פסק הדין המלא
בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים
ע"א 5436/23
וערעור משיב לפי תקנה 137(ב)
לפני:
כבוד הנשיא יצחק עמית
כבוד השופט דוד מינץ
כבוד השופטת רות רונן
המערערת והמשיבה בערעור משיב:
A.I.G. ישראל חברה לביטוח בע"מ
נגד
המשיב והמערער בערעור משיב:
המוסד לביטוח לאומי
ערעור וערעור משיב על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים בת"א 53888-05-20 מיום 17.5.2023 שניתן על ידי כב' השופטת מרים אילני
תאריך ישיבה:
ה' חשוון תשפ"ו (27.10.2025)
בשם המערערת והמשיבה בערעור משיב:
עו"ד גילה ערד
בשם המשיב והמערער בערעור משיב:
עו"ד ישראל ברזילי
פסק-דין
1. בין המוסד לביטוח לאומי (להלן: המל"ל) לבין חברות הביטוח, יש הסכם רב שנים לשיפוי המל"ל בשיעור של 80% בגין גמלאות שהוא משלם לנפגעים בתאונת דרכים (להלן: ההסכם). מטרת ההסכם היא לייעל את הליך השיפוי הסטטוטורי הקבוע בסעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995.
ענייננו בנפגעת עבודה שנפגעה בתאונת דרכים ביום 1.1.2014. ועדות רפואיות של המל"ל קבעו כי נותרה לנפגעת, בגין התאונה, נכות בשיעור 100% (לאחר הפעלת תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956) כלהלן: 40% בתחום הריאות בגין מחלת אסטמה (לאחר ניכוי נכות קודמת של 40% בתחום זה), 48.5% נכות נוירולוגית ו-10% נכות נפשית. בית משפט השלום שבפניו התבררה תביעת הנפגעת אישר הבאת ראיות לסתור, ועל פי חוות הדעת של המומחה בתחום הריאות, נקבע כי אין קשר סיבתי בין ההחמרה באסטמה לבין התאונה.
2. על פי ההסכם היה על המערערת לשלם 80% מסך הגמלאות בהיות הנפגעת נוסעת ברכב, אך המערערת שלמה כשני מיליון ש"ח ודחתה את התביעה לתשלום יתרת הסכום, כך שלאחר תיקון כתב התביעה וניכוי הסכומים ששולמו, עמד סכום התביעה של המל"ל על כ-3.4 מיליון ש"ח.
3. המערערת העלתה כמה טענות בגינן לשיטתה אינה חייבת בתשלום מלוא הסכום: כי התיק הרפואי של הנפגעת מלפני התאונה לא עמד בפני רופאי המל"ל; כי ועדות המל"ל לא כללו רופא מומחה מתחום הריאות אלא הסתפקו בחוות דעת יועץ חיצוני שהוא פנימאי; וכי בוועדה הרפואית שקבעה את הנכות של הנפגעת בתחום הנוירולוגי ישב פוסק יחיד שטיפל בה בעבר והכיר אותה.
בית משפט קמא בחן את טענות המערערת ודחה אותן אחת לאחת בפסק דין מפורט, וחייב את המערערת בהוצאות משפט ושכ"ט עו"ד המל"ל בסכום כולל של 270,000 ש"ח.
4. על פסק דינו של בית המשפט המחוזי נסבים שני הערעורים שלפנינו. ערעור המל"ל נסב על מיעוט שכר הטרחה שנפסק לזכותו, ואילו המערערת חזרה על טענותיה בבית משפט קמא ותקפה את פסק הדין לכל אורך החזית.
5. פסק דינו של בית משפט קמא, בבחינת דבר דבור על אופניו, בחן היטב כל טענה וטענה שהועלתה על ידי המערערת ומצא כי המערערת לא עמדה בנטל להוכיח כי ענייננו נופל בגדר אותם מקרים נדירים וחריגים שבהם ידחה בית המשפט את המסקנות של ועדות המל"ל בעניין הנכות והקשר הסיבתי. משכך, נקבע כי התמלאו התנאים על פי ההסכם אשר מקימים למל"ל זכות לשיבוב על פי ההסכם: המל"ל שילם או משלם לנפגע תאונת דרכים גמלאות בהתאם לקביעה רפואית שנתנה כדין על ידי על-ידי רופא מוסמך או ועדה רפואית הפועלים במסגרת חוק הביטוח הלאומי והתקנות על-פיו; והמערערת אחראית לפצות את הנפגע כמבטחת השימוש ברכב שהיה מעורב בתאונה.
לאחר שעיינו בחומר שלפנינו ושמענו טיעוני הצדדים (לא ביקשנו תשובת המל"ל), אנו מאמצים את פסק הדין על קרבו ועל כרעיו מכוח סמכותנו לפי סעיף 148(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט-2018. הערעורים נדחים אפוא, ובנסיבות העניין ולנוכח התוצאה אליה הגענו, לא ייעשה צו להוצאות.
6. למעלה מן הצורך נעיר טלגרפית שלוש הערות לערעור המערערת:
א. ההסכם מבוסס על חוק המספרים הגדולים, דהיינו, ויתור של הצדדים על בדיקה של כל מקרה לגופו, על כל העלויות והמשאבים הנובעים מכך. זאת, מתוך הבנה שלעיתים המל"ל ולעיתים חברות הביטוח יוצאים נשכרים מההסכם, כך שהמספרים מתקזזים בסופו של יום (וראו: דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' "אררט" חברה לביטוח בע"מ, פ"ד ס(4) 132, 146-144(2006)).
ב. ככלל, אנו שואפים לסימטריה במשולש מזיק-ניזוק-מל"ל אך לעיתים קשה להשיג סימטריה בין צלעות המשולש, בשל "היעדר הקורלציה בין אופן החישוב שנוקט בו בית המשפט לגבי הפיצויים המגיעים לניזוק, לבין אופן חישוב תשלומי המוסד לביטוח לאומי" (ע"א 9984/07 ה.ב. נ' הדר חברה לביטוח בע"מ, פסקה 3 (19.12.2010); ע"א 2278/16 פלונית נ' מדינת ישראל, פסקה 11ב (12.3.2018)). ככל שבמימוש ההסכם עסקינן הרי ש:
"הזיקה הסיבתית בין תשלום הגמלאות לבין אירוע התאונה אינה תלויה בצלע האחרת של המשולש הנמתחת בין המזיק לבין הניזוק" (רע"א 8244/08 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (17.3.2009)
"אכן, כאשר המוסד לביטוח לאומי משלם לנפגע – במסגרת ענף נפגעי עבודה – גמלאות בגין אירוע התאונה, עומדת למוסד הזכות לשיבוב בגין מלוא התגמולים. זכות זו אינה תלויה בצלע האחרת של המשולש, הנמתחת בין המזיק לבין הניזוק, ולפיכך אין נפקא מינה אם בית המשפט קבע, במסגרת תביעתו של הניזוק, כי קביעת המוסד נסתרה, כי הנכות היא בשיעור נמוך יותר וכי רק חלק ממנה נגרם בשל התאונה" (רע"א 5123/10 זטולובסקי נ' המוסד לביטוח לאומי, פסקה 12 (21.8.2012)).
ג. ההנחה היא שהמל"ל אינו פועל כמתנדב, אלא פועל באמצעות הוועדות ורופאי המל"ל על פי שיקול דעתם המקצועי. לכן, גם טעות או רשלנות של רופאי המל"ל בקביעת הקשר הסיבתי לתאונת הדרכים או בקביעת דרגת הנכות, אינה מצדיקה סטייה מהוראות ההסכם. זאת, להבדיל מחוסר תום לב או עצימת עיניים בוטה לנוכח ראיות המצביעות בבירור על טעות בקביעות הוועדה הרפואית.
7. סוף דבר שהערעורים נדחים. אין צו להוצאות.
ניתן היום, ז' בחשון התשפ"ו (29.10.2025).
יצחק עמית
נשיא
דוד מינץ
שופט
רות רונן
שופטת