פלוני נ. מכבי שירותי בריאות

פסק-דין בתיק ע"א 8510/16 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 8510/16 לפני: כבוד המשנה לנשיאה ח' מלצר כבוד השופט נ' הנדל כבוד השופט ד' מינץ המערערת: פלונית נ ג ד המשיבים: 1. מכבי שירותי בריאות 2. הסתדרות מדיצינית הדסה 3. מדינת ישראל ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו (כב' השופטת ד' גנות) מיום 19.9.16 בת"א 2126/04 תאריך הישיבה: כ' באלול התשע"ז (11.9.17) בשם המערערת: עו"ד שירה פרידן; עו"ד ויקי בקשי בשם משיבה 1: עו"ד רתם פלג; עו"ד דורון איצקוביץ בשם משיבה 2: עו"ד יעקב עוזיאל בשם משיבה 3: עו"ד נחמה דרור פסק-דין השופט ד' מינץ: 1. כתב תביעה הוגש על ידי המערערת נגד מכבי שירותי בריאות (להלן: "מכבי"). שתי הודעות נשלחו לצדדים שלישיים: האחת הוגשה על ידי מכבי כנגד ההסתדרות המדיצינית "הדסה" (להלן: "הדסה"), והשנייה על ידי הדסה כנגד מדינת ישראל – כבעליה של בית החולים "סוראסקי" (איכילוב) (להלן: "סוראסקי"). בכתב התביעה נכתב כי בשנת 1997 התבקשה המערערת, ילידת שנת 1955, לעבור בדיקות דם בטרם ביצוע בדיקת קולונוסקופיה. בדיעבד התברר, כי ספירת הדם שבוצעה, עובר לביצוע הקולונוסקופיה, הצביעה על רמה גבוהה של לויקוציטים (21,700 WBC), אך איש מרופאי מכבי לא הבחין בתוצאה חריגה זאת, וממילא לא היפנה את תשומת לבה של המערערת לקיומה ולצורך בביצוע בדיקות לשם בירורה. 2. לקראת סוף שנת 1998, תחילת שנת 1999, החלה המערערת לסבול מחולשה, מכאבים שונים, מירידה במשקל, מנדודי שינה ומתנודות במצב רוחה, אשר בגינם פנתה למכבי. ביום 19.2.1999 רופא מכבי היפנה את המערערת לביצוע ספירת דם, אשר תוצאתה התגלתה כחריגה ופתולוגית (110,000 WBC). בשל התוצאה הפתולוגית הופנתה המערערת לבית החולים "סוראסקי", שם עברה בירור רפואי, שכלל ניקור מותני ונטילת מח עצם לבדיקה ובסופו אובחנה המערערת כלוקה בלוקמיה מיאלואידית כרונית עם הפרעה כרומוזומלית ב-100% מתאי מח העצם. 3. לאחר אבחון המחלה, הועברה המערערת לבית החולים "הדסה", עם המלצה לביצוע השתלת מח עצם מאחותה התאומה, אשר סיווג רקמותיה תאם באופן מלא את סיווג הרקמות של המערערת. ואכן ביום 11.5.1999 עברה המערערת השתלת מח עצם מאחותה התאומה ובזכות ההשתלה ניצלו חייה והיא החלימה ממחלתה. אלא שבשלב מסוים התפתחו אצל המערערת סימנים חריפים של מחלת "השתל נגד המאכסן" (GVHD), המתאפיינת בהתקפה של תאים חיסוניים של השתל כנגד גופו של המושתל, אשר באה לידי ביטוי בהתפתחות של פגיעה רב מערכתית, לרבות בעור, במערכת העיכול, בכבד, בריאות, במערכת הווגינלית ועוד. בשל תחלואים אלו המערערת מטופלת, בין היתר, בסטרואידים, בניסיון להתמודד עם מחלת השתל, אלא שהטיפול גרם לה לפגיעות אורתופדיות קשות ומשמעותיות. מחלת השתל הפכה כיום למחלה כרונית וכוללת פגיעה בעיניים, בריריות, במערכת העיכול, במערכת הווגינלית, בכבד, בפרקים ובשרירים. במקביל התפתחה אצל המערערת בעיה קשה של בריחת סידן ונמק של קצות האצבעות בגפיים, המלווה בכאבים קשים. המערערת אף מטופלת נגד מחלת האוסטאופורוזיס הקשה שממנה היא סובלת, כאשר כל התופעות הללו מקורן במחלת השתל ובטיפול בה. טענת המערערת הייתה כי מצבה הרפואי הקשה נובע מהאיחור באבחון מחלתה, ובעקבות כך נגרמו לה נזקים כלכליים קשים, ביניהם קריסת עסקהּ. לתביעתה צורפו חוות דעת רפואית וכלכלית לאימות טענותיה. 4. מכבי כפרה בטענות שהועלו כנגדה, לרבות טענת האיחור באבחון מחלתה של המערערת, ומכל מקום טענה לאי קיום קשר סיבתי בין האיחור "הלכאורי" באבחון המחלה לבין נזקיה של המערערת, הנובעים כולם, ללא יוצא מן הכלל, ממחלת השתל שהתפתחה לאחר השתלת מח העצם, השתלה עליה הומלץ בבית החולים "סוראסקי", ואשר בוצעה בפועל בבית החולים "הדסה". לאימות טענותיה צירפה חוות דעת רפואית משלה. היא טענה כי ככל שנפל מתום כלשהו בטיפול במערערת, הרי שהוא אירע במהלך הטיפול בבית החולים "הדסה", והיא אף צירפה חוות דעת רפואית נוספת מטעמה לאימות טענותיה. 5. "הדסה" התגוננה מפני הודעת צד ג' שמכבי הגישה נגדה והגישה אף היא הודעת צד שלישי כנגד מדינת ישראל – בכובעה כבעלים של בית החולים "סוראסקי". גם היא הסתמכה על חוות דעת מומחה רפואי מטעמה, ואילו מדינת ישראל, אשר כפרה בכל הטענות שהועלו כנגדה, התבססה על חוות דעת מומחית מטעמה. 6. בית המשפט המחוזי קבע כי כל חווֹת הדעת שהוגשו, הוגשו על ידי העילית של המומחים בתחום ההמטולוגיה בישראל, רופאים מקצועיים ובעלי ניסיון, מוערכים ומכובדים, ובדיקה מדוקדקת של כל חוות הדעת, כמו גם של חקירתם בבית המשפט, מלמדת כי הלכה למעשה אין הם חלוקים בדעותיהם הרפואיות, ולכל היותר מדובר "במחלוקות" רפואיות לגיטימיות באשר לאופן הטיפול במחלת הלוקמיה המיאלואידית של המערערת, בהתחשב בנתוניה האישיים. על כן, בשים לב לכל חוות הדעת הרפואיות, נקבע באופן חד-משמעי כי אכן היה איחור באבחון במחלתה של המערערת והדיון התמקד בשתי שאלות: האם נגרם למערערת נזק במישור הרפואי כתוצאה מהאיחור באבחון; האם נגרם למערערת נזק במישור הכלכלי כתוצאה מהאיחור באבחון. ויוטעם כי אין מחלוקת על כך שניתן היה לטפל במחלת המערערת באחד משני אופנים: טיפול תרופתי בתרופת אינטרפרון (להלן: התרופה); השתלת מח עצם. 7. באשר לשאלה הראשונה, בית המשפט הסמיך את ממצאיו, בין היתר, על עדותו של פרופ' אור מבית חולים הדסה עין כרם שטיפל במערערת, שקבע כי במועדים הרלוונטיים לתביעה לא נהגו להתוות טיפול בתרופה לתקופה העולה על שנתיים, ואף אם המערערת הייתה מתחילה ליטול את התרופה בשנת 1997, סביר להניח שבשנת 1999 היו מציעים לה בכל מקרה השתלת מח עצם. וזאת, כיוון שהן בשנת 1997 והן בשנת 1999 הייתה המחלה של המערערת בשלב "כרוני-סטטי". היינו, לא היה שינוי במצב מחלתה של המערערת בין השנים 1999-1997 ולא נגרם כל נזק מהתוצאה מהאיחור באבחון. חוות דעת זו של פרופ' אור צורפה לתביעתה המקורית של המערערת אך בית המשפט המחוזי לא הסמיך את מסקנותיו רק עליה. 8. בכתב התביעה המתוקן שהגישה המערערת צורפה מטעמה חוות דעתו של פרופ' לישנר אשר הסכים אף הוא, כי לא היה שינוי במצבה הרפואי של המערערת בין השנים 1999-1997. היינו שהאיחור באבחון לא גרם למערערת נזק רפואי כל שהוא, שכן כאמור הן משנת 1997 והן בשנת 1999 הייתה המערערת בשלב הכרוני של המחלה ובשום שלב לא התקדמה למצב הבלסטי – המתקדם, שלב אליו מגיע החולה בדרך כלל לאחר כשלוש-ארבע שנים ממועד גילוי המחלה. בנוסף פרופ' לישנר הבהיר ואישר כי גם בשנת 1999 הייתה המערערת בשלב של סיכון נמוך. על אחת כמה וכמה שהיא הייתה בשלב זה בשנת 1997. פרופ' לישנר הצטרף לקביעותיהם של פרופ' להב וד"ר ישורון המומחים מטעם הצדדים השלישיים, לפיהם, הן בשנת 1997 והן בשנת 1999 הטיפול המומלץ הראשוני המידי במערערת היה בתרופה ולאו דווקא בהשתלה. גם בשנת 1999 היה מקום לבחון האם הטיפול המועדף היה באמצעות התרופה או באמצעות השתלת מח עצם. בעניין זה הוא הדגיש כי קרוב לוודאי שבשנת 1999 יכולים היו להיות חילוקי דעות רפואיים בשאלה האם לטפל במערערת בתרופה או בהשתלת מח עצם מיד והדגיש כי הן בשנת 1997 והן בשנת 1999 לא היה מדובר בצורך במתן טיפול דחוף והיה בידי הצוותים הרפואיים די והותר זמן לשקול היטב את אופן הטיפול במחלת המערערת. 9. לאור כל האמור, הגיע בית המשפט לכלל מסקנה כי לפי שיטת כל המומחים – המומחים מטעם המערערת, כמו גם המומחים מטעם כל המשיבים – לא הורע מצבה הרפואי של המערערת בין השנים 1999-1997 ובמהלך כל התקופה, לרבות במועד גילוי המחלה, הוגדרה המחלה כמצויה בשלב הכרוני ברמת סיכון נמוכה, וחלוף הזמן בין המועד שבו ניתן היה לגלות את המחלה לבין המועד שבו התגלתה בפועל, לא שינה את מצב המערערת לרעה, לא בהתייחס לשאלת סיכויי הישרדותה ותוחלת חייה ולא בשאלת סיכויי החלמתה. כמו כן כל המומחים היו תמימי דעים שכיום אין כל ספק כי המערערת החלימה ממחלת הלוקמיה ונזקיה העכשוויים הינם נזקים נלווים לטיפול שקיבלה וכי אין כל קשר בין האיחור באבחון במחלה לבין נזקים אלו. בסיכומו של דבר קבע בית המשפט המחוזי כי לא נגרם למערערת נזק רפואי כתוצאה מהאיחור באבחון מחלתה. 10. ובאשר לשאלת רשלנות הדסה וסוראסקי. נקבע כי מעדויות המומחים עלה כי לתרופה תופעות לוואי קשות וחלק לא מבוטל מהחולים המטופלים אינם מצליחים להתמודד עם תופעות לוואי אלו ואין מנוס מהשתלת מח עצם. אדרבה, מתן התרופה לפני ההשתלה מקטין את סיכויי ההשתלה ויש צורך להפסיק את הטיפול בתרופה כשלושה חודשים לפני מועד ביצוע ההשתלה המיועדת, בהם מתאיינת השפעת התרופה וכך נמנע כישלון ההשתלה בעקבות תופעות הלוואי של התרופה. מכל מקום מדובר במחלוקת רפואית לגיטימית. בעוד חלק מהמומחים סברו שמן הראוי היה להתחיל בטיפול בתרופה בשנת 1999 סברו אחרים שלא היה נכון לעשות כן, אלא נכון היה לבחור בהשתלה כטיפול ראשוני, ללא קשר לפרק הזמן שחלף מאז שהוחמץ אבחונה של המחלה ועד שהובחנה בפועל. נקבע שבהדסה נעשו למערערת כל הבדיקות הנדרשות אשר לאחריהן הוחלט לבצע השתלת מח עצם וזאת ללא כל קשר לפרק הזמן שחלף עד לאבחון המחלה. למסקנה נקבע כי לא רופאי בית החולים הדסה ולא רופאי בית החולים סוראסקי התרשלו כאשר החליטו כי דרך הטיפול המועדפת בנתוניה הספציפיים של המערערת, הינה השתלת מח עצם ולאו דווקא טיפול בתרופה. 11. למרות שבכך קבע בית המשפט, הלכה למעשה, כי היה די לדחות את התביעה, המשיך בית המשפט ודן גם בשאלה השנייה שהיא כאמור האם נגרם למערערת נזק במישור הכלכלי כתוצאה מהאיחור באבחון. גם לשאלה זו השיב בית המשפט בשלילה וקבע כי אין כל קשר סיבתי בין קריסת עסקהּ של המערערת בשנת 2003 לבין האיחור באבחון במחלתה. בעניין זה נקבע כי אין מקום לאמץ את טענתה המרכזית של המערערת כי נוכח סד הזמנים הקצר שבין גילוי מחלתה לביצוע ההשתלה – כחודשיים ימים – לא היה באפשרותה לפעול להכנסת שותף לעסק ובכך להציל אותו. בית המשפט קבע כי עסקה של המערערת קרס לא בשל מחלתה כי אם כתוצאה מהמצב האובייקטיבי בישראל ומעַבַר כל שוק ייצור הטקסטיל, הענף שבו עסקה המערערת, מעבר לגבולות הארץ. בית המשפט אף המשיך לדון בשיעור הנזק לו טענה המערערת ודחה את חוות דעתו של הכלכלן מר שמעון גיימן עליה הסמיכה המערערת את טענותיה. 12. בערעורה, המערערת טענה כי לא היה יסוד לקביעותיו של בית המשפט המחוזי וכי לולא האיחור באבחנה, היה הטיפול בתרופה במועד מונע בסבירות גבוהה את ההשתלה. בעניין זה טענה כי הפרקטיקה הרפואית המקובלת בנתוני מחלתה באותו שלב הייתה, שהטיפול בתרופה לא היה רק הטיפול ההולם כי גם הטיפול הנפוץ והמקובל. במסגרת זו טענה כי מומחי כל הצדדים גם הסכימו כי סיכויי הטיפול בתרופה היו טובים יותר כאשר הטיפול ניתן בסמוך לאבחנה, וזהו השיקול הרלוונטי ביותר בקבלת החלטה טיפולית. כמובן שבקריטריון זה חל שינוי בין מועד הכשל לבין מועד האבחנה. מכאן שבמועד הכשל הייתה שהות לטיפול תרופתי ללא חשש להחמיץ את המועד להשתלה אם יכשל. לעומת זאת במועד האבחנה נגרעה מהותית האפשרות לערוך ניסיון הולם לטיפול תרופתי בהתקרב המועד המסוכן להשתלה, ומכאן הטעם לביצוע ההשתלה כטיפול ראשוני. לולא הכשל, הייתה שהות לטיפול תרופתי ומעבר להשתלה ככל שיכשל הטיפול התרופתי תוך עריכת ההפסקה הדרושה. שהות זו כבר לא הייתה קיימת או נגרעה משמעותית במועד האבחנה. לטענת המערערת הסיכוי כי התרופה הייתה מועילה ומביאה לידי תוצאות טובות היה גבוה וכי לא הייתה מגיעה להשתלה. המערערת לא טענה לעניין גובה נזקיה ומקדה את ערעורה על אודות רשלנותה של המשיבה וביקשה אך כי בית המשפט יורה על הערכת נזקיה בעקבות ההשתלה. 13. שקלנו בקפידה את הטענות שהעלו הצדדים, בטיעון סדור ומפורט, בכתב ובעל פה. לאחר עיון ובחינה, מסקנתנו היא כי אין מקום לדחות את ממצאי בית המשפט המחוזי. אלה תומכים במסקנות המשפטיות שאליהן הגיע בית המשפט, ואין לגלות בהן טעות שבחוק. לפיכך החלטנו, לדחות את הערעור על פסקי הדין, בגדר תקנה 460(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984. 14. נאמר רק בתמצית שבתמצית, כי עם כל הצער שבמצב הרפואי של המערערת, אין ראיות מספיקות במאזן ההסתברויות לקביעה כי הטיפול בתרופה בשנת 1997 היה מצליח ומונע את ההשתלה; אין ראיות מספיקות לכך שלוּ ניתנה אבחנה רפואית יאה בשנת 1997 כי הטיפול המועדף היה טיפול בתרופה ולא השתלת מח העצם כבר אז; ריבוי חוות הדעת והדעה השלטת בהן מלמד כי לכל היותר מדובר במחלוקת רפואית כנה ומקצועית; בכל מקרה המחלה הנוכחית של המערערת פרצה בשל ההשתלה ללא קשר למועד גילוי המחלה ממנה כאמור המערערת החלימה. כל צד יישא בהוצאותיו. ניתן היום, ‏ט"ז בחשוון התשע"ח (‏5.11.2017). המשנה לנשיאה ש ו פ ט ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 16085100_N06.doc רח מרכז מידע, טל' 077-2703333 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il