות את רון או מי מהמערערים. בסופו של דבר, וכפי שתיארנו בהרחבה, אין מחלוקת על כך שרון הגה את רעיון הפל-קל ושיווק את צורת בנייה זו, והמסקנות הינן, בעיקרו של דבר, וכפי שהראינו, פרי ניתוח של הממצאים בשטח לאחר האסון. לעתים – בשל הקושי להגיע למסקנות עובדתיות ברורות – בחלוף הזמן יש מקום לזכות נאשם מן הספק. לעתים יש לקבוע ממצא לטובת הנאשם מחמת הספק בשל הקושי להביא ראיות בחלוף הזמן. כך עשינו אנו לעניין הטענה בעניין אספקת פחים קצרים לקומת ורסאי; אפשר וכך עשה בית המשפט במחלוקת בשאלה מי פיקח בפועל על יציקת רצפת ורסאי. בעניין זה אכן נותרה אי בהירות שלא נזקפה לחובת מי מהמערערים. סוף דבר: אנו דוחים גם טענה זו. פרק י': העונש 114. בית המשפט המחוזי השית כאמור על המערערים עונשי מאסר בגין ביצוע העבירות של גרימת מוות ברשלנות וחבלה ברשלנות. רון נידון לחמש שנות מאסר (ארבע מתוכן לריצוי בפועל); פסח נידון לשנים-עשר חודשי מאסר (שישה מתוכם לריצוי בפועל); שפר וקאופמן נידונו לשלושים חודשי מאסר כל אחד (עשרים ושניים מתוכם לריצוי בפועל). עונשי המאסר לריצוי בפועל שהוטלו על רון, פסח ושפר עוכבו עד להכרעה בערעור (החלטת הנשיאה ד' ביניש מיום 20.12.2007). קאופמן החל בריצוי עונשו ביום 4.7.2007, אך עוד בטרם התכנסה ועדת השחרורים לדון בשחרורו המוקדם עוכב בהסכמת המדינה ביצוע יתרת עונשו החל מיום 29.7.2008 (החלטת השופטת נאור מיום 12.6.2008). 115. בין הצדדים נתגלעה בבית המשפט המחוזי מחלוקת בשאלה האם ניתן להטיל על המערערים עונשים נפרדים ומצטברים בגין התנהגות רשלנית. המחלוקת נסבה סביב פרשנות הוראת החוק הקבועה בסעיף 186 לחוק סדר הדין הפלילי שזו לשונה: "בית משפט רשאי להרשיע נאשם בשל כל אחת מן העבירות שאשמתו בהן נתגלתה מן העובדות שהוכחו לפניו, אך לא יענישנו יותר מפעם אחת בשל אותו מעשה." לטענת המדינה ניתן להטיל עונש מרבי של שלוש שנות מאסר בגין כל אחד ממקרי המוות ושל שנה אחת בגין כל אחד ממקרי הפציעה. מנגד טען רון כי המעשה שבגינו הורשע אחד הוא וכי אין להענישו יותר מפעם אחת בגין אותו מעשה באופן המאפשר ענישה מצטברת. בית משפט קמא קיבל את עמדת המדינה בקובעו כי אין מניעה להטיל "עונש הנגזר מכל קורבן וקורבן, כעבירה נפרדת". רון טוען בפנינו כי שגה בית משפט קמא בקובעו כך, וכי לא ניתן להטיל עונשים נפרדים ומצטברים בגין מעשה רשלני המצמיח מספר רב של קורבנות. הטלת עונשים מצטברים כאמור אפשרית לשיטתו רק בגין ביצוע עבירה הדורשת מודעות. לאחר מתן גזר דינו של בית משפט קמא ניתן פסק דין ברע"פ 4157/06 פלוני נ' מדינת ישראל (טרם פורסם, 25.10.2007) (להלן: עניין פלוני). באותו עניין נפסק כי האפשרות להטיל עונש הנגזר ממספר הקורבנות אינה מוגבלת לעבירות בהן היסוד הנפשי דורש כוונה או מודעות והיא קיימת גם מקום שבו התנהגות רשלנית הביאה למותם של מספר אנשים (וראו גם ע"פ 9826/05 מחאג'נה נ' מדינת ישראל, פסקה 18 (טרם פורסם, 9.7.2008) (להלן: עניין מחאג'נה); ע"פ 3767/05 עירוק נ' מדינת ישראל (טרם פורסם, 21.7.2008)). הטעם לכך, כפי שהובהר בעניין פלוני, הוא כי "הערך של חיי אדם, והצורך לתת ביטוי עונשי לכל קיפוח של חיי אדם – עקרונות מנחים שהפסיקה חזרה והדגישה בהקשר הנדון – אינם מתייחדים לעבירת הרצח, והם נכונים גם לעבירות אחרות שתוצאתן מות הקורבן" (שם, פסקה 3). אמנם, לא בכל מקרה שבו הביאה התנהגות רשלנית למותם של מספר אנשים מוצדק יהיה להטיל על הנאשם עונשים נפרדים ומצטברים. על בית המשפט לבחון, בנסיבותיו של כל מקרה, ובהתאם לחומרת האירוע העברייני, האם צבירת העונשים ראויה היא אם לאו. על השיקולים המנחים בעניין זה עמדה הנשיאה ביניש בפרשת מחאג'נה: "רק חומרה עבריינית מיוחדת תצדיק צבירת עונשים. בהתאם לכך, היותה של העבירה המדוברת עבירת רשלנות, עשויה להיות נסיבה המפחיתה מחומרת המעשה, ולכן מפחיתה גם את ההצדקה לצבירת העונש. עם זאת, אל מול טיבו הרשלני של היסוד הנפשי, יש לשקול את יתר נסיבות האירוע ואת חומרת ההתנהגות העבריינית" (פסקה 18). התמוטטות אולמי ורסאי הייתה אירוע הנמנה עם האירועים החמורים שידעה מדינת ישראל. תוצאותיו חמורות מתוצאותיהם של רוב האירועים החבלניים שידענו. ההרוגים הרבים והפגיעות ההמוניות בגוף קרעו משפחות שלמות שעולמן חרב עליהן בן רגע. הנזקים שנגרמו בגוף ובנפש קשים מנשוא. העידה על כך אימו של החתן: "איבדתי... את אחי, את אבי, גיסתי אשת אח של בעלי ושני הילדים שלה. חברה טובה שלי ויחד עם בעלה שהשאירה ארבעה יתומים. חבר וחברה של הבן שלי שהיו כמו בני בית אצלי שגם נהרגו באסון ביחד. האבא של כלתי וקרובי משפחה של חמי, קרובי משפחה של חמותי, בן אחיה של חמותי נהרג וכל השאר שהם מדרגה קצת יותר רחוקה, 23 הרוגים שכמעט כולם קשורים אלי, ביניהם חברים לעבודה כמובן. קשה מאוד, קשה כל הימים ובמיוחד באזכרות." (עמ' 7453). נוכח גודל האסון ומספרם הרב של ההרוגים והפצועים מוצדק היה לגזור על רון, שפעולותיו הרשלניות עליהן עמדנו בהרחבה הביאו לקרות האסון, עונש העולה על עונש המקסימום שניתן להטילו בגין עבירה אחת של גרימת מוות ברשלנות. כך מתחייב מן ההכרה בקדושתם של חיי אדם העומדת ביסוד תפיסתנו המוסרית. השאלה העומדת בפנינו איננה שאלה משפטית. השאלה היא האם ראוי להתערב בעונשים שהוטלו בגזר הדין. 116. בית המשפט עמד בגזר דינו על תוצאותיו הקשות של האסון וכן על הצורך הקיים בהרתעת בעלי מקצוע מפני הפצת שיטות בנייה מסוכנות ובלתי מאושרות. מנגד, עמד בית משפט קמא על כך שהמערערים הם אנשים נורמטיביים בעלי משפחות, "מעידית החברה הישראלית", בלשונו. במסגרת שיקוליו הביא בית המשפט בחשבון גם את חלוף הזמן מאז ביצוע המעשים הרשלניים, ועד האסון, וכן את המצוקה האישית והכלכלית אליה נקלעו המערערים בעקבות האסון. לאחר ששקלנו את טענות הצדדים הגענו לכלל מסקנה כי אין מקום לקבל את ערעור המדינה על קולת העונשים ולא את הערעורים שהגישו המערערים על חומרת העונשים. פעמים רבות עמד בית משפט זה על ההלכה הידועה לפיה אין ערכאת הערעור מתערבת בעונש שגזרה הערכאה הדיונית, אלא במקרים חריגים בהם טעתה הערכאה הדיונית טעות של ממש או שהעונש שנגזר על ידה חורג באופן קיצוני מרמת הענישה המקובלת בנסיבות דומות (ראו למשל: ע"פ 1242/97 גרינברג נ' מדינת ישראל (לא פורסם, 3.2.1998); ע"פ 5057/06 אגבריה נ' מדינת ישראל (טרם פורסם, 3.5.2007); ע"פ 7876/07 מדינת ישראל נ' פלוני (טרם פורסם, 21.2.2008)). מעיקרון זה אין מקום לסטות בענייננו. אשר לערעור המדינה: לא ניתן שלא לתת משקל כפי שעשה בית המשפט המחוזי לזמן הרב שחלף – למעלה מעשרים שנים – מאז ההתנהגות הרשלנית של המערערים ועד היום. שלד בניין ורסאי תוכנן כזכור בשנת 1987 ורצפת ורסאי נוצקה בשנת 1988. מאז הבנייה ועד להתמוטטותה של הרצפה חלפו שלוש עשרה שנים. עוד כשבע שנים חל חלפו מאז האסון ועד היום. ועוד: המערערים הורשעו בעבירות רשלנות. ייחודן של עבירות רשלנות, כידוע, הוא שאין הן דורשות יסוד נפשי ואשמו של המורשע בהן הוא בכך שלא צפה את הנולד, אף שהיה צריך לצפותו. עבירות רשלנות מתבצעות, אפוא, בנסיבות יוצאות דופן בהן אין המורשע צופה את השלכותיהם של מעשיו ובוודאי שאינו חפץ בהן. סברנו כי יש ליתן משקל גם לחוסר המעש מצד הרשויות, שלא פעלו כנדרש לאיתור כשלים אפשריים במבנים שבהם נעשה שימוש בפל-קל ולמניעת בנייה תוך שימוש בצורת בנייה זו. כזכור, בחוזרי מנכ"ל משרד הפנים מהשנים 1996 ו-1998 שהופנו לראשי ראשי רשויות מקומיות נכללו הנחיות מפורשות לפיהן יש לבדוק מבני פל-קל קיימים לצורך איתור בעיות ולפיהן אין להעניק היתרי בנייה למבנים שבהם נעשה שימוש בפל-קל. אילו יושמו הנחיות אלה כהלכה ייתכן שהאסון הכבד היה נמנע. הימנעותה של המדינה מליישם את הנחיותיה שלה אינה גורעת מאחריותם של המערערים, אך היא בהחלט מהווה שיקול רלוונטי שעה שגוזרים את דינם. 117. מנגד אין מקום כאמור לקבלת ערעוריהם של המערערים. עלינו לשוות לנגד עינינו את הצורך להקפיד על סטנדרטים ראויים של שמירה על חיי אדם וביטחונו. אכן, שיקול מרכזי בענישה בעבירות רשלנות הוא גורם ההרתעה. במקרים בהם מדובר ברשלנות מקצועית, כמו במקרה שבפנינו, על העונש לבטא את הצורך להעביר מסר חד וברור לאנשי המקצוע העוסקים בענף ולהרתיעם מנטילת סיכונים אסורים העלולים להביא לתוצאות קטלניות. יש לקוות כי העברת המסר האמור תביא להפנמה של שיטות עבודה בטוחות ולשמירה קפדנית על חיי אדם. כן יש להביא בחשבון את תוצאותיו החמורות של האירוע. היותן של העבירות שבהן הורשעו המערערים עבירות תוצאתיות מחייב ליתן משקל לחומרת תוצאות המעשה. על כן יש חשיבות למספר הרב של האנשים שקיפחו את חייהם או נפצעו כתוצאה מן ההתנהגות הרשלנית של המערערים. כך גם מתחייב מההכרה בקדושתם של חיי אדם. ומכאן – לעניינים יחודיים למערערים השונים. 118. אשר לאליהו רון. אכן, וכפי שקבע בית המשפט המחוזי, העונש צריך לשקף את העובדה שרון ידע כי פל-קל היא צורת בנייה לא תקנית אשר לא אושרה על ידי גורם מקצועי מוסמך. עובדה זו מעמידה אותו ברף הגבוה של הרשלנות. אחריותו לקרות האסון גדולה. רון הוא אביה מולידה של פל-קל. הוא עשה כל שלאל ידו על מנת להפיץ את השימוש בה, תוך הצגת מצגי שווא בפני קבלנים ומהנדסים, והכל כדי להפיק רווח כספי. עד היום לא קיבל רון כל אחריות למעשיו. רון עודנו משוכנע כי פל-קל היא צורת בנייה טובה ובטוחה וכי כל מי שסבור אחרת אינו מבין דבר או מונע מתוך רצון להכפיש את שמו. לקולא שקל בית משפט קמא, בין היתר, את גילו המתקדם של רון ואת סיועו בבניית הארץ בעיקר בעת שכיהן כמהנדס הראשי של מע"ץ. שיקולים אלה מקובלים עלינו. נדגיש עם זאת כי גם אם היה בית המשפט המחוזי מטיל על רון עונש כבד יותר במידה מסוימת לא היינו רואים מקום להקל בעונש. 119. אשר לפסח. עיקר אחריותו של פסח נובעת כזכור מפעולות השיווק שביצע אל מול הקבלן יעקב, אף שידע כי פל-קל אינה עומדת בדרישות התקן וכי רון מעדיף את האינטרס הכלכלי על פני שיקולים מקצועיים. אחריותו של פסח לתוצאות הקשות אף היא בלתי מבוטלת, אך עם זאת היא פחותה מזו של יתר המערערים. אנו סבורים כי העונש שהושת עליו – שנים-עשר חודשי מאסר (שישה מתוכם לריצוי בפועל) – משקף באופן הולם את מקומו של פסח במדרג האחריות ומביא בחשבון את השיקולים שניתן למנות לזכותו ובכללם את העובדה שפסח קיבל על עצמו אחריות לתוצאה הקשה. לא מצאנו, אפוא, מקום להתערב בעונש שהשית בית המשפט המחוזי על פסח. 120. אחריותם של שפר וקאופמן נובעת כאמור בעיקר מהיותם המהנדסים הקונסטרוקטורים של בניין ורסאי אשר תכננו את תקרותיו ובכללן את רצפת ורסאי והצהירו בפני הרשויות על אחריותם ליציבות המבנה ולבנייתו בהתאם לתקן. העונש שהושת על כל אחד מהם – שלושים חודשי מאסר (עשרים ושניים מתוכם לריצוי בפועל) – מאזן באופן סביר בין השיקולים השונים ומבטא את אחריותם לתוצאות הקשות של האירוע. לא מצאנו, אפוא, מקום להתערב בעונשים אלה. פרק י"א: סיכום 121. אנו דוחים את הערעורים על הכרעת הדין ועל גזר הדין. ניתן היום, ‏‏כ"ח בחשון התשס"ט (26.11.2008). ש ו פ ט ת ש ו פ ט ת ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 07098150_C18.doc עע מרכז מידע, טל' 02-6593666 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il