פלוני נ. שירותי בריאות כללית

פסק-דין בתיק ע"א 4210/16 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 4210/16 לפני: כבוד השופטת א' חיות כבוד השופטת ד' ברק-ארז כבוד השופט מ' מזוז המערערים: 1. פלוני 2. פלונית 3. פלוני נ ג ד המשיבים: 1. שירותי בריאות כללית 2. הסתדרות מדיצינית הדסה ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי מרכז מיום 20.03.2016 בתיק ת.א 34771-07-12 שניתן על ידי כב' השופט צ' ויצמן תאריך הישיבה: כ"ה באדר התשע"ז (23.03.17) בשם המערערים: עו"ד עמוס גבעון בשם המשיבה 1: עו"ד תמר קרת; עו"ד תמר בן-ארי בשם המשיבה 2: עו"ד רם נועם; עו"ד אדם ניידורף פסק-דין השופטת א' חיות: ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי מרכז-לוד (השופט צ' ויצמן) אשר דחה תביעה נזיקית שהגישו המערער 1 (להלן: המערער) והוריו המערערים 2 ו-3 בגין הולדה בעוולה ורשלנות רפואית. רקע עובדתי 1. המערער נולד ביום 4.2.2002 להוריו המערערת 2 והמערער 3 (להלן: האם ו-האב בהתאמה וביחד - ההורים) בבית החולים שבבעלות המשיבה 2 (להלן: בית החולים). במהלך ההיריון נושא הערעור הייתה האם במעקב בקופת החולים המשיבה 1 (להלן: קופת החולים) בה הייתה חברה, וזאת מהשבוע ה-9 (+6) ועד לשבוע ה-34 (+3) להריון. לאחר מכן טופלה האם בבית החולים ושם כאמור נולד המערער. ההריון נושא הערעור, שהיה הריונה השני של האם, בא בעקבות טיפולי הפריה חוץ גופית אשר במהלכם הופרו שתי ביציות על ידי שני תאי זרע ונוצר הריון תאומי די זיגוטי ובי כוריוני (תאומים לא זהים – בן ובת). טרם ההריון נטלה האם תרופה בשם אימורן לאחר שאובחנה כסובלת ממחלת סקלרודרמה (אבחנה שהוטלה בספק לאחר ההריון נושא הערעור), אך היא חדלה מכך במהלך ההריון כיוון שנאמר לה כי נטילת התרופה עלולה לגרום למום בעובר. בשבוע ה-21 להריון עברה האם סקירת מערכות אצל ד"ר ארנסט טאובר ותוצאות המדדים העובריים בסקירה היו תקינות. כמו כן, עברה האם במהלך ההריון בדיקות העמסת סוכר ובדיקות קריוטיפ שנמצאו תקינות. בשבועות ה-26 וה-31 של ההריון אושפזה האם בשל דימום נרתיקי ואבחנה של שליית פתח מרגינלית ובשבוע ה-33 אושפזה בפעם השלישית בשל דימום נרתיקי שנפסק ספונטנית וטופלה בסטרואידים להבשלת ריאות העוברים. ביום 13.2.2002, בשבוע ה-37 להריון, אושפזה האם בפעם הרביעית להשגחה בשל הקאות תכופות. נוכח ההחמרה בתסמיני מערכת העיכול ובהינתן גיל ההריון החליטו רופאי בית החולים לבצע זירוז לידה ולמחרת היום בשעה 6:30, הוחדר לגופה של האם נר פרוסטגלנדין לזירוז הלידה. בשעה 7:22 נצפו ירידות קלות בדופק של אחד העוברים ובשעה 09:00, לאחר שנצפו ירידות נוספות בדופק של העוברים, הוחלט לסיים את הלידה בניתוח קיסרי. הרדמת האם החלה בשעה 9:40 ובשעה 10:15 החל הניתוח – הבת יולדה בשעה 10:22 במשקל 2305 גר' וציון אפגר 8 והמערער נולד בשעה 10:23 במשקל 1920 גר' בציון אפגר 6 בדקה הראשונה ללידה ואפגר 10 בדקה החמישית. זמן קצר לאחר הלידה פיתח המערער היפוגליקמיה (רמות סוכר נמוכות בדם) ואפניאה – דום נשימתי. אקו לב שבוצע למערער ולאחותו גילה אצל שניהם מומים בלב. המערער הועבר לפגיה בבית החולים הדסה הר הצופים, שם עבר צינתור והרחבת מסתם ריאתי בבלון. הצינתור הראשון נכשל ובוצע צינתור שני. הצינתורים פתרו את הבעיה הלבבית ממנה סבל המערער בלידתו וכיום הוא במעקב קרדיולוגי אך אינו נזקק לתרופות. 2. כעבור זמן אובחן המערער כלוקה באיחור התפתחותי, הפרעות התנהגות, הפרעות שינה והאטה בגדילה (לדעת המומחה מטעם המערערים מדובר בפיגור שכלי משמעותי ואילו לדעת המומחה מטעם המשיבים מדובר בפיגור קל עם מאפיינים אוטיסטיים). כיום לומד המערער בבית ספר לחינוך מיוחד, מטופל בתרופה פסיכיאטרית וזקוק להשגחה 24 שעות ביממה. לטענת המערערים נזקים אלו נגרמו בשל רשלנות של קופת החולים בניהול מעקב ההריון ובשל רשלנות של בית החולים בכל הקשור למעקב ההיריון וניהול הלידה. המערערים תמכו את תביעתם בחוות דעתו של ד"ר בנימין זילברמן, מומחה בתחום המיילדות (להלן: ד"ר זילברמן), וכן בחוות דעתו של פרופסור עמוס קורצ'ין, מומחה בתחום הנוירולוגי, בכל הנוגע לקשר הסיבתי בין רשלנות המשיבים לבין נזקי המערער (להלן: פרופ' קורצ'ין). כמו כן הוגשה מטעם המערערים חוות דעתו של ד"ר עמיחי ברזנר שהעריך את נכותו וצרכיו של המערער (להלן: ד"ר ברזנר). מנגד הגישו המשיבים מספר חוות דעת ובהן חוות דעת של פרופסור יצחק בליקשטיין, מומחה למיילדות וגניקולוגיה, אשר שלל את טענות המשיבים בדבר רשלנות וקשר סיבתי (להלן: פרופ' בליקשטיין) וכן של ד"ר אלי היימן, מומחה לנוירולוגיה ואפילפסיה בילדים אשר שלל את האפשרות כי נזקיו של המערער נגרמו כתוצאה מתשניק במהלך הלידה (להלן: ד"ר היימן). כמו כן העריך ד"ר היימן את שיעור נכותו של המערער ואת צרכיו. פסק דינו של בית המשפט המחוזי 3. בפסק דין מפורט ובנוי לתלפיות הגדיר בית המשפט המחוזי שלוש שאלות הטעונות הכרעה בסוגיית האחריות ואלו הן: (א) האם יש לייחס למשיבים או מי מהם רשלנות בביצוע מעקב ההריון ובכלל זה באי הפניית האם לביצוע בדיקת אקו לב או סקירת מערכות מורחבת או באי יידוע ההורים על האפשרות לבצע בדיקות אלה. (ב) האם התרשל בית החולים בהליך הלידה ובכלל זה בביצוע הניתוח הקיסרי ועיתויו. (ג) ככל שתימצא רשלנות מצד מי מהמשיבים, האם קיים קשר סיבתי בין הרשלנות הנטענת לנזקי המערער, ובכלל זה האם ביצוע בדיקות מורחבות היה מביא לגילוי מום שבגינו הייתה הוועדה להפסקת היריון מורה על הפסקתו. בכל הנוגע לשאלה הראשונה, דחה בית המשפט את חוות דעתו של ד"ר זילברמן כי תרופות שנטלה האם היוו סיכון למום לבבי או אחר ועצם לקיחתן הצדיק הפניה לבדיקת אקו לב. בית המשפט אימץ בהקשר זה את חוות דעתו של פרופסור בליקשטיין וקבע כי עולות סתירות ותמיהות בין האמור בחוות דעתו של ד"ר זילברמן בהקשר זה לנטען על ידו בחקירתו הנגדית. עוד דחה בית המשפט את טענתו של ד"ר זילברמן כי העובדה שהיה מדובר בהריון תאומים הצדיקה בדיקת אקו-לב, וקבע כי על פי חוות דעתם של כל המומחים בתחום הגניקולוגיה והמיילדות שהעידו בפניו, אין לכך הצדקה כאשר מדובר בהריון תאומים דו כריוני (שבו כל עובר נמצא בשליה נפרדת), וזאת להבדיל מהיריון תיאומים מונוכריוטי או חד כריוני. עוד נדחו טענות המערערים כי המשיבים התעלמו מקיומה של מחלה לבבית אצל קרובי משפחתה של האם שהיה בה כדי להצדיק ביצוע בדיקת אקו לב במהלך ההריון. בית המשפט הוסיף ודחה את טענת ד"ר זילברמן כי היריון כתוצאה מהפריה חוץ גופית מצדיק כשלעצמו בדיקת אקו לב באמצו לעניין זה את חוות דעתם של המומחים מטעם המשיבים. אשר לשאלה האם היה מקום לבצע סקירת מערכות מורחבת לעוברים או לעדכן את המשיבים על האפשרות לעורכה, קבע בית המשפט כי הסטנדרט הרפואי לביצוע בדיקות אולטרסאונד באותה עת לא כלל "סקירה מורחבת", מונח שבו נקט ד"ר זילברמן, והוסיף וקבע כי מכל מקום לאם נערכה סקירת מערכות מורחבת יותר מהסקירה הרגילה שהומלצה אז על ידי ארגון הגניקולוגים. בית המשפט אף דחה את טענת המערערים כי התגלה פער גדילה בין התאומים שהצדיק בדיקות מעמיקות יותר ומכאן פנה לבחון את השאלה האם ניתן להורים הסבר בנוגע לאפשרות לבצע בדיקות מעמיקות ורחבות יותר וקבע כי האם בחרה מרצונה ולאחר הבהרות שקיבלה מהרופא המטפל שלא לבצע בדיקה מורחבת במסגרת פרטית. מכל מקום, נקבע כי גם אם נדרש היה בנסיבות העניין להפנות את האם לבדיקת אקו לב או בדיקות מורחבות ומעמיקות אחרות, המערערים לא הרימו את הנטל להוכיח כי ניתן היה לגלות את המום שממנו סובל המערער במסגרת בדיקות אלו והם אף לא צירפו חוות דעת התומכת בטענה. נקבע בהקשר זה כי לפי חוות דעתו של פרופסור בליקשטיין, אשר לא נסתרה, גם אם הייתה מבוצעת בדיקת אקו לב הסיכוי לגילוי המום שעניינו היצרות המסתם הריאתי הוא אפסי. זאת ועוד – בית המשפט קבע כי גם אם היו נערכות בדיקות שונות והיה מתגלה מום בלבו של המערער בשלב העוברי, לא הוכח שהיה בכך כדי להוות עילה להפסקת היריון. זאת, שכן המשיבים לא הביאו כל ראיה לכך, ומנגד מחוות דעתו של פרופסור בליקשטיין שלא נסתרה, היצרות של המסתם הריאתי אינה מבססת עילה להפסקת ההיריון או להמתת עובר ברחם אמו. יתרה מכך - הפלה הייתה עלולה לגרום נזקים לעובר השני. בית המשפט קבע, אפוא, כי בכל הנוגע לשאלה הראשונה לא הוכח צורך בביצוע הבדיקות שעליהן הצביעו המשיבים. עוד נקבע כי אם היה צורך כזה לא הוכח כי ניתן היה לאבחן את המום הלבבי במערער באמצעות אותן בדיקות. מכל מקום, כך נקבע, גם אם המום היה מתגלה לא הוכח כי הוועדה להפסקת היריון הייתה מאשרת את הפסקתו בנסיבות העניין. 4. באשר לטענות בדבר רשלנות בית החולים בהליך הלידה קבע בית המשפט כי דחיית ביצוע זירוז הלידה ליום המחרת בשל חוסר מקום בפגייה הייתה סבירה ואין בה כדי ללמד על רשלנות. בית המשפט הוסיף וקיבל את חוות דעת המומחים מטעם המשיבים כי ביום 13.2.2002, עם הגעת האם לבית החולים בשל הקאות, לא הייתה סיבה של ממש להעדיף לידה קיסרית על לידה נרתיקית וטענת המערערים כי לא ניתנה לאם סקירה על האפשרויות הקיימות לרבות ניתוח קיסרי נדחתה אף היא, שכן ברשומות הרפואיות מאותו יום צוין במפורש כי האם "קיבלה הסבר לגבי השיקולים ללידה וגינלית". עם זאת, ואף שבית המשפט נכון היה לקבל את טענות המומחים מטעם המשיבים כי רישום המוניטור לא לימד על מצוקה עוברית כפי שזו מקובלת בספרות הרפואית, השתכנע בית המשפט כי למצער בעיני הרופאים המטפלים במועד האירוע, די היה בתרשים המוניטור על מנת להעלות חשש וחשד כי מי מן העוברים עלול להיקלע למצוקה וכי יש לפעול לחילוצם בניתוח קיסרי דחוף. לעניין זה נקבע כי רופאי בית החולים התרשלו בהשהיית ההליך הניתוחי - 75 דקות לאחר ההחלטה על ביצועו – כאשר לא אחת הובהר בפסיקה כי יש להתחיל בניתוח עצמו כ-30 דקות לאחר ההחלטה על קיומו. אלא שבכל הנוגע לשאלה השלישית שהציב – קיומו של קשר סיבתי - קבע בית המשפט כי יש לבחון האם כתוצאה מעיכוב ההליך הניתוחי התרחש, כטענת המערערים, אירוע תשניקי אשר גרם לנזקים שמהם סובל המערער, ובית המשפט השיב לשאלה זו בשלילה באמצו בהקשר זה את חוות דעתו של פרופסור בליקשטיין. אשר לאירוע הדום הנשימתי (אפניאה) שאירע למערער במחלקת היולדות אימץ בית המשפט את הסברו של ד"ר היימן כי אין המדובר בתשניק אלא הפרעת נשימה בודדת שטופלה באופן מיידי. עוד נקבע כי ציון האפגר של המערער ברגע לידתו היה סביר (6) וכי זהו ציון אפגר העולה על הציון היכול לקשור בין אירוע לידתי לנזק בעקבותיו. ציון זה אף התייצב והשתפר לאחר מספר דקות ובדקה החמישית לאחר הלידה היה מלא ועמד על 10. בית המשפט דחה את טענת המערערים כי לא ניתן לשלול את העמדה שהמערער סבל מתשניק ומצוקה עוברית לאחר הלידה משום שלא בוצעה בדיקת PH הבודקת את רמת הגזים בדם ונלקחת מחבל הטבור לאחר הלידה. בית המשפט קבע בהקשר זה כי במועד הלידה לא הייתה פרקטיקה רפואית של נטילת בדיקת PH לאחר הלידה בתינוק עם ציון אפגר טוב והדבר הובהר בעדותם של כל המומחים שהעידו בפניו. בית המשפט הוסיף כי גם אם היה מקום לערוך בדיקת PH ואי ביצועה עולה כדי גרימת נזק ראייתי המעביר לכתפי בית החולים את הנטל להוכיח כי המערער לא סבל מתשניק בלידתו, בית החולים עמד בנטל. זאת, שכן לפי מסמכי הקונצנזוס הבינלאומיים (ACOG) במקרה של תשניק צריכים להופיע סימנים של HIE (אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית) אשר לא הופיעו אצל המערער. כמו כן, ציוני האפגר של המערער לא היו נמוכים כנדרש במסמכי הקונצנזוס והפגיעה שממנה סובל המערער אינה שיתוק מוחין. בהקשר זה דחה בית המשפט את טענת ד"ר זילברמן כי מסמך הקונצנזוס אינו דן בהריון מרובה עוברים וקבע כי מדובר בטענה שאין לה כל ביסוס. בית המשפט הוסיף ודחה את חוות הדעת של פרופסור קורצ'ין מטעם המשיבים, אשר הבהיר בחקירתו הנגדית כי כלל אינו יודע אם במקרה הנדון אכן הייתה אינדיקציה בשלב ההריון לנזק במוח והוסיף והבהיר כי אם יתברר "שהבדיקה העל קולית הייתה לגמרי תקינה ... כמובן שחוות דעתי לא קיימת ...". בית המשפט קבע, אפוא, כי לא קיים קשר סיבתי בין אירועי הלידה לנזקי המערער והוסיף ודחה טענות נוספות שהעלו המערערים בנוגע לרשלנות בית החולים במהלך הלידה, נוכח קביעתו כי המערער לא עבר אירוע תשניקי שגרם לנזקיו. תביעת המערער נדחתה (תביעת ההורים נדחתה על הסף בעקבות ההלכה שנפסקה ברע"א 4512/13 בית החולים אגודת הסהר האדום נ' פלוני (28.8.2014)) ובנסיבות העניין נמנע בית המשפט מחיוב המערערים בהוצאות. מכאן הערעור דנן. תמצית טענות הצדדים 5. המערערים שבים וטוענים כי התגלו גורמי סיכון לעוברים במהלך ההריון שהצדיקו ביצוע בדיקת אקו-לב וכן ייעוץ גנטי, שקיפות עורפית וסקירת מערכות מורחבת ולמצער יידוע האם בדבר האפשרות לבצע את הבדיקות באופן פרטי. עוד נטען כי אילו הבדיקות היו מבוצעות, היו מתגלים מומיו של המערער מבעוד מועד והוריו היו פונים לוועדה להפסקת היריון ומונעים את לידתו. המערערים מוסיפים וטוענים כי בית החולים גרם להם נזק ראייתי בכך שהמציא להם רשומות חסרות בנוגע למצבו של המערער לאחר לידתו וכן בכך שלא ביצע בדיקת PH מיד לאחר הלידה. בכל הנוגע לקשר הסיבתי טוענים המערערים כי יש לבחון את מצבו הכולל של היילוד, שבענייננו היה רע מאוד, לפי הנטען, ובנסיבות אלה אין הכרח לעמוד בכל אחד מהקריטריונים לקביעת הקשר הסיבתי. עוד נטען כי אירוע האפניאה של המערער לאחר הלידה והטיפול שקיבל בגינו מלמד באופן מובהק שסבל מ-HIE. לחלופין נטען כי בשל התרשלות בית החולים נטל השכנוע לעניין הקשר הסיבתי מוטל על המשיבים וכי זה לא הורם והם אחראים לנזקי המערערים. לחלופי חלופין מבקשים המערערים לאמץ את גרסת ההורים, לפיה למערער היו ירידות דופק משום שלא נשם וכי ניתנה לו הנשמה במשך 3-2 הדקות הראשונות לחייו. כמו כן טוענים המערערים כי אם המומים היו מתגלים הוועדה להפסקת היריון הייתה מאשרת את הפסקתו. המערערים מוסיפים וטוענים עוד כי בניגוד לקביעת בית המשפט המחוזי, האם לא קיבלה הסבר מספק באשר לאפשרות לבצע בדיקות נוספות וכן הם מעלים שורה של טענות כלליות בדבר רשלנות קופת החולים ובית החולים ומבקשים לקבוע כי המשיבות הפרו את חובת היידוע ופגעו באוטונומיה של המערערים. המשיבים מצידם סומכים ידיהם על פסק דינו של בית המשפט המחוזי ולטענתם אין מקום להתערב בממצאים העובדתיים שקבע. 6. דין הערעור להידחות. טענות המערערים אכן מתמקדות בקביעותיו העובדתיות של בית המשפט המחוזי אשר ביכר את חוות דעת המומחים מטעם המשיבים על פני חוות דעת המומחים מטעמם וקבע כי המשיבים לא התרשלו באי ביצוע בדיקת אקו-לב במהלך ההריון וכי גם אם היה מתגלה מום בלבו של המערער במהלך ההריון לא היה הדבר מהווה עילה להפסקת ההריון. עוד קבע בית המשפט כי אין קשר סיבתי בין רשלנותו של בית החולים שהתבטאה בהשתהות בביצוע הניתוח הקיסרי ובין נזקיו של המערער ושלל "באופן וודאי" קיומו של תשניק שגרם לנזקיו של המערער. בקביעתו זו הסתמך בית המשפט, בין היתר, על חוות דעתו של ד"ר היימן אשר ציין בחקירתו הנגדית כי: ... אני רק רוצה להגיד ככה, שאני כקלינאי בודק את ה-wellbeing של העובר שנולד. זה הקריטריון החשוב ביותר. לילוד הזה לא עלתה אנצפלופתיה נאונטאלית, זה אומר שלא היה פה דיכוי של מצב ההכרה, הוא לא סבל מפרכוסים, הטונוס שלו היה תקין. זה הכלל הבסיסי ביותר כדי להוכיח את הקשר או להגיד שהיה פה תשניק. כל הבדיקות האחרות, גם בהיעדר PH, אם נולד תינוק וברור לנו שעד לאותה נקודת זמן של הלידה נולד תינוק והכל היה פיקס, הוא נולד וקרה משהו בלידה, הוא נולד ויש לו אנצפלופתיה נאונטאלית, גם בהיעדר PH, אני אסתכל לך בעיניים ואני אגיד שהיה לו תשניק. בסדר? אני לא צריך את בדיקת ה-PH. (פרוטוקול הדיון מיום 10.3.2015, בעמ' 202, שורות 30-22) למסקנה דומה הגיעו פרופסור אלחלל (שם, בעמ' 266, שורות 28-26), פרופסור בליקשטיין (" ... אני אחזור בפעם המאה. תינוק נולד באפגר 10 אין לו תשניק", פרוטוקול הדיון מיום 9.6.2015, עמ' 562, שורות 10-6) וד"ר רחל פיקאר ("התינוק הזה לא סבל עד שהוא יצא, מחוסר חמצן", שם, בעמ' 409 שורות 6-5). מנגד תמכו המערערים את טענותיהם בדבר הקשר הסיבתי בחוות דעתו של הנוירולוג פרופסור קורצ'ין, אך בית המשפט לא השתכנע מן האמור בה וקבע "עסקינן, כאמור, בחוות דעת קצרה ותמציתית, אשר הוכח כי אין היא משקפת כלל את עניינו של התובע". 7. כפי שנפסק לא אחת, ערכאת הערעור אינה נוהגת להתערב בממצאים עובדתיים שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית (ראו, למשל, ע"א 10776/06 בראון נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פסקה 26 (30.9.2009)). עוד נפסק כי כלל זה כוחו יפה גם במקרים שבהם ביכרה הערכאה הדיונית חוות דעת של מומחה רפואי פלוני על פני חוות דעתו של מומחה רפואי אלמוני (ראו, למשל, ע"א 2027/96 מרדכי נ' בית חולים ביקור חולים, פ"ד נד(2) 849, 854 (2000)). בית המשפט המחוזי הוציא תחת ידיו פסק דין מנומק, דבר דָּבֻר על-אָפניו, דן בכל טענות המערערים ודחה אותן לאחר דיון מעמיק בראיות ובחוות דעת המומחים שהעידו בפניו. ממצאיו של בית המשפט המעוגנים היטב במכלול הראיות שנסקרו בפסק דינו והם תומכים במסקנות המשפטיות אליהן הגיע. במסקנות אלה אין לגלות טעות שבחוק. אנו דוחים, אפוא, את הערעור כסמכותנו לפי תקנה 460(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984. הרבה לפנים משורת הדין, לא ייעשה צו להוצאות בערכאתנו. ש ו פ ט ת השופטת ד' ברק-ארז: אני מסכימה. ש ו פ ט ת השופט מ' מזוז: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק-דינה של השופטת א' חיות. ניתן היום, ‏ט' בניסן התשע"ז (‏5.4.2017). ש ו פ ט ת ש ו פ ט ת ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 16042100_V09.doc אה מרכז מידע, טל' 077-2703333 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il