עו"ד אריה שחם נ. שר הבריאות

פסק-דין בתיק בג"ץ 4613/03 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט גבוה לצדק בג"ץ 4613/03 בפני: כבוד השופטת ד' ביניש כבוד השופט א' א' לוי כבוד השופט ס' ג'ובראן העותר: עו"ד אריה שחם נ ג ד המשיב: שר הבריאות עתירה למתן צו על-תנאי וצו ביניים תאריך הישיבה: י"ח באדר תשס"ד (11.3.2004) בשם העותר: בעצמו בשם המשיב: עו"ד דינה זילבר פסק-דין השופט א' א' לוי: מבוא 1. משרד הבריאות (להלן: "משיב 2") מייעד בכל שנה חלק תקציבו כדי לסייע במימון אשפוזם של חולים שהוכרו כ"חולים סיעודיים". כל אחד מאלה מקבל "קוד אשפוז", המהווה אישור לאשפזו במוסד סיעודי כאשר האחריות למימון האשפוז מוטלת על כתפי המדינה. בשנה הנוגעת לענייננו עמד מספרם של "קודים" אלה על 11,000, כאשר על פי הערכת המשיב עלותו של כל "קוד" היתה כ-9500 ₪ לחודש בממוצע. על פי המדיניות הנהוגה אצל המשיב, מותנה אשפוזו של חולה סיעודי בשלושת אלה: החולה מאובחן כ"סיעודי" שמצבו מחייב אשפוז; קיים מקום פנוי בהתאם למכסת מקומות האשפוז שנקבעו בתקציבו של משיב 2; החולה ובני משפחתו חתמו על התחייבות כספית להשתתפותם במימון האשפוז בשיעור אותו קבע משיב 2. השאלה שעלתה לדיון בעתירה זו היא אם רשאי היה המשיב לדרוש מבני משפחתו של חולה סיעודי להשתתף במימון האשפוז. העובדות 2. אברהם פינקשלטיין ז"ל, אביו של העותר (להלן: "החולה"), אושפז בשנת 2002 בבית חולים, ובמהלך האשפוז קבעו הרופאים כי הנו מקרה סיעודי הזקוק לטיפול והשגחה מתמידים. לחולה שלושה בנים, שניהם מהם מתגוררים בישראל, ראובן, שכל הכנסתו היא מפנסיה זעומה, והעותר, אריה שחם (להלן: "העותר"). הבן השלישי מתגורר מחוץ לישראל. בעקבות ההכרה בצורך לאשפז את החולה, פנה העותר למשרד הבריאות בבקשה להכיר באביו כ"חולה סיעוד", ובחודש נובמבר 2002 ניתן אישור זה. בעקבות כך הגישו העותר ואחיו הצהרות בדבר מצבם הכלכלי, ובחודש דצמבר 2002 שוגרה לעותר הודעה לפיה תמומן ההוצאה החודשית הכרוכה באשפוז החולה באופן הבא: השתתפות החולה בסך 3547 ₪, העותר – 4995 ₪, והאח ראובן – 775 ₪. העותר טען כי הדרישה שהופנתה כלפיו אינה מוצדקת, ועל המדינה לשאת בכל סכום העולה על סכום ההשתתפות של אביו. גם ראובן הודיע כי לא יוכל לשאת בתשלום שנקבע לו. משענינו של העותר שב ונבחן על ידי משיב 2, הוחלט להעמיד את חלקו בדמי האשפוז על סך 4000 ₪, והוא נדרש לחתום על התחייבות לשאת בדמי האשפוז החודשיים. העותר, שאביו כבר היה מאושפז באותו מוסד ועד אז נשא בעצמו בכל התשלום, חתם על אותה התחייבות תחת מחאה, וכך עשה ביחס להתחייבות לשלם סכום של 9488 ₪ עבור מה שהוגדר כ"דמי כניסה" חד-פעמיים. בהמשך, הוא השיג על אותם חיובים בפני וועדת ערר ארצית הפועלת ליד משרד הבריאות, אולם עררו נדחה ובעקבות כך הוגשה העתירה הנוכחית, אך למרבה הדאבה, בטרם הסתיימו ההליכים הלך החולה לבית עולמו. טענות הצדדים 3. העותר סבור כי אין למשיב סמכות לחייב את בני משפחתו של חולה סיעודי לממן את האשפוז, או לחייב את אחד מבני המשפחה בתשלומים שהוטלו על בן משפחה אחר. לחילופין, טען העותר, כי הסמכות לקבוע את היקף השתתפותה של משפחת החולה, ניתנה לבית המשפט לענייני משפחה בלבד, במסגרת סמכותו לקבוע דמי מזונות מכוח החוק לתיקון דיני משפחה (מזונות) תשי"ט-1959 (להלן: "חוק המזונות"). סמכות זו לא הואצלה למשיב או אחר מטעמו, ומכל מקום חיוב בתשלום על פי חוק המזונות, אינו נעשה על פי נוסחה אריתמטית הקבועה בנהלים כאלה או אחרים, אלא בהתחשב במצבו הכלכלי וצרכיו של בן-המשפחה המחויב בתשלום. העותר סבור כי המשיב לא נהג כך, וההחלטה בעניינו התקבלה בטרם ניתנה לו הזכות לטעון את טענותיו. ועוד נאמר, כי התניית מימון אשפוזו של חולה בהשתתפות בני משפחתו, סותרת את רוחו של חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, הואיל והיא מותירה את החולה נתון לחסדיהם של אחרים, לדוגמה, כאשר סירובו של בן משפחה אחד להשתתף במימון עלולה לסכל את האשפוז כליל. כמו כן, משיג העותר כנגד הדרישה מבני משפחתו של החולה לחתום על התחייבות כתנאי לאישור האשפוז, חרף קביעתו של משרד הבריאות עצמו כי החולה זקוק לטיפול סיעודי. לטענת העותר, נהלים שקבע משרד הבריאות לעניין זה לוקים בחוסר-סבירות, ואינם מתיישבים עם הוראותיו של פרק י' בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי") בעניין ביטוח סיעוד. השגותיו של העותר מופנות גם כנגד החלטתו של המשיב לגבות באופן ישיר חלק מקצבת החולה המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי, החלטה העומדת להשקפתו בניגוד להוראתו של סעיף 307(א) לחוק הביטוח הלאומי. נטען, כי סעיף זה מתנה את העברת חלקה של הקצבה בכך שמשיב 2 נושא ביותר ממחצית הוצאות החזקתו של החולה הזכאי לקצבה באותו מוסד. תנאי זה לא התקיים במקרה הנוכחי, באשר חלקו של משיב 2 לא עלה על 6% מעלות האשפוז החודשית. לבסוף, מלין העותר גם כנגד החיוב ב"דמי כניסה". להשקפתו, לחיוב זה אין בסיס בחוק, ולחלופין, ניתן להטיל חיוב זה על החולה עצמו אך לא על בני משפחתו. 4. מנגד, טוען המשיב, כי הסמכות לקבוע את הנוהל הקיים בדבר השתתפותם של בני משפחה במימון האשפוז, וכן האופן בו נקבע שיעורה של ההשתתפות, מקורה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות"), אשר העניק מעמד של חוק לנהלים מסוימים אשר קדמו לחקיקתו, וביניהם הנהלים לעניין השתתפות המשפחה בעלות אשפוזו של חולה סיעודי. לטעמו של המשיב, נהלי משרד הבריאות מבטאים מדיניות נכונה, לפיה הוצאתו של כסף מהקופה הציבורית, תיעשה רק לאחר שיתברר כי המועמד לאשפוז, בן/בת-זוגו וילדיו אינם יכולים לממן את הוצאות האשפוז. להשקפת המשיב, חישוב השתתפות המשפחה נעשה מתוך ראייה שהיא מהווה תא אחד, ועל כן כאשר אחד מבני המשפחה נאלץ, מבחירה או מאונס, לשלם את חלקו של בן-משפחה סרבן כדי להבטיח את ביצוע האשפוז, את טרונייתו הוא צריך להפנות לא למשיב אלא לסרבן, נגדו הוא גם רשאי לנקוט בהליכים משפטיים ככל שייראו לו. לעניין הגבייה הישירה מקצבתו של החולה, טען המשיב, כי נכון לראות במשרד הבריאות כמי שנושא בפועל בעלות האשפוז של חולים סיעודיים, ומעמדו זה אינו משתנה גם אם הוא גובה בהמשך השתתפות עצמית מהמשפחה. עם זאת, הוסיף המשיב וטען, כי מקור הסמכות לגבייה מהקצבה אינו בחוק הביטוח הלאומי, אלא בסעיף 7(א)(2) לחוק ביטוח בריאות, והנהלים שהונהגו על פיו. ועוד נטען, שאת הגבייה הישירה יש לראות כהסדר מנהלי-חשבונאי, לאמור, במקום שהמוסד לביטוח לאומי ישלם לחולה וזה ישלם למשרד הבריאות את חלקו בעלות האשפוז, מועבר חלק מהקצבה ישירות למשרד הבריאות, הנושא, כאמור, באחריות למימון עלות האשפוז כלפי המוסד. דיון ההסדר לעניין אשפוז סעודי 5. סיוע המדינה במימון אשפוזו של חולה סיעודי, היה נהוג גם קודם לחקיקתו של חוק ביטוח בריאות, והוא הוסדר בחוק התקציב. בעת שנחקק חוק ביטוח בריאות, נדרש המחוקק להגדיר מחדש את "סל שירותי הבריאות" לו יהיה זכאי המבוטח, ובו הוא כלל גם את אלה (ראו סעיף 7(א)(2) לחוק): "שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע, כמפורט בתוספת השלישית, והכל לפי התנאים והתשלומים שהיו נהוגים ערב תחילתו של חוק זה ושיפרסם שר הבריאות ברשומות". מלשון הסעיף אתה למד, כי המחוקק ביקש שלא לגרוע מהשירותים שהמבוטח היה זכאי להם טרם חקיקתו, תוך שמירה על "התנאים והתשלומים שהיו נהוגים" עד אז. עיון בתוספת השלישית, בה פורטו אותם שירותי בריאות שנתנה המדינה "ביום הקובע" מלמד, כי נכללו בה גם אלה: "שירותי אשפוז באחריות המדינה ובכפוף לנהלי משרד הבריאות: (א)אשפוז חולים סיעודיים גריאטריים (ב)אשפוז תשושי נפש (ג)אשפוז נכים סיעודיים צעירים (ד)אשפוז חולים פסיכוגריאטרים". לסעיף זה הוסיף המחוקק הערה לה נודעת חשיבות לענייננו, לאמור: "שירותי האשפוז ניתנים בהשתתפות המאושפז או משפחתו בעלות הטיפול". מלשון ברורה ומפורשת זו עולה, כי בצד הזכות לעניין אשפוזם של חולים סיעודיים גריאטריים באחריות המדינה, קבע המחוקק חובה, ולפיה ישתתפו המאושפז-עצמו ובני משפחתו בעלות האשפוז. וכאן המקום להדגיש, כי בחיוב זה אין כל חדש, הואיל והוא היה נהוג גם לפני חקיקתו של חוק ביטוח בריאות, ועל כך אתה למד מהודעה שפרסם משיב 1 מכוח סעיף 7(א)(2) הנ"ל בדבר התנאים והתשלומים לשירותי בריאות שנתנה המדינה למבוטח ב"מועד הקובע" (ראו ילקוט הפרסומים התשנ"ה, עמ' 2271, להלן: "ההודעה"). מהודעה זו עולה כי אשפוז סיעודי מותנה באלה (ראו פרק 2, טור ב' להודעה): (1) ניתנה הוראת לשכת הבריאות על נחיצות השירות מבחינה רפואית, סיעודית וסוציאלית. (2) קיים מקום פנוי בהתאם למכסת מקומות האשפוז הסיעודי שנקבעו בתקציב משרד הבריאות לאותה שנה. (3) האשפוז ייעשה בהתאם לסדרי עדיפות שקבע המנהל הכללי של משרד הבריאות (להלן: "המנהל"). באשר למימון עלות האשפוז, הפנה משיב 1 באותה הודעה להסדר שהיה נהוג "ביום הקובע", ולפיו שיעור השתתפותם של החולה ובני משפחתו ינוע בין אלה: "החל ב-32% מקצבת זקנה לזוג ועד למחיר יום אשפוז שאישר המנהל למוסד שבו ניתן השירות". בצד הוראה זו פורטו התבחינים לקביעת שיעורה הסופי של ההשתתפות, לאמור: "בהתאם ליכולת הכספית של מקבל השירות, בן זוגו וילדיו, לפי כללי ההשתתפות בעלות האשפוז הגריאטרי של משרד הבריאות, הכל בכפוף לסעיף 137 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשכ"ח-1968". 6. כאמור, באותה "הודעה" הוסמך המנהל הכללי של משרד הבריאות לקבוע את סדרי העדיפות לעניין אשפוז סעודי, ואת זאת הוא עשה בחוזר מיום י"א באייר התשנ"ה (11.5.95), אליו צורף "קובץ הנחיות ביצוע" (להלן: "הנוהל"). במסמכים אלה הלך המנהל, עקב בצד אגודל, אחר הוראותיו של חוק ביטוח בריאות וה"הודעה" שהתפרסמה על פיו, ובהם קבע כי סדרי הקדימות באשפוז יהיו כדקלמן: 1. תשוש נפש המסכן את עצמו או את סביבתו. 2. חולה ערירי. 3. זוג ערירי כאשר בן/בת הזוג לא מסוגלים להתמודד עם החולה הסיעודי. 4. מועמד לאשפוז שאין לו בן זוג אך יש לו ילדים. 5. החולה ממתין לאשפוז למוסד מועדף על פי בקשתו או בקשת משפחתו. לעניין מימון האשפוז נקבע, כי מקום שלחולה עצמו יש נכסים, כמו תוכניות חסכון/גמל או דירה בה התגורר, יוטל המימון על שכמו, ורק משאזלו הכספים (למעט סכום השווה ל-2500 דולר למימון הקמתה של מצבה), ולחולה אין ילדים, ישא משיב 2 בעלות האשפוז. באשר למקרה מן הסוג בו עוסקת עתירה זו, היינו, בהעדר בן-זוג, ומשנמצא כי נכסיו של החולה עצמו אין בהם כדי לממן את עלות האשפוז, נקבע, כי הדרישה להשתתפות במימון האשפוז תופנה לילדיו הבוגרים של החולה, ובלשון המקור: "1.בנים/בנות בוגרים, חייבים להשתתף בממון הוצאות אשפוז בהתאם לחוק לתיקון דיני משפחה (מזונות), תשי"ט-1959. 2.שעור השתתפותם יקבע בהתאם לטבלת חיוב ילדי המאושפז (ראה טבלה), ובלבד שהשתתפותם הכוללת של בני המשפחה לא יעלה (כך במקור!) על סה"כ הוצאות האשפוז ...". כן נקבע בנוהל, כי על החולה לשלם את מה שהוגדר כ"דמי כניסה", בשיעור של שני חודשי אשפוז, למעט קצבת הביטוח הלאומי. העולה מהאמור עד כה הוא, כי כפי שהיה נהוג בעבר גם ההסדר הנורמטיבי החדש הציב את השתתפות המשפחה כתנאי לביצוע האשפוז, ואף נקבעה בו הוראה לעניין ילדים המסרבים לתרום את חלקם, היינו: "לא יאושפז חולה במוסד סעודי ללא חתימה על כתב התחייבות לתשלום חודשי על ידי החולה או מי מטעמו או קרוב משפחה. במקרים חריגים, לפי שיקול דעת הצוות המטפל, באישור מיוחד של רופא נפתי/מחוזי, אפשרי אשפוז חולה שטרם נגמר לגביו ההליך לקביעת גובה מימון האשפוז. בנים/בנות המסרבים לשתף פעולה בקביעת גובה השתתפותם במימון האשפוז והאשפוז של החולה הכרחי יש לבצע את האשפוז ולנקוט בהליכים מתאימים כנגד הסרבנים" (פרק י' להנחיות). השתתפות המשפחה כתנאי לאשפוז 7. הזכאות לאשפוז הנה זכות חברתית שהכול מסכימים כי חשיבותה רבה, אולם הואיל ואין לך חברה שמשאביה אינם מוגבלים, גם יישומה של זכות זו כפוף למסגרת תקציבית (ראו סעיף 7(א)(2) לחוק בריאות וכן סעיף 225(ד) לחוק הביטוח הלאומי). לעניין זה כבר נפסק, כי "אין רשות הפועלת על פי חוק, רשאית ויכולה להתעלם מאילוצי תקציב ולספק שירותים ללא חשבון, ותהא חשיבותם של השירותים רבה וחיונית ככל שתהא" (בג"צ 3472/92 יוסף ברנד נ' שר התקשורת ואח', פ"ד מז(3), 143, 152). וכן נאמר (שם, בעמוד 152) כי "החקיקה שלנו, ככלל, אינה קובעת תקנים לרמת השירות הציבורי לו זכאי האזרח. הדבר נשאר לשקול הדעת של הרשות, הקובעת את סדרי העדיפויות והקדימויות שלה במסגרת אילוצי התקציב שלה ... כל רשות עומדת בפני הצורך למצוא את האיזון הראוי בין ההיקף, האופן והמידה של קיום תפקידיה-חובותיה על פי הדין, לבין חובתה לשמור על המסגרת התקציבית שלה. לעולם אין היא יכולה לצאת ידי חובת הכל ולקיים את כל תפקידיה באופן אופטימלי, ללא התחשבות במגבלות התקציב. עליה לקבוע לעצמה סדרי עדיפויות וקדימויות וכללים וקריטריונים מנחים ליישומם ...". את הסמכות לקבוע סדרי עדיפויות, ואת דרכי המימון בסוגיה נושא עתירה זו, אצל המחוקק למשרד הבריאות, אולם לעניין זה אוסיף, כי אף ללא התייחסות מפורשת לסדרי העדיפויות בחוק, מהסמכות שניתנה לרשות לחלק משאבים מוגבלים נגזרת גם הסמכות לקבוע כיצד תתבצע החלוקה (בג"ץ 244/00 עמותת שיח חדש למען השיח הדמוקרטי נ' שר התשתיות הלאומיות, פ"ד נו(6) 25, 56). והרי מן המפורסמות הוא, שבית המשפט אינו נוטה להתערב בסדרי עדיפות אשר נקבעו על ידי רשות מנהלית, אלא אם נפל בהם פגם. עקרון זה מעוגן היטב בפסיקה: "המדיניות שקבעה הממשלה נוגעת לסדר העדיפויות לשימוש בתקציב הלאומי, על פי שיקוליה והערכתה את צרכיה של המדינה. סדר הקדימויות הלאומיות, ובכללן הכלכליות והמדיניות, נתון, כדבר מובן מאליו, לקביעתה ולהכרעתה של הממשלה, ו'בית המשפט לא יתערב במדיניות שנקבעה, אלא אם כן הרשות לא מילאה אחר הוראות המשפט המינהלי ...'" (בג"ץ 5035/92 הקרן לגאולת קרקע שליד מדרשת ארץ ישראל קדומים נ' מדינת ישראל, דינים עליון, כרך לב, 127; וראו גם, בג"צ 3975/95 קניאל נ' ממשלת ישראל, פ"ד נג(5) 459, 497; בג"ץ 825/89 קלף נ' משרד הקליטה, פ"ד מד(4) 772, 775; בג"צ 402/89 ההתאחדות לכדורגל בישראל נ' שר החינוך והתרבות ואח', פ"ד מג(2), 179, 182). ובחזרה לעניינה של עתירה זו. חוק ביטוח בריאות לא קבע כי חולה סיעודי יאושפז ללא תנאי, אדרבא, לנוכח המגבלות התקציביות במסגרתן פועל המשיב, נראה כי אחת מהנחות היסוד שהנחו את המחוקק בחוק בטיחות בריאות היתה שלא כל הזקוק לאשפוז סיעודי יוכל לקבלו. מכאן, ובמטרה להגדיל את מספרם של החולים הסיעודיים אשר יזכו לאשפוז, לא היה מנוס מלהרחיב את מעגל "המממנים" של שרות זה, ולכלול בו גם את מי שמתקיימים בהם שני אלה: זיקה משפחתית קרובה לחולה (בן-זוג, בנים ובנות), ונמצא כי מבחינה כלכלית יכולים הם לשאת בנטל המימון, לפחות בחלקו. להשקפתי, בהחלטה זו לא נפל פגם כלשהו, וממילא אינני סבור כי הוכחה עילה להתערבותו של בית משפט זה. אדרבא, ההחלטה מבטאת איזון הולם של כל השיקולים עליהם היתה הרשות חייבת לתת את דעתה, ועל כן היא החלטה נכונה, סבירה ושוויונית. אפשר, ואולי אף רצוי כי ייקבע הסדר לפיו מבוטח שעמד בחיוביו על פי חוק ביטוח בריאות, יהיה זכאי לאשפוז סעודי במימון מלא של המדינה, כדי שלא יהיה נתון לחסדיהם של אחרים, ובדרך זו יישמר כבודו כאדם. אולם ההסדר הנוכחי מקורו בחקיקה ראשית, וככזה כל שינוי בו הוא עניין שעל המחוקק לתת עליו את דעתו, וכל עוד לא עשה זאת, קצרה ידו של בית המשפט מלהושיע. 8. העותר מוסיף ומקשה, כי אף אם רשאי היה המשיב לדרוש את השתתפותם של בני משפחתו של החולה במימון האשפוז, אין הוא מוסמך לקבוע את שיעור ההשתתפות, הואיל ועניין זה מוסדר בחוק המזונות, וככזה מסור הוא לסמכותו של בית המשפט לענייני משפחה (סעיף 6 לחוק). ברור טענה זו דורש בחינה של ההוראות המתאימות בחוק המזונות, אליהן מפנות הוראות הנוהל שהוצאו על ידי המנהל. חוק זה מחייב אדם בגיר במזונות "שאר בני-משפחתו", וביניהם, הוריו, אולם הוא התנה חיוב זה באלה (ראו סעיף 5 לחוק): "(1) יש בידו לעשות כך לאחר סיפוק הצרכים של עצמו, של בן-זוגו ושל הילדים הקטינים שלו והילדים הקטינים של בן-זוגו; (2) אותו בן-משפחה, על אף מאמציו, אינו יכול לספק צרכיו מעבודה, מנכסיו או ממקור אחר; (3) אותו בן-משפחה אינו יכול לקבל מזונות לפי סעיף 2 או לפי סעיף 3 או מעזבון, ואינו יכול לקבלם מבן-משפחה הקודם לאותו אדם לפי הסדר שנקבע בסעיף 4". לעניין זה חשובה גם הוראתו של סעיף 7 לחוק המזונות, לאמור: "היו שניים או יותר בני אותה קירבה חייבים מזונות לזכאי, רשאי בית המשפט לקבוע את מידת החיוב של כל אחד מהם, ורשאי הוא לחייבם ביחד ולחוד". בבואו לקבוע את הוראות הנוהל, לא פעל המנהל הכללי של משרד הבריאות מכוח סמכות שניתנה לו בחוק המזונות, אלא בחוק בריאות ממלכתי. לצורך כך הוא עשה את מה שהגיוני היה שיעשה, היינו, במקום ליצור כללים בבחינת יש מאין, הוא בחר לאמץ אמות מידה אותם קבע המחוקק בחוק אחר מאותו תחום, שגם בו הוכר הצורך לחייב ילדים להשתתף בהוצאות הדרושות למחייתם של הוריהם או לאיכות חייהם. ובמלים אחרות, חוק ביטוח בריאות והוראות הנוהל שנקבעו על פיו, באזכרם את חוק המזונות, לא התכוונו לקבוע שכל מקרה בו יידרש אשפוז של חולה סיעודי, יחייב פנייה מוקדמת לבית המשפט לענייני משפחה. מטרתו של אזכור זה היתה שונה - שלא להותיר את קביעת ההשתתפות של בן משפחה לשרירות לבה של הרשות המנהלית, ובמקום זאת לציידה בכללי ביצוע סבירים ושוויוניים שכבר זכו להכרה וגושפנקא של המחוקק הראשי. השאלה הנוספת היא, כמובן, אם המנהל לא חרג מהעקרונות ואמות המידה שנקבעו בחוק המזונות, ועל שאלה זו יש להשיב בשלילה, שהרי נקבע כי קודם לחיובם של ילדי החולה, יש לבחון אם יש ביכולתם לספק את צרכיהם-שלהם ושל משפחתם, וגם אז החיוב אינו נעשה כדבר מובן מאליו, אלא רק לאחר שהוברר כי ההורה או בן/בת זוגו אינם יכולים לממן את עלות האשפוז באמצעות נכסיהם. המסקנה היא אפוא, שההפניה לחוק המזונות לא נועדה להפוך את משרד הבריאות לערכאה שיפוטית או מעין-שיפוטית לחיוב ילדים להשתתף בהוצאות האשפוז של הוריהם, ולפיכך נכונה ההשקפה לפיה אין המשיב מוסמך להטיל על העותר ואחיו חיוב בעל אופי משפטי כלשהו. עם זאת, לא ב"חיוב משפטי" עסקינן, אלא בהתניה אותה רשאי היה משיב 2 להתנות מכוח החוק, לאמור, הסכמתו להשתתף במימון אשפוזו של חולה תינתן רק לאחר שתופקד בידו התחייבות מקבילה של בני משפחת החולה. המנהל היה ער לאפשרות שילדים יסרבו להשתתף במימון האשפוז של הוריהם, ועל כן גם נקבע כי מקום שמצבו של החולה מחייב זאת, הוא יאושפז גם ללא חתימתם של בני המשפחה על התחייבות, אולם בהמשך יוכל משיב 2 לפנות לבית המשפט, ולבקשו לקבוע את היקף השתתפותם של הילדים, ובעקבות כך יפעל לאכיפת חיוב זה בכלים שהעמיד המחוקק לרשותו (ראו פרק י' לנוהל). "דמי כניסה" 9. התשובה באשר לשאלת הסמכות לגבות "דמי כניסה", היא אותה תשובה שניתנה בסוגיית ההשתתפות בדמי האשפוז בכלל. ובמלים אחרות, "דמי הכניסה" נכללו בהוראות הנוהל משנת 1995 אשר היו נהוגות טרם כניסת חוק ביטוח בריאות לתוקף, וגם אם אתה מבקש להרהר אחר צדקתו של חיוב זה, אתה נדרש להשלים עמו, לנוכח העובדה כי המחוקק "קלט" את כל ההסדרים שקדמו לו כחטיבה אחת. העותר הוסיף וטען, כי גם אם הוסמך המשיב לגבות "דמי כניסה", סמכות זו הוגבלה לגבייה מהחולה בלבד ולא מבני משפחתו. לעניין זה התבסס העותר על לשון הנוהל, בו נקבע בפרק ז' בזו הלשון: 1. חולה המתאשפז מטעם משרד הבריאות במוסד סיעודי ישלם דמי כניסה בגובה התשלום של 2 חודשי אשפוז, למעט קצבת ביטוח לאומי. ... 3. הופסק האשפוז לפני תום 60 יום מיום הכניסה לאשפוז יוחזרו למשפחה דמי הכניסה לפי החלק היחסי של ימי האשפוז שנותרו עד תום 60 יום". טענתו של העותר לפיה מטיל סעיף 1 את חובת התשלום על החולה בלבד, הנה פרשנות מילולית צרה שאינה משתלבת עם יתר הוראות הנוהל, ופרק ז' בפרט. ובמלים אחרות, הטלת חיוב זה על החולה משקפת את ההיגיון שבבסיס הנוהל, לאמור, עניין לנו עם חיוב הרובץ קודם כל על שכמו של החולה מקבל השירות. אולם, מקום שנמצא כי מקורותיו הכספיים של החולה דלים הם, תופנה הדרישה ל"דמי כניסה" כמו גם דמי האשפוז החודשיים לבני המשפחה, ועקב כך נקבעו אלה האחרונים כמי שזכאים לקבל את יתרת התשלום, אם אשפוזו של החולה יסתיים בטרם חלפו 60 ימים מאז החל. חוק הביטוח הלאומי 10. נותרו השגותיו של העותר לעניין סתירות הקיימות, להשקפתו, בין הוראות הנוהל של המשיבים להוראותיו של חוק הביטוח הלאומי. העותר מבקש ללמוד גזרה שווה מהוראות חוק הביטוח הלאומי הדנות בזכאות לגמלת סיעוד, היינו, שחוק זה העניק זכות בלתי-מותנית למי שזכאי לעזרה סיעודית, וכך יש לנהוג גם ביישומו של האשפוז הסיעודי על פי חוק ביטוח בריאות. העיקרון המנחה בחוק הביטוח הלאומי הוא שגמלת הסיעוד תינתן באמצעות טיפול בזכאי לגמלה, ועל כן תשולם הגמלה, כולה או מקצתה, לנותן השירות הסעודי (ראו סעיף 225(ב) לחוק). לכלל זה יש חריג, והכוונה למקרה בו לא נמצאה עזרה זמינה לחולה, והוא מטופל על ידי בן משפחה. במקרה זה תשולם הגמלה לזכאי עצמו (סעיף 225(ג) לחוק), אולם גם נקבע (ראו סעיף 224(ד)(2) לחוק), כי לעניין הגמלה המשולמת לפי סעיף 225(ג) יכול שתובא בחשבון גם הכנסתו של בן-המשפחה המטפל בזכאי, ובלבד שהכנסתו עולה לפחות שלוש פעמים מעל השכר הממוצע (סעיף 224(ד)(2)). חוק הביטוח הלאומי מתייחס גם למצב בו הטיפול הסיעודי יינתן באמצעות אשפוז במוסד, וכך קובע סעיף 225(ד): "זכאי לגמלת סיעוד, שאינו גר עם בן משפחה או גר עם בן משפחה שאינו מטפל בו, והועדה המקומית המקצועית קבעה שאין שירותי סיעוד זמינים שניתן לספק לו, או שלא סופקו לו שירותי סיעוד תוך 30 ימים מהיום שבו נוצרה זכאות לגמלת סיעוד, יהיה זכאי להתקבל, לפי הכללים המקובלים, למוסד סיעודי של המדינה או שהמדינה משתתפת בהחזקת המטופלים בו, ובלבד שהמימון להחזקתו יהיה במסגרת התקציב המיועד לכך מכספי ביטוח סיעוד כאמור בסעיף 237(ב) ובמסגרת התקציבים המאושרים של משרד הבריאות ומשרד העבודה והרווחה" (ההדגשה הוספה). העותר מבקש ללמוד גזרה שווה לעניינו מהשילוב שבין הוראות הסעיפים 224(ד)(2) ו-225(ד) לחוק הביטוח הלאומי, לאור יחסי הגומלין הקיימים בין חוק זה לחוק ביטוח בריאות. על פי השקפה זו, נכון לאמץ את ההסדר הקבוע בחוק הביטוח הלאומי, ולהביא בחשבון את הכנסתו של בן המשפחה המטפל בחולה בלבד, ולא את הכנסתם של כלל בני המשפחה. כמו כן מבקש העותר כי נאמץ את הגישה לפיה משעה שנמצא כי אין בן משפחה היכול לטפל בחולה הזקוק לאשפוז סיעודי, תחול החובה למימון האשפוז על המדינה בלבד. אף שבמבט ראשון שובות טענות אלו את הלב, אינני סבור כי נוכל לאמצן. ראשית, משום שההסדר לעניין האשפוז הסיעודי נושא העתירה הוסדר בחוק ביטוח בריאות, ולא בחוק הביטוח הלאומי, ועל כן גם אם קיים הבדל בין ההסדרים הקבועים בשני החוקים, זהו עניין שעל המחוקק לתת עליו את דעתו. שנית, וזה העיקר, חוששני שהשוני עליו הצביע העותר לאו שוני הוא. סעיף 224(ד)(2) לחוק הביטוח הלאומי אינו עוסק בחולה שמצבו מחייב אשפוז, אלא במי שחרף מגבלותיו נמצא כי יוכל לקבל את השירות הסיעודי בביתו-שלו או בביתו של בן-משפחה. במצב זה, אך טבעי הוא שלעניין שיעורה של גמלת הסיעוד, יש להביא בחשבון רק את הכנסתו של בן המשפחה שהזכאי גר אצלו, ולא את הכנסותיהם של בני משפחה אחרים. לעניין זה אוסיף, כי דרך חישוב זו מוצדקת גם משום שאין דומות הוצאותיו של זכאי הגר בגפו, לזה המקיים משק-בית משותף עם אחר. יתרה מכך, עיון בסעיף 225(ד) מלמד, שהזכות להתקבל במוסד סיעודי אינה בלתי-מותניית, הואיל וגם נקבע באותו סעיף כי הזכאות תהיה "לפי הכללים המקובלים, למוסד סיעודי של המדינה או שהמדינה משתתפת בהחזקת המטופלים בו, ובלבד שהמימון להחזקתו יהיה במסגרת התקציב המיועד לכך מכספי ביטוח סיעוד כאמור בסעיף 237(ב) ובמסגרת התקציבים המאושרים של משרד הבריאות ומשרד העבודה והרווחה" (ההדגשה הוספה). והרי הסדר זה זהה כמעט לחלוטין להסדר הקבוע בחוק ביטוח בריאות, לאמור, גם בתרחיש המתואר בסעיף 225(ד) הנ"ל, עלולות מגבלות תקציב למנוע את אשפוזו של זכאי. כדי למנוע זאת נוצר הצורך לאתר פתרונות מימון אחרים, שאחד מהם הוא ביטול זכאותו של החולה לגמלת סיעוד, הואיל ומשעה שהוא אושפז, שירותי הסיעוד השונים ניתנים לו על ידי המוסד בו הוא שוהה (ראו סעיף 227 לחוק הביטוח הלאומי). אולם, נדמה כי אין צורך לומר שמימונו של האשפוז עולה במידה ניכרת על שיעורה של גמלת הסיעוד שנחסכה, ועל כן נדרשים מקורות מימון נוספים, שאחד מהם עשוי להיות אוצר המדינה, אולם השתתפות זו כפופה למסגרות התקציביות שאושרו לפעילותם של המשרדים השונים, וביניהם משרד הבריאות. ובמלים אחרות, גם מנקודת השקפתו של חוק הביטוח הלאומי, אשפוזו של זכאי סיעודי במימונה של המדינה אינו מובן מאליו, והוא כפוף, כמו גם האשפוז על פי חוק ביטוח בריאות, למגבלות תקציב, עליהן ניתן להתגבר, בין היתר, על ידי השתתפותם של בני משפחה אשר מצבם הכלכלי מאפשר זאת. חלוקת הקצבה 11. כאמור, טען העותר כי המשיב לא היה רשאי לקזז סכום כלשהו מהקצבה אשר שולמה לחולה, ולעניין זה סמך את טיעונו על סעיף 307 לחוק הביטוח הלאומי, לאמור: "(א) נמצא זכאי לקצבה במוסד, וגוף ציבורי שהשר קבע בצו נושא ביותר ממחצית הוצאות החזקתו בו, תשולם הקצבה בחלקה לזכאי ובחלקה לגוף הציבורי; היו לזכאי תלויים שהם תושבי ישראל, ישולם להם חלק מהקצבה .... (ב) השר, באישור ועדת העבודה והרווחה, יקבע כללים ותנאים לחלוקת הקצבאות, לרבות שיעורי חלוקת הקצבאות לסוגיהן, ובלבד שלזכאי לקצבה ישולם חלק ממנה שאינו נמוך מסכום השווה ל-20% מקצבת יחיד מלאה כמשמעותה בסעיף 200". לעניין זה מקובלת עלי ההשקפה, כי אף שהמדינה נושאת במקרה הנוכחי רק בחלק זעום מדמי האשפוז, לא חלה עליה המגבלה הקבועה בסעיף 307, הואיל ובמישור היחסים שבינה למוסד שבו אושפז החולה, היא נושאת באחריות לתשלום את דמי האשפוז במלואם, ואין למוסד דין ודברים עם החולה עצמו או עם בני משפחתו. באשר לזכאותו של החולה להותיר בידו לפחות 20% מהקצבה המשולמת לו על ידי המוסד לביטוח לאומי, גם בכך עמד המשיב הואיל וחישוב מלמד כי הניכוי הפעם הגיע לכדי 68% מהקצבה בלבד. 12. מסקנתי מכל האמור היא כי דין העתירה להידחות, ואני מציע כי לאור נסיבות העניין נימנע מפסיקתן של הוצאות. ש ו פ ט השופטת ד' ביניש: אני מסכימה. ש ו פ ט ת השופט ס' ג'ובראן: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט א' א' לוי. ניתן היום, כ"ה בסיון תשס"ד (14.6.2004). ש ו פ ט ת ש ו פ ט ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 03046130_O12.doc/שב מרכז מידע, טל' 02-6750444 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il