פלוני נ. עידו כץ - רופא ראשי מוסמך (בדימוס)

7 1 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים בעניינים מינהליים עע"מ 7763/18 עע"מ 2907/19 לפני: כבוד השופטת ע' ברון כבוד השופט ד' מינץ כבוד השופטת י' וילנר המערערת: פלונית נ ג ד המשיבים: 1. הרופא המוסמך הראשי 2. משרד הביטחון - אגף שיקום נכים ערעורים על פסקי דינו של בית המשפט המחוזי מרכז-לוד בשבתו כבית משפט לעניינים מנהליים (כבוד השופט מ' פינקלשטיין, סג"נ) ב-עת"מ 37091-09-17 מיום 3.9.2018 וב-עת"מ 67090-11-18 מיום 6.3.2019 תאריך הישיבה: כ"ו בתמוז התשע"ט (29.07.19) בשם המערערת: בעצמה ובאמצעות בעלה בשם המשיבים: עו"ד סיון דגן; עו"ד לירון הופפלד פסק-דין השופטת ע' ברון: עניינם של שני הערעורים לפנינו הוא ברכיבים שונים של סיוע שהמערערת ביקשה מאגף שיקום נכים במשרד הביטחון בגין נכותה. הערעור הראשון (עע"מ 7763/18), הוא על פסק דינו של בית המשפט המחוזי מרכז-לוד בשבתו כבית משפט לעניינים מנהליים ב-עת"מ 37091-09-17 (כבוד סגן הנשיאה מ' פינקלשטיין) מיום 3.9.2018, שבו נדחתה עתירת המערערת נגד החלטת סגן הרופא הראשי, מיום 15.6.2017, שלפיה המערערת לא זכאית לליווי רפואי; והערעור השני (עע"מ 2907/19), הוא על פסק דינו של בית המשפט המחוזי מרכז-לוד בשבתו כבית משפט לעניינים מנהליים ב-עת"מ 67090-11-18 (כבוד סגן הנשיאה מ' פינקלשטיין) מיום 6.3.2019, שבו נדחתה עתירת המערערת נגד החלטת הרופא המוסמך הראשי של אגף השיקום, מיום 20.9.2018, שלפיה לא אושרו למערערת 50 משקולות של עזרת הזולת מטעמים רפואיים לצמיתות (להלן: עזרה רפואית). הדיון בשני הערעורים התקיים יחדיו. הערעור בעניין הליווי הרפואי יכונה הערעור הראשון, והערעור בעניין העזרה הרפואית יכונה הערעור השני. יצוין כי בפתח הדיון לפנינו ביקשה המערערת שבעלה יטען בשמה ואפשרנו לה זאת. תמצית העובדות הצריכות לעניין המערערת, ילידת 1978, נשואה ואם לשלושה ילדים, מוכרת כנכת צה"ל משנת 1998 בגין פוסט-טראומה (PTSD), ודרגת נכותה עומדת כיום על 50% לצמיתות. נוסף על כך, מוגדרת המערערת כמי שאינה בת שיקום מבחינה תעסוקתית. משכך, המערערת מקבלת תגמולי "נכה נצרך" מכוח סעיף 7(א) לחוק הנכים (תגמולים ושיקום), התשי"ט-1959 [נוסח משולב] (להלן: החוק); ומשנת 2009 המערערת מקבלת נוסף על כך גם תוספת למימון צרכים מיוחדים, לפי סעיף 7ב לחוק, תקנות הנכים (תגמולים ושיקום) (תוספת למימון צרכים מיוחדים), התשס"ג-2003 (להלן: התקנות) והוראת אגף שיקום מס' 80.18 (תשלום תוספת מימון לצרכים מיוחדים). בהתאם לדרגת נכותה ולמצבה האישי, המערערת זכאית לשיעור של 6 "משקולות" (חודשיות) של תוספת למימון צרכים מיוחדים, כאשר משקולת מוגדרת כיחידה להערכת מידת הסיוע שלה זקוק הנכה בביצוע פעילויות יומיומיות, וזאת באופן אוטומטי, ללא צורך בהגשת בקשה מיוחדת. בשנת 2012 המערערת הגישה בקשה לאגף השיקום במשרד הביטחון להגדלת התוספת למימון צרכים מיוחדים הניתנת לה, בהתאם לתקנה 9 לתקנות. בקשתה נדחתה, אך עם זאת הופנתה המערערת לבדיקת צוות רב מקצועי ליווי נפשי (להלן: צר"מ ליווי) לשם בדיקת הצורך של המערערת בליווי רפואי, לפי סעיף 24 לתקנות הנכים (טיפול רפואי), התשי"ד-1954. יצוין בנקודה זו כי ההבחנה בין שירותי חונכות לליווי על פי גורמי המקצוע היא במטרת הסיוע: בעוד סיוע על ידי מלווה נועד בעיקר להיבט התפקודי-סיעודי, כלומר ביצוע פעילויות יומיומיות עבור הנכה ובמקומו, סיוע על ידי חונך נועד למטרות דרבון ועידוד ליוזמה והפעלת הנכה בעצמו לביצוע פעולות יומיומיות ולפעולות חברתיות מחוץ לביתו. ביום 25.12.2015 סגן הרופא הראשי אימץ את המלצת צר"מ ליווי נכים פגועי נפש בעניינה של המערערת, שניתנה לאחר עיון בבדיקת "הערכת מצב תפקודי" (להלן: בדיקת ADL) ובבדיקת עובדת סוציאלית שיקומית. בהתאם קבע כי אין מקום למתן ליווי רפואי למערערת מאחר שזה אינו השירות הנדרש לה, והפנה את תשומת לב גורמי המחוז שבו היא גרה לבחון התאמת שירותי חונכות למערערת. על החלטה זו הוגש ערעור לרופא הראשי שנדחה ביום 25.1.2016. על כך, בין היתר, המערערת הגישה עתירה לבית המשפט המחוזי מרכז-לוד בשבתו כבית משפט לעניינים מנהליים. במסגרת ההליך בעתירה הוסכם כי המערערת תוכל להגיש בקשה חדשה בעניין הליווי הרפואי (עת"מ 49495-03-16, כבוד השופט ר' אמיר (27.11.2016)) (להלן: העתירה הקודמת). בהתאם לכך, ביום 15.1.2017 הגישה המערערת בקשה חדשה לקבלת ליווי רפואי, נערכה לה בדיקת ADL וצר"מ ליווי התכנס בעניינה. ביום 15.6.2017, סגן הרופא הראשי אימץ את המלצת צר"מ ליווי שלפיה אין לאשר למערערת שעות ליווי רפואי אך יש לבחון אפשרות שילוב חונך שיסייע לה בתחומים הקשורים ליוזמה, מוטיבציה והנעה. על החלטה זו הוגש ערעור לרופא הראשי שנדחה ביום 13.7.2017; ועל כך הוגשה העתירה שעליה סב הערעור הראשון. לאחר הגשת העתירה, המשיבים הודיעו כי יש מקום לבחון מחדש את עמדתם ולשם כך כינסו צר"מ ליווי פעם נוספת בעניינה של המערערת שגם הפעם לא מצא לנכון להמליץ על מתן שעות ליווי למערערת. ביום 27.12.2017 סגן הרופא הראשי קיבל החלטה עדכנית בעניינה שלפיה נכון יהיה שיינתן למערערת סיוע על ידי חונך ולא על ידי מלווה, בשים לב למטרת הסיוע שלו היא זקוקה. לנוכח האמור וכפי שעולה מטיעוני המשיבים, ביום 28.12.2017 מחלקת השיקום במחוז חיפה פנתה למערערת על מנת להצמיד לה חונך למשך 10 שעות שבועיות. לצד האמור, נבדקה גם אפשרות הגדלת מספר המשקולות לעזרה רפואית שלהן זכאית המערערת, בהתאם להוראת אגף השיקום מס' 53.10 (עזרת הזולת מטעמים רפואיים תפקודיים). ביום 5.5.2013 הרופא המחוזי החליט שלא לאשר למערערת תוספת משקולות מעבר ל-6 המשקולות הניתנות לה באופן אוטומטי. על החלטה זו הוגשה השגה לרופא המרחבי שנדחתה ביום 13.11.2013, וערעור לרופא הראשי שנדחה ביום 29.1.2014. במסגרת הדיון בעתירה הקודמת, הסכימו המשיבים לאשר למערערת תוספת חריגה של 3.5 משקולות על 6 המשקולות הניתנות לה אוטומטית. בהתאם לכך, בפסק הדין בעתירה הקודמת נקבע כי המערערת תקבל תוספת עזרה רפואית בשיעור של 9.5 משקולות למשך 12 חודשים, וכי התוספת תשולם לה במצטבר ובנוסף לתוספת צרכים מיוחדים המשתלמת לה (והכוונה ל-6 משקולות חודשיות המשתלמות לה באופן אוטומטי). כנגד הקביעה בפסק הדין בנוגע למתן התשלום "במצטבר" הגישו המשיבים ערעור לבית משפט זה; וביום 6.12.2017 ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים להותיר בעינו את החלק האופרטיבי של פסק הדין בנוגע לעניינה הקונקרטי של המערערת, ולבטל את קביעותיו העקרוניות של פסק הדין (עע"מ 10178/16, השופטים: א' שהם, מ' מזוז ו-י' וילנר). כלומר, 9.5 המשקולות אושרו למערערת למשך 12 חודשים בנוסף ל-6 המשקולות שלהן היא זכאית באופן אוטומטי. בחלוף 12 חודשים, הגישה המערערת בקשה לחידוש זכאות לתוספת עזרה רפואית לשנה נוספת במשקל של 50 משקולות. ביום 28.1.2018, לאחר שהמערערת ביצעה בדיקת ADL עדכנית שהעלתה שהיא נזקקת לסיוע של 3.5 משקולות, הרופאה המחוזית קבעה כי המערערת זכאית ל-4 משקולות של עזרה רפואית למשך שלושה חודשים. על החלטה זו הוגש ערעור לרופא המרחבי שנדחה ביום 16.5.2018; ועל כך הוגש ערעור לרופא הראשי בפועל, שנדחה ביום 20.9.2018; ומכאן העתירה שעליה סב הערעור השני. פסקי הדין של בית המשפט לעניינים מנהליים בימים 3.9.2018 ו-6.3.2019 ניתנו פסקי הדין של בית המשפט לעניינים מנהליים – האחד בנושא הליווי, והשני בנושא העזרה הרפואית. בית המשפט לעניינים מנהליים דחה את עתירות המערערת תוך קביעה כי אין מקום להתערב בהחלטות הרפואיות המקצועיות והמנומקות של הגורמים המוסמכים, כאשר אלה הביאו בחשבון את הנתונים והשיקולים השונים בעניינה של המערערת, ובעיקר את שיקול שיקומה. בעניין הליווי הרפואי נקבע כי אין חולק שהמערערת מתקשה בגיוס כוחות נפשיים לביצוע תפקודים בסיסיים, ועם זאת יש להתייחס בכובד ראש לאמירת צר"מ ליווי שאומצה על ידי הגורמים השונים. לפיה, מתן סיוע למערערת באמצעות ליווי אינו מתאים לנסיבות והוא אף עלול להביא להחמרת מצבה, ואילו סיוע באמצעות חונך הוא הנכון למערערת. עוד נקבע כי יש לדחות את טענת המערערת בנוגע להרכב צר"מ ליווי. בעניין תוספת משקולות של עזרה רפואית, ויוזכר כי המערערת ביקשה תוספת של 50 משקולות, נקבע כי מדובר בתוספת ייחודית שניתנת במקרים שבהם הנכה נצרך לקבלת עזרה רפואית שאינה באה לידי ביטוי באחוזי הנכות שלו. כן נקבע כי החלטת הרופאה המחוזית לאישור 4 משקולות למערערת התקבלה לאחר שבטופס ה-ADL הוקצבו למערערת 3.5 משקולות סך הכל. בית המשפט קבע כי ככל הנראה נפלה שגגה אצל בעלה של המערערת בהתייחסו לעמודת "תחום המשקולות" תחת להתייחס לעמודת "הקצבת המשקולות" שבטופס, ומכאן טענותיו. עוד הוסיף בית המשפט כי גם אישור 4 המשקולות לא היה מקובל על הרופא המרחבי שסבר כי מצבה של המערערת לא הוחמר מאז שנת 2009 ומשכך היא אינה זכאית לתוספת עזרה רפואית; ועם זאת הוא לא שינה מהחלטת הרופאה המחוזית בנדון, משהניח ששיקול הדעת שלה היה שלא להפסיק לאלתר את סכום התוספת שקיבלה המערערת בשנה הקודמת. מכל מקום, נקבע כי הבקשה להקצבת 50 משקולות אינה מתאימה כלל למקרה. תמצית הטענות בערעורים המערערת טוענת כי שירותי חונכות אינם עונים על צרכיה וכי הסיוע הנדרש לה הוא ליווי רפואי וכן 50 משקולות של עזרה רפואית. לטענתה, במקרים דומים נקבע כי ליווי רפואי מתאים גם לפגועי נפש הסובלים מנכות דומה לזו שלה. עוד היא טוענת כי חלו פגמים בהפעלת שיקול הדעת של המשיבים בקבלת החלטותיהם; כי ההחלטות ניתנו בחוסר סמכות כאשר הרופא שימש כחותמת גומי בלבד; וכי מאחר שלקביעת המשיבים המערערת אינה בת שיקום, המשיבים לא יכלו להתחשב באינטרס השיקום בהחלטותיהם. נוסף על כך, טוענת המערערת בנוגע לתוספת העזרה הרפואית כי המשקולות שניתנו לה לאחר הבדיקה פחותים מאלו שהוענקו לה דרך קבע, דבר שלא ייתכן. לבסוף טוענת המערערת כי עשר שעות חונכות שבועיות בלבד, אין בהן כדי לענות על צרכיה. המשיבים סבורים כי דין הערעורים להידחות. זאת, בהיעדר עילה להתערבות בפסקי הדין המפורטים והמנומקים של בית המשפט לעניינים מנהליים, שבהם נקבע כי ההחלטות שניתנו בעניינה של המערערת הן החלטות רפואיות מקצועיות וסבירות שהתקבלו לאחר שקילת מכלול הנתונים ושבבסיסן עומד אינטרס שיקום המערערת. כמו-כן, נטען כי בקשותיה של המערערת נבחנו על ידי מספר גורמים מקצועיים באגף שיקום נכים שאישרו את ההחלטות. כך, בעניין הליווי הרפואי עניינה של המערערת נבחן הן על ידי סגן הרופא הראשי הן על ידי הרופא הראשי עצמו; ובעניין העזרה הרפואית עניינה נבחן על ידי הרופאה המחוזית, הרופא המרחבי והרופא הראשי. נטען עוד כי תוספת המשקולות ניתנת אך ורק בהתקיים שינוי במצבו הרפואי של הנכה הגורם לירידה בכושר התפקוד הבסיסי, בעוד בענייננו המערערת לא טענה ולא הוכיחה כי הוחמר מצבה מאז שנת 2009. משכך, נטען כי אין לאשר לה את תוספת המשקולות המבוקשות. לא זו אף זו, נטען כי 4 המשקולות שאושרו למערערת ניתנו לה רק לצורכי התארגנות ועל מנת שהפסקת התשלום תיעשה באופן הדרגתי ולא מידי. בדומה לכך, לשיטת המשיבים, שיקום המערערת יושג באופן המיטבי באמצעות חונך אשר יסייע לה בגיוס כוחות נפשיים לביצוע תפקודים בסיסיים שבהם היא מתקשה ואילו מתן ליווי רפואי עלול ליצור אצלה תלות ורגרסיה ויביא דווקא להחמרת מצבה. לבסוף, הם טוענים כי אין זה מתפקידו של מלווה לסייע לנכה בטיפול בילדים ובעבודות משק הבית וכי למטרות אלה המערערת מקבלת סיוע כספי למימון צרכים מיוחדים. דיון והכרעה בפתח הדברים יוער כי בעלה של המערערת הגיש מספר בקשות בשמה להוספת ראיות. הבקשות כוללות שורה ארוכה של מסמכים; וביניהם, בין היתר, מסמכים שעניינם בנכים אחרים כאשר אך מובן מאליו כי כל מקרה נדון ומוכרע לגופו. בעלה של המערערת לא חזר על הבקשות בדיון לפנינו ובכל מקרה אין בהם כדי לתרום לדיון ולתוצאה. לאחר שבחנו את טענות הצדדים בכתב ובעל פה ושבנו ובחנו את פסקי דינו של בית משפט לעניינים מנהליים, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעורים להידחות מטעמיהם ובגדרה של תקנה 460(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984. אין מקום לשנות מהתוצאה שאליה הגיע בית המשפט לעניינים מנהליים בכל אחד מפסקי הדין, שלפיה המערערת לא זכאית לליווי רפואי, גם לא ל-50 משקולות של עזרה רפואית או לתוספת כלשהי מעבר לתוספת הזמנית שניתנה לה במשקל של 4 משקולות למשך שלושה חודשים. זאת, משמצאנו כי אין מקום לשנות מקביעותיו העובדתיות ומממצאיו של בית המשפט לעניינים מנהליים; כי ממצאים אלה תומכים במסקנות המשפטיות שאליהן הגיע; וכי לא נפלו בפסקי הדין המפורטים והמנומקים טעויות שבחוק. למעלה מן הצורך, יצוין לגופם של דברים כי עסקינן בהחלטות רפואיות מקצועיות, שאושרו על ידי מספר גורמי מקצוע שאמונים על הטיפול בנכי צה"ל, ואין עילה להתערבות שיפוטית בהן. בעניין העזרה הרפואית, הרושם שנוצר הוא שאף תוספת 4 המשקולות שאושרו למערערת ניתנו לפנים משורת הדין, על מנת שלא להפסיק לאלתר את סכום תוספת העזרה הרפואית שקיבלה המערערת בשנה הקודמת (למשך שנה בלבד), אלא באופן מדורג. משכך, לא היתה סיבה להתערבותו של בית המשפט לעניינים מנהליים ואין עילה להתערבותנו. בנוגע לליווי הרפואי, כפי שנאמר על ידי גורמי המקצוע, קיימת הבחנה ברורה בין מטרת סיוע על ידי מלווה (כבקשת המערערת) למטרת סיוע על ידי חונך (כהמלצת הרופאים). כך, בעוד מלווה מסייע בעיקר בהיבטים התפקודיים, תפקיד החונך הוא לדרבן לעשייה וליוזמה. יתרה מכך – נקבע שמתן ליווי רפואי למערערת אף עלול להחמיר את מצבה. אם כן, ברי כי הפתרון הנכון יותר עבור המערערת בנסיבות המקרה, הוא הצמדת חונך שידרבנה ויניעה לביצוע תפקודים בסיסיים שבהם היא מתקשה. לפיכך, גם בהחלטה זו אין מקום להתערבותנו, בהיותה מקצועית ומנומקת ואף מסברת את האוזן וההיגיון. טרם סיום, נמליץ למערערת לשוב ולשקול את אימוץ שירותי החונכות שהוצעו לה על ידי המחוז. ואנו תקווה כי אמצעי זה יסייע בידה לאגור כוחות נפשיים ולפתח תחושת עצמאות בביצוע תפקודים בסיסיים יומיומיים. סוף דבר דין הערעורים להידחות. לפנים משורת הדין, אין צו להוצאות. ניתן היום, ‏י"ז באב התשע"ט (‏18.8.2019). ש ו פ ט ת ש ו פ ט ש ו פ ט ת _________________________ 18077630_G14.docx הפ מרכז מידע, טל' 077-2703333 ; אתר אינטרנט, http://supreme.court.gov.il 1