שירותי בריאות כללית נ. שר האוצר

פסק-דין בתיק בג"ץ 8730/03 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט גבוה לצדק בג"ץ 8730/03 בג"ץ 10778/03 לפני: כבוד הנשיא א' גרוניס כבוד השופט ס' ג'ובראן כבוד השופט ח' מלצר העותרת בבג"ץ 8730/03: שירותי בריאות כללית העותרת בבג"ץ 10778/03: מכבי שירותי בריאות נ ג ד המשיבים בבג"ץ 8730/03: 1. שר האוצר 2. שר הבריאות ויו"ר מועצת הבריאות 3. מכבי שירותי בריאות 4. קופת חולים מאוחדת 5. קופת חולים לאומית המשיבים בבג"ץ 10778/03: 1. שר האוצר 2. שר הבריאות ויו"ר מועצת הבריאות 3. שירותי בריאות כללית 4. קופת חולים לאומית 5. קופת חולים מאוחדת עתירות למתן צו על-תנאי תאריך הישיבה: ו' בשבט התש"ע (21.1.2010) בשם העותרת בבג"ץ 8730/03: עו"ד ד"ר יהודה בן מאיר; עו"ד גרי קופולוביץ בשם העותרת בבג"ץ 10778/03: עו"ד אליה צונץ; עו"ד ז. גימלשטיין בשם המשיבים 1-2: עו"ד דנה בריסקמן בשם המשיבה 4 בבג"ץ 8730/03 והמשיבה 5 בבג"ץ 10778/03: עו"ד גיורא דן בשם המשיבה 54 בבג"ץ 8730/03 והמשיבה 4 בבג"ץ 10778/03: עו"ד עומר אשקר פסק-דין השופט ס' ג'ובראן: 1. ההליך שלפנינו הוא גלגול שלישי בסאגה ארוכה המתנהלת בבית משפט זה ובמסדרונות הממשל. מדובר בפרשה הכורכת בקרבה סוגיות בעלות משמעות חברתית, משפטית, ציבורית וכלכלית. בקליפת אגוז, ענייננו הוא בשאלה האם מדיניות והתנהלות משרדי האוצר והבריאות (להלן: המשיבים) עולה בקנה אחד עם תכלית חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: החוק או חוק ביטוח בריאות ממלכתי) או שמא, כטענת העותרות, מדיניות זו מביאה לשחיקה שיטתית באיכות שירותי הבריאות הניתנים לתושבי מדינת ישראל. 2. תחילתו של ההליך הנוכחי ביום 25.9.2003, בו הגישה אגודת שירותי בריאות כללית (להלן: העותרת 1) עתירה נגד שר האוצר ושר הבריאות (יתר קופות החולים צורפו להליך כמשיבות פורמאליות, והצטרפו לעמדת העותרות, להלן יכונו כלל הקופות: העותרות). העתירה סובבת סביב אופן הפעלתו של סעיף 9(ב)(3) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי הקובע כי: 9(ב)(3) "שר הבריאות ושר האוצר רשאים, על פי המלצת מועצת הבריאות ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לשנות בצו את הרכב מדד יוקר הבריאות, או לעדכן את עלות הסל לקופות בשל השינויים הדמוגרפיים שחלו באוכלוסיה". בעתירתה ביקשה העותרת 1 כי בית המשפט יקבע שהמשיבים לא עמדו בחובת הפעלת שיקול הדעת המוטלת עליהם מכוח סעיף זה, ויחייבם להפעיל שיקול דעת כאמור, ולחלופין, יורה על שינוי הרכב מדד יוקר הבריאות. ביום 8.11.2003 הגישה מכבי שירותי בריאות (להלן: העותרת 2) אף היא עתירה שבה ביקשה סעד זהה. נוכח הדמיון בין העתירות, הוחלט ביום 11.12.2003 כי העתירות ידונו במשותף. מפאת מורכבות העניין והתארכותו, טרם דיון, אעמוד ראשית על ההליכים שקדמו להליך זה. לאחר מכן אעמוד על טענותיהן המקוריות של העותרות ושל המשיבים, ובהמשך אפרט את ההתפתחויות בעמדות הצדדים כפי שהוצגו בפנינו. ההליכים עד כה וטענות הצדדים 3. להליך העומד לפנינו קדמו שורת הליכים הנוגעים לאותו הנושא. לראשונה נידונה סוגיה זו בבג"ץ 2344/98 מכבי שירותי בריאות נ' שר האוצר, פ"ד נד(5) 729 (2000) (להלן: בג"ץ 2344/98)). במקרה זה, המליצה מועצת הבריאות כי מדד יוקר הבריאות ישונה באופן שישקף את העלייה הריאלית בהוצאות קופות החולים, שינוי אשר משמעותו הכלכלית דאז הייתה הוספה של 1.2 מיליארד שקלים לתקציב המועבר לקופות. המלצה זו נדחתה על ידי שר האוצר משיקולי תקציב. ליבת טיעוני הקופות במקרה זה נסובה סביב הטענה כי סמכות שיקול הדעת המוקנית למשיבים מכוח סעיף 9(ב)(3) לחוק הופכת, בנסיבות העניין, לסמכות מסוג חובה. זאת, בין היתר, מאחר שהחוק מטיל על הקופות חובה כפולה – לספק לאוכלוסיה את שירותי הבריאות הקבועים בסל הבריאות (סעיף 32(ב) לחוק) ולא להיקלע לגרעון תקציבי (סעיף 32(ב) לחוק). משמעות דחיית המלצת הוועדה על ידי השרים הייתה, לדידן, יצירת מצב בו כופה המדינה על הקופות לעבור על החוק. 4. בית המשפט עמד בהרחבה על המסגרת הנורמטיבית הרלבנטית, ועל היחס שבין חובות המדינה מכוח חוק בריאות ממלכתי לבין טיב הסמכות המסורה לידי המדינה לנהל את תקציבה. במסגרת זו, עמד בית המשפט על האבחנה בדין הישראלי בין חובות המוטלות על המדינה מכוח חוק או חוזה, בהן הולך התקציב אחרי החובה ועל המדינה מוטלת החובה לגייס את התקציב הראוי למימון ההוצאה, ובין חלוקות תקציביות אחרות, בהן יכולה הרשות המבצעת להפעיל שיקול דעת באשר לעצם ההוצאה. כך, קבע המשנה לנשיא מ' חשין: "הכלל הוא אפוא חד-משמעי: במקום שבו מטיל חוק חובה מהותית עליה, לא תישמע המדינה בטענה של היעדר תקציב. המסע הוא מן החיוב אל התקציב; כך ולא אחרת" (שם, בעמוד 775) . ובהמשך: "שונים הם פני הדברים – וגם זאת ידענו – מקום שחוק התקציב משמש, הוא-עצמו, מקור למדיניות הכרוכה בהוצאות. סוג מקרים זה דינו שונה לחלוטין. חיובי המדינה יצמצמו עצמם אך לאיסור הפליה או לאיסור שרירות מסוג אחר, ובית-המשפט – על דרך הכלל – לא יטיל על המדינה חובה מן ההלכה לשלם לפלוני כסף. טעם הדבר הוא, שההלכה אינה מכירה בזכותו של היחיד – כזכות מכוח החוק – לקבל כספים מן המדינה, מקום שהמדובר הוא במענקים שמעניקה המדינה אך לפי חוק התקציב לבדו". (שם, בעמוד 756) . משקבע בית המשפט כי מוטלת על המדינה חובה מכוח הדין לממן את הוצאות קופות החולים, נדרש הוא לפירוש הוראה 9(ב)(3) לחוק. בהקשר זה, קבע בית המשפט כי תכלית הסעיף היא יצירת מנגנון מהותי לעדכון מדד יוקר הבריאות (לצד המנגנון הטכני, הקבוע בסעיף 9(ב)(2) לחוק), וזאת בכדי לאפשר את התנהלות הקופות במסגרת החוק. 5. משכך, ניגש בית המשפט לבחינת מאפייני שיקול הדעת המוענק לשרים מכוח הסעיף. בחינה זו היא בחינה דו שלבית – ראשית, יש לבחון האם הפעילה הרשות את שיקול דעתה ברצינות ובישוב דעת. שנית, יש לבחון האם החלטתה של הרשות היא סבירה, או שמא מדובר בהחלטה החורגת ממתחם הסבירות. בהקשר זה, אפשר ויהיו מקרים נדירים בהם רק אופן אחד של הפעלת שיקול הדעת יממש את תכלית החקיקה המסמיכה, ומשכך, תהפוך החובה להפעיל שיקול דעת לחובה לקבוע מדיניות זו או אחרת. 6. מכל מקום, במהלך הדיון באותה עתירה חלו התפתחויות רבות, ואף הוקמה וועדה פרלמנטרית "לבדיקת ישום ומימון חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994". וועדה זו אף היא, בדומה למועצת הבריאות, המליצה על שינוי מבנה מדד יוקר הבריאות. יחד עם זאת, המלצותיה של הוועדה נדחו על ידי הממשלה. משכך, נדרש בית המשפט לפסוק בעתירה לגופה. בית המשפט פסק ברוב דעות כי השרים לא עמדו בחובת שיקול הדעת המוטלת עליהם. אי לכך, נפסק כי: "אנו עושים אפוא את הצו מוחלט במובן זה, שמורים אנו את שר הבריאות ואת שר האוצר להידרש להחלטתה של מועצת הבריאות מיום 13 באוקטובר 1997, לדון בה לגופה, לקבוע מימצאים, להסיק מסקנות ורק לאחר כל אלה להחליט ולנמק את החלטתם כיאות. בהליך זה של דיון וגיבוש עמדה רשאים הם המשיבים, כמובן, לעמוד בקשר עם העותרות – או עם מועצת הבריאות – ולבקש מהן נתונים ומידע הנצרכים לעניין. מתוך שהליכי העתירה נמשכים והולכים זמן רב (הצו-על-תנאי ניתן ביום 9 בנובמבר 1998) יקיימו המשיבים צו מוחלט זה תוך ארבעה חודשים מהיום". (שם, בעמוד 779) . זאת, למול דעתו החולקת של השופט י' אנגלרד אשר קבע בחוות דעתו שעצם הדיון במסקנות הוועדה הפרלמנטרית בממשלה מצביע על כך שהשרים עמדו בחובתם להפעלת שיקול דעת בנושא. 7. קרוב לשנתיים לאחר מתן פסק הדין, משלא חלה התפתחות בעמדת המדינה, הגישה קופת חולים כללית עתירה נוספת (בג"ץ 6187/01 שירותי בריאות כללית נ' שר האוצר (לא פורסם, 17.10.2001)) אשר נדחתה נוכח גיבוש הסכם בין שר הבריאות לשר האוצר, הקובע כי לאחר עיון בהמלצות מועצת הבריאות הוחלט שלא לקבל את המלצותיה באשר לתקצובן הרטרואקטיבי של הקופות, ומאידך, לדחות את עמדת האוצר שלפיה אין צורך כלל לשנות את בסיס עלות הסל משנת 2002 ואילך, ולפעול לקביעת מנגנון לעדכונו של בסיס עלות הסל בין השנים 2004-2002. 8. על רקע הסכם זה עתרו הקופות פעם נוספת (בג"ץ 9136/01, 10019/01 שירותי בריאות כללית ואחרים נ' שר האוצר, פ"ד נו(5) 521 (2002)). בעתירות אלה טענו העותרות כי החלטת השרים לא סבירה, וביקשו כי בית המשפט יחייב את השרים לאמץ את המלצות מועצת הבריאות. בית המשפט קבע כי ממכלול המסמכים שעמדו לפני השרים בעת קבלת החלטתם ניתן לקבוע כי ככלל הופעל על ידם שיקול דעת. בתוך כך, ציין בית המשפט כי העתירות הן כלליות, ואין בהן כדי לפגוע בטענות אפשריות עתידיות ביחס להיקף שיקול הדעת שהופעל באשר לרכיבים ספציפיים בהחלטת השרים. 9. לאחר פסק דין זה, החלה התכתבות ענפה בין ראשי הקופות לבין משרד האוצר ומשרד הבריאות. ככלל, אימץ שר הבריאות את עמדתן של הקופות באופן מוחלט, בעוד ששר האוצר דחה אותה. שר הבריאות אף פעל לקידום המלצת מועצת הבריאות על שינוי מדד יוקר הבריאות באופן שישקף את ההתייקרות הריאלית בשירותי הבריאות. על רקע זה ניתנה המלצת מועצת הבריאות מיום 17.11.2002 (להלן: ההמלצה): "בהמשך להמלצותיה משנים קודמות, ממליצה המועצה לשנות את מדד יוקר הבריאות שבחוק ולהרכיבו ממדדים ריאליים שיבטאו את עלות תשומות קופות החולים (מחיר יום אשפוז, שכר סקטור הבריאות, מדד יוקר התרופות ומדד המחירים לצרכן)." נוכח החלטה זו, פנו הקופות פעם אחר פעם למשרד הבריאות ולמשרד האוצר, תוך שהן ממקדות את טיעוניהן ברכיב של מדד יוקר הבריאות בלבד. פניות אלו לא נענו או שנענו בצורה לאקונית. מכאן העתירה שלפנינו. ההליך שלפנינו 10. העתירות שלפנינו, בראשית דרכן, התמקדו בהתעלמות השרים מפניותיהן של העותרות, ממנה למדו העותרות כי השרים לא הפעילו את שיקול הדעת לו הם מחויבים מכוח סעיף 9(ב)(3) לחוק. מאחר ועברו שנים רבות, והתפתחויות רבות חלו מיום הגשת העתירות, אעמוד בקצרה בלבד על טענות הצדדים בראשית ההליך. 11. העותרות טענו כי על בית המשפט להורות למשיבים לאמץ את המלצת מועצת הבריאות, ולקבוע כי שיקול הדעת המוקנה לשרים מכוח הסעיף מטיל עליהם חובה אקטיבית לא רק לשקול את המלצות הוועדה אלא אף, במקרה זה, לקבלן. כל החלטה אחרת, בראיית העותרות, היא החלטה לא סבירה. בהקשר זה פירטו העותרות בהרחבה את הפער בין העלויות בפועל של הקופות לבין האופן שבו אלו משוקפות במדד יוקר הבריאות. לחלופין, ביקשו העותרות כי בית המשפט יחייב את המשיבים לשקול באופן ממשי את ההמלצה. 12. בתגובה, טענו המשיבים כי נושא העתירה אינו מתאים לבירור משפטי וכי מדובר בעתירות המבקשות מבית המשפט להתערב באופן אגרסיבי בתקציב המדינה (בהיקף של מאות מיליוני שקלים). המשיבים אף טענו כי יש לדחות את העתירה לגופה. לטענתם, הנושא מצוי באופן רציף על שולחנם. יתר על כן, המשיבים טענו שיש להתחשב בכך שהוסכם ביניהם כי תינתן לקופות "רשת ביטחון" כלכלית לכיסוי גרעונותיהן. כמו כן, טענו המשיבים כי אין בעתירה ובנספחיה הוכחה לגרעון של הקופות, או לעלויות להן הן טוענות. בנוסף, ציינו המשיבים כי הם הסכימו לבחון בשנת 2004 את עדכון מדד יוקר הבריאות ולפיכך מדובר בעתירה מוקדמת. לבסוף, תקפו המשיבים אף את עצם העיקרון כי על תקצוב הקופות לשקף את מלוא הוצאותיהן בפועל, שכן תקצוב שכזה ייצור תמריץ להתנהלות לא יעילה. 13. על תגובת המשיבים ביקשה העותרת 1 להגיב ובקשתה התקבלה. בתגובה זו טענה העותרת כי ראוי שבית המשפט ידון בעתירה. לטענתה, אין מדובר בבקשה להתערבות בתקציב המדינה, אלא אך בבקשה כי המדינה תממן את השירותים אותם היא מחייבת את העותרות להעניק על פי עלותם. בתוך כך, לשיטתה, דווקא טענת המשיבים, כי מדובר בפער תקציבי משמעותי מעידה על כך שבפועל חלה שחיקה חמורה בתקציבי הבריאות הרחק מאור הזרקורים ובניגוד לתכלית החוק. באשר לטענה העקרונית, כי תקצוב ריאלי של הוצאות הקופות יוביל ליצירת תמריץ שלילי להתייעלות, טוענת העותרת 1 כי שיקול זה אינו בגדר השיקולים אותם רשאים המשיבים לשקול, ומכל מקום הוא אינו שיקול רלבנטי כאשר הן עלות השירותים, הן היקפם נקבעים על ידי המדינה ולא על ידי הקופות עצמן. 14. הדיון בעתירה נדחה נוכח הודעת המדינה כי במסגרת גיבוש תקציב המדינה לשנת 2005 יידון מדד יוקר הבריאות (החלטה מיום 15.3.2004). ביום 15.9.2004 מסרו המשיבים הודעת עדכון שעל פיה בהחלטת הממשלה מיום 15.8.2004 הוחלט על דחיית המלצת מועצת הבריאות. יחד עם זאת, החליטה הממשלה כי רכיב מדד יוקר התרופות יוחלף במדד המחירים לצרכן (אשר, ככלל, קצב עלייתו גבוה יותר). לצד זאת, הרחיבה הממשלה את היקף הסל בצורה משמעותית. החלטת הממשלה (המסומנת כ-מש/1) מתייחסת למספר רכיבים המשפיעים על החלטתה – עליית ההוצאה על טכנולוגיה, שינויים דמוגרפיים, העברת שירותי בריאות שהיו מצויים בידי משרד הבריאות לקופות החולים ועידוד יעילות. לענייננו, מדד יוקר הבריאות, לאחר שינויו (ועד ליום זה) מורכב באופן הבא: 40% - מדד המחירים לצרכן 35.96% - מדד השכר למשרת שכיר במשרד במגזר הבריאות 22.04% - מדד השכר למשרת שכיר במגזר הציבורי 2% - מדד מחירי תשומות הבניה על בסיס זה שבו המשיבים וביקשו לדחות את העתירה. 15. לתגובתם של המשיבים השיבו העותרות. עיקרה של התשובה נסובה סביב הליך קבלת ההחלטה, אשר היה, לטענת העותרות, שלא כדין. לטענתן, בניגוד לפסיקתו של בית משפט זה בבג"ץ 2344/98, לא בחנו השרים את המלצות המועצה לעומקן ולא נימקו את החלטתם ביחס למסקנות המועצה. כמו כן, לטענתן, כלל לא נערך שימוע שבו יכלו למסור את עמדתן בנושא. שלישית, טענו העותרות כי השרים כלל לא הפעילו שיקול דעת. לטענתן, נייר העמדה של הדרגים המקצועיים בשני המשרדים הוצג בפני השרים ביום קבלת ההחלטה עצמו, שהוקדש ברובו לישיבת הממשלה. לגופו של עניין טענו העותרות כי יש להפריד בין עדכון עלות הסל לבין מדד יוקר הבריאות. אף ששני אלו מהווים חלקים משמעותיים מתקציב הקופות, אין לראות בהגדלתו של האחד כעילה המאפשרת שלא לדון בהיקפו של האחר. בתוך כך, הדגישו העותרות כי בשונה מגודל סל הבריאות, בהקשר של מדד יוקר הבריאות לא מבוקשת הגדלת תקציב הקופות, אלא תיקון העיוות הנוצר מאחר ומדד יוקר הבריאות אינו משקף את הוצאותיהן הריאליות לטוב ולרע. כך, עומדות העותרות על האפשרות שבמצבים מסוימים עדכון של מדד יוקר הבריאות על פי המלצת מועצת הבריאות יכול אף להביא להקטנת תקציבן. במילים אחרות, בעוד שתכלית הדיון בגודל הסל היא בחינה של היקף שירותי הבריאות הניתנים לאזרח, הרי שתכלית מדד יוקר הבריאות הא שימור בלבד של היכולת לספק שירותים אלו. 16. באופן נקודתי, לגישת הקופות, אף אם יכולים המשיבים לשקול במסגרת שיקולי התקציב את עידוד התייעלותן, הרי שזו אינה יכולה להיעשות במסגרת מדד יוקר הבריאות. מאחר ומדד זה נועד לשמור על הערך הריאלי של הוצאות הקופות, העיוות הנגרם מאי התאמת רכיביו להוצאות הקופות בפועל יוצר גירעונות או רווחים עודפים אקראיים, שאינם ניתנים לתכנון מראש ואינם מצביעים על מדיניות מכוונת של המשיבים לעודד התייעלות. 17. בהמשך לכך מיקדו העותרות את טיעוניהן בשני רכיבים ספציפיים של מדד יוקר הבריאות. קו אחד של טיעוניהן נסוב סביב העובדה שאף לאחר עדכון מדד יוקר הבריאות לא כולל המדד רכיב המתייחס להוצאות עלות יום אשפוז, וזאת למרות שעל פי נתוני משרד הבריאות הוצאות קופות החולים לרכישת שירותים מבתי החולים הן 45% מכלל הוצאות הקופות. במצב זה, התוצאה הנוצרת לטענתן היא כי קופות החולים מסבסדות בפועל את בתי החולים. במישור המשפטי, טוענות העותרות כי מצב זה, של סבסוד בתי החולים, נובע מניגוד עניינים מובנה הנוצר מאחר ומשרד הבריאות פועל כרגולטור של מערכת הבריאות ובו בזמן כבעלים של בתי חולים רבים (נושא זה אף זכה להתייחסות, והוכר כבעייתי, בדו"ח ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל משנת 1990). על בסיס עובדתי ומשפטי זה, טוענות העותרות כי בכל הנוגע למחירי יום אשפוז אין משמעות כלל לשיקול ההתייעלות. זאת, משלושה טעמים. ראשית, מאחר וגם באם יוכנס רכיב של יום אשפוז למדד יוקר הבריאות, עדיין יהיו לקופות, הנושאות בנטל המרכזי של תשלום עבור שירותי אשפוז, תמריצים לצמצם את היקף צריכתם של שירותים אלו. שנית, מאחר שהמשיבים עצמם הם שקובעים את עלותו של יום אשפוז, ואין סיבה לקבוע מודל שונה לחישוב עלות זו במקום בו המשיבים הם גובי התשלום (כבעלים של בתי החולים) ובמקום בו המשיבים צריכים לשאת בנטל התשלום (על ידי תקצוב הקופות). שלישית, טוענות הקופות כי השפעתן על משך האשפוז היא זניחה יחסית, וזה נקבע בעיקר על ידי בתי החולים עצמם. רכיב שני אליו מתייחסות העותרות הוא רכיב מדד השכר בסקטור הציבורי. לגישתן, רכיב זה כלל אינו רלבנטי למדד יוקר הבריאות, ויש להתייחס למדד השכר בסקטור הבריאות בלבד. בהקשר זה טוענות העותרות כי אין ממש בטיעוני המשיבים בדבר יכולתן להשפיע על מדד זה, שכן עובדי הקופות מהווים רק כרבע מכלל העובדים בסקטור הבריאות. בתוך כך, טוענות העותרות שמדד שכר למשרת שכיר בסקטור הבריאות, הכלול במדד יוקר הבריאות, אף הוא אינו מדויק דיו, מאחר והוא כולל עובדים, ובעיקר עובדות, רבים שאינם מועסקים על ידי הקופות, ושמשתכרים לא פעם שכר נמוך בהרבה מהמקובל בסקטור הבריאות (דוגמת מטפלות בקשישים). משכך, רכיב זה נשחק באופן שיטתי ואינו משקף את העלויות הריאליות של הקופות. כבר בשלב זה יוער כי בהמשך ההליך התמקדו הצדדים בעיקר ברכיב עלות יום אשפוז, והם לא שבו לטעון בהקשר לרכיב זה והאופן שבו ראוי לשלבו במדד יוקר הבריאות. 18. דיון ראשון בעתירה התקיים ביום 27.3.2006. בעקבות הדיון הוחלט, בהסכמת הצדדים, כי יוקם צוות בדיקה מיוחד, המורכב מנציגי משרדי האוצר והבריאות, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, וכן מומחה בתחום כלכלת הבריאות שאינו נמנה על רשויות הממשלה, ואשר יחווה דעה מקצועית על הצורך לשלב את רכיב "יום האשפוז" במדד יוקר הבריאות (להלן: הצוות). לבקשת המשיבים לאחר הדיון אושר כי הצוות לא יכלול מומחה חיצוני (החלטה מיום 10.4.2006). לאחר שהגשת הדו"ח על ידי הצוות המקצועי נדחתה פעם אחר פעם, הוגש זה לבסוף ביום 10.6.2007 (מש/1 להודעת עדכון מטעם המשיבים מיום 11.6.2007). מסקנתו הסופית של הצוות היא כי יש להשאיר על כנו את הרכבו של מדד יוקר הבריאות, ואין לכלול בו את רכיב מחיר יום האשפוז. יחד עם זאת, המליץ הצוות למנות ועדה נוספת, שעניינה יהיה שיפור אופן איסוף וניתוח נתוני הוצאות קופות החולים, דבר שיאפשר בחינה מחודשת של מדד יוקר הבריאות ויתר התקציבים המופנים לקופות בעתיד. מפאת חשיבותו של הדו"ח לענייננו, אעמוד בקצרה על עיקריו. 19. עלותו של יום אשפוז מפוקחת על ידי המדינה מכוח חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996. במסגרת זו, משקף התחשיב לעדכון יום אשפוז את ההתייקרות השנתית הצפויה של עלות האשפוז בהתחשב בגורמים הבאים: התייקרות השכר בבתי החולים, שינוי מדד המחירים לצרכן החל על מרכיב הקניות בבתי החולים, ועליית עלויות ריאלית הנובעת מהכללת טכנולוגיות חדשות בסל שירותי הבריאות הניתנים בבתי החולים, וזאת תוך ניכוי מקדם התייעלות. מאחר שישנו יתרון משמעותי לגודל, ובכדי למנוע יצירת תמריצים לבתי החולים לאשפוז יתר של חולים, נקבע מנגנון התשלום של קופות החולים לבתי החולים במודל של "תקרות צריכה". על פי מודל זה, קופה הצורכת יותר ימי אשפוז מהמכסה שנקבעה לה מקבלת הנחה בעלות ימי האשפוז מעבר למכסה. משכך, אין יחס ישיר בין עלות יום אשפוז בודד לבין הוצאות קופות החולים על ימי אשפוז (עמוד 15 לדו"ח). יצוין בהקשר זה כי עתירה של העותרת 2, מכבי שירותי בריאות, שעניינה היה אופן חישוב רכיב השכר במסגרת קביעת מחיר יום אשפוז נדחתה, ונקבע כי החישוב הנוכחי נופל במסגרת מתחם הסבירות, ואינו מקים עילה להתערבותו של בית משפט זה (בג"ץ 1475/09 מכבי שירותי בריאות נ' מדינת ישראל (טרם פורסם, 7.7.2010)). מכל מקום, שאלה זו, של אופן חישוב מחיר יום האשפוז הבודד, אינה עומדת לפתחנו בהליך הנוכחי. 20. על רקע זה, ולאחר ששמע הצוות את עמדות כלל הצדדים המעורבים (לרבות אנשי אקדמיה), ניגש הצוות לניתוח מדד יוקר הבריאות ולבחינת רכיב יום האשפוז. בפתח הדברים, עמד הצוות על כך שמנגנון שיקבע החזר הוצאות בפועל לקופות החולים יוביל למצב לא רצוי, שבמסגרתו קופות החולים אדישות להוצאותיהן וצפויות להוציא הוצאות יתר. מתח זה, שבין הצורך לממן את הוצאותיהן הריאליות של הקופות, לבין הצורך למנוע הוצאות יתר בפועל (ובלשון הצוות "ניפוח מלאכותי של ההוצאות") הוא שעומד בבסיס המלצותיו של הצוות. לפיכך, הצביע הצוות על הצורך באיתור מדדים אובייקטיבים לקביעת מדד יוקר הבריאות, שאינם תלויים בהתנהלות הקופות. מחירו של יום אשפוז, לגישת הצוות, אינו מדד שכזה. זאת, מאחר שקופות החולים הן שמחליטות באשר להיקף ימי האשפוז של מבוטחיהם, הן בבתי חולים בבעלות המדינה, הן בבתי חולים שבבעלות הקופות. הצוות מצא כי בחינת הגידול בעלות סל הבריאות בפועל לבין הגידול בהוצאות קופות החולים על אשפוז בין השנים 2004-1997 מצביעה על כך שהוצאות הקופות על אשפוז קטנות מהגידול בעלות הסל. יתר על כן, עמד הצוות על כך שקופות החולים מצויות במצב של איזון תקציבי, משמע שאינן סובלות משחיקה בהכנסותיהן העולה על הוצאותיהן. לגופו של עניין, הצביע הצוות על שורת בעיות נקודתיות באימוץ רכיב של יום אשפוז. ראשית, עמד הצוות על כך שישנו שוני רב בהיקפי ההוצאה על ימי אשפוז בין הקופות השונות, ולפיכך, מתן משקל קשיח לרכיב ימי האשפוז במדד יוקר הבריאות יוביל לתקצוב יתר של קופות מסוימות ולתקצוב חסר של אחרות. שנית, מאחר שמחיר יום אשפוז נקבע, בין היתר על בסיס מדד השכר בסקטור הבריאות ומדד המחירים לצרכן, התייחסות לרכיב יום האשפוז במדד יוקר הבריאות עתידה להוביל למתן משקל יתר לשני המדדים הללו (שהם חלק משמעותי ממדד יוקר הבריאות גם כיום). שלישית, רכיב יום האשפוז אינו משקף הוצאות על טיפולים שניתנו בעבר בבתי חולים וניתנים כיום במרכזים רפואיים קהילתיים. רביעית, עמד הצוות על כך שממילא, התמחור של יום אשפוז מצוי בשלבי שינוי, ומגמת המשיבים היא לקדם תמחור דיפרנציאלי של סוגי אשפוז שונים. על בסיס זה שבו המשיבים וביקשו לדחות את העתירה. 21. בתגובה להודעת המשיבים, הגישו העותרות בנפרד את תגובותיהן, הדומות בטענותיהן. לטענתן, החלטות הצוות אינן מייתרות את העתירה, ויש לדון בה לגופה. בבסיס ההודעות של העותרות הטענה, שהצוות שמונה הוא, הלכה למעשה, צוות המשקף את עמדת משרד האוצר, ואין במסקנותיו משום חידוש כלשהו. ככלל, שבות העותרות ומעלות את טענותיהן הכלליות נגד מדיניות משרד האוצר שנדונו לעיל. לעניין דו"ח הצוות עצמו, טוענות העותרות כי זה לוקה בסתירות פנימיות. ראשית, טוענות העותרות כי בהמלצת הצוות למינוי צוות נוסף אשר יפעל לאיסוף נתונים יש משום הודאה בכך שמסקנות הצוות אינן מבוססות על דבר, ולכל הפחות מבקשות העותרות כי במסגרת הליך זה בית המשפט יורה על הקמת הצוות הנוסף. שנית, טוענות העותרות כי הצוות סילף את האמור בחווֹת הדעת החיצוניות שהוצגו בפניו, וכי אלו דווקא תומכות בעמדתן. שלישית, טוענות העותרות כי השיקולים עליהם עמד הצוות, בראשם יכולת הקופות להשפיע על מחיר יום האשפוז ושיקולי ההתייעלות, הם שיקולים חיצוניים שאינם יכולים להיכלל במסגרת עיצוב מדד יוקר הבריאות. לבסוף, מציינות העותרות כי לא כל קופות החולים מצויות באיזון תקציבי, וכי אף אלו המצויות באיזון תקציבי עושות זאת על חשבון שחיקה באיכות השירותים הניתנים לחבריהן. לצד זאת, ברמה המנהלית טוענות הקופות כי השרים אימצו את מסקנות הצוות מבלי ששמעו את התנגדותן, ובכך יש משום התפרקות מחובת שיקול הדעת המוטלת עליהם. 22. ביום 12.3.2009 הגישו המשיבים הודעה מעדכנת המתייחסת לטענות העותרות ביחס להמלצות הצוות המקצועי. ברמה המנהלית טענו המשיבים כי לא נפל כל דופי בקבלת המלצות הצוות, וכי כלל העמדות נבחנו הן על ידי הצוות, הן על ידי השרים. לגופו של עניין, שבו המשיבים וטענו כי מחיר יום אשפוז אינו משקף את הוצאותיהן הריאליות של הקופות בגין האשפוז; כי הקופות אינן מצויות בגרעון; כי שילוב רכיב זה במדד יוקר הבריאות יפתח פתח למניפולציה של הקופות וכי בפועל הצעה זו אינה ישימה. 23. במענה, הגישו העותרות שורה של תגובות, המתייחסות לשתי השאלות המרכזיות שעל הפרק – האם מומשה חובת שיקול הדעת, והאם החלטת השרים סבירה. מאחר וטענות אלו דומות לקודמותיהן, אתארן בקצרה. לגישת העותרות, ההחלטה התקבלה בעיקרה על ידי משרד האוצר, ואינה משקפת את שיקול דעתו של שר הבריאות. בנוסף, טוענות העותרות כי נפל פגם בכך שהמלצות הצוות לא מומשו, ולא הוקם צוות לאיסוף נתוני ההוצאות במערכת הבריאות. לגופו של עניין טוענות העותרות כי על המדד לשקף את עליית התשומות בפועל של הקופות וכי זוהי תכלית החוק. לעניין יכולתן של הקופות להשפיע על מחירי האשפוז ציינה העותרת 2 כי אף במקום בו לקופה חוזה עם בית חולים שבמסגרתו היא אינה נושאת בעלות המלאה של יום האשפוז, החוזה מוצמד למחיר יום האשפוז המלא, ולפיכך אין חשש כי ייווצרו תמריצים לקופות לאשפוז יתר של חבריהן. כמו כן, מציינת העותרת 2 כי טענתה של המדינה על פיה גיבוש מדד המשקף הוצאות בפועל תפגע ביעילות הקופות עומדת בסתירה מובהקת לאופן שבו קובעת המדינה עצמה את מחיר יום האשפוז – על פי ההוצאות בפועל של בתי החולים. 24. לאחר כל הדברים הללו, נתכנסו הצדדים ביום 21.01.10 לדיון נוסף בעתירה. בטיעוניהם חזרו הצדדים על עמדותיהם שפורטו לעיל. לעניין הפעלת שיקול הדעת על ידי השרים – שבו המשיבים וטענו כי ממכלול ההליכים לא ניתן למצוא דופי בשיקול הדעת שהופעל. מנגד, שבו העותרות וטענו כי השרים לא יישמו את פסק הדין בבג"ץ 2234/98 וכי הם אימצו את המלצות הצוות המקצועי ללא בחינה מעמיקה ותוך התעלמות מהמלצות מועצת הבריאות. לעניין סבירות ההחלטה – נקודת המוצא של העותרות נותרה כי על המדד לשקף את ההוצאות הריאליות של הקופות ותו לא. נקודת המוצא של המשיבים נותרה כי על מדד יוקר הבריאות לשמש כלי בידי המדינה לעצב את מדיניות הבריאות ואת האיזונים הפנימיים שבמסגרתה, וכי מדובר בהחלטה כלכלית-מקצועית שבה אין מקום להתערבות שיפוטית. במסגרת הדיון, ניכר כי ליבת המחלוקת בין הצדדים היא עובדתית, ביחס לשאלה האם המדד אכן משקף את תשומות הבריאות. לפיכך, הוצע לצדדים לפעול בהידברות לזיהוי הפער, אם ישנו, בין מדד יוקר הבריאות לתשומות בפועל המשולמות על ידי הקופות. זאת, מתוך ההנחה שלגישת העותרות, כמו גם לגישת המשיבים, נקודת המוצא למדד צריכה להיות ההוצאה הריאלית של הקופות. 25. ביום 18.3.2010 הוחלט, בהסכמת המדינה, כי ההתייחסות לעתירות תהיה כאילו הוצא בהן צו על תנאי. כמו כן ניתנה לצדדים שהות נוספת בת שלושה חודשים לנסות להגיע להסדר מוסכם ברוח הצעתנו, או בכל אופן אחר, ונקבע כי אם לא יושג הסדר מוסכם יינתן פסק דין. לאחר הדיון עדכנו הצדדים את בית המשפט כי לא הושג הסדר ביניהם. 26. ביום 17.5.2011 הגישה העותרת 1 הודעת עדכון. בהודעה זו הודיעה העותרת על סיכום שהושג בין משרד האוצר ומשרד הבריאות שעל פיו: "משרדי הבריאות והאוצר יבחנו את שיטת עדכון מחיר יום אשפוז, בין היתר, באמצעות מדדים בלתי תלויים. משרדי הבריאות והאוצר יעדכנו את נוהל עבודת ועדת המחירים באופן שיובהר בו כי גורמי עלויות שאינם נובעים משינויים בעלות השכר או שאינם קשורים למדד המחירים לצרכן יובאו ראשית לבחינת משרדי הבריאות והאוצר". חרף הסיכום, עד ליום זה לא חל שינוי בשיטת עדכון מחיר יום האשפוז, וזאת למרות פניותיה החוזרות של העותרת 1. כמו כן, מציינת העותרת 1 כי המגעים בין המשרדים בנושא מועטים ביותר. הלכה למעשה, מחירו של יום אשפוז לשנת 2011 הועלה ב-4.2%, וזאת בשעה שמדד יוקר הבריאות עלה בכ-3.5% בלבד. 27. ביום 18.5.2011 הגישה העותרת 2 אף היא הודעת עדכון. בקווים כלליים, דומה הודעה זו להודעה של העותרת 1. העותרת 2 שבה והדגישה כי כיום אין עוד מחלוקת בין הצדדים כי נדרש לעדכן את מדד יוקר הבריאות, והעניין אף עוגן בהחלטת ממשלה, במסגרת סעיף 16 לתוכנית הכלכלית לשנים 2012-2011 שהוצגה לממשלה על ידי משרד האוצר, הקובע כי: "16. לקבוע בחוק כי החל משנת 2011, שיעור העדכון של מחירי מצרכים ושירותים רפואיים שבפיקוח לפי חוק הפיקוח יהיה שווה לשיעור השינוי במדד יוקר הבריאות כמשמעותו בסעיף 9(ב) בחוק ביטוח בריאות (להלן – המדד). לעניין זה, "שיעור השינוי במדד יוקר הבריאות"- שיעור השינוי היחסי בין המדד החזוי לשנה הקודמת, כפי שיקבע על ידי שר הבריאות בהסכמת שר האוצר, לבין המדד לשנה שלפניה, בהתחשב בהתאמות נדרשות להפרשים בשנים הקודמות בין המדד החזוי למדד שפרסמה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה". (נספח ד' להודעת העותרת 1 מיום 17.5.2011). 28. גדר המחלוקת שנותרה אם כן למעשה היא בין עמדת משרד האוצר, הגורס כי יש להצמיד את מנגנון עדכון מחיר יום אשפוז למדד יוקר הבריאות, לבין עמדת משרד הבריאות שעל פיה יש לעדכן את מדד יוקר הבריאות בהתאם למחיר יום האשפוז. העותרת 2 אף היא הדגישה בפנינו כי סיבה מרכזית לעיכוב בפתרון הבעיה היא בהתנהלות האיטית של המגעים בין משרד האוצר ומשרד הבריאות בנושא. 29. המשיבים 1 ו-2, וכן הקופות הגישו הודעה מטעמם שעל פיה אין להם התנגדות כי יינתן פסק דין על יסוד הכתובים וללא דיון נוסף. דיון גדר המחלוקת 30. כפי שניתן לראות מכל שפורט לעיל, ההתפתחויות הרבות שחלו מיום הגשת העתירות ועד היום שינו באופן מהותי הן את היקף המחלוקת, הן את אופייה. השאלה אשר עמדה בפני בית המשפט בתחילה, היא השאלה האם החלטת הממשלה לדחות את המלצות מועצת הבריאות הינה סבירה, אינה עומדת עוד בפנינו. כיום אין מחלוקת בין הצדדים כי מדד יוקר הבריאות, במתכונתו הנוכחית, אינו משקף נכוחה את הוצאות קופות החולים, וכי יש לשנותו. לעמדה זו מסכימים הן משרד הבריאות (אשר החזיק בה מלכתחילה), הן משרד האוצר. עמדה זו אף זכתה לביטוי מפורש בסיכום שבין שני המשיבים מיום 17.5.2011, ובתוכנית הכלכלית לשנים 2012-2011 אשר אושרה על ידי הממשלה. כמו כן, לא עומדות בפנינו כל טענות של העותרות ביחס למתווה השינוי המוצע על ידי מי מהמשיבים, וממילא לא היה מקום לטענות אלו במסגרת ההליך הנוכחי, אשר עניינו בחיוב המשיבים בשינוי הרכב מדד יוקר הבריאות. מכאן, שאיננו נדרשים לבחון את סבירות ההצעות לגופן. 31. לפיכך, בעת הנוכחית, כל שעומד להכרעה הוא השאלה האם התנהלות המשיבים מבחינה פרוצדוראלית, לכל הפחות מיום שהוחלט שיש לעדכן את מדד יוקר הבריאות ועד להיום, היא התנהלות סבירה. ודוק, אין ספק כי בבחינת התנהלות זו יש לתת משקל רב לפרק הזמן הארוך שעבר מיום שהועלו הטענות בדבר חוסר סבירותו של מדד יוקר הבריאות, ועד ליום שאלו התקבלו, כפי שיוסבר בהמשך. יחד עם זאת, בשלב הנוכחי איננו נדרשים עוד לשאלה של הפעלת שיקול דעת המשיבים (בשונה מבבג"ץ 2344/98), אלא לשאלת סבירות קצב פעולת המשיבים לגיבוש מדיניות מוסכמת על שניהם, והבאת מדיניות זו לכדי מימוש. עילת הסבירות – כללי 32. במסגרת עילת הסבירות במשפט המנהלי נבחנת השאלה האם שקלה הרשות את כל השיקולים הרלבנטיים להחלטתה, והאם נתנה משקל ראוי לשיקולים השונים שעמדו לפניה (ראו למשל: בג"ץ 935/89 גנור נ' היועץ המשפטי לממשלה, פ"ד מד(2) 485, 514-513 (1990); בג"ץ 5016/96 חורב נ' שר התחבורה, פ"ד נא(4) 1, 34 (1997); בג"ץ 953/87 פורז נ' עירית תל-אביב, פ"ד מב(2) 309 (1997); בג"ץ 2245/06 ח"כ דוברין נ' שרות בתי הסוהר (לא פורסם, 13.6.2006); בג"ץ 7311/02 האגודה לסיוע ולהגנה על זכויות הבדואים בישראל נ' עיריית באר-שבע (טרם פורסם, 22.6.2011)). מובן זה של עילת הסבירות, כאמור לעיל, אינו עומד עוד לדיון בפנינו, משכל הצדדים מסכימים שיש לשנות את מנגנון עדכון סל הבריאות. 33. לצד זאת, נבחנת תקינותה של הפרוצדורה שהובילה להחלטה המנהלית. עילה זו, המושרשת היטב במשפטנו, מקימה שורה ארוכה של חובות המוטלות על רשות מנהלית בבואה לקבל החלטה. יפים לעניין זה דברי השופטת ע' ארבל בבג"ץ 1027/04 פורום הערים העצמאיות נ' מועצת מקרקעי ישראל (טרם פורסם, 9.6.2011): "קבלת החלטה או הפעלת סמכות אינם מתמצים רק 'בשורה האחרונה' או בתוצאה המעשית הנובעת מהם. להיבט האופרטיבי צריך שיקדם הליך הדרגתי, יסודי ומפורט של גיבוש ההחלטה בהסתמך על מידע מקיף ומעודכן. אין מדובר בדרישה שטיבה טכני. ודוק: הקפדה על הליך תקין מגבירה את הסיכוי כי ההחלטה תתקבל על יסוד מלוא הנתונים הנוגעים בדבר, תוך עמידה על מכלול האינטרסים המשלימים והנוגדים ולאחר שקילה רצינית ובחינה עצמית. הילוך בדרך זו עשוי לשמש ערובה, גם אם חלקית, להגעה להחלטות ראויות לגופו של עניין [...]לקבלת ההחלטה על-פי הליך תקין קיימת חשיבות גם מטעמים הנוגעים ליחסי האמון שבין הציבור לבין הרשות, שכן היותם של תהליכי קבלת ההחלטות מסודרים, שיטתיים, נגישים ושקופים תורמת לתחושתו של הציבור כי ההחלטה נתקבלה בכובד ראש ולא "כלאחר יד". (שם, פסקה 35). 34. מבין כללי הפרוצדורה החלים על רשות מנהלית בבואה ליישם את סמכותה, כלל מרכזי הוא הכלל המחייב את הרשות לפעול ב"מהירות ראויה". כלל זה, אשר זכה לעיגון בחקיקה ראשית (ראו סעיף 11 לחוק הפרשנות, התשמ"א-1981) מטיל על הרשות חובה כפולה. ראשית, על הרשות להתחיל בהפעלת שיקול הדעת בעת בו צורך זה מתעורר ועליה ליצור במהירות הראויה את המנגנונים הנחוצים לצורך הפעלת שיקול הדעת. שנית, על הרשות לפעול ביעילות כדי לגבש החלטות ולאחר מכן ליישמן. ברי, כי שוני רב קיים בין סמכויות שונות המסורות לרשות המנהלית, ובשל כך, שונה אף פרק הזמן להפעלת שיקול הדעת אשר ימצא כ"ראוי". כך, החלטות דחופות, או החלטות הדורשות נתונים מועטים, בעלות השלכות קצרות טווח, שאינן דורשות היערכות מוקדמת ואינן בעלות השפעות רוחב, ראוי שיתקבלו במהירות יחסית. מנגד, שקילת החלטות כבדות משקל, הדורשות בקיאות ומיומנות, ואשר עתידות להשפיע באופן נרחב ולטווח הארוך, אפשר שתארך זמן רב יותר. נקודת האיזון, אשר צריכה להיקבע בכל מקרה לגופו ועל פי נסיבותיו, ראוי שתמצא במקום בו הנזק שעלול להיגרם מדחיית ההחלטה עולה על הנזק שעלול להיגרם מקבלתה, אף בטרם הושלמה. 35. סוגיית "המועד הסביר" לביצוע החלטה מנהלית נדונה בהרכב מורחב בבג"ץ 1999/07 ח"כ זהבה גלאון נ' וועדת הבדיקה הממשלתית לבדיקת אירועי המערכה בלבנון 2006 (לא פורסם, 19.4.2007). אף שהשופטת א' פרוקצ'יה הייתה בדעת מיעוט בפרשה זו לעניין הסעד האופרטיבי, לא התעוררה כל מחלוקת בין חברי ההרכב באשר לחובה המוטלת על רשות לפעול במועדים סבירים, והיא תוארה היטב על ידי השופטת א' פרוקצ'יה כך: "'מועד סביר' הוא מושג שמשמעותו היא יחסית. תכליתו לתחום את חובת הרשות לבצע פעולה במסגרת זמן ראויה, על-פי כלל הנסיבות של הענין, ובהתחשב במכלול השיקולים והאינטרסים הנוגדים הפועלים בגדרו. דרישת "הזמן הסביר" לביצוע פעולה על-ידי רשות ציבורית נגזרת, מצד אחד, מאילוצים מעשיים העשויים להקשות על הרשות בהיערכות לביצוע הפעולה, ומנגד - מעוצמת המשקל והחשיבות הנודעים לביצוע הפעולה במהירות, בין מבחינת אינטרס הכלל, ובין מבחינת אינטרס היחיד. כאשר מדובר בזכויות אדם, או באינטרס ציבורי רב חשיבות, כגון זכות הציבור לחופש מידע ולמימוש החופש לבקר את פעולות הממשל, מקבל מושג "הזמן הסביר" לביצוע הפעולה משמעות מיוחדת. תוכנו של "הזמן הסביר" לביצוע פעולה הוא, לעולם, פרי הנסיבות הייחודיות שהולידו את הצורך בפעולה, ולקביעת גדריו, יש לשקלל את מכלול האינטרסים המתמודדים להשגת נקודת האיזון הראויה" (שם, פסקה 8, וראו בעניין זה גם בג"ץ 10026/01 עדאלה – המרכז המשפטי לזכויות המיעוט הערבי נ' ראש ממשלת ישראל, פ,ד נז(3) 31, 42 (2003); בג"צ 6671/03 אבו גאנם נ' משרד החינוך, פ"ד נט(5) 577, 592-591 (2005); בג"ץ 7198/93 מיטראל בע"מ נ' שר התעשיה והמסחר, פ"ד מח(2) 844, 853 (1994); בג"ץ 4634/04 רופאים לזכויות אדם נ' השר לביטחון פנים (לא פורסם, 12.2.2007)). 36. ברי, כי אף במסגרת בחינת סבירות קצב פעולתה של הרשות המנהלית, ייתן בית המשפט משקל למיהותה של הרשות, וככל שזו הינה בעלת סמכויות רבות ומגוונות יותר, כך יהיה מתחם שיקול הדעת המוקנה לה, לקביעת קצב פעילותה, רחב יותר. כך, משרדי ממשלה, אשר מעצם טבעם עוסקים בקשת רחבה ביותר של סוגיות, מחויבים לקבוע סדר עדיפות פנימי בין המשימות השונות העומדות לפתחם, ולהעדיף לבצע ראשונות את החשובות והדחופות שבהן (ראו: בג"ץ 2324/91 התנועה למען איכות השלטון נ' המועצה הארצית, פ"ד מה(3) 678, 681-680 (1991); עע"מ 3478/07 ביקל נ' הוועדה המחוזית לתכנון ובנייה (טרם פורסם, 29.6.2009); וכן פרשת פורום הערים, פסקה 43 לפסק דינה של השופטת ע' ארבל). 37. המקרה שלפנינו, לא פשוט הוא. מחד, מדובר בשאלה הנוגעת במישרין לזכות לבריאות של כל אזרחיה של מדינת ישראל (למעמדן החוקתי של הזכויות החברתיות-כלכליות, ולאופן שבו זו זוכה למימוש במסגרת החקיקה הראשית ראו בג"ץ 1662/04 סלאח חסן נ' המוסד לביטוח לאומי (טרם פורסם, 28.2.2012), פסקה 4 לפסק דיני). זכות זו, אשר עוצבה ועוגנה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, מתרוקנת אט אט מתוכן, נוכח השחיקה השיטתית בתקציבי קופות החולים, עליה נדמה שאין חולק. יתר על כן, פרק הזמן שחלף מיום שהתעוררה הבעיה, ועד לטיפול בה, ארוך ביותר. אף אם נניח כי התנהלות המשיבים 2-1 עד למועד בו הסכימו כי אכן יש לשנות את מנגנון עדכון מדד יוקר הבריאות הייתה סבירה, הרי שגם ממועד זה חלף כבר זמן ארוך (למעלה משנתיים מיום שבו הסכימו הצדדים כי העתירה תידון כאילו הוצא בה צו על תנאי, ולמעלה משמונה חודשים מיום בו התקבלה החלטת הממשלה בנושא). מנגד, סוגיית עדכון מדד יוקר הבריאות היא סוגיה סבוכה, הדורשת מומחיות ובקיאות הן בפן הרפואי הן בפן הכלכלי, והיא בעלת השלכות רוחב רבות. החלטה שכזו ראוי שתתקבל לאחר הפעלת שיקול דעת מקיף ואין להיחפז בה. 38. נוכח כל זאת, לדידי, במקרה הנוכחי יש לקבל את טענת העותרות, ולקבוע כי המשיבים 2-1 פעלו בחוסר סבירות. זאת, לא רק בשל פרק הזמן הארוך שחלף מיום שנקבע שיש לשנות את מנגנון עדכון מדד יוקר הבריאות ועד ליום זה, אלא בשל העובדה שהמשיבים לא עשו מאמץ סביר לגיבוש עמדתם. העולה מהחומרים שלפנינו הוא כי המשיבים פעלו בעצלתיים, תוך שהם נמנעים מקיום פגישות בנושא במשך תקופות ארוכות. להתנהלות זו לא נתנו המשיבים כל טעם המניח את הדעת. הסעד 39. משקבעתי כי התנהלותם של המשיבים 2-1 במקרה הנוכחי אינה עומדת במבחן סבירות של ההחלטה המנהלית, עלי להידרש לסוגיית הסעד. 40. הלכה היא כי אין בעצם העובדה שהתנהלותה של רשות מנהלית חורגת ממתחם הסבירות בכדי להוביל למסקנה כי החריגה משמעותית דיה עד שתוביל להתערבותו של בית המשפט. כך, בפרשה אחרת ציינתי כי: "כידוע, בחינת סבירותה של ההחלטה המינהלית תלויה בגבולותיו של מתחם הסבירות, שכן זו תיחשב כלא סבירה רק אם היא חורגת ממתחם זה באופן קיצוני. כאשר מדובר בעניין הדורש מקצועיות והמערב שיקולים של מדיניות כלכלית מתחם שיקול הדעת השלטוני הוא רחב" (בג"ץ 10541/09 יובלים ש.ד.י. בע"מ ו-16 אח' נ' ממשלת ישראל (טרם פורסם, 5.1.2012, פסקה 18 לפסק דיני וראו את ההפניות שם)). יחד עם זאת, במקרה הנוכחי, נוכח ההתנהלות האיטית שלא לצורך, ונוכח חשיבותה הרבה של הסוגיה שעל הפרק, אין מנוס מקביעה כי החריגה של המשיבים 2-1 ממתחם הסבירות היא חריגה משמעותית המצדיקה מתן סעד על ידי בית משפט זה. 41. משאמרתי זאת, אודה כי שאלת אופיו של הסעד הראוי במקרה הנוכחי היא סבוכה ביותר, ונראה כי כל סעד שיינתן מחיריו בצידו. על כף המאזניים האחת עומדת העובדה כי המשך התנהלות המשיבים בקצב הנוכחי עלולה להוביל לפגיעה חמורה ורחבה יותר במבוטחי קופות החולים. על כף המאזניים השנייה ניצבת העובדה כי מדובר בסוגיה סבוכה ורחבה, הדורשת מומחיות של אנשי המקצוע המתאימים. יתר על כן, עמדות גופים רבים אשר יושפעו מכל שינוי באופן עדכון מדד יוקר הבריאות או מחיר יום אשפוז, דוגמת בתי החולים, כלל לא הובאו בפנינו. 42. יצוין כי מטעם זה ממש, נותרה העתירה תלויה ועומדת בפנינו זמן כה רב. בתקופה זו לא שקטה העתירה על שמריה. מעדכון לעדכון ומדיון לדיון חלה התפתחות בעמדות הצדדים, והפערים הצטמצמו. בחסות בית המשפט אף הוקמה, כפי שפורט לעיל, ועדה מקצועית לבחינת סוגיית עדכון מדד יוקר הבריאות. 43. פרקטיקה זו, של ליווי הצדדים, היא פרקטיקה שאומצה לא פעם בשיטת משפטנו, אף אם לא זכתה לשם מפורש. זהו מעין סעד ביניים של "ליווי", הניתן מקום בו נראה כי ראוי שהצדדים יגבשו את מתווה הפיתרון לסוגיות המתעוררות בהליך, ובו בזמן עשויה מעורבותו של בית המשפט לקדם את פתרון הסכסוך. סעד שכזה נפוץ במיוחד בעתירות עקרוניות ורחבות היקף, שעניינן התנהלותה של הרשות המבצעת, ושהינן לא פעם בעלות השלכות רחבות על היקף הזכויות החברתיות, ובמקרנו הזכות לבריאות, המוקנות לפרטים בחברה (לדיון נרחב באשר למורכבות המתעוררת במתן סעדים בעתירות מסוג זה ראו לירון דוד, החיפוש אחר "סעדים חברתיים", מעשי משפט ד (2011) 109). 44. אכן, אף לניהול ההליך במתכונת זו יתרונות וחסרונות. יתרון מרכזי לבחירה בדרך של ליווי הוא בכך שבית המשפט, בעשותו כן, מאמץ ומחזק את חובת הכיבוד ההדדי בין הרשויות, ואינו חודר לתחום סמכותה של הרשות המוסמכת. יפים לעניין זה דברי הנשיאה ד' בייניש בבג"ץ 4124/00 יקותיאלי ז"ל נ' השר לעניני דתות (טרם פורסם, 14.6.2010, בפסקה 5): "מורכבות העניינים המתעוררים בעתירה והקשר שלהם לעתירות אחרות שהתנהלו בפני בית המשפט העליון חייבו בחינה איטית של המסגרות העובדתיות והמשפטיות הרלוונטיות לעתירה. אכן, ככלל, אין זה ראוי שבירור עתירה יימשך פרק זמן רב כל כך. אולם, יש ומגיעים לפתחו של בית המשפט עניינים שהכרעה בהם מצריכה היערכות שונה מן הרגיל, בין היתר על ידי מתן אפשרות לגורמים וגופים שונים, ובהם גם הרשות המבצעת והרשות המחוקקת, לבחון את היקף מעורבותם בעניין ולייתר את ההכרעה השיפוטית". 45. יצוין, כי מבחינה מהותית, אף אם לא פרוצדוראלית, דק ההבדל בין מתן סעד במסגרת פסק דין המחייב את הרשות להפעיל את שיקול דעתה תוך פרק זמן נתון, לבין קביעה שכזו במסגרת החלטה במהלך חייו של ההליך. זאת, מאחר שממילא, באם לא תקיים הרשות את חובתה, הרי שתהיה לעותר זכות להגיש את ההליך מחדש, ובאם תקיים את חובתה, אפשר שההליך כולו יתייתר או ישנה את אופיו. יתר על כן, פרקטיקה זו מניחה כי הרשות נגדה מופנית העתירה תפעל, במסגרת חובת הכיבוד ההדדי בין הרשויות, בנפש חפצה לקיים את הוראותיו של בית המשפט ולהביא לפתרון, ככל הניתן, של הסוגיות המתעוררות בהליך. 46. יחד עם זאת, מחירה של פרקטיקה זו בצידה. ניהול ההליך משך שנים ארוכות מוביל לא פעם לפגיעה בעותרים, המצפים לסעד שיסייע לעניינם הפרטני. יתר על כן, במקום בו נסובה העתירה סביב טענות חוקתיות ועקרוניות, לא פעם עלול הציבור למצוא עצמו נפגע, מקום בו נדחה מועד מתן פסק הדין. 47. מכל מקום, סטייה זו מהכלל, על פיו תתברר עתירה במהירות וביעילות נעשית במשורה, ובמקרים המעוררים קושי של ממש. יחד עם זאת, אף במקרים אלו, משלא מצליחים הצדדים להגיע לפשרה, אף לא בחסותו של בית המשפט, מגיעה העת לתת סעד סופי. זהו המצב במקרה הנוכחי. זאת, מאחר שחרף מאמצי בית המשפט, נראה כי המשיבים אינם משנים מעמדותיהם, ואינם פועלים באופן ממשי לפתרון הבעיה. 48. לאחר שעיינו בכלל המסמכים שהוגשו לבית המשפט, ותוך התחשבות מחד בהתארכות ההליך, ומאידך, במורכבות ההליך ובהשפעות האפשריות של כל שינוי באופן עדכון מדד יוקר הבריאות על המשק, מצאנו לנכון להורות למשיבים להפעיל את שיקול הדעת המסור לרשותם, באופן יעיל ונמרץ, לשם קביעת מנגנון לעדכון מדד יוקר הבריאות במהירות. בהקשר זה, יצוין כי לא חמקה מענינו העובדה כי צו זה אינו מביא את הסוגיה לכדי סיומה המלא, כפי שביקשו העותרות. יחד עם זאת, משמעות הצו, במסגרת חובת הכיבוד ההדדי בין הרשויות, היא כי הרשות המבצעת תפעל למימושו של הצו, במידת הצורך על ידי קביעת מנגנון קבלת החלטות מתוקן (בין אם במסגרת הממשלה, בין אם בכל מסגרת אחרת). יוזכר כי הקושי המוסדי המתעורר במסגרת הליך זה, במסגרתו שני שרים אמונים על הפעלת סמכות דומה, ואינם מצליחים ליישבה, התעורר בעבר בבית משפט זה (ראו בג"ץ 679/79 אפא"י אגודה שיתופית לפירות א"י בע"מ נ' שר המסחר, התעשיה והתיירות, פ"ד לד(2) 499 (1980) (להלן: פרשת אפא"י) וכן ד"נ 5/80 אפא"י אגודה שיתופית לפירות א"י בע"מ נ' שר המסחר, התעשיה והתיירות, פ"ד לד(3) 277 (1980)). אמנם, בפרשת אפא"י השאלה שנדונה לא הייתה זהה לשאלה הנוכחית, שכן לשני השרים בנפרד הייתה הסמכות, והקושי התעורר עקב קבלת החלטות מנוגדות על ידי השרים, בעוד שבמקרה הנוכחי הסמכות מסורה לשני השרים במשותף. יחד עם זאת, ייטיבו לעשות המשיבים אם, כפי שנעשה בפרשת אפא"י, בה הועברה ההחלטה לשולחן הממשלה, ויקבעו מנגנון פנימי ליישוב המחלוקות ביניהם. ברי, כי באם לא יצליחו המשיבים להגיע לעמק השווה, ולא יסתיים הטיפול בבעיה, יוכלו העותרות לשוב ולעתור לבית משפט זה. בטרם סיום 49. העתירות שעמדו בפנינו, עתירות סבוכות הן, מרובות פרטים, ובעלות השלכה רחבה על הציבור כולו. כפי שפורט לעיל, קבענו כי התנהלות המשיבים לעדכון מדד יוקר הבריאות אינה סבירה, כי יש לקבל את העתירות, וכי הסעד המתאים, בזמן זה ובהקשר הנוכחי, הוא סעד של הפיכת הצו על תנאי למוחלט. זאת, במובן זה שאנו מורים למשיבים לפעול ביעילות לקידום גיבוש עמדה משותפת באשר לאופיו של מדד יוקר הבריאות ולעדכונו. ברי, כי אף כאשר ייקבע מנגנון עדכון מתוקן למדד יוקר הבריאות, עתידות להתעורר סוגיות נלוות שידרשו את פתרונן. 50. שלוש סוגיות מרכזיות נותרות, בשלב זה, לפתחם של המשיבים. 51. הסוגיה הראשונה היא סוגיית החלת עדכון מדד יוקר הבריאות באופן רטרואקטיבי. סוגיה זו אינה פשוטה כלל ועיקר. אף אם, כטענת העותרות, נפגעו שירותי הבריאות שניתנו לציבור בשל השחיקה בתקציביהם, הרי שפגיעה זו כבר התרחשה בעבר. תקצוב רטרואקטיבי של הקופות לא יוביל לתיקון העוול שנגרם לחברי קופות החולים בגין הפגיעה בטיב השירות הניתן להם. כמו כן, במסגרת בחינת סוגיה זו על הצדדים להידרש לתשלומים שהועברו לקופות שלא במסגרת הסדר התקצוב הרגיל, ולשאלה האם מצויות קופות החולים כיום בגרעון תקציבי. ברי, כי כל זמן שלא הוכרע כיצד יש לעדכן את מדד יוקר הבריאות, אין באפשרותנו להביע עמדה לעניין זה. אנו מקווים כי הצדדים ישכילו, במסגרת דיאלוג ביניהם, לתת את הדעת לסוגיה זו על בסיס כלל הנתונים הרלבנטיים ולפותרה, מבלי להידרש לסיועו של בית המשפט. 52. סוגיה שנייה, שכאמור, לא נדונה במסגרת הנוכחית, היא סבירות ההצעות השונות העומדות על הפרק לעדכון מדד יוקר הבריאות. הצעות אלו צריכות לעלות בקנה אחד עם החוק וההלכה הפסוקה באשר לשיקולים בהם רשאית רשות להתחשב במסגרת הפעלת שיקול דעתה. מכל מקום, בשלב הנוכחי, בו לא קיימת עדיין החלטה מוסכמת ומגובשת, אין מקום לבחון סוגיה זו. 53. לבסוף, למן הראוי שהמשיבים יתנו את דעתם לתיקון החקיקה הרלבנטית, כך שבמקרה של חוסר הסכמה בין המשיבים יהיה מנגנון הכרעה. זאת, בין אם בהבאת הסוגיה לפתחה של הממשלה, ובין אם בכל דרך אחרת (השוו: פרשת אפא"י). המצב הנוכחי, בו יכול כל אחד מהמשיבים למנוע את ישום שיקול הדעת, הוא מצב בעל קושי מובנה, העשוי להפוך למקור לא אכזב לאין ספור מחלוקות והתדיינויות משפטיות. סוף דבר 54. נוכח כל האמור לעיל, אנו מקבלים את העתירות והופכים את הצו על תנאי למוחלט. המשיבים יפעלו ביעילות לגיבוש הסכמה באשר למתווה הפעולה הנכון וליישומו. זאת, בין אם על ידי שינוי מדד יוקר הבריאות, בין אם על ידי שינוי מחיר יום האשפוז, ובין אם בכל דרך אחרת. באם לא תושג הסכמה שכזו, יפעלו המשיבים לגיבוש מנגנון הכרעה מוסכם כמוסבר לעיל. נוכח חלוף הזמן הארוך מיום הגשת העתירות, המשיבים יקיימו את הצו המוחלט תוך שישה חודשים מיום זה. המשיבים 1-2 ישאו יחד בשכר טרחת עורכי דין של העותרת בבג"ץ 8730/03 והעותרת בבג"ץ 10778/03, ושל המשיבות 5-4 בסכום של 50,000 ש"ח לכל אחת. המזכירות תמציא עותק של פסק דין זה ליועץ המשפטי לממשלה. ש ו פ ט הנשיא א' גרוניס: אני מסכים כי דין העתירות להתקבל כמוצע על ידי חברי, השופט ס' ג'ובראן. ה נ ש י א השופט ח' מלצר: אני מסכים. ש ו פ ט לפיכך הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט ס' ג'ובראן. ניתן היום, א' בתמוז התשע"ב (21.6.2012). ה נ ש י א ש ו פ ט ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 03087300_H53.doc שצ מרכז מידע, טל' 077-2703333 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il