יהונתן ריקמן ואח' נ. שירותי בריאות כללית

פסק-דין בתיק ע"א 4380/13 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 4380/13 לפני: כבוד השופט י' דנציגר כבוד השופטת ד' ברק-ארז כבוד השופט מ' מזוז המערערים: 1. יהונתן ריקמן 2. עזבון המנוחה גרסיאלה סילביה ריקמן 3. יגאל ריקמן נ ג ד המשיבה: שירותי בריאות כללית ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי מרכז לוד מיום 30.04.2013 בת"א 333-03-08 שניתן על ידי כבוד השופטת א' שטמר תאריך הישיבה: י"א בכסלו תשע"ה (3.12.2014) בשם המערערים: עו"ד עמוס גבעון בשם המשיבה: עו"ד הגר הראל; עו"ד דורון איצקוביץ פסק-דין השופטת ד' ברק-ארז: 1. האם הטיפול באם שנשאה ברחמה ארבעה עוברים בהריון בסיכון גבוה וילדה פגים בשלב מוקדם של ההיריון היה טיפול סביר או רשלני? האם ניתנו לה ההסברים המתאימים באשר לסיכונים הכרוכים בלידה בבית חולים שאין בו פגיה או מחלקת טיפול נמרץ פגים, והאם אלה ניתנו במועד? שאלות אלה התעוררו בפנינו במקרה שבו שלושה מן הפגים נפטרו ביום הלידה, ואילו הרביעי נותר פגוע בנכויות קשות מאד. עיקרי התשתית העובדתית 2. ביום 19.10.1985 ילדה גרסיאלה ריקמן ז"ל, שעיזבונה הוא המערער 2, רביעיית פגים בשבוע ה-26 להריון. שלושה מהם נפטרו ביום הלידה. יהונתן ריקמן, המערער 1, הוא היחיד ששרד מן הלידה. אולם, תוך מספר ימים נגרם לו שטף דם מוחי והוא סובל משיתוק מוחין ומנכות קשה בשיעור של 100%. יגאל ריקמן, המערער 3, הוא בעלה של המנוחה ואביו של המערער 1 (וכן אביהם של שלושת אחיו שנפטרו). אמו של המערער 1 נפטרה בשנת 1998 ללא קשר לאירועים. 3. בעיקרו של דבר, ההיריון מרובה העוברים של המנוחה היה תולדה של טיפולי פוריות שעברה בבית החולים מאיר בכפר סבא (להלן: מאיר). מתחילת ההיריון היא טופלה במחלקה להריון בסיכון גבוה בבית החולים. החל מהשבוע ה-18 להריון היא אושפזה במחלקת היולדות במאיר, ומאז שוחררה ממנה רק לחופשות קצרות. בשבוע ה-21 להריון היה חשש לירידת מים, שנשלל, וביום 16.10.1985 הוחל בטיפול לעצירת צירים. ביום 17.10.1985, יומיים לפני הלידה, נמצאה התקדמות בפתיחת צוואר הרחם. באותו יום הציעו לה מנהל המחלקה וסגנו לעבור לבית חולים אחר שיש בו טיפול נמרץ לפגים, אך היא התנגדה. 4. לבסוף, ביום 19.10.1985 התגלו אצל המנוחה נתונים של לידה פעילה והוחלט לילד אותה בניתוח קיסרי. לפני הניתוח נצפו באולטראסאונד ארבעה עוברים חיים במשקל של כ-900 גרם כל אחד. 5. לאחר שהסתיימה הלידה קיבלו הפגים שנולדו טיפול קצר במאיר ונעשו פעולות לצורך העברתם למרכזים רפואיים אחרים שבהם קיים טיפול נמרץ בפגים. אחד מהם נפטר כאמור עוד במאיר. שניים מהם הועברו לבית החולים הקריה בתל אביב, שם נפטרו. המערער 1 הועבר לבית החולים בילינסון (להלן: בילינסון) שם המשיך הטיפול בו, ושם גם התרחש לאחר כשבוע מיום העברתו דימום מוחי שגרם לחלק גדול מן הלקויות שמהן הוא סובל. ההליכים עד כה 6. תביעתם של המערערים הוגשה רק בשנת 2008 לבית המשפט המחוזי מרכז-לוד (ת"א 33-03-08, השופטת א' שטמר). לכתחילה היא הוגשה גם בשם עיזבונותיהם של הפגים האחרים שנפטרו, אך תביעה זו נדחתה על הסף מחמת התיישנות (החלטת הנשיאה ה' גרסטל מיום 17.5.2009). 7. התביעה הושתתה על טענות רבות לרשלנות רופאי המשיבה במעקב ההיריון של המנוחה ובטיפול שקיבלה בתקופה שקדמה ללידה ובמהלכה, ואשר הולידה את הנזקים לעוברים, כך נטען. 8. ראשית, נטען לבעיות ברישומים הרפואיים, אשר בגינם צריך היה, כך נטען, להעביר את נטל הראייה למשיבה. שנית, נטען כי ההימנעות מלהציע להורים לבצע פרוצדורה של "דילול עוברים" עלתה כדי התרשלות. שלישית, נטען כי צריך היה לתת לאם טיפול סטרואידי על מנת להאיץ את הבשלת הריאות של העוברים. רביעית, נטען כי רופאי המשיבה כשלו בכך שלא העבירו את האם ללדת בבית חולים אחר שבו היו באותו זמן פגיה או טיפול נמרץ לפגים. כן הועלו טענות שעניינן הטיפול במערער 1 לאחר הלידה, הייעוץ הגנטי והנאונטולוגי (רפואת ילודים ופגים) שניתן לפני הלידה והאיחור בביצוע הניתוח הקיסרי. 9. בית המשפט המחוזי דחה את התביעה על כל ראשיה. בית המשפט המחוזי דחה את הטענה שהרישום הרפואי בבית החולים היה חסר או בלתי תקין, מלבד בכל הנוגע לטיפול במערער 1 והעברתו לבילינסון. בעניין זה נקבע כי היה חסר בתיעוד הרפואי אשר מצדיק את העברת נטל השכנוע למשיבה בשאלות הבאות: מי הם הרופאים שטיפלו במערער 1 בעת הולדתו, איזה טיפול קיבל במאיר מלבד זה שצוין ברשומות במפורש, וכיצד הועבר לבילינסון. עם זאת, כמפורט בהמשך, בית המשפט המחוזי סבר כי התביעה לא הוכחה גם כאשר נקודת המוצא לדיון היא העברת הנטל אל כתפי הנתבעים. 10. בכל הנוגע לטענות בדבר ביצוע פרוצדורה של "דילול עוברים" וטיפול סטרואידי, בית המשפט המחוזי קיבל את עמדת המומחים מטעם המשיבה כי פרוצדורות אלה לא התקבלו עדיין בזמן הרלוונטיים לתביעה כסטנדרט רפואי. 11. באשר לאי-העברתה של המנוחה ללידה בבית חולים אחר קבע בית המשפט המחוזי כי אכן היה ראוי שלידה של רביעייה תיערך בבית חולים שיש בו טיפול נמרץ פגים, וכי אין ספק שהטיפול המיטבי ביילודים היה מושג אם האם הייתה מועברת לבית חולים כאמור עוד טרם הלידה. לצד זאת, נקבע כי המשיבה לא התרשלה שכן הרופאים המטפלים שוחחו עם האם והמליצו לה לעבור לבית חולים אחר אולם היא סירבה לכך בתוקף, כשטעמיה עמה (ככל הנראה, על רקע הקשר שלה עם הרופאים המטפלים). מכל מקום, נקבע כי לא הוכח שקיים קשר סיבתי בין עריכת הלידה במאיר לבין נזקיו של המערער 1, אשר נגרמו שבוע לאחר העברתו ונבעו מהפגות הקיצונית שלו. 12. בית המשפט המחוזי הוסיף וקבע כי אין לפסוק פיצוי גם בגין פגיעה באוטונומיה של ההורים בכל הנוגע להחלטות שהתקבלו בקשר ללידה כבר בשל כך שתביעה זו, שהיא תביעתם של ההורים, התיישנה (מקץ שבע שנים, וזאת בשונה ממניין ההתיישנות הנוגע לתביעתו של המערער 1, רק מן היום שבו מלאו לו שמונה עשרה). בית המשפט המחוזי סבר שאף לגופו של עניין לא ניתן היה לפסוק במקרה זה פיצויים בגין פגיעה באוטונומיה. לשיטתו של בית המשפט המחוזי, אמו המנוחה של המערער 1 אמנם נאלצה להכריע בשאלה המהותית של מעבר לבית חולים אחר בזמן קצר, אך ניתנה לה הזדמנות לבחור ויש להניח שהיא ניצלה את הזמן הקצר שעמד לרשותה על-מנת לקבל החלטה בעניין. בית המשפט המחוזי הוסיף כי אין סיבה להניח כי אילו היה עומד בפניה זמן נוסף הייתה מקבלת החלטה אחרת. 13. הטענות שעניינן הטיפול לאחר הלידה נדחו אף הן. בעניין זה, שבו כאמור הועבר הנטל אל המשיבה, נקבע כי המשיבה הוכיחה שלא מתקיים קשר סיבתי בין הטיפול שהמערער 1 קיבל במאיר ואופן העברתו לבילינסון לבין נזקיו. 14. כמו כן, נקבע כי הטענות בנושא הייעוץ לפני הלידה לא נתמכו בחוות דעת מומחה וכי אף לטענה בדבר האיחור בביצוע הניתוח הקיסרי לא הובאו תימוכין. 15. בית המשפט המחוזי סיכם את פסק דינו בהתייחסות למידע בנוגע ללידות פגים בשנת 1985, אשר על פיו רוב הפגים שנולדו בנסיבות קיצוניות כגון שבוע מוקדם בהריון ומשקל לידה נמוך במיוחד נפטרו סמוך ללידתם או סבלו מנזק מוחי קשה. בשים לב לסבלם של התובעים בית המשפט המחוזי נמנע מלחייבם בהוצאות. הערעור 16. הערעור שבפנינו כוון כנגד כל אחת ואחת מקביעותיו של בית המשפט המחוזי. בא-כוחם של המערערים הוסיף לטעון כנגד תקינות הרישומים הרפואיים. באשר לפרוצדורה של דילול עוברים הוא טען כי חוזר משרד הבריאות בנושא התקבל כשנה לאחר מכן, ולכן יש להניח שהוא מבוסס על פרקטיקות רפואיות שכבר היו קיימות באותה עת. לגבי מתן סטרואידים ציין בא-כוחם של המערערים כי טיפול זה נהג באופן ניסיוני במאיר כבר באותה עת. באשר להעברתה של האם ציין בא-כוחם של המערערים כי לא ניתן היה להסתפק בשיחה שקוימה עם האם יומיים לפני הלידה, כשהיא במצב לא פשוט, וללא נוכחות בעלה. הוא אף העלה טענות נוספות כנגד ההיערכות ללידת הפגים ולהעברתם המהירה למרכזים הרפואיים האחרים. 17. בא-כוחה של המשיבה סמך את ידיו על פסק דינו של בית המשפט המחוזי. בעיקרו של דבר, הוא טען כי הטענות שהעלה בא-כוחם של המערערים לא הוכחו בבית המשפט המחוזי, וכי חלקן אף היו מבוססות על השערות. כך למשל, הוא ציין שלא ניתן "להניח" ממתי נהגה פרקטיקה מסוימת, כדוגמת דילול עוברים, מבלי להשתית לכך בסיס. כמו כן, לא ניתן להתבסס, כך נטען, על שימוש בפרוצדורה ניסיונית לאוכלוסייה שנמצאה מתאימה לכך כדי להוכיח שזה היה הטיפול הנוהג או הראוי באותה עת. למעשה, כך נטען, פעולה לפי פרוצדורות שאינן מגובות בספרות המדעית הרלוונטית הייתה חושפת את בית החולים לטענות מוצדקות לכאורה על כך שחרג מן השורה "על דעת עצמו". בא-כוחה של המשיבה טען גם שלא ניתן היה לכפות על המנוחה לעבור לבית חולים אחר, ולכן בסופו של דבר היה על בית החולים לכבד את רצונה. לבסוף נטען כי לא הונח כל בסיס לטענות בדבר ההיערכות הלקויה כביכול ללידת העוברים. בא-כוחה של המשיבה אף הוסיף כי למעשה המערער 1 הגיע לבילינסון במצב תקין, וההידרדרות במצבו חלה כמה ימים לאחר מכן. דיון והכרעה 18. לאחר ששקלנו את הדברים הגענו לכלל דעה שדין הערעור להידחות. בעיקרו של דבר, אנו מקבלים את מרב הנמקתו של בית המשפט המחוזי בתוקף סמכותנו לפי תקנה 460(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984. בית המשפט המחוזי בחן אחת לאחת ובשום שכל את טענותיהם של המערערים ואת חוות דעת המומחים שהובאו בפניו, ולא ראינו להתערב בממצאים העובדתיים שנקבעו על-ידיו. כמפורט בהמשך, איננו רואים עין בעין עם אחת מקביעותיו של בית המשפט המחוזי באשר לפגיעה באוטונומיה של האם היולדת, אך אין בכך כדי לשנות מתוצאתו של פסק הדין, מאחר שתביעה זו התיישנה, כפי שקבע בצדק בית המשפט המחוזי. 19. אכן, קשה להפריז בגודלו של האסון שפקד את משפחת ריקמן. עם זאת, לא הונח בסיס לכך שרשלנות רפואית היא זו שעמדה ביסוד הנזקים שנגרמו. טענותיהם של המערערים כוונו בעיקרן נגד ממצאיו העובדתיים של בית המשפט המחוזי. אולם, לא מצאנו טעם לסטות מממצאים אלה. כפי שהוסבר בהרחבה בפסק דינו של בית המשפט המחוזי, הפרקטיקה של "דילול עוברים" וטיפול סטרואידי לא הייתה מקובלת בזמנים הרלוונטיים לתביעה. עוד נקבע בפסק דינו של בית המשפט המחוזי כי לא הוכח קשר סיבתי בין הנזק שנגרם למערער 1 לבין הטיפול שקיבל לאחר לידתו והעובדה שהאם לא הועברה עוד לפני הלידה לבית חולים עם פגיה או טיפול נמרץ פגים, וכאמור לא ראינו טעם להתערב בקביעות אלה. כמו כן, וכפי שמוסבר בהמשך, ככל שהיו למערערים טענות אחרות שיכלו להתקבל בנוגע לפגיעה באוטונומיה של ההורים, הרי שהן התיישנו (בשים לב לכך שמניין תקופת ההתיישנות של תביעתם זו החל מיד ולא רק מן היום שבו מלאו למערער 1 שמונה עשרה שנים). 20. עם זאת, ראינו לנכון להעיר – במישור העקרוני – בנוגע למועד שבו הוצגה בפני האם האפשרות של לידה בבית חולים שהיה מתאים יותר לטיפול בה, בהתחשב בכך שבאותה עת לא היו במאיר פגיה או מחלקת טיפול נמרץ פגים. אכן, ביום 17.10.1985, בעת שהאם הייתה כבר מאושפזת זמן רב בבית החולים, התקיימה עמה שיחה שבה הוצע לה לעבור לבית חולים אחר. שיחה זו התקיימה בשלב מאוחר מדי. היא נערכה בעת שהאם הייתה מצויה בלחץ נפשי, כפי שצוין אף ברשומות הרפואיות. באותו שלב היא כבר שהתה בבית החולים זמן רב, כך שמעבר לבית חולים אחר היה כרוך במאמץ רגשי לא פשוט מבחינתה. עולה אפוא שהעיכוב במסירת המידע גרם לכך שלא ניתנה לאם האפשרות המלאה להגיע להחלטה מושכלת על בסיס כל הנתונים הרלוונטיים. מלוא המידע אמנם נמסר לה, אך העיתוי שבו נמסר פגע למעשה ביכולת הבחירה שלה. 21. דומה, ואף פשוט לומר, כי המועד המתאים להציג בפני האם את הדילמה היה מוקדם בהרבה מן המועד שבו התקיימה השיחה בפועל. העובדה שההריון הוא מרובה עוברים בסיכון גבוה הייתה ידועה כבר מתחילתו. המשמעות של הדברים מבחינת הסיכונים בלידה הייתה ידועה אף היא. בנסיבות אלה מוטלת הייתה חובה על המטפלים באם ההרה להביא בפניה את הסוגיה של מקום הלידה בשלב מוקדם בהרבה – בשובה ונחת, ללא לחץ, כאשר יש שהות לחכוך בדבר ואף להתייעץ. חשוב להדגיש: אין מדובר בחכמה שלאחר מעשה או בהטלת סטנדרט רפואי מוגבר. אדרבה, מדובר בפעולה שפשוט היה לעשותה. דווקא היעדרן של הפרוצדורות הנוהגות כיום, כדוגמת דילול עוברים ומתן סטרואידים ליולדת, העצים לכאורה את הצורך בהעברתה של גב' ריקמן המנוחה לבית חולים מתאים לטיפול בה. אנו אף סוברים כי אם הייתה מתקיימת שיחה כזו, כראוי, לגב' ריקמן הייתה שהות ופניות רגשית לצורך התייעצות בקרובים לה, לרבות בעלה, וייתכן כי הייתה מקבלת החלטה אחרת. על כן, לשיטתנו, התנהלות בית החולים פגעה באוטונומיה של האם לקבל החלטה מושכלת בנוגע להמשך הטיפול הרפואי בה. ברמת הכללה גבוהה יותר ניתן לומר: על רופאים להציג בפני מטופליהם החלטות חשובות המחייבות הפעלה של שיקול דעת – כאשר אין מדובר במצבי דוחק וחירום – מוקדם ככל האפשר, באופן שייתן להם שהות לקבל החלטה מושכלת בנושא. לא תמיד הדבר אפשרי, למשל במקרה של "סיבוך" במהלך פרוצדורה רפואית המחייב קבלת החלטה מיידית. אולם, אין ספק שכך נדרש בכל הנוגע לסיכונים צפויים שהתייחסות אליהם אמורה להיות חלק מן המעקב הרפואי השגרתי. בנסיבות העניין, לא הוצג כל טעם לכך שהדבר לא נעשה. העובדה שהנושא הוצג בפני האם בשלב מאוחר ובעת שכבר הייתה שרויה במצב רפואי מיוחד אינה מהווה תיקון מלא למה שחסר בתחילת הדרך. ויודגש: הקושי בנסיבות העניין אינו נובע רק מפרק הזמן הקצר יחסית שעמד לרשותה של היולדת, אלא גם מכך שהבחירה הוצבה בפניה זמן רב לאחר שניתן וראוי היה לעשות כן, בעת שכבר הייתה שרויה בלחץ והחלטה שלה חייבה מעבר מבית החולים שבו הייתה מאושפזת. 22. סעיף 13(ג) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 מבטא אף הוא את הסטנדרט הרפואי שעניינו מועד מסירת המידע לחולה, בקובעו כך: "המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות". אכן, חוק זה נחקק לאחר התרחשותם של האירועים שבפנינו, אולם בנושאים אלה אין הוא מבטא סטנדרט חדש. לשם קבלת הסכמה מדעת של חולה לטיפול רפואי יש למסור את המידע הרפואי מוקדם ככל האפשר, הכול כמובן בהתאם לנסיבות המקרה (ראו והשוו: ע"א 1997/10 צורף נ' רוזנבאום, פסקה 8 (13.2.2012)). 23. חרף האמור לעיל, בשלב זה לא ניתן לפסוק פיצוי למערערים בגין התנהלות זו של המשיבה. ראש הנזק של פגיעה באוטונומית הרצון של ההורים הוא חלק מתביעתם של ההורים ולא של המערער 1, ולכן התיישן, כפי שציין בצדק בית המשפט המחוזי. 24. התוצאה הלא קלה היא שבנסיבות אלה, אשר בהן הכלים שבידינו מוגבלים לעולם המשפט, אין באפשרותנו להושיט סעד למערערים. 25. סוף דבר: הערעור נדחה. בנסיבות העניין אין צו להוצאות. ש ו פ ט ת השופט י' דנציגר: אני מסכים. ש ו פ ט השופט מ' מזוז: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינה של השופטת ד' ברק-ארז. ניתן היום, ‏כ"ב בטבת התשע"ה (‏13.1.2015). ש ו פ ט ש ו פ ט ת ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 13043800_A09.doc עכ מרכז מידע, טל' 077-2703333 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il