מרכז רפואי רבין נ. דוד לוביאניקר

פסק-דין בתיק ע"א 9010/08 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 9010/08 וערעור שכנגד בפני: כבוד המשנה לנשיאה א' ריבלין כבוד השופט א' רובינשטיין כבוד השופט ע' פוגלמן המערערים והמשיבים שכנגד: 1. מרכז רפואי רבין 2. שירותי בריאות כללית נ ג ד המשיבים והמערערים שכנגד: 1. דוד לוביאניקר 2. רחל לוביאניקר ערעורים על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל אביב מיום 4.9.08 בת"א 1268/04 שניתן על ידי סגנית הנשיא ד"ר ד' פלפל תאריך הישיבה: ה' בשבט התש"ע (20.1.2010) בשם המערערים והמשיבים שכנגד: עו"ד אבשלום אלרום בשם המשיבים והמערערים שכנגד: עו"ד יונתן דייויס פסק-דין השופט א' רובינשטיין: א. ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל אביב (סגנית הנשיא ד"ר ד' פלפל) בא' 1268/04 מיום 4.9.08, שבגדרו התקבלה באופן חלקי תביעת המשיבים, ונקבע כי המערערים התרשלו בטיפול במשיב 1 (להלן המשיב), אשר כתוצאה מכך חלה בדלקת קרום המוח, ונפסקו לו דמי נזק. רקע ב. המשיב, יליד 1959 ומפעיל מחשבים במקצועו, חש בסוף שנת 1999 בהפרעת ראיה בעינו השמאלית, והופנה לעריכת בדיקות שונות. ביום 15.12.99 נערכה לו בדיקת MRI, אשר ממצאיה לימדו על גידול בבלוטת יותרת המוח, שפגע בעצב הראיה השמאלי. המשיב ורעייתו פנו למרכז הרפואי ע"ש רבין (להלן בית החולים או בית החולים רבין) לקבלת ייעוץ רפואי. פרופ' רפפורט, מנהל המחלקה לנוירוכירורגיה, המליץ למשיב לעבור ניתוח לשם הסרת הגידול. לאחר הפגישה עם פרופ' רפפורט התקיימה ישיבה נוספת בבית החולים, בנוכחות המשיבים, שבה השתתפו רופאים נוספים, אשר בדקו את הצילומים ודנו בהליך הרפואי הנחוץ. ג. ביום 26.1.00 נותח המשיב על ידי פרופ' רפפורט בסיועו של ד"ר יניב (להלן הניתוח הראשון); הניתוח נערך בשיטה טרנס-ספנואידלית (דרך האף) אנדוסקופית. בשלב התחלתי של הניתוח נגרם נקב בלוחית הכברה, והופיעה דליפת נוזל מוח שדרתי (להלן נוזל CSF), דבר העלול להוביל לסיכון מוגבר לדלקת קרום המוח. הנקב נאטם בסיום הניתוח. לאחר הניתוח חוה המשיב מספר התקפים אפילפטיים, אשר טופלו תרופתית. ביום 31.1.00 שוחרר המשיב מבית החולים עם הוראות להמשך טיפול תרופתי ומעקב רפואי. ביום 16.2.00 פנה המשיב לחדר המיון בשל הופעת נוזל מעורב בדם מהאף; הוא נבדק על-ידי רופא אא"ג ועל-ידי נוירוכירורג (ד"ר שטרייזנט) ושוחרר לביתו בהמלצה להמשך מעקב אצל הרופא המטפל. ביום 4.4.00 נערכה למשיב בדיקת MRI במסגרת ביקורת בתר-ניתוחית; בדו"ח הבדיקה נרשם כי קיימים ממצאים מצד ימין, וכי לא ברור אם מדובר בשינוי בגידול לאחר הניתוח או רקמה של גידול, והומלץ על המשך מעקב ועל בדיקה נוספת. ד. ביום 22.4.00 הגיע המשיב לבית החולים בתלונה על נזלת דמית בזמן קינוח האף. הוא שוחרר לאחר בדיקה על ידי רופא אא"ג (ד"ר אולנובסקי) ונוירוכירורג (ד"ר רוזנבוים), עם המלצה להמשך מעקב הרופא המטפל ועם הנחיה לשוב לחדר המיון אם תופיע דליפת נוזל מן האף פעם נוספת. בלא קשר ישיר לכך, ביום 4.6.00 נבדק המשיב על-ידי פרופ' רפפורט, אשר המליץ על עריכת בדיקת MRI לצורך ביקורת ומעקב. ביום 26.10.00 פונה המשיב על ידי מד"א למיון בית החולים; צוות מד"א איבחן דלקת קרום המוח, ואבחנה זו התאמתה בבית החולים (להלן דלקת קרום המוח הראשונה). המשיב קיבל טיפול תרופתי אנטיביוטי ושוחרר ביום 9.11.00 עם הפניה להמשך מעקב רפואי והמלצהלניתוח לסגירת דליפה. ביום 21.11.00 אושפז המשיב במחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים לצורך ניתוח לסגירת פתח דליפה בלוחית הכברה (להלן הניתוח המתקן); הניתוח נערך ביום 22.11.00, והמשיב שוחרר מבית החולים ביום 26.11.00. במסגרת המעקב הרפואי נבדק המשיב מספר פעמים נוספות אצל פרופ' רפפורט וד"ר יניב. בהמשך, בשנים 2005-2004 היה המשיב במעקב רפואי במרכז הרפואי שיבא. ביום 2.12.06 פונה המשיב לחדר המיון בשיבא כשהוא סובל מכאבי ראש. בבדיקות שנערכו לו אובחנה, פעם נוספת, דלקת קרום המוח (להלן דלקת קרום המוח השניה); הוא אושפז לקבלת טיפול אנטיביוטי, והומלץ, בין היתר, על חיסון מניעתי; המשיב שוחרר מבית החולים ביום 15.12.06. ה. לשלמות התמונה העובדתית יצוין, כי תביעת המשיב לעניין רשלנותם הנטענת של רופאי בית החולים רבין הוגשה טרם חלה בדלקת קרום המוח בפעם השניה. בעקבות המחלה התיר בית המשפט את תיקון כתב התביעה לשם כלילתה. פסק דינו של בית המשפט המחוזי ו. בתמצית יצוין, כי בבית המשפט המחוזי טענו המשיבים (התובעים בהליך שם) כי יש להעביר את נטל השכנוע אל כתפי המערערים (המשיבים דשם); כי לא ניתנו למשיבים הסברים בדבר הסיכון לדליפת נוזל CSF והסיכון ללקות בדלקת קרום המוח; כי המערערים התרשלו בביצוע הניתוח הראשון; וכי לא נקטו אמצעי זהירות נחוצים בטיפול במשיב לאחר הניתוח הראשון, בפניותיו של המשיב לחדר המיון, ובטיפול בו לאחר הניתוח המתקן. ז. בית המשפט המחוזי דחה את טענת המשיבים שלפיה יש להעביר את נטל השכנוע לכתפי המערערים מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) - "הדבר מעיד על עצמו", שכן קבע, כי לא ניתן לומר שקיימת עמימות עובדתית באשר לתהליך גרימת הנזק למשיב. כן נדחתה הטענה כי לא ניתנה הסכמה מדעת של המשיב לביצוע הניתוח הראשון. ח. אשר לשאלת ההתרשלות נקבע, כי לא נמצא ממצא ראייתי שלפיו ניתן לקבוע כי הנקב בלוחית הכברה ודליפת נוזל ה-CSF נגרמו כתוצאה מהתרשלות; כך גם לא הוכחה התרשלות באיטום הנקב, ומכאן שלא הוכחה התרשלות המערערים בביצוע הניתוח הראשון ב-26.1.00. בית המשפט ציין, כי העובדה שפרופ' רם, המומחה מטעם המערערים, לא העיד בבית המשפט כיון שהמשיבים בחרו שלא לחקור אותו על חוות דעתו, היא שהיטתה את הכף כנגד המשיבים. עוד נקבע, כי לא הוכחה התרשלות המערערים בטיפול במשיב לאחר הניתוח הראשון, שכן בין המומחה מטעם המערערים, פרופ' רם, למומחה מטעם המשיבים, פרופ' סהר, שוררת הסכמה, שבשלב זה של הטיפול לא היתה אינדיקציה לקיומה של דליפה מהאף, ולא הוכח צורך בעריכת בדיקות נוספות. אשר לטענת המשיבים, כי לאחר הניתוח הראשון ובמהלך האשפוז שלאחריו לא גילו להם המערערים את דבר הסיבוך שאירע בניתוח, ולא ניתנו הנחיות לשוב לבית החולים במקרה של דליפה מן האף, צוין, כי מהעדויות ומחוות הדעת עולה שההנחיה המקובלת לאחר ניתוח כגון דא היא לפנות לבית החולים במקרה של הפרשה חריגה מהאף. יתרה מכך, ד"ר רוזנבוים, אשר קיבל את המשיב לאשפוז לאחר הניתוח ואשר ערך טופס סיכום מחלה עם שחרורו, העיד שהנחה את המשיב לפנות לבית החולים אם יחוש בהפרשה חריגה מאפו, ושזוהי שגרת הטיפול הנהוגה במחלקה. פרופ' רפפורט גם הוא העיד כי הוא מנחה את הצוות הרפואי כך, וכי זו הפרקטיקה המקובלת, הא ראיה - המשיב פנה פעמיים לבית החולים כאשר חש בהפרשות מאפו. על כן נדחתה גם טענה זו. ט. לאחר כל אלה, פנה בית המשפט לבחון האם התרשלו המערערים בטיפול בפניות המשיב לחדר המיון לאחר שהשתחרר מבית החולים. כאמור, ביום 16.2.00 פנה המשיב בפעם הראשונה לחדר המיון בתלונה על הפרשה דמית מאפו. נקבע, שלא נמצא כי התנהלות רופאי חדר המיון באותו יום סטתה מסטנדרט התנהגות של רופא סביר. צוין, כי תלונה על הפרשה מהאף שכיחה בקרב חולים שעברו ניתוח, וכי בהיעדר הפרשה מהאף במהלך הבדיקות שנערכו, ונוכח העובדה שהבדיקות הגופניות הנהוגות במקרה שכזה לא גילו דליפה נוספת, מסקנת הצוות המטפל שאין מדובר בדליפת נוזל CSF היתה סבירה בנסיבות. הודגש, כי גם עיון בתיקו הרפואי של המשיב בשלב זה לא היה משנה את פני הדברים. ואולם, ביום 22.4.00 פנה המשיב לחדר מיון בפעם השניה בתלונה על נזלת דמית בזמן קינוח האף; הוא נבדק, והוחלט לשחררו. נקבע, כי סטנדרט התנהגות של רופא סביר חייב הצגת שאלות הנוגעות לביקוריו הקודמים של המשיב בחדר המיון בתקופה שמאז שחרורו ולאירועי ההפרשה האפית הקודמת, וכי היה מקום להזמין את תיקו הרפואי של המטופל, לעבור על דו"ח הניתוח ולקבל החלטה על פי מלוא החומר הרלבנטי. נקבע, כי זו הפעם נפל פגם בהתנהלות המערערים, והם התרשלו. י. בית המשפט דחה את טענת המשיבים כי פרופ' רפפורט התרשל בכך שלא בירר ביוזמתו, במסגרת ביקורי המעקב של המשיב, האם סובל הוא מדליפה מן האף, לא היה ער לביקוריו הקודמים של המשיב בחדר המיון ולא בירר את האפשרות של דליפת נוזל CSF, הגם שזו לא נשללה בבדיקת ה-MRI. נקבע, כי נוכח המחלוקת בין פרופ' רם לפרופ' סהר ביחס לפענוח בדיקת ה-MRI שנערכה ביום 4.4.00 ומאחר שפרופ' רם לא נחקר על חוות דעתו, ופרופ' רפפורט העיד כי תכלית הבדיקה שערך היתה לברר האם נותרה שארית גידול, לא קמה רשלנות בהקשר זה. י"א. כן דחה בית המשפט את טענת המשיבים כי על המערערים היה לוודא שאין דליפת נוזל CSF גם לאחר הניתוח המתקן מיום 22.11.00, וכי ד"ר יניב התרשל בכך שלא וידא את יעילות האטימה. נקבע, כי במקרה זה לא התרשלו המערערים, שכן המומחים הרפואיים הסכימו שאין ביטחון מלא שהאטימה מוחלטת, המשיב לא פנה לחדר המיון בתלונות על דליפה מאפו, ולא היתה אינדיקציה רפואית לביצוע בדיקות פולשניות. יתרה מכך, המשיב חדל מיוזמתו להגיע למעקב רפואי בבית החולים רבין יותר משנתיים לפני שחלה בדלקת קרום המוח בפעם השניה, ועבר להיבדק אצל מומחה פרטי, פרופ' הדני, ובהמשך בבית החולים שיבא. י"ב. לבסוף נקבע, כי התקיים קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין התרשלות המערערים במעקב ובטיפול במשיב לאחר הניתוח הראשון לבין דלקת קרום המוח שבה חלה המשיב בפעם הראשונה ביום 26.10.00 והנזקים שסבל כתוצאה מכך. צוין, כי אילו ננקטו אמצעי הזהירות המתבקשים בעקבות הפניה השניה לחדר המיון, היה ניתן טיפול מתאים, והסיבוך החמור היה נמנע. לעומת זאת, נקבע כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין התרשלות המערערים במעקב הרפואי והטיפול במשיב לאחר הניתוח הראשון לבין דלקת קרום המוח בפעם השניה. סוגיית הנזק י"ג. הוגשו חוות דעת שונות בנושא הנזק, מזה ומזה; בית המשפט פתח את הדיון בסוגיית הנזק באמרו, כי הדיון יתמקד אך בשיעור נזקו של המשיב כתוצאה מן האירוע הראשון של דלקת קרום המוח שבה חלה, וכי לא יידונו חוות הדעת הרפואיות שהוגשו על ידי הצדדים בעקבות דלקת קרום המוח השניה. נקבע, בהתבסס על חוות דעתו של פרופ' סהר, כי הנכות הרפואית המשוקללת של המשיב היא 77.3%. צוין, כי פרופ' רם הסכים בתחילה לקביעה זו של פרופ' סהר, אולם הסתייג מכך בחוות דעת מאוחרת, לאחר שהוצגו בפניו מסמכים חדשים המעידים על רקע נפשי אצל המשיב. בית המשפט קמא לא מצא לנכון לייחס משקל להסתייגויותיו של פרופ' רם, כיון שבחוות דעתו הראשונית כבר התייחס לתגובה נפשית פוסט טראומטית שחוה המשיב בשנת 1982. כך גם נדחו טענות שונות של המערערים, כי קביעותיו של פרופ' סהר בגין פגיעה בשמיעה וטנטון, פגיעה בליבידו ופגיעה קוגניטיבית אינן בתחום מומחיותו, ולא ניתן להסתמך עליהן. י"ד. בית המשפט העמיד את הנכות התפקודית של המשיב על 80%. צוין, כי אף שהמשיב שב לעבודתו לאחר שחלה בדלקת קרום המוח בפעם הראשונה, יש בנכותו הרפואית, במוגבלויותיו הפיזיות ובמצבו הקוגניטיבי כדי להפחית באופן משמעותי את יכולתו לחזור לעיסוקו הקודם. הודגש, שבחברה אליה שב המשיב הועסק במשך כ-20 שנה קודם לכן, וברי שהיה בעובדה זו כדי לתרום להמשך עבודתו בה; המשיב פוטר מעבודתו בסוף חודש מארס 2006, לאחר שהחברה שבה עבד עברה לידיים אחרות. בית המשפט לא קיבל את טענת המשיבים כי למשיב נגרם הפסד שכר חודשי החל מחודש ינואר 2001 ועד חודש מרץ 2006, שכן השכר ששולם בחודשים אלה שיקף 300 ימי עבודה בכל אחת מהשנים על בסיס שכר שנתי ממוצע של 192,472 ש"ח. ביחס להפסד ההשתכרות החל משנת 2006 נקבע, כי יכולתו של המשיב למצוא עבודה חלופית נפגעה משמעותית בעקבות המחלה, ונפסק לו פיצוי בגין הפסד השתכרות עד לגיל 67 בהיוון המקובל ועל פי אחוזי הנכות שנקבעו. ט"ו. למשיב נפסקו בנוסף גם הוצאות ניידות ונסיעות בסכום גלובלי של 150,000 ₪, ופיצוי בגין כאב וסבל בגובה 250,000 ₪ - זאת בהתחשב בגילו הצעיר, בסבל שנגרם לו ובמידת ההשפעה של המחלה על מהלך חייו. עוד נפסק למשיב החזר הוצאות רפואיות בסכום 3,800 ₪. למשיב לא נפסקו הוצאות רפואיות לעתיד, שכן נקבע, כי הצורך בהוצאות רפואיות אלה טומן בחובו את ההוצאות הרפואיות הנטענות בעקבות דלקת קרום המוח השניה. בנוסף נפסקו למשיב 45,000 ₪ על דרך האומדנה בגין עזרת צד ג' במהלך האשפוז ובסמוך לו. למשיב לא נפסק פיצוי בגין הוצאות עתידיות לפי ראש נזק זה, שכן נוכח הקביעה שתיפקד כהלכה לאחר הניתוח, נותק הקשר הסיבתי בין מחדלי העבר לבין העתיד. באשר לפיצוי בגין הפסדי פנסיה נפסק, כי המשיב יפוצה על פי תלושי השכר שהציג בגובה ההפרשה החודשית לפנסיה "ממועד יציאתו הוירטואלית לגמלאות ועד תום תוחלת חייו בהיוון המקובל". לבסוף נפסק למשיבה 2, רעיית המשיב, על דרך האומדנה סכום של 30,000 ₪ בגין הפסד השתכרות. הערעורים עיקרי טענות המערערים והמשיבים שכנגד שאלת האחריות ט"ז. לטענת המערערים, לא היה מקום לקבוע כי התרשלו בטיפול במשיב במסגרת ביקורו השני בחדר מיון. לטענתם, דליפה של נוזל CSF היא דליפת נוזל שקוף ודליל, המורגשת ומתחזקת בעת שהראש מוטה קדימה וכלפי מטה ו"מטפטפת כמו ברז". לעומת זאת בתלונותיו של המשיב במיון בית החולים דווח על נזלת דמית – כך עולה מהרשומות הרפואיות ומתצהיריהם של רופאי המיון. בנוסף, לאחר הניתוח הראשון ועד שחלה בדלקת קרום המוח הראשונה, היה המשיב במעקב, ומעולם לא התלונן על הפרשה מהאף. כך גם עולה ממכתב השחרור של המשיב מבית החולים לאחר שחלה בדלקת קרום המוח בפעם הראשונה. יתרה מכך, ממועד ביקורו השני של המשיב במיון ועד ליום 26.10.00 לא סבל מדליפה או מהפרשה מהאף ולא התלונן על כאלה, וכך גם עולה מדברי משפחתו, אשר תועדו ברשומה רפואית. לסיכום סוגיה זו נטען, כי נוכח תלונותיו של המשיב בעת ביקורו השני במיון וממצאי הבדיקות אשר שללו דליפה של נוזל CSFמאפו, לא היו בדיקות שצריך היה להוסיף ולבצען, וההנחיה למשיב לפנות לבית החולים אם יחוש בהפרשה מאפו, היתה מספקת. הודגש, כי התייעצות רופאי המיון עם רופאים בכירים בעת ביקורו השני של המשיב בבית החולים לא היתה משנה את מהלך האירועים, שכן גם הרופאים אשר ניתחוהו סברו שלא היה צורך בבדיקות נוספות לאלה שנעשו. י"ז. הוסף, כי בית המשפט לא נדרש לשאלה מהן הבדיקות שאותן היה רופא סביר מבצע, וכי גם בטענות המשיבים אין פירוט שלהן. נטען בהקשר זה, כי החלטתו של בית המשפט לקבל את עמדתם של המערערים ביחס לביקור הראשון בחדר המיון והחלטתו לדחות את טענותיהם ביחס לביקור השני אינן מתיישבות זו עם זו, וכי בשני הביקורים במיון לא התאימו תלונותיו של המשיב לדליפה של נוזל CSF. הוטעם, כי בין ביקורו הראשון של המשיב במיון לבין ביקורו השני חלפו כחודשיים, שבמהלכם לא נשמעה תלונה דומה. עוד צוין, כי גם כאשר חלה המשיב בדלקת קרום המוח בפעם השניה ואושפז בבית החולים שיבא, לא סבל מדליפה, וכי גם בבית חולים זה לא ננקטו פרוצדורות כירורגיות או בוצעו בדיקות דימות לשלילת דליפה. י"ח. עוד נטען, כי לא הוסבר כיצד דליפה, אפילו היתה קיימת בעת הביקור השני במיון, הובילה לדלקת קרום המוח שבה חלה המשיב 9 חודשים לאחר מכן, או אילו פרוצדורות רפואיות יכלו למנוע אותה; ולראיה - המשיב חלה בדלקת קרום המוח פעם נוספת 6 שנים מאוחר יותר, חרף הניתוח המתקן. שאלת הנזק י"ט. נטען, כי חרף קביעתו של בית המשפט המחוזי כי אינו מטיל חבות על המערערים בגין נזקיו הנטענים של המשיב מפאת דלקת קרום המוח השניה, העניק למשיב פיצויים המשקפים את המצב הרפואי לאחר דלקת זו; משעה שבמהלך ניהול ההליך התיר בית המשפט את תיקון כתב התביעה, ומטעם המערערים גם הוגשו חוות דעת נוספות, לא יכול היה בית המשפט להתעלם מאותן חוות דעת ומממצאיהן. כך, למשל, ביחס לרקע הנפשי של המשיב: בעקבות מלחמת שלום הגליל אובחן המשיב כסובל מנוירוזה. בשנים 1992-1990 היה המשיב בטיפול של מרפאת קופת חולים ואובחן כבעל אישיות סכיזואידית עם דיכאון חריף, מחשבות אבדניות וגרעין פסיכוטי. מצבו הנפשי של המשיב הגביל את תפקודו והוא סבל מחוסר חשק לצאת מהבית ולקום מהמיטה, ממחשבות אבדניות, מחוסר שינה ומחוסר אונים. כ. כן נטען, כי בית המשפט שגה כאשר קיבל את קביעותיו של פרופ' סהר לעניין נכויותיו של המשיב, בפסקו כי נכותו הרפואית עומדת על 80%; זאת - אף שבמהלך שמיעת הראיות נשמטה הקרקע כנטען תחת קביעותיו, והתמונה התפקודית העידה על אדם שלאחר שחלה בדלקת קרום המוח הראשונה ניהל אורח חיים תקין. כ"א. הוסף, כי לא היה מקום להטיל על המערערים לפצות את המשיב בגין הפסדי השתכרות מלאים ועתידיים, מאחר שהשתכרותו לא הופסקה בעקבות הפגיעה נשוא פסק הדין, אלא בעקבות שינויים ארגוניים במקום עבודתו. יתרה מכך, לאחר דלקת קרום המוח הראשונה לא היתה מניעה כי המשיב ימצא מקום עבודה חלופי, ובכל מקרה לא היה מקום לחשב את הפסד ההשתכרות על פי השכר הממוצע בעבודתו, שכן שכר זה משקף את השתכרותו במקום עבודה זה בלבד, אשר ניתן לו נוכח ותק של כ- 20 שנה. יתרה מכך, משהפסקת עבודתו של המשיב לא אירעה על רקע מחלתו, לא היה מקום לפסוק פיצוי בגין הפסד פנסיה; כך גם לא היה ראוי לפסוק פיצוי בגין הוצאות ניידות, שכן לאחר שחלה בדלקת קרום המוח בפעם הראשונה המשיך לנהוג ברכבו. לבסוף נטען, כי נוכח מצבו התפקודי של המשיב לאחר שחלה בדלקת קרום המוח בפעם הראשונה, סכום הפיצוי שנפסק לו בגין כאב וסבל חורג מן הקריטריונים המקובלים על פי הפסיקה. עיקר טענות המשיבים והמערערים שכנגד שאלת האחריות כ"ב. לטענת המשיבים, מכשיר המוליך המתכתי, אשר הוחדר לחלל האף ודרכו מופעלים מכשירי הניתוח האחרים (הספקולום), הוחדר ללא שיקוף רנטגן, ועל כן נגרם נקב בלוחית הכברה שגרם לדליפת נוזל CSF. לא זו אף זו, הנקב בלוחית הכברה לא נאטם די צרכו, כך נטען, ועל האיטום היה להיעשות מייד לאחר שהתגלה הנקב ולא בסיום הניתוח. כנטען, כתוצאה מניקוב לוחית הכברה, היה המשיב בסיכון מוגבר לדליפת נוזל CSF, שניתן היה למנעו על ידי שלילת קיומה של דליפה באמצעות ביצוע בדיקות דימות ובדיקות נוספות. יתרה מכך, לטענת המשיבים, על המערערים היה לודא, טרם שחרורו של המשיב מבית החולים, כי האטימה צלחה, וכך גם לאחר הניתוח המתקן. כן נטען, כי על מנת להקטין את הסיכון לדלקת קרום המוח היה על המערערים להורות על מעקב תקופתי לאחר הניתוח הראשון והניתוח המתקן, זאת מעבר למעקב אחר ממדי שארית הגידול. הוסף, כי ניתן היה למנוע את הסיכון על ידי מתן טיפול מניעתי בדמות חיסון, ולמצער ליידע את המשיבים בדבר אפשרות זו. כ"ג. אשר לפניית המשיב לחדר מיון הודגש, כי הפרשה דמית עלולה להכיל נוזל CSF, וכי ישנה אפשרות שתהא דליפת נוזל CSF בעת קינוח האף. לטענת המשיבים, דליפת נוזל CSF עלולה להתרחש בהפסקות, וכי תיתכן דליפה מינימלית שהחולה לא יחוש בה. נטען, כי העובדה שהמשיב התלונן על הפרשת נזלת דמית, חייבה בדיקות לשלילת האפשרות כי זו כוללת גם נוזל CSF. כנטען, התנהלות צוות בית החולים שיבא מוכיחה, כי יש לשקול את ביצועה של בדיקת הדימות מקום שקיים חשש לדליפה. כ"ד. הוסף, כי לאורך הטיפול כולו הוכח שהיו ליקויים ברישום אשר הסבו למשיבים נזק, בין היתר, בכל הקשור לסיבוך שאירע במהלך הניתוח, להסברים בדבר הסיכונים הכרוכים בניתוח, ולבדיקות שנערכו לעניין הדליפה לאחר הניתוח הראשון. אשר לאי חקירתו של פרופ' רם צוין, כי קביעותיו תומכות בטענה שעל המערערים חלה חובת זהירות מוגברת לשלילת קיומה של דליפה, והן עומדות בסתירה לקביעותיו של פרופ' סהר בנקודות מהותיות וכן לעדויות הרופאים המטפלים. בנסיבות אלה, כך נטען, לא היה מקום לחקור את פרופ' רם; למשל, פרופ' רם קבע שניקוב לוחית הכברה ודליפה הם סיבוך רגיל ושכיח בניתוחים כגון דא, זאת בניגוד לעדויות הרופאים המטפלים. עוד הוסף, כי הופרה חובת הגילוי על ידי המערערים במספר הקשרים: הסיכון המוגבר לדליפת נוזל CSF ולדלקת קרום המוח, הסיבוכים שאירעו בניתוח, והסיכון להישנות דליפה לאחר הניתוח המתקן. כ"ה. הוטעם, שקביעותיו של בית המשפט כי לא הוכחו התרשלות של המערערים בעת שחרור המשיב מבית החולים לאחר הניתוח הראשון, וכן הצורך בעריכת בדיקות לשלילת קיומה של דליפת נוזל CSF, אינן מתיישבות עם הראיות. נטען, כי שגה בית המשפט כאשר לא החיל אותו סטנדרט התנהגות שהחיל על הפניה השניה לחדר מיון, גם ביחס לפניה הראשונה. כן, כנטען, שגה בית המשפט, כאשר לא קבע כי פרופ' רפפורט התרשל לאחר הניתוח הראשון מקום שעקב אחר שאריות הגידול בלבד, תוך התעלמות מהסיכון המובן לדליפת נוזלCSF . לבסוף נטען, כי שגה בית המשפט בקבעו שלא הוכחה התרשלות במעקב הרפואי ובטיפול במשיב לאחר הניתוח המתקן. כ"ו. אשר לשאלת הקשר הסיבתי נטען, כי משקבע בית המשפט שהמשיב חלה בדלקת קרום המוח בפעם הראשונה עקב התרשלות המערערים, ומשהוכח כי עצם המחלה הגביר את הסיכון ללקות פעם נוספת בדלקת קרום המוח, הוכח הקשר הסיבתי הנדרש בין השניים. נטען בהקשר זה, כי שגה בית המשפט כשהסיק כי האירוע השני של דלקת קרום המוח לא נגרם עקב התרשלות המערערים, ולפיכך לא דן אלא בנזקי המשיב כתוצאה מהפעם הראשונה בה חלה בדלקת קרום המוח. שאלת הנזק כ"ז. בסוגיית הנזק הודגש, כי לא ניתן להפריד בין הנזקים שנגרמו בעקבות דלקת קרום המוח הראשונה לאלו שנגרמו בעקבות דלקת קרום המוח השניה. נטען, כי יש להחיל על המקרה את דוקטרינת "הגולגולת הדקה", שמשמעה כי יש לקבל את הניזוק כפי שהוא, אף כבעל רקע נפשי, ולפצותו בגין כל נזק שנוצר בשל שילוב מעשה העוולה עם נתוניו המיוחדים. נטען, כי בית המשפט ביסס את הנכות התפקודית על ההנחה כי המשיב שב לעבודה לאחר שחלה בדלקת קרום המוח בפעם הראשונה, אך התעלם ממצבו לאחר פיטוריו במרץ 2006, ומאי יכולתו לעבוד ערב דלקת קרום המוח השניה. נטען באשר לחישוב הפסד השתכרותו של המשיב, כי הוכח שלאחר שחלה בדלקת קרום המוח בפעם הראשונה, חזר המשיב לעבוד בתפקוד חלקי: המשיב הפסיק לעבודה במשמרות לילה ושעות נוספות, ומשכורתו פחתה בהתאם; כך בשנת 2005 ירד שכרו בשל מצבו הרפואי. נטען, כי בחישוב הפסד ההשתכרות לעתיד לא הביא בית המשפט בחשבון את אפשרות קידומו של המשיב בעבודתו, ואת העובדה שחלק מהשכר חושב על פי מה שהמשיב משתכר במומו. לעניין הפיצוי בגין הפסד פנסיה הודגש, כי משקבע בית המשפט שאת חישוב הפנסיה יש לעשות על פי תלושי השכר של המשיב, מתבקש לקבוע כי חישוב הפסדי הפנסיה ייעשה לפי שיעור של 19.5% מהשכר הקובע - זאת בהתאם להסכם העבודה בין המשיב לחברה הפרטית שרכשה את החברה בה עבד המשיב. הוסף, ששגה בית המשפט כאשר דחה את התביעה להוצאות רפואיות עתידיות אף שהוכחה נחיצותן בחוות הדעת הרפואית, וכי המשיב זקוק לעזרה ולהשגחה צמודה 12 שעות ביממה. עוד נטען, כי הסכום שנפסק כפיצוי בגין כאב וסבל אינו מידתי ביחס לנכותו של המשיב ולעוצמת הנזק שספג. לבסוף נטען, כי הפסד ההשתכרות שנפסק למשיבה 2 אינו משקף את הפסד השתכרותה בפועל: המשיבה החסירה ימי עבודה רבים כדי לסעוד את בן זוגה, ופוטרה מעבודתה כתוצאה מכך. תשובת המערערים כ"ח. במענה לסיכומי המשיבים טוענים המערערים, כי אין מקום להעביר את נטל הראיה לכתפיהם באמצעות סעיף 41 לפקודת הנזיקין, שכן בפי המשיבים גירסה סדורה באשר לנסיבות ולאירועים אשר גרמו לנזקיהם. כן טוענים המערערים שלא ניתן לומר כי המחלה מתיישבת יותר עם המסקנה שהם עצמם התרשלו מאשר עם המסקנה שנקטו בזהירות סבירה, שכן פרופ' סהר קבע כי האיטום בניתוח השני בוצע כנדרש, וכי לאחריו נפסקה הדליפה. אשר לאי חקירתו של פרופ' רם צוין, כי בניגוד לטענת המשיבים, אין כל סתירה בין קביעותיו לגירסת הרופאים המטפלים. כך כנטען, כל הרופאים אשר טיפלו במשיב העידו, שנוכח תלונותיו של המשיב בעת ביקוריו במיון בית החולים וממצאי הבדיקות אשר נערכו, לא היה מקום לביקורות נוספות. כך גם נאמר, כי בניגוד לטענת המשיבים, פרופ' רם לא קבע בחוות דעתו כי ניקוב עצם הכברה ודליפה הם סיבוך מוכר. הוסף, כי המערערים לא הפרו את חובת הגילוי כלפי המשיבים, שכן ההסברים שניתנו היו מספקים, והיתה הסכמה מדעת לניתוח הראשון. כן נטען, שאין מקום להתערב בקביעתו של בית המשפט שלפיה לא הוכחה התרשלות המערערים באי מתן החיסון. לראיה, פרופ' סהר בשתי חוות דעתו הראשונות לא חשב כי יש מקום להמליץ על חיסון כאמור. ואם לא די בכך, המלצה על מתן חיסון ניתנת על ידי רופא מומחה למחלות זיהומיות, ואילו המשיבים לא הגישו חוות דעת מומחה בעניין, ולא הוכיחו כי חיסון מסוג זה הוא פרקטיקה מקובלת. כ"ט. עוד נטען להיעדר קשר סיבתי בין דלקת קרום המוח הראשונה לביקור השני במיון, שכן המשיב לא סבל מדליפה בעת ביקורו במיון, תלונותיו לא התאימו לתיאור של דליפת נוזל CSF, ולא היתה אינדיקציה לכך. לעניין הנזק נטען, כי משהתיר בית המשפט לתקן את כתב התביעה, נפתח הפתח למערערים לתקן את כתב הגנתם, והיה על בית המשפט להידרש לחוות הדעת שהוגשו לאחר התיקון. מחוות הדעת שהוצגו עולה כי מצבו התפקודי של המשיב היה לקוי וזאת על רקע מצב נפשי, ועל מנת לקבוע באיזה אופן פגעה דלקת קרום המוח השניה בתפקודו, היה על בית המשפט קמא להידרש לראיות בדבר מצבו ערב דלקת קרום המוח הראשונה. נאמר, כי הטענה שהמשיב זכאי לפיצוי בגין הפסד השתכרות ביחס לתקופה שבין דלקת קרום המוח הראשונה ועד לפיטוריו, תמוהה נוכח העובדה שהמשיך לעבוד, ושכרו אף עלה. נטען, כי כיון שהפסקת עבודתו של המשיב לא אירעה על רקע מחלתו, לא היה מקום להטיל על המערערים לפצותו בראש נזק זה. עוד נטען ביחס להפסדי הפנסיה, כי לא ניתן לחייב את המערערים בגין מלוא ההפרשות הסוציאליות לפי משכורתו של המשיב, אלא רק בגין חלקו של המעביד בהפרשות לקרן פנסיה, ובענייננו ב-11.67%. הדיון בפנינו ל. בדיון חזרו הצדדים על טענותיהם הכתובות. בא כוח המערערים הדגיש, כי נזלת דמית היא אירוע שכיח, וכי כל חולה שעובר ניתוח, סובל בשלב מסוים מדימום. כנטען, המשיב היה מספר פעמים בביקורות מעקב, ומעולם לא התלונן על דליפה מן האף; כך גם מסרה משפחתו. עוד נטען להיעדר קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לנזק. בא כוח המשיבים הטעים, כי העובדה שלא נצפתה דליפה במהלך הניתוח המתקן אינה שוללת את קיומה. הודגש, כי יש אי בהירות בפסיקת בית המשפט בנושא תגמולי הפנסיה, וכי פניית הצדדים לבית המשפט המחוזי להבהרת פסק הדין עדיין לא נענתה, כמו גם פניית רשם ההוצאה לפועל להבהרה על פי סעיף 12 לחוק ההוצאה לפועל, התשכ"ז- 1967. ל"א. בהמלצתנו פנו הצדדים לגישור. למרבה הצער הודיענו המגשר, כי הגישור לא צלח. בקשת המערערים להוספת ראיות ל"ב. המערערים מבקשים להביא בפני בית המשפט ראיות נוספות הקשורות לאירוע לב שאירע למשיב לאחרונה. המערערים ציינו בבקשתם כי פנו לקבלת תיעוד רפואי רלבנטי, שעל פיו הוברר כי המשיב חזר לתפקוד מלא, הוא מתאמן בחדר כושר באופן קבוע, נמצא ללא השגחה במהלך היום ונוטל חלק במטלות הבית. כנטען, לכל אלה משקל לעניין שיעור הנכות שנקבע למשיב ולגובה הפיצוי, שכן בניגוד לטענת המשיבים, המשיב אינו זקוק לעזרה ולהשגחה באופן צמוד. בדיון בפנינו טענו מנגד המשיבים, כי המערערים חפצים להביא בפני בית המשפט ראיות המבקשות לתקוף קביעות עובדתיות של בית המשפט קמא, וכי זאת אין לאפשר. ל"ג. הדין לעניין ראיות חדשות בערעור יסודו בתקנה 457(א) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, הקובעת כהאי לישנא: "(א) בעלי הדין בערעור אינם זכאים להביא ראיות נוספות, בין בכתב ובין בעל פה, לפני בית המשפט שלערעור, ואולם אם בית המשפט שבערכאה קודמת סירב לקבל ראיות שצריך היה לקבלן, או אם בית המשפט שלערעור סבור שכדי לאפשר לו מתן פסק דין, או מכל סיבה חשובה אחרת, דרושה הצגת מסמך או חקירת עד, רשאי בית המשפט שלערעור להתיר הבאת הראיות הנוספות". הגשת ראיות בשלב הערעור מתאשרת במשורה, אך כאשר משתכנע בית המשפט כי המידע שמבוקש להביאו לא היה ידוע קודם לכן, או לא ניתן היה להביאו, וכאשר הוא סבור שהראיה נחוצה לשם מתן פסק דין (ע"א 8128/06 לוינזון ואח' נ' ארנון (לא פורסם) והאסמכתאות שם). המקרה שלפנינו אינו בא בקהלם של אלה, שכן אין הראיה נחוצה למתן פסק הדין. בבית המשפט קמא נתקבלו חוות דעת לעניין הנזק שכנטען נגרם למשיב, נשמעו עדויות, נחקרו עדים ונדונו הסוגיות השונות בפירוט. באמצעות הבקשה להוספת ראיות מבקשים המערערים לשוב על טענותיהם שנדחו, ולתקוף ממצאי עובדה של הערכאה הדיונית. לא נוכל להתיר זאת. דיון והכרעה ל"ד. תיקי רשלנות רפואית מציגים דילמה קשה בפני בתי המשפט, ולא בכדי מתאמצים הם פעמים רבות, להביא את הצדדים לידי פשרה, לא רק כדי להימנע מן הדיכוטומיה של 100 מול אפס שהכרעה בתיקים אלה משמיעה (בשונה למשל מתאונות דרכים לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975), ובודאי לא רק מפני המאמץ לכתוב פסק דין; לא זו אף זו – אלא במידה רבה בשל הקושי האמיתי לא אחת ולא שתיים לרדת לנבכי המקרה בו מדובר, שעל פי רוב גלום בו כאב אנושי גדול של נכות וסבל, אל מול עבודתם של הרופאים, שבבסיסה מחויבותם המקצועית ("שבועתם") לטיפול ראוי, והנחת היסוד היא השתדלות ראויה בעבודה הרפואית, לכן חלק מן המאבק המשפטי ניטש לא אחת, כמו גם בנידון דידן בחלק מן התיק, על נטלי הראיה. "המוציא מחברו עליו הראיה" (בבלי בבא קמא, מ"ו, ע"א) הוא כלל היסוד, אך בנושאים מורכבים של רפואה (בין השאר) המידע אינו כולו בידי המטופל אלא בידי המוסד הרפואי. מכאן פיתוחה של הדוקטרינה בדבר נזק ראייתי, מכאן המאבקים על היפוך נטל הראיה לפי סעיף 41 לפקודת הנזיקין. חשיבות התיעוד הרפואי חילחלה למוסדות הרפואיים נוכח התפתחות הדין, אך זקוקה מדי פעם לזריקת עידוד. בסופו של יום, לאחר שצלחנו משוכות תיעוד, השאלה הניצבת היא - וכך גם בענייננו - היכן קו הפדות בין גישה מקצועית סבירה כזו או אחרת (וכמובן השמים הם הגבול באופן תיאורטי לגבי פעולות שניתן לעשותן), לבין רשלנות. אין בית משפט שיתיימר כי מצא את המפתח לכך, אך הוא מונחה על-ידי עקרונות שבדין, פסיקה, ושכל ישר. הדבר מדבר בעדו ל"ה. לטענת המשיבים יש להעביר את נטל הראיה לכתפי המערערים מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין, שכותרתו "חובת הראיה ברשלנות כשהדבר מעיד על עצמו". כן טוענים הם לנזק ראייתי כתוצאה מאי קיום רישום נאות. סעיף 41 קובע כדלקמן: "בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה - על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה". מנוסח הסעיף עולה, כי קיימים שלושה תנאים מצטברים להחלתו: הראשון, כי לתובע לא היתה ידיעה, או לא היתה יכולת לדעת מהן הנסיבות שהביאו לאירוע נשוא התביעה; השני, כי הנזק נגרם על ידי נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע; השלישי, כי אירוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע התרשל מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה. רק אם יוכיח התובע את התקיימותם במצטבר של שלושת התנאים האמורים, יועבר לכתפי הנתבע נטל השכנוע כי אין לייחס את קרות האירוע לרשלנות מצדו (ד"נ 4/69 נוימן נ' כהן, פ"ד כד(2) 229; ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539, 555). כמותי כבית המשפט המחוזי סבורני, כי אין המקרה שלפנינו מצדיק העברת נטל הראיה אל כתפי המערערים. ראשית הדברים בניתוח שנערך ושנגרם בו נקב בלוחית הכברה ודליפת נוזל CSF כתוצאה מכך. הצדדים חלוקים בשאלות האם הנקב נגרם כתוצאה מרשלנות בניתוח אם לאו; כיצד היה צריך לאטום את הנקב; באיזה שלב צריך היה לאטום אותו; כיצד צריך היה לטפל במשיב עם פניותיו לחדר המיון; והאם בסופו של דבר הדליפה היא זו שגרמה לדלקת. במצב דברים, שבו הגורמים האפשריים לנזק ידועים, נראה כי אין מקום להעברת נטל ההוכחה לכתפי המערערים. ל"ו. כן סבורני שיש לדחות את טענות המשיבים בדבר נזק ראייתי אשר נגרם להם, לטענתם, כתוצאה מאי קיום רישום נאות. ברי אמנם, כי על מוסד רפואי חלה חובה לקיים רישום מפורט ומדויק של מהלך הטיפול על פי שגרת הנוהל הרפואי (ע"א 9622/07 הולין ואח' נ' קופ"ח כללית של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י, מחוז הנגב (לא פורסם), פסקה 28; ע"א 1/01 מרדכי נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502, 507), והתרשלותו של מוסד רפואי בקיום חובה זו עלולה להעביר אליו את הנטל להוכיח, כי הטיפול לא היה רשלני; אולם, טענה בדבר נזק ראייתי צריכה להצביע על סבירות לכך, שכתוצאה מהיעדר הרישום נפגעה יכולתו של הניזוק להוכיח את התרשלות הצוות הרפואי. בענייננו, לא השתכנעתי שהיעדר הרישום פגע ביכולת המשיבים להוכיח את טענותיהם. נראה כי התיק הרפואי מתעד השתלשלות מפורטת של מהלך הניתוח, הבדיקות שנערכו וממצאיהן, תוך תיאור מהימן של הדברים בזמן אמת. ביחס לחסרים הנטענים ברישום צוין, כי הפרטים הרלבנטיים נרשמו, אולי באופן שאינו נהיר "לעין הלא רפואית", אך הכוונה ברורה ככל הנראה לעוסקים בדבר. כך למשל, ביחס לטענה כי לא נרשם בדו"ח הניתוח מ-3.2.00 שאירע נקב בלוחית הכברה, ציין ד"ר יניב בעדותו, שלא נסתרה, כי "כשיש נוזל של CSF המשמעות שיש שבר. זה לא כתוב בהרבה מילים, אבל זה מה שכתוב" (עמ' 221 לפרוטוקול הדיון, שורה 25). פרופ' רפפורט בעדותו בעמ' 248 ובעדות הנוספת בעמ' 256-255 לפרוטוקול מסביר כי התיעוד הוא בכך שבסיכום נרשם נקז. אודה כי לאדם מן הישוב רישום זה בדו"ח פנימי אינו נהיר די צרכו, וראוי בעידן של זכויות החולה כי גם "חולה מן הישוב" יבין את הסיכום כהלכתו, לרבות תיעוד מפורש של שבר בכברה. הגם כשלעצמי לא השתכנעתי כי התיעוד לגבי השבר בכברה בסיכום הניתוח ובסיכום המחלה היה מפורש דיו, והיה מקום לצפות כי יתועד ברחל בתך הקטנה. בסופו של יום איני סבור כי נגרם למשיבים נזק ראייתי, שכן התמונה הכוללת שעמדה בפניהם חשפה את קיומו של השבר, והוא לא הוכחש. ל"ז. באשר לטענה כי לא תועדו לימים הבדיקות הגופניות (כיפוף הראש והסתכלות לתוך האף) שנערכו לעניין הדליפה, ציין ד"ר אולנובסקי בעדותו, במענה לשאלה האם משמעות אי הרישום היא שלא ננקטה בדיקה גופנית, כי "אין זה נכון. כל מקרה של נזילה מהאף כולל דימום מהאף אנחנו בודקים בהסתכלות, כשהאדם יושב ואנחנו מורידים לו את הראש כדי לראות אם יש איזושהי הפרשה דמית" (עמ' 275 לפרוטוקול הדיון, שורות 4-2). גם כאן איני סבור שנפגעה יכולתם של המשיבים להוכיח טענותיהם, ובעיקר כך נוכח התוצאה אליה הגענו. רשלנות ל"ח. נבחן את שאלת הרשלנות. המסגרת הנורמטיבית אינה חדשה עמנו, ויסודה בסעיפים 36-35 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש); לעניין חובת הזהירות המושגית והקונקרטית, ראו ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 123; הרופא חב למטופל תדיר חובת זהירות מושגית - זהו כלל יסוד ביחסי רופא-חולה (ראו ע"א 4025/91 צבי נ' קרול, פ"ד נ(3) 784, 789). יש לבדוק איפוא אם חלה במקרה המסוים חובת זהירות קונקרטית (שם, 789-790); האם היה מקום שרופא סביר יצפה קיומו של סיכון ויתנהל אחרת? האם הופרה חובת זהירות זו? התרשלות הניתוח הראשון ל"ט. בתיק מצויות חוות דעת של פרופ' רם מטעם המערערים ושל פרופ' סהר מטעם המשיבים. הניתוח להסרת הגידול נערך כאמור בשיטה האנדוסקופית; בשלב הראשון, מוכנס הספקולום (ראה – עדות ד"ר יניב בעמ' 223) לחלל האף, מתחת לרירית מחיצת האף. כפי שהוסבר בפסק דינו של בית המשפט קמא, על מנת להכניס את הספקולום יש לכרות חלק מעצם קו האמצע שהיא המחיצה שבין שני הנחיריים. במקרה דנן, במהלך הכריתה של עצם קו האמצע שבין הנחיריים נשברה זו גם בחלקה העליון, בלוחית הכברה, ואז הופיעה דליפת נוזלCSF ; כאמור, תיעודו של אירוע שבירת העצם לא היה כזה שאדם מן היישוב יכול להבינו מקריאה מיניה וביה של דו"ח סיכום המחלה מ-30.1.06, ולכך נדרשנו; אך אין חולק על קיומו. מ. פרופ' רם סבור כי בעבר היה הסיבוך של שבירת עצם הכברה נדיר, אך ברפואה המודרנית (בשיטות האנדוסקופית) פגיעות גרמיות בבסיס הגולגולת הן שכיחות (אף 60%). אולם בעניין זה יש מחלוקת במחנה המערערים עצמם; ד"ר יניב העיד בחקירתו בבית המשפט, כי הסיבוך של שבירת עצם הכברה הוא סיבוך נדיר ואירוע חריג (עמ' 221 לפרוטוקול הדיון, שורה 1), אך שבענייננו לא ניתן היה להימנע מכך. כך גם עולה מעדותו של פרופ' רפפורט (עמ' 245 לפרוטוקול הדיון, שורות 24-22), שלפיה במיוחד אין זה צפוי לקבל דליפה של נוזל CSF בשלב זה של הניתוח ממקום לוחית הכברה. פרופ' סהר הסכים כי מדובר בסיבוך נדיר, אולם לגישתו הדליפה נגרמה כתוצאה מהחדרת האנדוסקופ (מצלמה) בזוית שגויה לכיוון לוחית הכברה (עמ' 25 לפרוטוקול הדיון, שורות 25-20). בדו"ח הניתוח צוין, כי העמדת מכשיר הספקולום תוקנה תחת שיקוף רנטגני; מכאן למד פרופ' סהר בחוות דעתו (מיום 1.9.04, פסקה 7) כי הספקולום הוחדר בתחילה ללא שיקוף. מ"א. לעניין זה יצוין, כי לגישתו של ד"ר יניב אין השיקוף נדרש בשלב של הכנסת מכשירי האנדוסקופ והספקולום, אלא רק לאחר העמדת המכשירים במקומם. ד"ר יניב הסביר כי היתרון בשימוש באנדוסקופ ביחס לשיטות אחרות הוא, כי "יש תמונה נפלאה של שטח הניתוח ... לכן היום עושים יותר ויותר ניתוחים אנדוסקופיים בבסיס הגולגולת, הראיה היא מצוינת, אנחנו רואים בדיוק מה שאנחנו עושים ואת השיקוף אנחנו עושים כהכנה לשלב הבא, לא בשלב הזה" (עמ' 224 לפרוטוקול הדיון, שורות 17-10). דברים אלה עולים בקנה אחד עם דבריו של פרופ' רפפורט, אשר הסביר שהכניסה לשטח הניתוח לא היתה עיוורת, אלא דרך האנדוסקופ (עמ' 250 לפרוטוקול הדיון, שורה 28), המאפשר ראייה אופטימלית. כך גם עולה מן המדריך לנוירוכירורגיה, שאליו הפנה פרופ' רם, שם נכתב כי השיקוף התוך ניתוחי "מוכנס לפעולה רק אחר החדרת המוליך המתכתי לגג הסינוס הספנואידלי" (חוות דעת משלימה- אינה נושאת תאריך, עמ' 2). פרופ' סהר, לעומת זאת, חלק על האמור, והוא סבור כי "החדרת מכשיר דק וארוך, הנעשית באופן 'עיוור' במלוא משמעות המלה, חורגת מגבולות הזהירות המותרים" (חוות דעת מיום 1.9.04, פסקה 7), ויש צורך בשיקוף מלכתחילה. מ"ב. פרופ' רפפורט וד"ר יניב החליטו להמשיך בניתוח לאחר שהתגלתה הדליפה, ולאטום את הנקב בסיום הניתוח: "החלטתי להמשיך בניתוח ולטפל בדליפה לאחר הסרת הגידול, מאחר וסתימת הדליפה באותו שלב היתה פוגעת בשדה הראיה הניתוחי שלי" (תצהיר פרופ' רפפורט, פסקה 6.4, וראו גם תצהירו של ד"ר יניב, פסקה 15 "כפי שניתן לראות, איבחנו את דליפת נוזל השדרה כבר בשלב הכנסת המוביל לחלל האף אך החלטנו לסיים את כריתת הגידול לפני איטום מקור הדלף, שכן איטום הדלף בשלב מוקדם יותר היה מונע חשיפה אופטימלית של שדה הניתוח"; ראו גם חוות דעת של פרופ' רם מיום 14.7.04, עמ' 2. פרופ' סהר סבור, לעומת זאת, כי אין קשר בין תיקון נכון של הקרע בקרומים ואיטום הדליפה לבין המשך הניתוח: "בשל ריחוקו של החור שנפרץ בבסיס הגולגולת מחד, ובשל טכניקת הניתוח האנדוסקופית מאידך, אין כל קשר בין תיקון נכון של הקרע בקרומים ואיטום הדליפה הרת-הסיכון של נוזל המוח, לבין המשכת הניתוח" (חוות דעת מיום 1.9.04, פסקה 10). בדבריו צוין, כי הדליפה היתה ישירות מבעד לחור בבסיס הגולגולת אל חלל האף, ולכן לאטימת האזור לא היתה השפעה כלשהי על הדליפה. לעומתו הביע פרופ' רם דעתו חד משמעית בחוות דעתו המשלימה (אינה נושאת תאריך, עמ' 2): "אבקש להבהיר באופן הנחרץ ביותר שבניגוד לדבריו של פרופ' א. סהר אין כל אפשרות לבצע איטום בחלל הסינוס הספנואידלי ולהמשיך בניתוח!". המחלוקת היא איפוא מועד האיטום, לשיטת פרופ' סהר מועדה כבר בשלבים ראשונים של הניתוח, ואילו פרופ' רם סבור כי מועדה רק בסיום הניתוח ואין האיטום מוחלט גם אז, אף כי בנידון דידן נאטם הנקב כנדרש ונבדק היעדר דליפה פעילה של נוזל שדרתי. מ"ג. אשר לאיטום הנקב, פרופ' רפפורט וד"ר יניב העידו כי הנקב נסתם באמצעות "מילוי חלל הסינוס והגולגולת בשומן לאחר הדבקת גורטקס (חומר סינטטי אשר משמש כתחליף לקרום המוח)" (תצהירו של פרופ' רפפורט, פסקה 6.7; תצהירו של ד"ר יניב, פסקה 11). פרופ' סהר סבור כי האטימה לאו אטימה היא - "האיטום היה בשיטה לא טובה" (עמ' 27 לפרוטוקול הדיון, שורה 16), ובמקרה של פגיעה מסוג זה שלפנינו, האיטום יעיל אם הוא נעשה מלמטה, שכן "במקרים… שישנן דליפות של נוזל המוח שלא דרך האוכף התורכי, השיטה לסגירה חייבת להיעשות מלמעלה" (עמ' 30 לפרוטוקול הדיון, שורות 10-9). מ"ד. כפי שניתן לראות בסוגיות שהוצגו (כגון מועד ביצוע האיטום, אופן עריכתו ועוד), קשה ליישב את חוות הדעת שהובאו מטעם הצדדים אלה עם אלה, או למצוא בהן מוקדי הסכמה של ממש. על סיטואציות כגון דא, המתעוררות תדיר בתיקי רשלנות רפואית, נזדמן לי להעיר בעבר: "תיק זה מדגים באופן שכמעט אין למעלה הימנו את מה שבעיני הוא כשל קשה בשיטה הנוהגת בתביעות מעין אלה, של חוות דעת רפואיות משני הצדדים. מבלי לפגוע באיש, אין בר דעת יכול שלא להתרשם בתיקים רבים, כי תוכן חוות הדעת קשור במזמין. בולט הפער בין חוות הדעת ש'במקרה' באו מטעם צד אחד, והתומכות בגישתו, אל מול אלה ש'במקרה' באו מטעם צד אחר והתומכות בגישתו. ועוד, האם וכיצד ניתן מניה וביה להידרש להתייחסותם הקוטבית של מומחים רפואיים לפרקטיקות במחלקות ליולדות? האם וכיצד ניתן מניה וביה להידרש לכך שאף האבחנה באשר למחלה ממנה סובל המשיב אינה מוסכמת בין המומחים, מומחה המשיב מגדירה כדיפלגיה ספסטית ואילו מומחה המערערת מגדירה כפרפלגיה ספסטית? האם ניתן מניה וביה - בשכל הישר הפשוט והבהיר - לקבל שרופא אחד ישקיף על המשיב, רחמנא ליצלן, כמעט כשבר כלי, ואילו האחר יציג אותו כאדם מן היישוב הכשיר לעבודה במידה רבה מאד?..." (ע"א 4330/07 מוזס נ' מדינת ישראל (לא פורסם), פסקה ט"ו ( להלן פרשת מוזס)). במצב דברים שבו קיימות חוות דעת קוטביות, וגם כאן נאמרים הדברים בלא פגיעה באיש, דומה כי יש מקום למינוי מומחה - או מומחים - מטעם בית המשפט, ועדיף היה לטעמי לעשות כן אף במקרה שלפנינו: "אשוב ואומר דעתי בשאלת המומחים: מסופקני אם יש שופט הדן בתיקי רשלנות רפואית שלא חלפה בו מחשבת כפירה באשר למומחים רפואיים הנשכרים על-ידי הצדדים, ובלא לפגוע בפלוני או אלמוני אישית בתיק זה או אחר, הריהם לא אחת שכירי חוות דעת; ומכל מקום על בית המשפט להציב 'מקדם חשדנות' - מבלי לפגוע - באשר לחוות הדעת, אך יכולתו לבור את הבר מן התבן מוגבלת. האופציה במצב הקיים היא מינוי מומחה או מומחים מטעם בית המשפט, ולטעמי צריך שיתמנו לעניין זה אך מומחים שאינם נותנים חוות דעת פרטיות" (פרשת מוזס, פסקה כ"ז). מ"ה. משלא מונה מומחה - או מומחים - מטעם בית המשפט, נותרנו בצורך להכריע בין חוות הדעת. ככלל, אין ערכאת ערעור נוהגת להתערב בהכרעתה של הערכאה הדיונית, אשר התבססה בממצאיה ובמסקנותיה על חוות דעת רפואית אחת וביכרה אותה על פני חוות דעת רפואית אחרת (ע"א 8587/07 אלמליח נ' האוניברסיטה העברית (לא פורסם), פסקה 10; ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר - בית חולים "מאיר", פ"ד נא(4) 687, 695; ע"א 10776/06 בראון נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (לא פורסם), פסקה 26). כאמור הגורם אשר היטה את הכף בבית המשפט קמא היה העובדה, שהמשיבים בחרו שלא לערוך לפרופ' רם, המומחה מטעם המערערים, חקירה נגדית; בכך לא איפשרו לפרופ' רם להסביר את עמדתו ואת הפערים בין חוות דעתו לחוות דעתו של פרופ' סהר, ובית המשפט סבר כי הימנעות מחקירה נגדית של המומחה מטעם המערערים מחזקת את כוחה הראייתי של חוות דעתו. במצב דברים זה, ואף שדעתי, כאמור, אינה נוחה מכך שלא מונו מומחה או מומחים מטעם בית המשפט, לא מצאתי מקום להתערב בקביעותיו של בית המשפט קמא. כאשר צד, מרצונו ומתוך מודעות לתוצאות מעשהו, מוותר על חקירה נגדית, הדעת נותנת שיש לראותו כמי שאינו משיג על גירסת העד במקום שזו סותרת את גירסתו שלו (י' קדמי על הראיות (חלק רביעי; תש"ע) 1949; ראו והשוו ע"א 548/78 שרון נ' לוי, פ"ד לה (1) 736, 760; רע"פ 6723/05 באסם נ' מדינת ישראל (לא פורסם)). דברים אלה מתישבים עם השכל הישר ונסיון החיים. הימנעותם של המשיבים מחקירת פרופ' רם עומדת להם איפוא לרועץ, והסברם לכך אינו טוב דיו. אציע איפוא כי קביעותיו של בית המשפט קמא בעניין הניתוח יעמדו על מכונן, מה גם שבית המשפט לא קיבל כלשונן את תיזות פרופ' רם אלא לאחר בדיקה, ולמשל באשר לשכיחות שבירתו של עצם הכברה הסתמך דווקא על עדות הרופאים שטיפלו במשיב, אשר לשיטתם הדבר חריג. מ"ו. ואחר שאמרנו ופירטנו כל אלה אוסיף, כי אינני בטוח שיש רלבנטיות רבה למחלוקת באשר לביצוע הניתוח, ולשאלה אם מדובר בסיבוך נדיר או שכיח. איני רואה מקום להתערבות בממצאי בית המשפט קמא בעניין הניתוח, ודומני שבסופו של יום המחלוקת המשמעותית היא בטיפול המעקבי, וכיצד טופל המשיב בעקבות הדליפות הדמיות מאפו. המעקב הרפואי והטיפול לאחר הניתוח הראשון מ"ז. לשיטת המשיבים, ד"ר רוזנבוים, אשר כאמור טיפל במשיב לאחר הניתוח, התרשל מאחר ששלח את המשיב לביתו כשקיימת סכנה מוגברת לדליפה ולזיהום, מבלי שנשללה קיומה של דליפה באמצעות בדיקות שונות. מ"ח. כעובדה, בתום הניתוח הוכנס נקז מותני לתעלת השדרה של המשיב. נקז מוכנס כאשר יש דליפה של נוזל CSF, ומטרתו לגרום ליציאה מסודרת של נוזל כדי לאפשר סגירה טבעית של הנקב על-ידי רקמות הגוף (חוות דעתו של פרופ' רם מיום 14.7.04, עמ' 2; תצהירו של פרופ' רפפורט, פסקה 6.8). הנקז הוצא ביום 29.1.00. לאחר הניתוח עבר המשיב כאמור מספר פרכוסים, אשר טופלו באמצעות תרופות. גם בהקשר זה חלוקים המומחים מטעם הצדדים באשר למשמעות הפרכוסים ובשאלה האם יש בהם להוות "נורת אזהרה" לקראת העתיד לבוא. פרופ' סהר ציין בחוות דעתו, כי פרכוסים הם תופעה נדירה לאחר ניתוח בבלוטת יותרת המוח, ובעיקר שהניתוח נעשה דרך האף. לדידו, פרכוס הוא סימן מובהק של פגיעה וגירוי קליפת המוח, ו"הפרכוסים כשלעצמם... היו צריכים לחזור או להזכיר ולהביא לתודעה את האפשרות והחשד כי במהלך הניתוח נגרם נזק כלשהו לרקמת המוח" (חוות דעתו מיום 28.10.03, פסקה 56). פרופ' רם הציג גישה רפואית שונה. לשיטתו, מקורם של הפרכוסים "יכול היה להיות בגירוי רקמת המוח (באזור שבר לוחית הכברה), בניקוז נוזל השדרה דרך הנקז ובגירוי פני המוח מהאויר הקיים פעמים רבות בחלל התוך גולגלתי לאחר דליפת נוזל שדרה" (חוות דעתו מיום 14.7.04, פסקה 2). לשיטתו, לאחר שנשללה פגיעה מוחית על ידי CT מוחי, לא היה מקום לכל טיפול נוסף למעט תרופות נוגדות פרכוסים. מ"ט. האם נוכח הפגיעה בלוחית הכברה, הדליפה שאירעה, הטיפול שניתן (החדרת הנקז) והפרכוסים – היו הבדיקות שנערכו לאחר הניתוח הראשון מספקות, או שמא רופא סביר היה עורך בדיקות נוספות כדי לשלול קיומה של דליפה? נ. נשוב ונטעים את הידוע. בבואנו לבחון האם היתה התרשלות יש לבחון את סבירות ההתנהגות בעת התרחשותה על פי הידוע אותה עת, ולא בראיה של חכמה לאחר מעשה (ע"א 491/73 גידולי החולה בע"מ נ' עזרה מחרוז, פ"ד כט(2) 32, 37; ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497, 513; ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 151). לא כל פעולה רפואית שלא צלחה או שגגה מולידות רשלנות. הבדיקה המקובלת כאשר מתעורר חשש לדליפה היא בראש וראשונה תשאול החולה: "קודם כל זה בנוי על אנמנזה, על מה שהחולה אומר לי" (עדות ד"ר יניב- עמ' 236 לפרוטוקול הדיון, שורה 16; עדות ד"ר רוזנבוים - עמ' 297 לפרוטוקול הדיון, שורות 28-26) וכן הרכנת ראשו והסתכלות לתוך האף באמצעות ספקולום (עדות של פרופ' סהר - עמ' 35 לפרוטוקול הדיון, שורות 21-19; עדות פרופ' רפפורט- עמ' 261 לפרוטוקול הדיון, שורות 2-1; עדות ד"ר אולנובסקי, עמ' 273, שורות 11-9; עדות ד"ר יניב עמ' 236 לפרוטוקול הדיון, שורות 30-16). קיימות אף בדיקות נוספות פולשניות יותר, כגון בדיקות דימות באמצעות איזוטופים או באמצעות הזרקת חומר ניגוד (עדות פרופ' סהר - עמ' 113 לפרוטוקול הדיון, שורות 16-13; עדות ד"ר רוזנבוים- עמ' 302 לפרוטוקול הדיון, שורות 11-10). נ"א. המשיב נשאל בצאתו מבית החולים לאחר הניתוח הראשון, האם הוא סובל מהפרשה והשיב בשלילה (עדות ד"ר רוזנבוים עמ' 297 לפרוטוקול הדיון, שורות 24-22). בעקבות זאת צוין בטופס סיכום המחלה של המשיב שאותו ערך ד"ר רוזנבוים, כי לא היתה דליפת נוזל CSF (29.1.00, 31.1.00). פרופ' רם (בחוות דעתו מיום 14.7.04, עמ' 2) ופרופ' סהר (בחוות דעתו מיום 28.10.03, פסקה 57) מסכימים כי לא נצפתה במהלך האשפוז שלאחר הניתוח דליפת נוזל CSF, ולא היתה אינדיקציה לדליפה כזו. בתום הבדיקה הנחה ד"ר רוזנבוים את המשיב לפנות לבית החולים ככל שיחוש בהפרשה חריגה מאפו. נ"ב. נוכח הסיבוך שאירע בעת הניתוח, ונוכח דליפת נוזל CSF שהצריכה טיפול, שאלה היא אם ניתן היה להסתפק בבדיקה השגרתית, או שנחוץ היה להוסיף בדיקות כדי לוודא את הצלחת האיטום. לגישתם של פרופ' רפפורט וד"ר יניב, בדיקות נוספות כגון בדיקות דימות נערכות כאשר יש חשש של ממש לדליפה, שכן "הנזקים של הבדיקה הזו הרבה יותר גדולים ואז זו היתה רשלנות רפואית" (עדות פרופ' רפפורט - עמ' 260 לפרוטוקול הדיון, שורות 19-18; עדות ד"ר רוזנבוים - עמ' 302 לפרוטוקול הדיון, שורות 11-10; עדות ד"ר יניב – עמ' 237 לפרוטוקול הדיון, שורות 7-2). סבורני כי ככלל במקרה של סיבוך ופרכוסים תוך כדי ניתוח ולאחריו, חשוב מאוד כי הרופאים ידריכו עצמם להקפיד בשבע עיניים על הסרת החששות, וישקלו את הצורך בבדיקות נוספות. גם אם מדובר באירועים אשר במצב הדברים הרגיל, כל אחד מהם כשלעצמו אינו מעורר חשש המצדיק בדיקה נוספת - הצטברותם עשויה להדליק נורת אזהרה ולחייב נקיטת אמצעי זהירות. כך גם מורה השכל הישר, שכן נהיר לכל בר דעת כי אין דינו של חולה שזה עתה יצא מניתוח שאירע בו סיבוך, לחולה שהניתוח שעבר התנהל כשורה. לא זו אף זו, אין מחלוקת בין המומחים, שלא ניתן לאטום דליפה כגון דא באופן מלא, ואחוזי ההצלחה אינם מלאים: "בשיעור גבוה מאוד של אטימות אין לנו אף פעם בטחון שאנחנו באמת אטמנו..." (עדותו של פרופ' סהר עמ' 37 לפרוטוקול הדיון, שורה 14-13, חוות דעתו של פרופ' רם מיום 25.4.07, עמ' 2). במצב זה ברי כי החשש מדליפה אינו חסר בסיס, וראוי לנקוט באמצעי זהירות מוגברים. במקרה שבו הסיכון - על פי העבר - לחולה הוא מוגבר. ואולם, אחר שאמרנו זאת, אין מחלוקת בין המומחים כי לא נראתה דליפה לעת שחרורו של המשיב מבית החולים על-ידי ד"ר רוזנבוים ב-31.1.00, וכך גם נרשם, כאמור, מפי המשיב; בהיעדר אינדיקציה לדליפה, אציע שלא להתערב במסקנתו של בית המשפט קמא כי לא הוכחה התרשלות מצד המערערים לעת שחרורו של המשיב מבית החולים לאחר הניתוח הראשון. ובאשר להוראה לעתיד, גליון הסיכום מ-31.1.00 אמנם אינו כולל הוראת שיבה לבית החולים אם תהיה דליפה, אך ד"ר רוזנבוים העיד בתצהירו שזו הוריה הנאמרת כשגרה (עמ' 290 שו' 26-23). ברי גם מכל מקום, כי אדם אינטליגנטי - והמשיב הוא כזה - שעבר ניתוח מעין זה עשוי לחוש לבית החולים במקרה של דליפה, וכך עשה המשיב בביקוריו בעקבות ההפרשה הדמית. הפניה הראשונה לחדר המיון נ"ג. ביום 16.2.00 פנה המשיב לחדר המיון. בגליון חדר המיון צוין כי הוא מתלונן על הפרשה דמית מהאף, וכי עבר ניתוח לכריתת גידול בגישה דרך האף שבועיים וחצי קודם לכן. במשבצת "אבחנה משוערת" צוין כי אין עדות לדליפת נוזל CSF מהאף. משלא נצפתה הפרשה בזמן אמת, וההפרשה שעליה דיווח המשיב היתה דמית, לא מצא ד"ר שטרייזנט, אשר בדק את המשיב, לנכון לערוך בדיקות נוספות. עם זאת, בהמלצת השחרור שהפנתה למעקב רופא מטפל, נאמר "במידה ויש הפרשת CSF מאף. ביקורת נוירו כירורגית במיון". ד"ר שטרייזנט הדגיש בתצהירו (פסקה 6) כי "הפרשה דמית מהאף הינו (כך במקור- א"ר) סימפטום שכיח ביותר לאחר ניתוח בלוטת יותרת המוח בגישה דרך האף ומופיע כמעט בכל החולים. זאת להבדיל מדליפה של נוזל שדרתי דרך האף. ההבדל בין הפרשה דמית סטנדרטית לאחר ניתוח לבין דליפת נוזל CSF ברור. נוזל בעל אופי 'סמיך' ודמי, בניגוד להפרשה צלולה מימית, איננו מאפיין נוזל שדרה, ומשכך אינו מסוכן ואף טבעי לאחר ניתוח זה" (ראו גם חוות דעתו של פרופ' רם מיום 14.7.04, עמ' 2). בעדותו ציין ד"ר שטרייזנט כי "אנחנו צריכים להשתכנע מאוד שיש דליפה של נוזל CSF כדי לעשות בדיקות פולשניות" (עמ' 281 לפרוטוקול, שורה 9). פרופ' רם הטעים, כי אם מתוך הסתכלות של הרופא לתוך האף לא נמצאה עדות לקיומה של דליפה פעילה, הסתיימה בדיקתו (חוות דעתו של פרופ' רם מיום 14.7.04, עמ' 2). פרופ' סהר חלק על קביעות אלה, וציין כי גם נוזל CSF "בנפחים של סמ"ק מעטים ובוודאי שפחות מזה, נבלע לעיתים קרובות על ידי המטופל מבלי שהוא עצמו מודע לדליפה" (חוות דעתו של פרופ' סהר מיום 1.9.04, פסקה 19), וכי הפרשה דמית יכול שתצביע על דליפת נוזל CSF (עמ' 33 לפרוטוקול הדיון). נ"ד. ד"ר שטרייזנט (עמ' 276 לפרוטוקול הדיון, שורות 6-5) היה מודע לכך שהמשיב עבר ניתוח להסרת גידול, ואף ציין בעדותו כי חולים אחרי ניתוח אף או חבלה בבסיס הגולגולת נמצאים בסיכון מוגבר (עמ' 278 לפרוטוקול הדיון, שורות 14-13). הוא לא זכר אם ידע על הסיבוך שאירע בניתוח (עמ' 276 לפרוטוקול הדיון, שורות 23-22), ובדק ככל הנראה את המשיב באמצעות כיפוף ראשו והסתכלות לתוך האף (עמ' 278 לפרוטוקול הדיון, שורות 13-12). שעה שנבדק המשיב לא נצפתה ההפרשה שעליה התלונן, וככל שניתן היה להבין מדבריו, ההפרשה שממנה סבל היתה דמית. לכאורה, במצב דברים זה ובהיעדר חקירה נגדית של פרופ' רם, נקבע כי לא נפל פגם בהתנהלות המערערים. נ"ה. על רקע ההיסטוריה הרפואית - הניתוח והנקב בלוחית הכברה, יתכן שהיה מקום להזמין את התיק הרפואי של המשיב, להתעדכן בדבר הסיבוך שאירע בניתוח ולהתייעץ עם הרופאים המטפלים לעניין בדיקות נוספות. לשם משנה זהירות: בכל זאת הפרשה דמית זו באה באפו של מי שעבר ניתוח שאירע בו סיבוך. ואולם, הדבר גבולי, ונכון אני לילך עם בית המשפט המחוזי ולהניח אף כאן כי התוצאה של שילוח הביתה בהנחיה לשוב לחדר מיון במקרה של תלונה בדברי דליפת CSF עודנה נמצאת במתחם ההתנהגות הסבירה, אף כי לדידי קרוב לגבולו. הפניה השניה לחדר המיון נ"ו. ביום 22.4.00 פנה המשיב פעם נוספת לחדר מיון. בגליון חדר המיון נרשם "מזה יממה מנוזל, בעת קינוח לעיתים נזלת עם פסי דם". ד"ר רוזנבוים אשר בדק את המשיב, סבר שהנזלת הדמית אינה קשורה לדליפת נוזל CSF, ושמדובר ברירית אף דקה כתוצאה מהניתוח העלולה לגרום לדימום (עמ' 301 לפרוטוקול הדיון, שורות 16-15). המשיב התבקש להרכין את ראשו, וד"ר רוזנבוים בדק האם קיימת דליפה. גם הפעם לא היה דימום בזמן הבדיקה ולא היתה דליפה (עמ' 302 לפרוטוקול הדיון, שורות 2-1). ד"ר רוזנבוים לא ידע לומר האם עיין בתיק האשפוז או בסיכום המחלה, ומסר כי לא התייעץ עם רופא בכיר בעניינו של המשיב (עמ' 300 לפרוטוקול הדיון). ד"ר אולנובסקי אשר בדק גם הוא את המשיב, מסר כי "הבדיקה היתה תקינה – התובע לא סבל מדימום פעיל באף וכן לא מכל הפרשה אחרת. האף היה פתוח וללא גושים" (תצהיר ד"ר אולנובסקי, פסקה 5). התרשומת מאת ד"ר אולנובסקי בגליון מזכירה כי המשיב עבר ניתוח ב-26.1.00, ונאמר כי הוא מתלונן על נזלת דמית בשעת קינוח. אין דימום פעיל". הרופא רשם: "בדיקה תקינה במידה ואירועי דימום ימשיכו לפנות... לד"ר יניב" גם בהמשך נאמר "במידה שתופיע דליפת נוזל מן האף ישוב למיון". ד"ר אולנובסקי מסר בעדותו כי לא עיין בתיק הרפואי של המחלקה הנוירוכירורגית, לא התייעץ עם הרופאים שביצעו את הניתוח ולא ידע על הנקב בלוחית הכברה ודליפת נוזל CSF כתוצאה מכך (עמ' 271 לפרוטוקול הדיון). הוא ציין כי אילו ידע שהיתה דליפה בעבר "אז הייתי מתייחס לזה שונה אולי" (עמ' 271 לפרוטוקול הדיון, שורה 22). ובעמ' 272 (שורות 5-1) שצוטטו לעיל, בית המשפט קמא אמר: "כשאמרתי שהייתי מתייחס אחרת אם הייתי יודע שהיה דלף בזמן הניתוח, כלומר הייתי בודק האם לאורך הזמן היו הפרשות דמיות, של נזלות עם דם, של יציאת נוזל צלול ואם הוא הגיע עם תלונה, כפי שהוא אמר, שהתחילה שוב נזלת. בהנחה שכך היה, הייתי כותב שבמידה והאירועים יחזרו, שיחזור לד"ר יניב. הייתי מבקש ממנו להגיע למחרת לבדיקה במרפאה של ד"ר יניב". כך אף עולה בצורה מסוימת מעדות פרופ' רפפורט (עמ' 259 שורות 17-14). נ"ז. ככל שהיה ספק באשר לסטנדרט ההתנהגות הסביר ביחס לפנייה הראשונה לחדר מיון, חוששני כי זה אינו קיים ביחס לפנייה השניה. אין מדובר באירוע בחלל ריק, אלא בתלונה שניה, כשברקע ניתוח להסרת גידול אשר במהלכו אירע נקב בלוחית הכברה. במצב דברים זה הדעת נותנת שיש לנקוט משנה זהירות, ולרדת לסוף העניין על בסיס תשתית מידע רחבה ככל הניתן: היה מקום לבחון את ההיסטוריה הרפואית של המשיב מאז שחרורו מבית החולים, להתעדכן בדבר הסיבוך שאירע בניתוח ולקבל פרטים על ההפרשה שעליה התלונן בביקורו הקודם בבית החולים. הניתוח להסרת הגידול והסיבוך במהלך הניתוח הקימו - כאמור - חובת זהירות מוגברת, והיה מקום לצפות מרופא סביר לנקוט אמצעי זהירות נחוצים, להתייעץ עם גורמים נוספים ולערוך בדיקות נוספות, ככל שיהא בכך צורך. יודגש, כי איני מבקש לומר שהיתה חובה על המערערים לערוך בדיקת דימות בפניה הראשונה של המשיב למיון או בפניה השניה. אך היה מקום לצפות מרופאי המיון, כי יחקרו בדבר ההיסטוריה הרפואית של המשיב, הבא בתוך חודשים אחדים לאחר ניתוח שוב בתלונות הקשורות בהפרשה מאפו, ויתייעצו באשר לבדיקות נוספות כאמור. אכן, מששוחרר המשיב מבית החולים "שיבא" לאחר שחלה בשנית בדלקת קרום המוח, הומלץ על פניה לפרופ' הדני לבחינת הצורך בבדיקת דימות ובהתערבות כירורגית; ולטענת המערערים העובדה שבבית החולים "שיבא" לא בוצעה הבדיקה באופן מיידי מלמדת כי זו אינה פרקטיקה רפואית מקובלת. ואולם, פרופ' סהר הסביר בעדותו כי לא ניתן לערוך בדיקת דימות מהימנה במהלך השלב הזיהומי (עמ' 113 לפרוטוקול הדיון, שורות 13-11), ותימוכין לכך מצויים ברשומות הרפואיות של בית החולים "שיבא", שם נכתב על ידי ד"ר אפל "דיברתי עם הנוירו-כירורגים וההדמיה המועדפת עליהם זה C.T מילוגרפיה... נחכה קודם לקרר אותו..." פרופ' סהר הסביר כי הכוונה היא "שהמחלה תשכך קצת" (עמ' 113 לפרוטוקול הדיון, שורות 28-27). סבורני איפוא כי צדק בית המשפט המחוזי בקביעתו כי היתה הפרה של חובת הזהירות, בציטוט דברי בית משפט זה בע"א 5586/03 ד"ר פרימונט נ' פלוני (לא פורסם), שעל פי פסיקה רבה המצוטטת שם "רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה ההולמת את הממצאים הגלויים שבפניו, כי אם עליו לברר ולחקור גם אחר ממצאים נוספים הנדרשים לצורך קבלת ההחלטה, וכל זאת בשקידה ראויה ובמאמץ סביר. ודאי כי קבלת החלטה על סמך נתונים חסרים, שהיה ניתן וצריך לקבלם, עלולה להיות החלטה בלתי הולמת המבססת את התרשלותו של הרופא" גם בידענו את עומסי חדר המיון, על רופא להידרש לחולה אשר לפניו תוך "סקרנות מקצועית" המעוגנת בחובות מקצועיות, "לדעת מה זה ועל מה זה" (אסתר ד', ה') אולי כאן המקום לציין, שההבחנה בין דלף שקוף מ-CSF לבין דימום מן האף, אינה מוצאת להבנתי ביטוי ברישומים בבית החולים, והיא חודדה מטעם המערערים במשפט. בדיקת פרופ' רפפורט ב-4.6.00 נ"ח. המשיב היה במעקב רפואי, ובין השאר נבדק על ידי פרופ' רפפורט ביום 4.6.00, לאחר בדיקת MRI ב 4.4.00. כאמור, לטענת המשיבים, פרופ' רפפורט לא היה ער לביקוריו הקודמים בחדר המיון ולא בירר את האפשרות של דליפת נוזל CSF. פרופ' סהר סבר כי בדיקת ה-MRI אוששה את קיומו של חור בגולגולת (חוות דעת מיום 28.3.03, פסקה 19); לעומת זאת פרופ' רם קבע שהבדיקה הדגימה מצב לאחר הניתוח של היעדר שאריות גידוליות (חוות דעת מיום 14.7.04, עמ' 1). כאמור, בית המשפט קמא סבר, בין היתר, כי נוכח העובדה שקיימת מחלוקת בין שני המומחים ביחס לפענוח בדיקת ה-MRI , ונוכח עדותו של פרופ' רפפורט שמטרת בדיקתו היתה לברר האם נותרה שארית גידול, לא נמצא כי התנהלותו של פרופ' רפפורט היתה רשלנית. במזכרו לרופא המטפל מ-4.6.00 כתב, כי יש שיפור אצל המשיב, וביקש MRI נוסף בעוד שנה. יצוין כי ב-12.6.00 נאמר בגליון המרפאה כי המשיב "סוף סוף הגיע למעקב..."; וגם דווח על בדיקת פרופ' רפפורט. נ"ט. ועם זאת רואה אני להוסיף: אחריות הגורמים המטפלים אינה חלה אך על הגורם שבגינו ניתן הטיפול מלכתחילה. כדרכו של עולם אין הדברים בהכרח פועלים על פי הידוע והמתוכנן, ומשאירע בניתוח סיבוך שהצריך טיפול, מחובתם של המטפלים לבחון במסגרת המעקב הכללי האם הטיפול שניתן מספק, והאם הסיבוך שאירע אינו מסכן עוד את החולה. אף כאן היית מצפה כי פרופ' רפפורט יתעד מה אירע עמו מאז השתחרר מן הניתוח בסוף ינואר 2000, מתוך השלכות הדבר על הטיפול. על כן אותיר גם כאן – תוך התלבטות רבה – את קביעת בית המשפט המחוזי, כי לא שוכנע שהתנהלות פרופ' רפפורט היתה רשלנית, נוכח מחלוקת בין המומחים ומטרת הביקור כאמור. מכל מקום, אין לעניין זה השפעה רבה על התוצאה, נוכח האמור מעלה. חובת גילוי ס. לטענת המשיבים, המערערים לא גילו להם שבניתוח אירע סיבוך של ניקוב לוחית הכברה ודליפת נוזל CSF; כן, כנטען, לא הוסבר למשיבים הסיכון בדליפת נוזל CSF והסיכון ללקות בדלקת קרום המוח, ולא ניתנו למשיב הנחיות לשוב לבית החולים במקרה של דליפה מן האף. בית המשפט קמא קבע כי לא הוכח שהמערערים הפרו את חובת הגילוי כלפי המשיבים; זאת, אף כי אציין – כאמור – שקשה לאדם מן הישוב ללמוד מסיכום האשפוז ב-31.1.00 על הסיבוך שאירע בניתוח. מכל מקום הודגש, כי המשיב לא זכר פרטים רבים מהאירועים נשוא התביעה, וחקירתו הופסקה בשלב מוקדם. בעיקר ניתן משקל לעובדה, שלמשיב היו צלקת בטנית שממנה נלקח שומן לצורך סתימת הדליפה ונקז בגבו, כך שלא היתה אפשרות אמיתית שלא להסביר את שאירע במהלך הניתוח (עדות פרופ' רפפורט- עמ' 255 לפרוטוקול הדיון, שורות 16-13). כך גם נקבע, כי ההנחיה הכללית והמקובלת בעת שחרור מבית החולים היא לפנות לבית החולים ככל שיש הפרשה חריגה מהאף. ס"א. לא מצאתי מקום להתערב באלה, שעיקרם ממצאי עובדה ומהימנות של בית המשפט קמא (ע"א 8960/06 טמיזה נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם); ע"א 4126/05 חג'אזי נ' עמותת ועד עדת הספרדים (לא פורסם); ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר - בית חולים, פ"ד נא(4) 687, 695). גם אם סיכום האשפוז מ-31.1.00 אינו בהיר דיו, קשה להלום את הטענה כי לא נאמר למשיבים דבר על הסיבוך שאירע בניתוח והשלכותיו, שכן אין זה סביר כלל ועיקר שהמשיב לא תהה מה פשר הצלקת בבטנו והנקב בגבו. אלה ודאי מעוררים שאלות ומצריכים הסבר. כך גם העדויות כולן מצביעות כי ההנחיה המקובלת בעת שחרור מבית החולים היא לשוב לבדיקה כאשר נראית הפרשה מהאף (עדות ד"ר רוזנבוים- עמ' 299 לפרוטוקול הדיון, שורות 6-4; עדות פרופ' רפפורט - עמ' 253 לפרוטוקול הדיון, שורות 16-15)). דבר זה, נאמר גם כאן, מתישב עם השכל הישר, שאין להוציאו מן התמונה. הניתוח המתקן ושאלת הקשר הסיבתי ס"ב. דלקת קרום המוח הראשונה אירעה למשיב ב-26.10.11, והוא אושפז עד 9.11.00, ועל פי עדות ד"ר יניב הוחלט על ניתוח לחיזוק האיטום של נקב הכברה מתוך הנחה שישנה דליפה, וגם לחיזוק האיזור של בסיס הגולגולת שהיתה בה נקודה חלשה. סיכום האשפוז מ-9.11.00 על-ידי ד"ר מרזן מציין את מטרת הניתוח העתידי כסגירת הדלף; זאת, אם כי בראשית הסיכום נאמר ש"לדברי בני המשפחה לא סבל מדליפת CSF קלינית". ביום 22.11.00 עבר המשיב ניתוח אשר סווג - כאמור - כניתוח לסגירת דלף. לכאורה כמעט שניתן לראות בניתוח "הודאת בעל דין" מטעם המערערים שהנקב לא נאטם כראוי, וכי היתה דליפה. אולם, פרופ' רפפורט מסר בעדותו, כי בניתוח המתקן לא אותרה דליפה, וכי הוא נערך כדי לחזק את האזור שמפריד בין הנוזל המוחי לחלל האף (עמ' 261 לפרוטוקול הדיון, שורות 9-8). הא ראיה, נצפתה דורה (קרום מוח) שקופה, שמשמעותה שלא היתה דליפת נוזל .CSF הוסבר, כי סיווג הניתוח כניתוח לסגירת דליפה היה שגוי: מדובר ב"טעות פסיכולוגית. הניתוחים אחרי דלקת קרום המוח כתוצאה מנקב בבסיס הגולגולת נכללים תחת הקטגוריה של ניתוחים לסגירת דליפות ולכן האחיות, למרות שגם חלק מהרופאים נופלים לטעות הזו, שזו לא טעות מהותית, הם מגדירים את זה כניתוח סגירת דלף גם אם יש דלף וגם אם אין דלף" (עמ' 261 לפרוטוקול הדיון, שורות 16-14). דברים אלה עולים בקנה אחד עם דבריו של ד"ר יניב: "אמרתי שלא היה כל ביטחון שיש לחולה דלף ובדיעבד נמצא שאין לו דלף. אמרתי שאחת ממטרות הניתוח היא לחזק את האזור שהוא אזור חלש. למה אנחנו חושבים שהוא חלש? כי היתה לו דלקת קרום המוח ואנחנו מניחים שזה מהאזור הזה. יכול להיות שדלקת קרום המוח הגיעה דרך הדם, אבל אנחנו הולכים על ההגיוני, על הסביר ולכן רצינו, אם נמצא דלף לסגור אותו ואם לא, לחזק את המקום. ש. בפועל הניתוח היה לסגירת דלף ונמצא דלף? ת: לא נמצא דלף, נמצא חור בעצם, נמצאה דורה דקה. דורה זה קרום המוח. ש: אם כתוב בסיכום המחלה מיום 26.10.00 שבוצע ניתוח לסגירת דלף, זה לא נכון? ת: המדובר בטכניקה. עשיתי את כל מה שאני עושה לסגירת דלף כדי לחזק את המקום גם בסגירת דלף אני עושה חייץ לחזק את המקום. זה אותו דבר" (עמ' 232 לפרוטוקול הדיון, שורות 21-12). ס"ג. לכאורה, אילו אכן מצאנו כי לא אותרה דליפה, אין מתקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק. ואולם דומני כי הכף הוכרעה בבית המשפט קמא נוכח חוות דעתו של פרופ' רם, המומחה מטעם המערערים, שאינה עולה בקנה אחד עם עמדת פרופ' רפפורט וד"ר יניב. לשיטתו היתה גם היתה דליפה, והיא זו שהביאה למחלתו של המשיב (אם כי לשיטתו שלו, הדליפה כשלעצמה לא אירעה בשל התרשלות המערערים): "התחדשה דליפת נוזל השדרה מהאף חודשים רבים לאחר הניתוח וגרמה לדלקת חדה של קרומי המוח. סיבות להתחדשות הדליפה אינן ברורות ויכולות להיות משניות לספיגת השתל שהונח בניתוח הראשון, חבלה מינורית שגרמה לתזוזתו, או המשכיות קיום דליפה מינימאלית של נוזל השדרה שלא זוהתה ע"י החולה" (חוות דעתו של פרופ' רם, מיום 14.7.04 עמ' 2). במצב דברים זה, שבו חוות הדעת הרפואית שהציגו המערערים אינה תומכת בעמדתם, אף שלא נכתבה בהקשר לקשר הסיבתי, נראה כי אין מנוס אלא מההכרעה האמורה, קרי שהיתה דליפה, והניסוח בסיכום המחלה מ-9.11.00 תומך בכך: "משתחרר. יוזמן לניתוח אלקטיבי עם ד"ר יניב". ראו גם סיכום הניתוח המתקן על-ידי ד"ר שטרייזנט מיום 26.11.00, שבו נאמר, כי הניתוח היה "לפלסטיקה של דפקט בבסיס האונה הקדמית"; אחד התיאורים האנמנזיים במסמך זה הוא Fracture of cribriform plate . המעקב לאחר הניתוח המתקן ס"ד. לאחר הניתוח המתקן היה המשיב נתון במעקב אצל פרופ' רפפורט; נערכו לו בדיקותMRI ביום 25.4.01 וביום 5.9.02. בבדיקות לא נראה שינוי בגידול. המשיב נבדק גם אצל ד"ר יניב בסוף שנת 2000 (30.11.00, 17.12.00) ובתחילת שנת 2001 (18.2.01). בבדיקה ב-26.3.01 במחלקת עיניים נאמר כי תלונותיו כוללות "הפרעה קשה לדבריו בזיכרון במיוחד לטווח קצר". הוא הופנה למרפאת זיכרון (מכתב ד"ר קליש מ-26.3.01; מכתב פרופ' רפפורט מ-1.4.01 לעניין הפרעה בזיכרון). לאחר מכן נבדק ביחידה לזיכרון (ד"ר טרבס) (5.11.01). בשלב מסוים הפסיק המשיב להגיע לביקורת בבית החולים רבין, ובשנת 2004 פנה למעקב אצל פרופ' הדני מ"שיבא" באופן פרטי ואחר כך להמשך מעקב בבית החולים "שיבא". לימים, ב-2.12.06, אושפז ב"שיבא" באירוע שני של דלקת קרום המוח. לא מצאתי להתערב בקביעותיו של בית המשפט המחוזי כי לא נפל פגם בהתנהלות פרופ' רפפורט וד"ר יניב באשר למעקב לאחר הניתוח השני, שכן המשיב לא פנה בתלונות כלשהן על דליפה מן האף לאחר ניתוח זה, חדל להגיע לבדיקות מעקב ועבר להיבדק באופן פרטי. נאמר, כי בבדיקת MRI ב-2004 לא עלה כל ממצא מחשיד, והמצב עד 2006 היה תקין. בכך יש להכריע את שאלת הקשר הסיבתי בין דלקת קרום המוח השניה לטיפול במשיב. אין להטיל הכל על כתפי המערערים; נזכור ונזכיר, גם כי למשיב מצב בסיסי של מחלה מידי שמים, שהתבטא מתחילה בגידול שהוסר. אחרית דבר ס"ה. כללם של דברים: אם תישמע דעתי לא ניעתר לערעורים לעניין האחריות, ונלך על פי הגישה בה נקט בית המשפט קמא לנושא זה. היתה למצער התרשלות בביקור במיון ביום 22.4.00, והקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי הוא כי ככל הנראה היתה דליפה בתהליך שלאחר הניתוח הראשון, היא לא נבדקה כראוי ולא אותרה, ומכוח זה נתפתח התהליך הדלקתי שהביא לדלקת קרום המוח הראשונה; הניתוח ל"סגירת דלף" שלאחר הדלקת הראשונה מעיד על כך במידה רבה. הנזק ס"ו. קביעת נזקו של המשיב אינה פשוטה; זאת, כיון שבית המשפט קמא, ואנו בעקבותיו, מפרידים בין נזקו לאחר דלקת קרום המוח הראשונה שלעניינה נקבעת אחריות, לבין השניה, שלגביה אין נקבעת אחריות. ההפרדה אינה עניין של מה בכך, כיון שיש לייחד את מצבו שלאחר הדלקת הראשונה, קרי, בין ל-2006-2000, ממצבו לאחר מכן. בטרם נתייחס לטענות השונות לגבי ראשי הנזק השונים נזכיר, כי הערעור באשר לנזק מכוון ברובו כלפי ממצאים שאין דרכה של ערכאת ערעור להתערב בהן (ע"א 5323/07 יעקובוף נ' עזבון המנוח זאביולה נעמת נג'אד ז"ל (לא פורסם); ע"א 4126/05 חג'אזי נ' עמותת ועד עדת הספרדים (לא פורסם)): "אין זה מתפקידה של ערכאת הערעור לבחון לעומק כל ראש נזק מבין ראשי הנזק הרבים המרכיבים את הסכום הסופי שנפסק... ערכאת הערעור בוחנת את הסכום הכולל שנפסק (לפני הניכויים) על רקע נתוני יסוד מסוימים, כמו גילו של הנפגע, שיעורה של הנכות התפקודית, אופי הסיעוד הנדרש, בסיס השכר ותוחלת החיים. אם מסתבר כי הסכום הכולל של נזקי הממון הינו סביר, אין צורך לקיים בחינה מעמיקה של ראשי הנזק אלא מקום שמתגלה טעות בולטת" (ע"א 1164/02 קרנית קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים נ' בן חיון (לא פורסם) (השופט דנציגר), פסקה 7; ראו גם ע"א 6091/06 הלון נ' בלייר (לא פורסם), פסקה 27; ע"א 9099/02 הפניקס הישראלי - חברה לביטוח בע"מ נ' אבו חמדה (לא פורסם), פסקה 17). בפרט נכונים דברים אלה, שעה שהערכאה הדיונית פסקה את גובה הפיצוי על דרך אומדנה - "ובתחום זה, בודאי, גדרי ההתערבות יהיו מצומצמים למה שייראה כטעות בולטת" (ע"א 9499/07 פלאס נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם), פסקה ד'). ס"ז. המומחים מטעם המשיבים הציגו תמונה עגומה באשר למצבו של המשיב; פרופ' סהר קבע בחוות דעתו מיום 28.10.03, כי דלקת קרום המוח הראשונה הותירה את המשיב ולו חירשות וטנטון באוזן ימין, חולשה בעצב הפנים ופגיעה בתפקוד המיני. כן נקבע כי כתוצאה מן הדלקת נגרמו למשיב ליקויים בתחום הקוגניטיבי ובתחום הרגשי, ובין היתר הפרעה בזיכרון ובריכוז, וכן ליקוי במהירות העיבוד המחשבתי. הוסף, כי המשיב שרוי בתחושת פסיביות וחוסר אונים. בחוות דעת משלימה מיום 28.12.08 ציין פרופ' סהר, כי לאלה התווסף נזק נוסף כתוצאה מדלקת קרום המוח השניה. נזכיר כבר כאן, כי עלינו להידרש, על פי קביעתנו בשאלת האחריות, אך לנזק כתוצאה מן הדלקת הראשונה – על כן, כבית המשפט קמא, לא נידרש לחווֹת הדעת שלאחר הדלקת השניה. ס"ח. פרופ' סהר, בחוות דעת מיום 28.10.03 קבע את שיעור הנכות הרפואית בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז - 1956 (להלן התקנות) כדלקמן: בגין הפרעות בתחום הקוגניטיבי והרגשי - 40%, בגין הליקוי בשמיעה והטנטון - 40%, בגין ההפרעה בעצב הפנים - 10%; בגין ההפרעה בתפקוד המיני - 30%, ובסך הכל במשוקלל 77.3%. הוסבר, כי פרופ' סהר קבע את אחוזי הנכות הרפואית על ידי תרגום קביעותיהם של המומחים (ד"ר הופיין, ד"ר גושן וד"ר זלוטוגורסקי) בהתאם לשיעורים הקבועים בתקנות. לשם שלמות התמונה יצוין, כי המוסד לביטוח לאומי קבע למשיב לימים דרגת נכות רפואית בשיעור של 40% בגין הליקוי הקוגניטיבי, בגין הליקוי בשמיעה - 10%, בגין הטנטון - 10%, ובגין התפקוד המיני - 10%, אך דבר זה אירע לאחר הדלקת השניה. ס"ט. ד"ר הופיין, פסיכולוג שיקומי מדריך ונוירופסיכולוג, קבע בחוות דעתו מטעם המשיב (אינה נושאת תאריך אך נראה שניתנה ב-2003), כי יכולות המיקוד, הקשב, התמד הקשב ו"הזיכרון העובד" של המשיב תקינות, אך ניכרת פגיעה ממשית במהירות העיבוד המחשבתי, שביסודה עשויה להיות לקות נוירוקוגניטיבית עם תגובה דכאונית. כן נרשם ליקוי ביכולת הזיכרון והלמידה. צוין, כי קיים ליקוי משמעותי ברכיב האחסון המוחי לטווחים הקצר והארוך. הוסבר כי יש בכך להעיד "על ליקוי ממקור מרכזי במיקום טמפוראלי מדיאלי וקדמי (ובמקרה זה כנראה ימני יותר) ולא על לוואי נפשי של דיכאון" (עמ' 6; אגב, יפה היה אם הדברים היו כתובים במינוח עברי, ולמצער בלשון שגם הקורא האינטליגנטי הסביר יוכל לרדת לסופה). ד"ר גושן, מומחה לרפואה תעסוקתית קבע בחוות דעתו מיום 31.5.05, כי יש לראות את נכותו התפקודית של המשיב כמוערכת ביותר מ-75%: "זאת, בשל האופי הייחודי של עבודתו כפי שקדמה למחלתו כמנהל מחשוב במערכות מחשב על מתקדמות בדרגת מנהל משמרת ובהיקף ויכולת השתכרות שקדמה למחלתו. כיום מצבו הוא מוגבל ותלותי לחלוטין כך שאינו מסוגל להשתקם למסגרת עבודה עצמאית בשוק החופשי בשל המגבלות המוחיות שפורטו בחוות דעת אחרות ובחוות דעתי והוא נזקק לסיוע, ליווי ותמיכה בכל תחומי העיסוק. דבר המגביל את כושר עבודתו מעבר להגבלה זמנית אלא תמידית ולאור הזמן שחלף גם ללא סיכוי לשינוי מהותי בעתיד" עמ' 4). צוין, כי הפסיביות שעליה מתלונן המשיב ואשר נצפתה גם באבחון זה, נובעת משילוב של פגיעה נוירוקוגניטיבית ומצב רוח דכאוני. לכך הצטרפה גם חוות דעתו של ד"ר זלוטוגורסקי (ע"ה), נוירופסיכולוג, מיום 14.5.05, אף היא מטעם המשיב, שלפיה לו קשיים נרחבים בקיבולת של הזיכרון, וכן מתקשה הוא במטלות הדורשות פתרון בעיות מורכבות, למידה, גמישות מחשבתית, אנליזה וסינתזה; תפקודו ירוד משמעותית מזה המשוער שקדם למחלה; זאת בנוסף לירידה בליבידו ובידוד חברתי תוך שינוי אישיות. נאמר איפוא כי המדובר בפגיעה נוירוקוגניטיבית ונפשית המגבילה באופן ניכר את המסוגלות לעבודה; לדעת המומחה לא היה המשיב מסוגל לעבור לעבודה חדשה וזקוק לטיפול שיקומי. ע. הוצג גם סיכום של המחלקה לריפוי בעיסוק בבית חולים לוינשטיין מ-22.4.04, שתיאר מחד גיסא – "ליקוי בזיכרון בין קל לבינוני", ומאידך גיסא שיפור הדרגתי. ע"א. מנגד הסכים פרופ' רם תחילה, בחוות דעתו הראשונית מיום 14.7.04, לשיעור הנכות הרפואית אשר קבע פרופ' סהר, ואולם לימים, בחוות דעתו מיום 18.8.07, נסוג מקביעתו זו וציין, כי "לאור חוות הדעת האחרונות המצביעות על חשד לבדיית והאדרת קשיים קוגניטיביים למטרת רווח משני ורקע קודם של מצב נפשי נוירוטי ודכאוני, אני נסוג מהסכמתי לקביעת אחוזי הנכות שצוינו בחוות דעתו של פרופ' סהר אשר בזמנו הנחתי שהיו נכונות". פרופ' רם כיוון לחוות דעתו של פרופ' אליצור, פסיכיאטר, מיום 29.7.07, מטעם המערערים, אשר סבר שהסיבה למצבו של המשיב נעוצה בהפרעה נפשית קודמת. לדידו, בעקבות דלקת קרום המוח הראשונה סבל המשיב מהחמרה של 5% בלבד בהתאם לסעיף 34 א ו-ב לתקנות, והחרפה של 10% לאחר דלקת קרום המוח השניה. פרופ' אליצור הפנה את המשיב להערכה נוירופסיכולוגית עדכנית של ד"ר אורלי קמפף-שרף. ד"ר קמפף-שרף (חוות דעת מיום 17.5.07) התרשמה כי למשיב הפרעת אישיות הגורמת לדיכאון במצבי לחץ, וכי קיים חשש שהמשיב מנסה להחמיר את קשייו הקוגניטיביים ולהטות את תוצאות המבחנים. למול זאת ציין ד"ר הופיין בעדותו (עמ' 123 לפרוטוקול הדיון), כי לא נמצאו סימנים של הטיה בתוצאות. הוא אמנם לא הצליח להסביר את ההבדל בין מסקנותיו למסקנותיה של ד"ר קמפף-שרף (עמ' 124 לפרוטוקול הדיון), אך גרס כי התוצאות שנמצאו במבחנים, עלו בקנה אחד עם ממצאי הדימות שלא עמדו בפניו שעה שערך את המבחנים. המערערים הציגו את חוות דעתו של פרופ' כראל (אינה נושאת תאריך), מן התקופה שלאחר הדלקת הראשונה, אשר סבר - בטרם הדלקת השניה - כי על אף פגיעותיו מצליח המשיב לתפקד באותה עבודה שבה עבד בעבר, תוך קבלת עזרה וסיוע, וכי מבחינה תפקודית אין מניעה שימשיך בעבודתו. כן ציין שביכולתו להשתלב בתפקידים שאינם דורשים מיומנות גבוהה, צורך בטיפול במטלות מורכבות או בהחלטות מהירות ועצמאיות. ע"ב. כבשאלת האחריות גם בשאלת הנזק אנו נתקלים, כעולה בעליל מן האמור, בפער גדול - שלא לומר תהומי - בין חוות הדעת מטעם המשיבים ומטעם המערערים, שאינו מכבד את חלק מכותביהם. אלה מציגות את המשיב כשבר כלי, ואלה כאדם המתפקד באופן המאפשר באופן סביר ניהול חיים אישיים וחיי עבודה תקינים, תוך סיוע מסוים. כאמור, היה מקום לדידי למינוי מומחה רפואי גם בשאלת הנזק, ואולי ביתר שאת; גם הנאבקים כנגד מינוי כזה בתחום האחריות, דומני שיודו כי בתחום הנזק הסתייגותם תהא פחותה, ונזכיר כי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975, מקיים מזה ל"ו שנים בהצלחה הסדר קביעת נזק על-ידי מומחי בית המשפט, הפועל בכללותו כהלכה ובאופן מועיל. ואולם משלא מונה מומחה מטעם בית המשפט, נדרשת הכרעתנו בעקבות הכרעתו שלו. ע"ג. בית המשפט קמא לא קיבל את "נסיגתו" של פרופ' רם מעמדותיו, קיבל את עמדתו של פרופ' סהר באשר לנכות הרפואית, והעמיד את הנכות התפקודית על 80%. כבית המשפט המחוזי סבורני, כי נהיר לכל בר דעת שנכותו הרפואית של המשיב ובכלל זה מצבו הקוגניטיבי הפחיתו באופן משמעותי את יכולתו לחזור לעיסוקו הקודם; אני גם יוצא מן ההנחה, כי אצל מעבידו הקודם והותיק של המשיב יכול היה להמשיך בעבודה, אף אם לא באותה איכות במלואה. אולם בשקלול האמור ביחס לנכות הרפואית מצאתי להציע לחבריי להעמיד את שעור הנכות התפקודית שלאחר הדלקת הראשונה על 65%. לא ראיתי להלום את טענת המשיבים, כי היה על בית המשפט קמא לשקלל בקבעו את גובה הנזק, את מצבו של המשיב כתוצאה מדלקת קרום המוח השניה; כאמור, לא נמצא קשר סיבתי בין רשלנות המערערים לדלקת קרום המוח השניה, וגם אם למרבה הצער הוחמר מצבו של המשיב בתחום הקוגניטיבי לאחר הדלקת השניה, וכן נגרם לו דיכאון קשה. לא ראיתי לקבל את הטענה כי בית המשפט קמא שיקלל בקבעו את גובה הנזק את מצבו של המשיב לאחר דלקת קרום המוח השניה. מעיון בפסק דינו של בית המשפט עולה, כי הפריד בין הנזקים שנגרמו כתוצאה מדלקת קרום המוח הראשונה לשניה, וזאת בהתבסס על חוות הדעת הרפואיות שהוגשו בטרם לקה המשיב בדלקת השניה. השיקולים שהנחוני להציע את הרמה האמורה של הנכות התפקודית הם, מחד גיסא העובדה שהמשיב המשיך בעבודתו עד 2006 בחברה בה עבד; ואולם, היתה ירידה בתפקודו, והדעת נותנת כאמור – כך יש לקוות – כי מקום עבודה של עשרות שנים ונהג באנושיות בעובד שנפגעה בריאותו, ועל כן לא יפגע בעבודתו כל עוד הדבר אפשרי. לכן אין לראות את המשיב כמי שהיה כתמול שלשום, אלא כמי שירד במידה משמעותית אך זכה להתחשבות. ע"ד. אוסיף: כאמור, פרופ' סהר העריך את הפגיעה בתפקוד המיני כעומדת על 30%. ואולם בעדותו הודה בכך שהפגיעה אינה קשורה בניקוב עצם הכברה, אלא "זה עלול להיות קשור לניתוח. הוא לא קיבל טיפול והוא נותר במומו" (עמ' 46 לפרוטוקול הדיון, שורה 7). במצב דברים זה דומה כי אין מקום לקבוע אחוזי נכות לפי ראש נזק זה, שכן הנזק אינו נובע מרשלנות המערערים. ואולם, פרופ' רם בחוות דעתו לא הסתייג מקביעה זו בחוות דעתו הראשונית, והסתייגותו המאוחרת נגעה לנזק הרגשי- קוגניטיבי. במצב דברים זה מצאתי להפחית את שיעור הנכות הרפואית בראש נזק זה ולהעמידה על 10% לפי תקנה 25 (8)ב לתקנות. לעניין זה, אמנם, אין משמעות אופרטיבית. ע"ה. לא מצאתי מקום להתערב אף בקביעותיו של בית המשפט קמא באשר לפיצוי בגין הפסד השתכרות לעבר עד לסיום עבודתו בחברה במארס 2006, לפיהן לא הוכח כי הירידה בשכרו של המשיב נובעת מהפחתת השעות הנוספות ומשמרות הלילה; הוא הדין באשר לקביעה, כי הסיבה לפיטוריו היתה מעבר החברה לירושלים, ולא מצבו התפקודי, וכך גם הפסד ההשתכרות שנקבע למשיבה 2. אלו הן קביעות עובדתיות שאין ערכאת הערעור נוטה להתערב בהן, אלא במקרים חריגים שמקרה זה אינו בא בקהלם (ע"א 3496/08 מכון אקסטרא לרישוי רכב בע"מ נ' המכללה הארצית להכשרה מקצועית סכנין בע"מ (לא פורסם) והאסמכתאות שם). אשר לפיצוי על ההפסד ההשתכרות לעבר ממארס 2006, הוא יחושב בשינוי על פי אחוזי הנכות התפקודית שנקבעו בפסק דין זה. ע"ו. אין מקום להתערבות בפיצוי בגין עזרת צד ג' והוצאות ניידות, וזאת מטעמיו של בית המשפט קמא - שכן המשיב שב לעבודתו כאמור לאחר האירוע הראשון של דלקת קרום המוח. דומה, כי קשה להלום פיצוי בגין ראשי נזק אלה מעבר למה שכבר נפסק. כך, בהתחשב בקביעתנו לעניין רשלנות המערערים, אין מקום להתערבות גם בגובה הפיצוי בגין כאב וסבל, וכך גם באשר להפסדי פנסיה וניכויי מל"ל. ע"ז. כללם של דברים: שיעור הנכות הרפואית בגין פגיעה בתפקוד המיני יעמוד על 10%. הנכות התפקודית תעמוד על 65%. התוצאה היא איפוא, כי החישובים באשר לפיצוי בגדר הפסד השתכרות לעבר מאז מארס 2006, לעתיד ייעשו לפי האחוז שניקב. לא יחול שינוי באשר לגובה הפיצוי בגין יתר ראשי הנזק השונים. בנושא הפנסיה ידון בית המשפט המחוזי. אין צו להוצאות בערכאתנו. ש ו פ ט המשנה לנשיאה א' ריבלין: אני מסכים. ה מ ש נ ה -ל נ ש י א ה השופט ע' פוגלמן: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט א' רובינשטיין. ניתן היום, ‏י' בתמוז תשע"א (12.7.2011).‏ ה מ ש נ ה – ל נ ש י א ה ש ו פ ט ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 08090100_T06.doc רח מרכז מידע, טל' 02-6593333 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il