יואב ריקה נ. ברכה רמות-פרופ'

פסק-דין בתיק ע"א 464/06 ע"א 464/06 בפני: כבוד המשנה לנשיאה א' ריבלין כבוד השופט א' גרוניס כבוד השופט ס' ג'ובראן המערערים: 1. יואב ריקה 2. אליהו ריקה נ ג ד המשיבים: 1. פרופ' ברכה רמות 2. ד"ר אסתר אגאי 3. משרד הבריאות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל אביב בת"א 1416/95 שניתן ביום 20.9.05 על ידי כבוד השופטת רות לבהר-שרון בשם המערערים: המערער 2 בשם המשיבים: עו"ד דפנה רוזן-זינגר פסק-דין השופט א' גרוניס: 1. המערער 1 (להלן - יואב), סובל זה שנים רבות מגידולים של כלי דם שפירים במוח (קברנומות) הגורמים לו לבעיות בריאותיות שונות. המערער 2 הינו אביו של יואב (להלן - האב). טענת המערערים היא, שמחלתו של יואב נובעת מטיפול רפואי רשלני שקיבל בבית החולים שיבא בתל השומר בשנת 1972, בהיותו פעוט רך בשנים. בית המשפט המחוזי (כבוד השופטת ר' לבהר שרון) דחה את תביעת הפיצויים שהגישו המערערים נגד המשיבים, בקובעו כי לא הייתה רשלנות בטיפול הרפואי שניתן ליואב. עוד נקבע, כי לא הוכח קשר סיבתי בין הרשלנות הנטענת לבין מחלתו של יואב. נגד פסק דין זה הוגש הערעור שבפנינו. 2. בשנת 1972, בהיותו בגיל שנה וארבעה חודשים, השתתף יואב יחד עם הוריו (להלן - ההורים) בהפלגה. במהלך ההפלגה סבל יואב מבלוטות נפוחות בצוואר, שקדים נפוחים והתקפי קוצר נשימה שלוו בכיחלון. רופא הספינה הורה על הורדתו מהספינה והפנה אותו בדחיפות לבית חולים. בתחילה אושפז יואב ביום 23.6.72 בבית החולים רמב"ם בחיפה. נראה, כי אין מחלוקת שיואב הגיע לבית החולים כשהוא סובל מקשיים בנשימתו ונתון בסכנת חיים. בבדיקות שנערכו לו בבית החולים נמצאו בלוטות מוגדלות בגודל של 3-2 סנטימטר בצוואר ובזוויות הלסת ובלוטות קטנות יותר במורד הצוואר. בצילום רנטגן שנערך לו נמצאו ממצאים שהעידו על גוש גידולי גדול במדיאסטינום (חלל החזה), בעל גבולות ברורים, שגרם ללחץ על קנה הנשימה ולתפליט פלאורלי (נוזל שהצטבר בין שני קרומי הריאה). בדיקה של שיקוף ושט העלתה, כי הגוש בחלל החזה דחק את קנה הנשימה והוושט לאחור. מבדיקת הנוזל הפלאורלי נתברר, כי יש בו שפע של לימפוציטים (תאי דם לבנים), וברבים מהם נצפו אטיפיה ומיטוזות (חלוקת תאים שאינה נראית בלימפוציטים שלמים או במחלות זיהומיות). כמו כן נעשו בדיקת מוח עצם וספירת דם. מכלל הממצאים ולאחר התייעצות עם רופא אונקולוג, עלה חשד שמדובר בלימפומה (גידול ממאיר הקשור בבלוטות הלימפה). הוחלט בשלב ראשוני על טיפול בסטרואידים על מנת למנוע את התרחבות החסימה בגרונו של יואב שסיכנה את חייו. בדיקה ציטולוגית (בדיקה לגילוי תאי סרטן) של הנוזל הפלאורלי חיזקה את החשד כי מדובר בסרטן מסוג לימפומה. לאחר מספר ימים של טיפול בסטרואידים נלקחה מבלוטת הלימפה שבגרונו של יואב דגימה לשם ביצוע ביופסיה. יוער בהקשר זה, כי בשל גילו של יואב לא הייתה אפשרות ליטול דגימה מהגוש בחזהו. על סמך תוצאות הבדיקות, כולל בדיקת הביופסיה, העריכו בבית החולים רמב"ם כי יואב חולה בלימפומה מסוג בורקיט (Burkitt’s Lymphoma). בשלב זה החליטו ההורים להעבירו לבית חולים הקרוב למקום מגוריהם. יואב שוחרר מבית החולים רמב"ם ואושפז למחרת, ביום 6.7.72, בבית החולים הממשלתי שיבא בתל השומר, שם הוא טופל, בין היתר, על ידי הרופאות, המשיבות 2-1 (להלן – המשיבות). 3. במועד האשפוז בבית החולים שיבא היה יואב במצב בינוני, ללא כיחלון. עם אשפוזו, נערכו ליואב בדיקות שונות. מצילום רנטגן שנערך ליואב עלה כי חלל החזה העליון הורחב משני צידיו. כמו כן נמצא כבד נמוש ובלוטות לימפה קטנות בצוואר. בית החולים רמב"ם שלח לבית החולים שיבא את דגימות מוח העצם, הנוזל הפלוראלי והביופסיה שנלקחו מגופו של יואב. משטחי מוח העצם והנוזל הפלוראלי נבדקו על ידי המשיבה 2. על סמך הבדיקות האמורות אובחן יואב על ידי הצוות הרפואי של בית החולים שיבא כחולה בסרטן לימפומה מסוג Lymphoblastic Lymphosarcoma (להלן - L.L). אבחנה זו נעשתה, ככל הנראה, לפני שדגימת הביופסיה הגיעה מבית החולים רמב"ם. ביום 23.7.72 נבדקה דגימת הביופסיה על ידי ד"ר זלצר, פתולוגית בבית החולים שיבא. מסקנתה הייתה כי הדגימה קטנה מידי ולא ניתן לבצע דיאגנוזה בהתבסס עליה. על סמך האבחנה של יואב כחולה במחלת L.L המליץ הצוות הרפואי על טיפול שכלל הקרנות לגולגולת וכימותרפיה. ההקרנות החלו ביום 14.8.72 וניתנו במשך כשבוע. מטרת ההקרנות הייתה למנוע פגיעה במערכת העצבים המרכזית עקב התפשטות המחלה. טרם התחלת הטיפול התקיימה התייעצות עם שני רופאים מומחים מטעם ההורים, אשר אישרו את האבחנה של מחלת L.L ואת דרך הטיפול המוצעת. על פי קביעת בית המשפט המחוזי, שדומה שאינה נתונה במחלוקת, הטיפול שניתן היה הטיפול המקובל למקרים בהם מאובחנת מחלת L.L, בהתאם לידע הרפואי בתקופה הרלוונטית, ובחלק מהמקרים הוא ניתן גם כיום. בחודש נובמבר 1972 נקבע, על סמך בדיקת מוח עצם, כי המחלה התפרצה שוב. עקב כך קיבל יואב במשך תקופה מסוימת טיפול תרופתי בתדירות גבוהה מהרגיל. הטיפול ביואב בבית החולים שיבא נמשך עד לשנת 1976, אז הופסק לאור המלצה שקיבל האב מפרופ' ז'אן ברנרד, אליו פנה להתייעצות. 4. לטענת המערערים, אבחונו של יואב כחולה במחלת L.L היה שגוי ונעשה ברשלנות, ללא בדיקה ואישוש מחודשים של תוצאות הבדיקות שנתקבלו מבית החולים רמב"ם, ללא שהיו לפני המשיבות כל תוצאות הבדיקות ובפרט תוצאות הביופסיה שנערכה ליואב וללא ביצועה של אבחנה מבדלת. המערערים טענו, כי בבדיקה שנערכה במועד מאוחר לדגימת הביופסיה שנלקחה מיואב על ידי מומחה מטעמם לא נמצאו ממצאים קונקלוסיביים התומכים באבחון של לימפומה. כמו כן טענו המערערים, כי המשיבות לא חשפו בפני ההורים את מלוא המידע. הטענה העיקרית היא, כי המשיבות אמרו להורים שבדיקת הביופסיה תומכת באבחנה של מחלת L.L ולא גילו כי הבדיקה שנעשתה על ידי ד"ר זלצר אינה מאששת אבחנה זו. עוד נטען, כי המשיבות הסתירו את הסיכונים הכרוכים בביצוע ההקרנות. לפי הטענה, ההורים הבהירו כי לא יסכימו לטיפול, אפילו אם הוא מאריך חיים, אם כרוך בו נזק ופגיעה משמעותית באיכות החיים. 5. המשיבות הכחישו מכל וכל את טענות המערערים. לטענתן, אבחונו של יואב נעשה לאחר בדיקה ואישוש קפדניים בהתאם לידע הרפואי ולפרוטוקול הטיפול שהיה נהוג באותה תקופה. אבחון מחלת ה-L.L נעשה בהתבסס על מכלול הבדיקות שנעשו ליואב. לטענת המשיבות, על סמך הבדיקות השונות שנעשו ניתן היה לקבוע בוודאות מספקת כי מדובר בסרטן מסוג L.L, אף ללא בדיקת ביופסיה. נטען, כי בוצעה גם אבחנה מבדלת. היינו, נעשו בדיקות שהיה בהן כדי לשלול את האפשרות שהסימפטומים מהם סבל יואב מקורם במחלה אחרת, כגון מחלה זיהומית. בעדותן אמרו המשיבות כי אף באותה עת של מתן העדות, ושנים לאחר האירועים, הן סבורות שהאבחנה הייתה נכונה והטיפול שניתן הציל את חייו של יואב. באשר לבדיקת הביופסיה טענו המשיבות, כי הבדיקה לא שללה את האבחנה של L.L, אלא רק קבעה כי הדגימה קטנה מידי לביצוע אבחנה. בהקשר זה צוין, כי ישנה עדיפות לבדיקת הביופסיה שבוצעה בבית החולים רמב"ם - בה אותרו ממצאים המחשידים בסרטן מסוג לימפומה - שכן הדגימה שנבדקה שם הייתה גדולה יותר (לבית החולים שיבא נשלח החלק שנותר לאחר הבדיקה ברמב"ם). עוד נטען, כי לעתים לא ניתן לאתר בביופסיה הנלקחת מבלוטות הגרון ממצאים המעידים על סרטן מהסוג בו מדובר, גם אם הוא קיים. הדבר נכון במיוחד במקרה הנוכחי, שכן יואב קיבל טיפול בסטרואידים אשר גרם לכיווץ הבלוטות וייתכן שהביא להעלמתם של הממצאים העשויים להעיד על המחלה. יצוין, כי בדיקות מודרניות דוגמת CT ו-MRI שיכולות היום לאשש אבחון ממין זה, לא היו קיימות בתקופה הרלוונטית. בנתונים אלו, כך נטען, הבחירה להסתמך על התוצאות החד משמעיות שעלו מהבדיקות האחרות הייתה סבירה ואף הכרחית. נטען עוד, כי המשיבות היו בזמנו רופאות מהבכירות בתחום בישראל. המשיבות הכחישו מכל וכל את הטענה כי הטעו את הוריו של יואב או מסרו להם מידע לא נכון. לטענתן, הן לא ראו צורך בהצגת הביופסיה להורים שהיו נתונים באותה עת בלחץ עצום, וזאת בשל סברתן כי מדובר בממצא שאין בו כדי להשליך על האבחנה. המשיבות מציינות, כי גם המומחים החיצוניים שהזמין האב, ואשר כל המידע הרלוונטי הובא בפניהם, אישרו את האבחנה ואת דרך הטיפול המוצעת. עוד נטען, כי בתקופה הרלוונטית לא היו ידועים נזקים הכרוכים בביצוע הקרנות לגולגולת. 6. כאמור, דחה בית המשפט המחוזי את תביעת המערערים. בפסק דין מפורט ומנומק נקבע, כי האבחנה של יואב כחולה במחלת L.L הייתה מתבקשת, לאור מכלול האינדיקציות שעלו מהבדיקות שנערכו ליואב ובהתחשב בידע הרפואי באותה התקופה. נקבע, כי הטיפול שקבל יואב היה הטיפול הראוי ואלמלא ניתן היה בכך משום רשלנות. בית המשפט אימץ, בהקשר זה ובהקשרים אחרים, את עדויותיהן של המשיבות ושל המומחים מטעמן. בית המשפט ציין עוד, כי גם המומחים שהובאו מטעמם של המערערים לא העידו באופן חד משמעי כי האבחנה הייתה שגויה. בית המשפט קיבל את עמדת המשיבות, כי בנסיבות המקרה ניתן היה להגיע לאבחנה של מחלת ה-L.L גם ללא בדיקת הביופסיה, אשר לא ניתן היה להפיק ממנה ממצא חד משמעי. בית המשפט דחה את טענת המערערים, כי הם הוטעו על ידי המשיבות באשר לאבחנה שנערכה ליואב או לנזקי הטיפול. נקבע, כי בתקופה הרלוונטית לא היו ידועים נזקים הנובעים מההקרנות והמחקרים המדעיים הראשונים שהצביעו על כך התפרסמו רק בתחילת שנות התשעים של המאה שעברה. נגד פסק דין זה הוגש, כאמור, הערעור שבפנינו. יוער, כי מפסק דינו של בית משפט קמא עולה שבשלב מסוים בעת הדיון בתיק פיטרו המערערים את עורכי דינם והחלו לייצג את עצמם. בערעור, מכל מקום, אין המערערים מיוצגים על ידי עורך דין. 7. דין הערעור להידחות. רובן ככולן של הטענות אותן מעלים המערערים הינן נגד ממצאי עובדה ומהימנות שקבע בית המשפט המחוזי. הלכה פסוקה מלפני בית משפט זה היא, כי ערכאת ערעור לא תתערב בקביעות עובדתיות ובקביעות של מהימנות עדים, אלא במקרים חריגים ביותר, כאשר הן מופרכות על פניהן או שנפל בהן פגם היורד לשורשו של עניין (ראו, למשל, ע"א 78/84 אחמד נ' בדווי, פ"ד מב(2) 142, 145 (1988); ע"א 8155/00 טיפוגרף נ' קרברסקי, פ"ד נו(5) 563, 569-568 (2002)). במיוחד נכון הדבר בתחום הרפואה, מקום שהכרעת הערכאה הדיונית מתבססת רובה ככולה על עדויות וחוות דעת מומחים ועל התרשמותה מאלה (ראו, ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 172-171 (השופט מ' בייסקי) (1991); ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר - בית חולים "מאיר", פ"ד נא(4) 687, 695 (השופטת ט' שטרסברג-כהן) (1997)). לא מצאנו, כי בניתוח העובדתי הארוך והמפורט שנעשה על ידי בית המשפט המחוזי, או במסקנות העובדתיות והמשפטיות שהגיע אליהן, נפל פגם המצדיק את התערבותנו. מקובלת עלינו מסקנתו של בית משפט קמא, כי בנסיבות העניין ובהתחשב בידע הרפואי שהיה מצוי באותה העת, אין למצוא רשלנות באבחונו של יואב כחולה במחלת ה-L.L. כפי שציין בית המשפט, בוצעו כל הבדיקות הדרושות, כולל בדיקות שנועדו לשלול את האפשרות שמדובר במחלה אחרת (אבחנה מבדלת). בדיקת הביופסיה לא נתנה מענה חד משמעי לשאלה האם מדובר בסרטן מסוג L.L. עם זאת, קיבל בית המשפט את הטענה כי בנסיבות המקרה, ובהתחשב בכך שהטיפול בסטרואידים הביא להקטנת בלוטות הלימפה, לא ניתן לראות בתוצאות הבדיקה שלילה של האפשרות שיואב חלה במחלה זו. בנסיבות אלה, קבע בית המשפט, ניתן היה להגיע לאבחנה של מחלת L.L על סמך הבדיקות האחרות שנערכו. קביעה זו מקובלת עלינו ואיננו סבורים שהובא טעם מספיק להתערב בה. לא מצאנו גם, כי יש מקום להתערב בקביעתו העובדתית של בית המשפט המחוזי כי המשיבות לא הטעו את הוריו של יואב. מקובלת עלינו המסקנה, כי בפני ההורים הוצג כל המידע שנחשב להיות מידע רלוונטי. בהקשר זה יצוין, כי שני המומחים שהוזמנו על ידי האב אישרו את אבחנת המשיבות בדבר מחלתו של יואב. המערערים טוענים, כי המשיבות הטעו גם אותם ולא הציגו בפניהם את מלוא המידע. אולם, טענה זו לא הוכחה. זאת ועוד, קשה להניח כי אילו היו המומחים סבורים שישנן בדיקות נוספות שניתן לבצע (כגון בדיקת ביופסיה נוספת) היו הם מחשים ולא דורשים לבצען לפני שאישרו את הטיפול המוצע. נוכח מסקנתי כי לא הוכחה רשלנות בטיפולן של המשיבות, איני רואה צורך להכריע בשאלה האם צדק בית משפט המחוזי כשקבע כי אין קשר סיבתי בין הטיפול שקיבל יואב לבין הבעיות הבריאותיות מהן הוא סובל. 8. לאחר הדיון בערעור, הגישו המערערים בקשה להבאת ראיות נוספות. המערערים מבקשים להגיש מסמכים מהם עולה, לטענתם, כי בשום מקרה לא ניתן לאבחן באופן חד משמעי סרטן מסוג לימפומה ללא ביצוע ביופסיה. מסמכים אלו נחזים להיות דפים שהודפסו מתוך אתרי אינטרנט. מבלי להתייחס לסוגיה של הגשת ראיות נוספות בערעור ולשאלת קבילותם של מסמכים אלו, איני סבור שיש בהם כדי להוות נתון בעל משקל בענייננו. בית המשפט בחן את הנושא לאחר ששמע עדויות מומחים אשר נחקרו על תצהיריהם. מומחים אלו התייחסו, בין היתר, לנתונים המייחדים את המקרה, כגון: הידע הרפואי באותה תקופה, סוג המחלה, היעדר האפשרות ליטול דגימה מחזהו של יואב, הטיפול בסטרואידים שקיבל יואב ואשר השפיע על דיוק הבדיקה וכדומה. המסקנה, שהייתה מקובלת על בית משפט קמא, היא כי בהתחשב בכל האמור ובתוצאות הבדיקות האחרות הייתה הצדקה לאבחנה כי מדובר במחלת L.L. לא ניתן לתקוף מסקנה זו על סמך אמירה כללית המופיעה באתר אינטרנט. עוד מבקשים המערערים להגיש מסמכים מהם עולה כי סיכוייו של יואב (כתינוק יהודי בגיל שנה וארבעה חודשים) לחלות במחלת L.L היו נדירים מאוד. גם בכך אין כדי לסייע למערערים. בית המשפט המחוזי ציין, כי הצוות הרפואי היה מודע לנדירותה של המחלה ונקט בשל כך זהירות מיוחדת. אולם, גם מחלה נדירה (כ-1 ל-100,000 לטענת המערערים) עשויה להופיע. גם בהתחשב בנתון זה, אין למצוא כי האבחנה של יואב כחולה בסרטן מסוג L.L הייתה רשלנית. לאחרונה, ביום 14.1.09, הגישו המערערים "הודעה דחופה". בהודעה זו מבקשים המערערים לעדכן על תביעה שהגישו נגד רשויות מסוימות של מדינת ישראל בטענה כי הן אחראיות להתפרצות המחלה "האמיתית" של יואב בזמנו. מידע זה אינו רלוונטי לתביעה הנוכחית ועל כן אין מקום להתייחס אליו. 9. המסקנה העולה מהאמור לעיל היא כי דין הערעור להדחות. אין חולק כי מצבו של יואב קשה הוא. עם זאת נראה, שעל אף הקשיים שעמדו ועומדים בפניו מצליח יואב, בתמיכה הדוקה ממשפחתו, להגיע להישגים בלתי מבוטלים. ממכלול הדברים עולה, כי הטיפול אותו קיבל יואב בבית החולים היה מסור וקפדני ככל הניתן, בהתחשב בידע שהיה קיים באותה העת. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות. ש ו פ ט המשנה לנשיאה א' ריבלין: אני מסכים. משנה לנשיאה השופט ס' ג'ובראן: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט א' גרוניס. ניתנה היום, כ"ט בשבט התשס"ט (23.2.2009). משנה לנשיאה ש ו פ ט ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 06004640_S07.doc עכב/גק מרכז מידע, טל' 02-6593666 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il