פיה קוריאבסקי נ. מדינת ישראל

פסק-דין בתיק ע"א 3577/08 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 3577/08 בפני: כבוד המשנה לנשיאה א' ריבלין כבוד השופטת א' פרוקצ'יה כבוד השופט ס' ג'ובראן המערערים: 1. פיה קוריאבסקי 2. נינה נאומקין נ ג ד המשיבה: מדינת ישראל ערעור על פסק-הדין של בית-המשפט המחוזי בירושלים מיום 17.2.08 בת.א. 6032/04 שניתן על-ידי כבוד השופט ר' כרמל תאריך הישיבה: כ"ט בחשון התש"ע (16.11.09) בשם המערערים: עו"ד ישראל ברזילי בשם המשיבה: עו"ד שושנה גלס פסק-דין המשנה לנשיאה א' ריבלין: 1. לפנינו ערעור על פסק-דין של בית המשפט המחוזי בירושלים (כבוד השופט ר' כרמל) שדחה את תביעת הרשלנות הרפואית שהגישה המערערת. רקע 2. המערערת 1, ילידת שנת 1926, עברה ניתוח בבית החולים "שיבא" ביום 22.9.2002 בשל פרולפס רקטי (צניחת חלחולת). במסגרת הניתוח, שבוצע בשיטת Altmeir, נכרת חלק מהמעי הגס של המערערת, באורך 45 ס"מ, ונעשתה תפירה ידנית (השקה") בין הסיגמה לרקטום. הניתוח הסתיים בשעה 11:17 בבוקר והמערערת 1 הוחזרה למחלקה בסביבות השעה 14:00. כעבור שעות אחדות החלה המערערת להתלונן על כאבים בבטן. היא נבדקה על-ידי אח ששמו ברנרד וכן על-ידי ד"ר עטר. ביום המחרת (23.9.2002), לפנות בוקר, הוזעק למיטתה ד"ר זמורה, מומחה לכירורגיה כללית שהיה בצוות שביצע את הניתוח. לאור הבדיקות שבוצעו במערערת עלה חשד כי נוזל צואתי דלף לחלל הבטן וגרם לזיהום חיידקי ולתגובה מערכתית של הגוף הקרויה ספסיס. המערערת נותחה ואכן נמצאה בחלל בטנה כמות ניכרת של נוזל עכור שמקורו במעי. הנוזל נוקז ובוצעה אילאוסטומיה, קרי: הטיית תוכן המעי אל מחוץ לגוף דרך צינור בדופן הבטן. לאחר ניתוח שני זה טופלה המערערת בתרופות מצילות-חיים שגרמו לתופעות לוואי עד כדי נמק בארבע גפיים. למרבה הצער, היה צורך בכריתה מלאה של אצבעות הרגליים של המערערת, וכן בכריתה חלקית של אצבעות הידיים. הנמק שהתפתח באזור הראש הותיר צלקת ומחסור בשיער. במחצית שנת 2003 בוצע במערערת ניתוח נוסף לסתירת האילאוסטומיה. בגין אירועים אלה הוגשה תביעה בעילה של רשלנות רפואית. בית המשפט המחוזי שמע את עדויות המומחים הרפואיים – מטעם הצדדים ומטעמו-שלו – ובחן את הראיות כולן; בית המשפט בא לכלל מסקנה כי יש לדחות את התביעה. ייאמר מיד כי בית המשפט לא קבע שהתנהלות הצוות הרפואי הייתה נקייה מבעיות, אך לא מצא כי מדובר בהתנהלות העולה כדי התרשלות. הכול יפורט עתה. 3. שתי שאלות עיקריות עמדו לבחינתו של בית המשפט המחוזי. השאלה הראשונה היא האם הייתה התרשלות במהלך ביצוע הניתוח הראשון – התרשלות שבגינה דלף נוזל מן המעי לחלל הבטן; השאלה השנייה היא האם הייתה התרשלות בטיפול במערערת ובאבחון מצבה לאחר הניתוח הראשון. לגבי השאלה הראשונה ציין בית המשפט המחוזי כי בדרך-כלל קיימים שלושה גורמים אפשריים לדלף דרך ההשקה: האחד, הפרעה באספקת הדם או מחסור באספקת הדם לקצות המעי עקב מתח על קו ההשקה; השני, זיהום מקומי הגורם להיפרדות חלקית או מלאה של ההשקה; השלישי, היפרדות או נתק בתפירת ההשקה. בית המשפט ציין עוד כי במקרה המסוים שלפנינו לא נתגלה הגורם לדלף; כשנפתחה הבטן בניתוח השני לא נצפה דלף, לא אותר מקורו של הדלף וההשקה נראתה שלמה. זאת ועוד, במקרה הנדון הדלף החל ליתן את אותותיו שעות ספורות לאחר הניתוח הראשון, בעוד שברגיל הדבר מתרחש חמישה עד שבעה ימים לאחר הניתוח. בית המשפט המחוזי קבע, בהסתמך בין השאר על חוות-הדעת של המומחה מטעם בית המשפט, כי יש מקרים שבהם נוצר דלף ללא התרשלות מצד הרופאים. המומחה מטעם בית המשפט סבר כי אין לייחס את הדלף במקרה זה לפרקטיקה רפואית לקויה כגון תפירה לא צפופה, תוך שהוא מזכיר (בין היתר) את ניסיונם הרב של הרופאים ואת העובדה שלא היה מתח בין קצוות המעי שעלול לפגוע באספקת הדם לאזור. בית המשפט המחוזי הטעים כי הניסיון הרב של הרופאים אינו ערובה להיעדר טעויות, אך בסופו של דבר לא מצא בית המשפט ראיה התומכת במסקנה כי הדלף נגרם בשל התנהגות רשלנית. בית המשפט הדגיש כי מדובר במקרה מוזר המעורר תמיהות, כשלמעשה התוצאה (דליפה מהירה ועוצמתית) מתאימה לנסיבות של התפרקות מוחלטת של ההשקה, דא עקא לא זה מה שנצפה בניתוח השני. בית המשפט פנה לכלל "הדבר מעיד על עצמו", וקבע כי שני התנאים הראשונים מתקיימים, אולם התנאי השלישי נשלל שכן: ניתן לראות את הסיכון לדלף בנסיבות הניתוח בשיטת Altmeir, המבוצע בזהירות ובמיומנות הראויה, כסיכון קבוע שאינו תלוי ברופא המבצע את הניתוח. העובדה שהנזק אירע בניתוח דנן אינה מתיישבת יותר עם המסקנה כי המנתחים התרשלו מאשר עם המסקנה שהנזק נגרם שלא כתוצאה מהתרשלותם, משום, שאין מדובר בנזק שיכול להיגרם אך ורק כתוצאה מהתרשלות, אלא, כאמור, הנזק יכול להיגרם גם בנסיבות בהן בוצע הניתוח ללא רשלנות. לכך יש להוסיף את העובדה שהגורם לדלף במקרה הנדון אינו ברור. לפיכך, אין להחיל בענייננו את הכלל הדבר מדבר בעדו. 4. בית המשפט המחוזי התייחס בפסק-דינו לטענה שהועלתה בדבר שינויים ואף זיופים שבוצעו בדוח המתעד את הניתוח השני. טענה זו נדחתה על-ידי בית המשפט המחוזי משלא נמצא לה ביסוס ומשנשללה מכל וכל על-ידי הרופא המנתח, ד"ר זמורה. בית המשפט ראה חשיבות בעובדה שבמהלך הניתוח השני לא נמצא כאמור מקור של דלף בקו ההשקה (כך עולה מגיליון הניתוח), ולכן לא בוצע תיקון בקו ההשקה, כך שלמעשה החיבור המקורי נותר במקומו והמערערת מתפקדת עמו מאז ועד היום. בנסיבות אלה, ובהתחשב בחוות-הדעת של המומחה מטעם בית המשפט שלא זיהה כשל טכני או אחר בביצוע הניתוח הראשון, וכן בעובדה שמדובר במקרה חריג שיכול להתרחש גם כשהרופאים פועלים "לפי הספר", נדחתה הטענה בדבר התרשלות בביצוע הניתוח הראשון. 5. מכאן נפנה בית המשפט המחוזי לבחינת השאלה השנייה, שעניינה כאמור: התרשלות הצוות הרפואי באבחון מצבה של המערערת לאחר הניתוח הראשון. גם בנקודה זו נדחתה עמדתן של המערערות. בהקשר זה עלתה במלוא העוז שאלת המחדלים ברישום הרפואי, שכן בתיק הרפואי לא נמצא תיעוד על בדיקת רופא משעות הערב של יום הניתוח ועד לבוקר שלמחרת הניתוח. בית המשפט המחוזי עמד על הכללים הידועים בעניין חובת התיעוד הרפואי, ועל האפשרות להעביר את נטל השכנוע לנתבעים במקום שבו הופרה חובה זו. בנסיבות המקרה נקבע כי הגם שהרישום בנוגע לשעות הערב והלילה אינו מלא, אין בכך כדי לגרום למערערת נזק ראייתי המצדיק את העברת נטל השכנוע. הטעם העיקרי לכך, לדברי בית המשפט, הוא "שקיימת תמונה בעלת רזולוציה טובה באשר לטיפול שהוענק לתובעת". בית המשפט ציין כי אין מחלוקת על כך שהמערערת טופלה במהלך הערב והלילה על-ידי האח ברנרד ועל-ידי ד"ר עטר, וכי נלקחו בדיקות כדי לגלות את מקור הכאבים שמהם סבלה (לאחר שהטיפול במשכך כאבים לא עזר). עוד צוין כי החסר הראייתי לא מנע מהמערערת להוכיח את היווצרות הספסיס, וכי "נזק ראייתי אינו קיים שעה שמדובר ברישום שאינו מוביל להחלטה רפואית מוטעית". בית המשפט התייחס באופן ספציפי לרישום שערך האח ברנרד: ערב – חזרה מח.נ לאחר רקטוסגמאדקטיני ללא חתך בבטן, בהכרה מלאה, מקבלת נוזלים ונגד כאבים קיבלה... לילה – מתחילת הלילה כאובה, קיבלה מספר פעמים ללא השפעה, מעט מבולבלת... בטן קשה מעט. נלקחו בדיקות דם לאחר התייעצות עם ד"ר זמורה. טרם ידועה תשובה. נעשה צ.ב. חום 36... רישום זה נעשה תחת התאריך 22.9.2002 אך בית המשפט המחוזי קיבל את הטענה כי הרישום נעשה רק למחרת בבוקר, וזאת בעיקר לאור הנוהג המקובל במחלקה כפי שהעיד עליו ד"ר קולר (מנהל היחידה לכירורגיה פרוקטולוגית, שהשתתף גם הוא בניתוח). בית המשפט הטעים: "אמנם, האח ברנרד לא הובא לעדות ובכך יש פגם קשה בהתנהלות הנתבעת ולכאורה ניתן לומר כי יש לקבל את גרסת התובעת, אך יחד-עם-זאת, עדותו של ד"ר קולר בסוגיה זו הייתה ארוכה ומפורטת, ובעיקר, הסבריו, כמי שחי את הפרטים הללו מדי יום, היו הגיוניים ומבוססים, ועדותו בנקודה זו מקובלת עלי". 6. בית המשפט המחוזי הבהיר כי ככל שהאבחון של הספסיס מוקדם יותר, כך ניתן למזער את הנזקים העלולים לנבוע ממנו. כן צוין, כי הסיכוי להתרחשות ספסיס בעקבות ניתוח מהסוג שעברה המערערת נע בין 2% ל- 19% (או לפי עדות אחרת, בין 3% ל- 12%). אלא שאחוזים אלה מתייחסים לתקופה של שבוע לאחר הניתוח, ולא – כבענייננו – שעות ספורות לאחריו. לכן, כך נפסק, המשיבה לא הייתה צריכה לצפות התרחשות ספסיס זמן כה קצר לאחר הניתוח, עקב דלף "רגיל" לאחר ניתוח בשיטת Altmeir (כלומר דלף הנובע מהפרעה באספקת הדם, מזיהום מקומי או מהיפרדות ההשקה). לעומת זאת, כך נפסק עוד, המשיבה צריכה הייתה לצפות אפשרות של דלף הנובע מגורמים אחרים כגון היפרדות מלאה באזור ההשקה, קרע שנוצר בפתאומיות כתוצאה מכיב למשל, או מגורם אחר שאינו ידוע. אל-מול אפשרות זו, הוסיף בית המשפט וקבע, המשיבה פעלה ב"הילוך מעט איטי", אך עדיין – הילוך סביר. המערערת נבדקה לפחות פעמיים על-ידי ד"ר עטר וזו לא מצאה שהתלונות הן יוצאות דופן. כך היה גם בביקור הרופאים שהתקיים בלילה. כשהסתבר שהתגובה אצל המערערת חורגת מן המקובל לאחר ניתוח "החלו הגלגלים לנוע", נערכו בדיקות מקיפות יותר ולקראת השעה 5:00 הוזעק ד"ר זמורה. בעניין זה, כך נקבע, לא היא משום איחור ממשי או בלתי סביר, וזאת בהתחשב גם בתחושות הרגילות שניתן לצפות להן אצל אשה מבוגרת לאחר ניתוח. "כאשר מוסיפים לכך את העובדה שהתגובות המערכתיות של הגוף אינן מתהוות בו ברגע שמתחיל הדלף" – כך כתב בית המשפט – "מתקבלת המסקנה לפיה, אף אם ניתן היה לעמוד על המתרחש בשלב מוקדם יותר, עדיין אין באופן ובקצב שבו התרחשו האירועים משום אופן וקצב שאינם סבירים ונגועים ברשלנות". 7. בית המשפט המחוזי התייחס גם לפרק הזמן שארך מאז שאובחן הספסיס אצל המערערת (בשעה 6:00 בבוקר) ועד לביצוע הניתוח השני (בשעה 11:00 בבוקר). לעניין זה ציין המומחה מטעם בית המשפט כי ניתן היה לבצע את הניתוח כשלוש שעות מוקדם יותר, אולם העניין נתון לשיקול הדעת של הרופא לאור הצורך לייצב את מצבו של החולה. בית המשפט המחוזי מצא את עדותו של הרופא-המטפל, ד"ר זמורה, בנקודה זו, מהימנים, וממנה הסיק כי הטיפול במערערת היה ענייני, זהיר ועירני, וכי כל מעשיו של ד"ר זמורה מרגע שהוזעק לבית החולים נועדו לפתרון הבעיה אצל המערערת. סוף הניתוח: בית המשפט המחוזי בא למסקנה כי אין מנוס מלדחות את התביעה. 8. המערערות חוזרות וטענות כי דליפת הנוזל העכור מן המעי אל תוך חלל הבטן נובעת מרשלנותם של הרופאים-המנתחים, וכי בעניין זה קמה תחולה לכלל "הדבר מעיד על עצמו" הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין. כמו-כן שבות המערערות וטוענות כי המערערת 1 לא נבדקה על-ידי רופא במשך 17 שעות לאחר הניתוח הראשון, וכי הספסיס שהתפתח בגופה אובחן באיחור רב. בהקשר זה נדרשות המערערות למחדלי-התיעוד שנתגלו במסמכים הרפואיים אודות המערערת 1. המשיבה לעומת זאת סבורה כי בדין דחה בית המשפט המחוזי את טענותיהן של המערערות. לאחר שבחנתי בעיון את טענות הצדדים ואת החומר שבתיק באתי למסקנה כי דין הערעור להתקבל, בהתאם למפורט להלן. הדלף 9. אירוע-הנזק שחוותה המערערת 1 בעקבות הניתוח שבוצע בה ביום 22.9.2002 הוא אירוע מוזר. כך הגדיר אותו המומחה מטעם בית המשפט. אמנם, דליפת תוכן המעי לחלל הבטן היא סיכון מוכר בניתוח מהסוג הנדון – בעדויות דובר על סדרי גודל של 2% או 3% עד 12% או 19%. דליפות כאלה יכולות לנבוע מסיבות שונות ובהן הפרעה באספקת הדם (אסכמיה), זיהום מסיבי או היפרדות של התפרים. המומחה מטעם בית המשפט יצר בעדותו קשר בין כל הגורמים האלה לבין "טכניקה לא טובה", ואישר כי כל הגורמים הם גורמים "אנושיים", אולם בד-בבד הוא הדגיש שדליפה עלולה להיגרם ללא אשמה מצד הרופא-המנתח. ניתן לומר, על-בסיס העדויות שהוצגו, כי לא בכל מקרה שבו מתרחש דלף בניתוח מהסוג הנדון מדובר בהתנהלות רשלנית של הרופא-המנתח, וכי לעיתים, גם אם הדלף נובע מטעות טכנית כזו או אחרת, לא מדובר בהתרשלות אלא בחלק מסיכוני הניתוח. אולם כאמור, המקרה שלפנינו מוזר ולא רגיל. חריגותו של המקרה נובעת מכמה סיבות משולבות: 10. ראשית, הדלף במקרה זה היה מיידי וגרם לתוצאות קשות תוך פרק זמן קצר. בין המומחים קיימת תמימות-דעים כי כאשר מתרחש דלף מהחיבור, הוא מופיע בדרך-כלל כעבור 7-5 ימים. בעניינה של המערערת 1 מדובר בדלף שהחל בסמוך לאחר סיום הניתוח ונמשך בתהליך זיהומי מהיר באופן יוצא-דופן, ולכן תוך פחות מיממה כבר נדרשו פעולות מצילות-חיים בשל סיבוכי-הדלף. הרופא המנתח, ד"ר זמורה, כתב בתצהירו כי "נדיר מאד שהחולה תפתח ספסיס קשה בפחות מיממה לאחר הניתוח" (ראו גם חוות-הדעת המשלימה של המומחה מטעם המשיבה, ד"ר זיו). המומחה מטעם בית המשפט נדרש לעניין זה ואמר: "מסכים שזה חריג"; ובהמשך: "מתי יכול לקרות מיידית – רק אם היה משהו אחר, חור במעי אחר שנוצר מאיזה סיבה אחרת". בהמשך עדותו אף נשמעו מפי המומחה מטעם בית המשפט המילים האלה: ""אם מישהו יגיד לי שחולה יש לו דלף באותו יום שניתחתי אותו אני אגיד שהוא משוגע". עד כדי כך. 11. שנית, הרישומים הרפואיים המתעדים את הממצאים שנתגלו בניתוח השני מלמדים כי לעיני הרופאים-המנתחים – כך לפי טענתם – התגלה חיבור ללא דופי, וכי במהלך הניתוח נסקרה מערכת העיכול (מהקיבה עד לקצה המעי הגס) ולא אותר כל נקב. כלומר, לא זו בלבד שלא נתגלה חור גדול שדרכו יכול להתפרץ באופן חריג ויוצא-דופן תוכן המעי מייד לאחר הניתוח ולחולל בבטן שמות, אלא שאפילו דליפה קטנה או פגם כלשהו לא נמצאו. המומחה מטעם בית המשפט הסביר כי "בדר"כ אם יש דלף מהחיבור והחולה מנותחת בגלל הדלף, צריך למצוא את הדלף. דלף זה לא דבר שלא רואים". בהמשך הסביר זאת המומחה במטפורה מחיי היום-יום: זה כמו צינור בקיר שדולף. האינסטלטור בא, יש רטיבות, פותח את הטיח ורואה שיש חור. בניתוח השני שתואר כאן, בחומר שאני עברתי, שניתחו את החולה למחראת הניתוח הראשון. למעשה לא מצאו דלף ברור, מצאו תוכן בתוך הבטן וברור שהתוכן בא מתוך המעי וזה ברור שהתוכן הסתנן דרך החיבורים. זה כן ברור. לא יכול להיות משהו אחר כי לא נמצא משהו אחר. לא נמצא מקור אחר לדלף. ברור שהעדר ממצא לגבי מקור הדליפה תמוה במיוחד לאור העובדה שדליפה כה מהירה, עם תוצאות כה קשות, חייבת להיעשות דרך נקב משמעותי. המומחה מטעם בית המשפט נשאל כיצד זה שלא נמצא חור גדול והשיב: "קשה מאד להסביר את זה". הרופא-המנתח עצמו, ד"ר זמורה, הצהיר בעניין זה: "זיהום מהיר כל כך יכול לנבוע מהתפרקות מוחלטת של ההשקה, אך בניתוח השני ההשקה נצפתה שלמה והמעי המחובר מ- 2 קצותיה ויאבילי (מקבל אספקת דם תקינה)". מדובר בתעלומה, כמעט סתירה לחוקי הטבע. 12. שלישית, ד"ר זמורה שניתח את המערערת 1 בראשונה ובשנייה, כתב בגיליון הניתוח השני כך: "בבדיקה אנאלית תחת הרדמה עם אנוסקופ האנסטומוזה נראית שלמה עם מעי ויאבילי דיסטאלית ופרוקסימאלית, אך בלחץ משפריץ נוזל עכור דרך רווח בין תפרים אל תוך המעי". המומחה מטעם בית המשפט התייחס לכך בעדותו: ת. מה שעשה גם דבר מוזר. הכניס אנסקופ, מכשיר שמכניסים ושם לב שפתאום בין התפרים יוצא נוזל. אני מנתח מעיים כבר הרבה מאד שנים ואני לא ראיתי. שם יש תיאור מוזר שראו דלף מבין התפרים לאן ראו את הדלף. הם לא יכולים לראות מתוך המעי החוצה. אתה נמצא אצל חולה שהבטן שלה סגורה. אתה מסתכל מפי הטבעת. אתה רואה שורה של תפרים. תפרים תפרים ומעי. הם ראו, כפי שהם מתארים שבין התפרים ראו דליפה לתוך המעי. לא היה שום דבר ברקטום שהם מסתכלים משום שאם היה משהו ברקטום הם לא היו רואים כלום. איך יראו את הדליפה. אני אומר שזה מוזר. אף פעם לא ראיתי כשהסתכלתי דרך פי הטבעת שאני רואה דליפה מכיוון הבטן דרך התפרים לכיוון המעי. זה לא כמו לפתוח את הבטן זה פשוט כי אני מסתכל מבחוץ. מבחוץ מישהו מזריק לי חומר ואני מיד רואה דלף. כאן אין לי את הדרך לבדוק. שם הוא כותב שהוא מסתכל עם מונוסקופ וראה נזילה, היכן הנזילה – לא כל כך ברור. ש. כותב בלחץ נוזל שמשפריץ. ת. אי אפשר ללחוץ שם כלום. אולי קצת על דופן המעי. את הדבר הזה של הדלף אני לא כל כך מבין. [ההדגשות הוספו] ושוב: תעלומה. ואכן, בית המשפט המחוזי היה ער לאי-התאמה זו בין דברי הרופא-המנתח לבין עמדת המומחה מטעם בית המשפט, אך לא ייחס לה חשיבות רבה בציינו כי למרות הדברים האלה "פרופ' דורסט אינו שולל את היתכנות תמונת המצב הכוללת המתוארת על-ידי ד"ר זמורה". בדברים אלה לא דק בית המשפט פורתא. אי-הבהירות בעניין זה, שלא מצאנו לה פתרון גם לאחר עיון בפרוטוקול החקירה של ד"ר זמורה בבית המשפט, מוסיפה לתמיהות העולות במקרה זה. 13. רביעית, לאחר הדליפה המיידית והמסיבית, מסכנת החיים, לא נעשה במהלך הניתוח השני – כך לפי דברי הרופאים-המנתחים – כל תיקון בקו ההשקה. בפועל לא נעשה כל טיפול במקור הדלף. המערערת 1 ממשיכה לחיות עם אותו חיבור – ודלף אין. ושוב: פירכא. 14. ככל שבחנתי את טענות הצדדים ואת העדויות שבאו לפני בית המשפט המחוזי, לא מצאתי תשובה מספקת לתמיהות הללו. כאמור, קיים סיכון טבוע של דליפה מאזור החיבור לאחר ניתוח מהסוג הנדון. סיכון כזה יכול להתממש גם אם הרופאים-המנתחים פועלים לפי מיטב מומחיותם. כמו-כן, במישור הכללי נכונה טענת המשיבה כי כל חולה עלול להגיב אחרת לפרוצדורה ניתוחית. אולם לא ניתן לטשטש באמירה מסוג זה את חוקי המדע וההיגיון, ואם היה דלף – לא כל שכן דלף רציני שפורץ בסמוך לסיום הניתוח, דלף בלתי-רגיל שכל הטוען לו ייקרא "משוגע", כלשונו של מומחה בית המשפט – חייב להיות מקור שדרכו עבר הנוזל העכור מן המעי לחלל הבטן. לא מצאתי הסבר של ממש כיצד ניתן ליישב באופן הגיוני את העובדה שהיה אצל המערערת 1 דלף מאסיבי ותהליך זיהומי חמור, כמעט מיד בסמוך לאחר הניתוח הראשון, עם העובדה העולה מגיליון הניתוח השני, שלפיו לא נצפה כל פתח שדרכו יכול היה לזרום תוכן המעי. ודוק: אם יש הסבר לכך, לא מצאתיו בחוות-דעת המומחים. בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה הלכאורית-הכללית, המתייחסת לסוג זה של אירועי-נזק, כי עצם התרחשותו של דלף מאסיבי ומהיר, בסמוך לאחר ניתוח בשיטת Altmeir, מעיד על כשל כלשהו בניתוח, כלומר על היווצרות חור בשל ליקוי חמור בקו ההשקה, בשל כיב שנקרע (כפי ששיער המומחה מטעם המערערות בחקירתו), או בשל סיבה לא ידועה אחרת. 15. אכן, כאמור, לפי הרישומים לא נמצא מקור הדליפה במהלך הניתוח השני. בעניין זה קיימת סתירה הגיונית כה חריפה עד שבמשפט באה התייחסות לאפשרות שהמסמכים הרפואיים זויפו. בית המשפט המחוזי דחה את הסברה כי הרישום בגיליון הניתוח השני אינו נכון ואף מזויף. המומחה מטעם בית המשפט התייחס לעניין זה בחקירתו: הדלף הזה מאד מוזר אני חייב לציין כי המנתחים לא מצאו את הדלף. עשו מה שעשו ובצדק, את החיבור, אך את הדלף לא מצאו. מסמך של בית חולים תל השומר, לא משקרים. אני יוצא מנקודת הנחה שמה שכתבו זה הנכון. אני לא צד ימין ולא של שמאל. אני יודע מה אני אומר. אם הניתוח הזה היה נעשה בבית חולים קטן היה לי יותר קל להבין אך לא פה. תל השומר יש אחריות ויש כמה רופאים שמסתובבים שם ומרדים וזה צוות גדול בחדר ניתוח. אם אתה מזייף מסמך ניתוחי קשה מאד להגן עליו. המומחה הוסיף וציין בהמשך דבריו כי הוא "מקבל את הדו"ח ניתוח כלשונו" אך מייד אישר, בתשובה לשאלה, כי תמוה הדבר כיצד ארע דלף בכמות ניכרת ואין רואים מניין בא. אף אנו לא נבוא בקביעה אחרת בנוגע לטענה כי אפשר שמסמכי הניתוח השני אינם מתארים דברים כהווייתם. אמנם אין לשלול מכל וכל, ברמה העקרונית, שגם בבית חולים גדול ומכובד יתגלו תקלות ויותר מכך בתיעוד הרפואי, אך בענייננו אין בסיס לקבוע קביעה חמורה שכזו ביחס לרופאים-המנתחים, וגם המערערות נזהרות בהקשר זה בלשונן (יודגש כי ד"ר זמורה הכחיש מכל-וכל כי הרישום בגיליון הניתוח אינו אותנטי). עם זאת, כיוון שבמקום שבו יש דלף יש גם פתח שדרכו זורם הנוזל, וכיוון שהדלף בענייננו היה חמור והחל ליתן את אותותיו בסמוך לאחר סיום הניתוח הראשון, יש לומר, כמסקנה לכאורית-כללית, שאירוע-הנזק מתיישב יותר עם ההנחה שהנזק נגרם בגלל התרשלות כלשהי מצד הרופאים, מאשר עם ההנחה ההפוכה. מסקנה זו, כשהיא מצטברת לחוסר הידיעה של המערערת באשר לנסיבות הספציפיות של האירוע, ולשליטה של המשיבה על "מיתקני בית החולים, החפצים והשטחים שבתוכו" (ע"א 206/89 רז נ' בית חולים אלישע בע"מ, פ"ד מז(3) 805, 819 (1993)), מקיימת את הוראת סעיף 41 לפקודת הנזיקין המעגנת במשפטנו את הכלל Res Ipsa Loquitur. ודוק: ברי כי לא בכל מקרה שבו מתרחש דימום או זיהום לאחר ניתוח, יחול הכלל של "הדבר מעיד על עצמו". ברי, כי לא כל סיכון סטטיסטי הכרוך בניתוח ימלא את דרישת התנאי השלישי של הכלל. אלא שבענייננו, ההסבר החף מהתרשלות – קרי דלף הנובע מבעיה באזור ההשקה שעלולה לקרות מפעם לפעם גם אם הרופא נוקט בזהירות סבירה, אינו מתאים לסוג האירוע הנדון. דלף כזה "מתנהג" אחרת. הדלף בענייננו מתיישב יותר, ואולי אף מתיישב רק, עם קרע חמור, שארע במהלך הניתוח, בין שנצפה לאחר מכן ובין שלא. לא מצאנו תמיכה ראויה לסברה כי גם דלף מסיבי, שמתחיל כמעט מיד לאחר תום הניתוח ויוצר זיהום חמור ומסכן חיים, הוא חלק מהסיכון הרגיל של ניתוח המבוצע לפי מיטב כללי הזהירות והמיומנות. נראה כי דווקא המסקנה ההפוכה היא זו שמתבקשת מן הראיות שבאו במשפט ומן ההיגיון. מכאן – הנחת ההתרשלות המכוננת את התנאי השלישי להתקיימותו של סעיף 41, במקרה שלפנינו. 16. המשיבה לא עמדה בנטל לשלול את הנחת-ההתרשלות. כאמור, היא לא הצביעה על הסיבה המדויקת שגרמה לנזקה של המערערת 1 – סיבה שאין בה משום התרשלות מצדה – אלא להיפך, נותרה עמימות רבה סביב השאלה כיצד-זה שתוכן המעי זלג במהירות ובכמות גדולה אך הפתח נותר סמוי. הרופא-המנתח ד"ר זמורה הצהיר בתשובה לשאלון: "אין לי הסבר טוב מדוע ארע הדלף האנסטומוטי, פרט לכך שזהו אחד מסיכוני הניתוח". המשיבה גם לא הוכיחה באופן פוזיטיבי שהצוות הרפואי נהג בזהירות סבירה כדי למנוע אירוע-נזק של זליגת תוכן המעי בסמוך לאחר תום הניתוח (ראו ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502, 510 (2002)). 17. ודוק: המומחה מטעם בית המשפט ציין כי לאחר שעבר על דוח הניתוח הוא לא מצא מקום שבו נעשתה "טעות טכנית". הוא סבר כי "אין מקום להאשים את המנתחים בטכניקה כירורגית לא נכונה, כי לא הייתה עדות לכך". נדמה כי המומחה מטעם בית המשפט חיפש הוכחה פוזיטיבית או ראיות ספציפיות המצביעות על פעולה רשלנית מצד הצוות הרפואי. הוכחה כזו או ראיות כאלה לא נמצאו לו – וגם לא לבית המשפט – והמומחה הניח לטובת הרופאים-המנתחים כי לאור מומחיותם וניסיונם אין זה הגיוני שייכשלו בתפירה. ואכן, ברגיל יש צורך לבסס את אחריות הנתבע על ראיות ספציפיות המייחסות לו מעשה או מחדל קונקרטי שגרם לנזק והעולה כדי התרשלות. אולם כלל "הדבר מעיד על עצמו" מהווה חריג לדרישה זו ומתיר – בהתקיים התנאים לו – הטלת אחריות על-בסיס סיווג המקרה לקטגוריה כללית של רשלנות (ראו Ariel Porat & Alex Stein, Tort Liability Under Uncertainty 85-92 (2001); וראו למשל ע"א 1071/96 עזבון אלעבד נ' מדינת ישראל, פ"ד ס(4) 337 (2006)). בענייננו, לאור מכלול הנתונים, לרבות דברי המומחה עצמו המתוארים ומצוטטים לעיל, קמה במקרה זה תחולה לכלל "הדבר מעיד על עצמו", ועל כן הנטל להציג לבית המשפט ראיות ספציפיות עובר אל כתפי המשיבה. בנטל זה היא כאמור לא עמדה, והניסיון הרב העומד לזכותם של הרופאים-המנתחים, כמו-גם מומחיותם שאין לגביה מחלוקת, אין בהם די כדי לסתור את הנחת-ההתרשלות. 18. לאור האמור, יש לקבוע כי בוססה כנדרש התרשלות בביצוע הניתוח הראשון. אין ספק לגבי התקיימות יתר יסודות עוולת הרשלנות (חובה, קשר סיבתי) בהיבט זה של הטיפול במערערת 1, והתוצאה היא שהמשיבה נושאת באחריות לנזקים שנגרמו בשל רשלנות זו. הטיפול לאחר הניתוח 19. לאור המסקנה האמורה בדבר הרשלנות בביצוע הניתוח הראשון, רשלנות שהובילה לנזקיה של המערערת 1, מתייתר הצורך לקבוע מסמרות באשר לשאלת הרשלנות בטיפול לאחר הניתוח הראשון. אציין רק כי גם בהיבט זה התקשיתי לקבל את כל קביעותיו של בית המשפט המחוזי. אין ספק כי מדובר בסוגיה לא פשוטה שכן אין זה קל לזהות את הנקודה שבה חייב הרופא הסביר להבחין כי החולה שלאחר ניתוח מגלה סימנים חריגים (שאינם סימנים טיפוסיים לחולה הדואב את מכאובי הניתוח) – סימנים המצריכים ביצוע בדיקות לבירור המצב. אין זה קל גם לזהות את קו הגבול שבו חייב איש צוות לשים לב לכך שעליו להזעיק איש צוות בכיר, מיומן או מנוסה ממנו כדי לבדוק את החולה. שאלות אלה קשות במיוחד בתנאים שבהם עובדים בדרך-כלל הצוותים הרפואיים, לאמור: עומס עבודה רב, חולים רבים הזקוקים לטיפול ואנשי צוות מעטים. עם זאת, ברור לכול כי חייב להיות מעקב אחר החולה היוצא מניתוח, ברור שמעקב זה צריך להיות רציני וקשוב לתלונותיו של החולה, וברור שהתלונות כמו-גם הממצאים של הבדיקות חייבים למצוא את ביטויים ברישומים הרפואיים (ראו גם ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' פינטו (לא פורסם, 2.9.2002)). 20. בענייננו, תיארה המערערת 2, בתה של המערערת 1 שישבה לצד מיטתה בשעות שלאחר הניתוח, תהליך הידרדרות שהחל בכאבי בטן עזים זמן קצר לאחר עלייתה של המערערת 1 למחלקה מחדר הניתוח (בסביבות השעה 14:00), ונמשך בערב ובלילה שאז צרחה המערערת 1 מכאבים ונכנסה למצב של בלבול קשה. המערערת 2 העידה כי בשלב מסוים היה צורך להזעיק אחות כדי להחזיק את המערערת 1 לבל תקום ממיטתה. בית המשפט המחוזי סבר שהמערערת 2 הקצינה את התיאור, וזאת לאור העובדה שבנה של המערערת 2, ששהה לצד סבתו עד השעה 16:00 לערך, העיד שבאותה עת המערערת 1 עדיין חשה בטוב. לטעמי, קשה לגזור מאי-ההתאמה המסוימת בין עדויות בני המשפחה לגבי מועד התחלת הכאבים, מסקנה ברורה כי עיקר התיאור שמסרה המערערת 2 אינו משקף את המציאות לפי נקודת מבטה. גם אם התלונות על כאב ובלבול החלו בשעה מאוחרת יותר – וברי כי מדובר בתהליך הדרגתי – ברור שצוות בית החולים נחשף אליהן והדברים עולים מהתיעוד הרפואי הקיים, כולל הדוח הסיעודי שבו כתב האח ברנרד: "מתחילת הלילה כאובה, קיבלה מספר פעמים ללא השפעה, מעט מבולבלת...". 21. השאלה המתבקשת היא מה הייתה חומרת התלונות והאם הצוות הרפואי פעל בתשומת הלב הנדרשת ובמהירות ראויה אל-מול התלונות ההולכות וגוברות. בהקשר זה יש לציין כי המומחה מטעם בית המשפט נשאל לגבי המשמעות שיש לייחס לכאבים שחשה המערערת 1 בבטנה לאחר הניתוח, ולמצב הבלבול שהייתה שרויה בו. המומחה ציין כי נקודת המוצא היא שחולים לאחר ניתוח סובלים מכאבים, וכי הבלבול נובע מגיל החולה ומההרדמה. הוא הבהיר כי האחות צריכה להתרשם אם יש צורך לקרוא לרופא אם לאו – העניין נתון לשיקול דעתה. עם זאת, המומחה אישר כי "ניתוח בשיטה הפרינאלית לא אמור בד"כ לגרור אחריו כאבי בטן". בכך יש כדי לחזק את המסקנה כי כאבי בטן עזים לאחר הניתוח, במיוחד אם הם מצטרפים לסימנים נוספים שנזכרו במשפט, חייבים לעורר נורה אדומה, ולהצריך לכל הפחות ערנות רבה למצבו של החולה וביצוע בדיקות מתאימות. למותר לציין כי הסיכון של היווצרות זיהום בבטן בשל דליפת תוכן המעי הוא חמור ביותר, וככל שמקדימים לטפל בו כך גדל הסיכוי למזער את התוצאות הקשות. 22. האם הצוות הרפואי היה קשוב די הצורך לתלונות שהשמיעו המערערות וביצע את כל הנדרש? זאת קשה לדעת משום שהרישומים הרפואיים חסרים ביותר. בית המשפט העליון חזר ופסק בעניין חשיבותם של הרישומים הרפואיים. כך למשל נקבע בע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539, 552 (2001): חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים בזמן אמת ולשמור עליהם, הוכרה כבר בבית משפט זה... במקרים מסוימים עשוי העדרו של רישום מסודר, של מהלך המחלה ושל הטיפול בה, לפגוע בטיפול הנאות עצמו בזמן אמת... במקרה כזה עשוי הפגם ברישום להוביל, הוא עצמו, למסקנה בדבר רשלנות רפואית... טיפול רפואי מתבצע, לא פעם, על ידי מספר רופאים, ואלה מצדם מסתמכים על רישומים רפואיים לצורך העברת מידע מאחד לרעהו. גם רופא המטפל בחולה לבדו זקוק לרישומים, על מנת לשמר את המידע המצוי בידו אודות החולה, לרענן את זכרונו, לעקוב אחר מצב החולה, וכדומה. מחדל ברישום עלול גם למנוע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית הרלבנטית לבירור התביעה, ועל-כן נפסק כי "במצב זה של שלילת ראיה חשובה מהנפגע, עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות, שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים... ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות" (ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712, 721 (1992)). 23. בענייננו, כאמור, יש רישום בדוח הסיעודי, שם כתב האח ברנרד: 22.9. לילה מתחילת הלילה כאובה, קיבלה מספר פעמים ללא השפעה, מעט מבולבלת... ללא חמצן, עם O2 – 95% לד 80/50 זורזו נוזלים – 120/80, בטן קשה מעט נלקחו בדיקות דם לאחר התייעצות עם ד"ר זמורה. טרם ידועה תשובה. נעשה צ.ב. חום 36.4 שתן מטילה מעט כ- 90 במשך הלילה נעשתה שטיפת קטטר לאחרונה לד 95/55 דופק 113. התעוררה מחלוקת לגבי השאלה מתי נעשה רישום זה – בליל ה- 22.9 או בבוקר ה- 23.9. בית המשפט המחוזי בא למסקנה כי יש לקבל את גרסת המשיבה, שנסמכה על עדותו הכללית של ד"ר קולר לגבי הנהוג והמקובל, כי הרישום נעשה רק בבוקר של יום ה- 23.9, כלומר בסוף המשמרת של האח ברנרד. כמובן שהשאלה היא מדוע נתון כמו שעת הרישום לא מצוי במסמך עצמו. יצוין כי האח ברנרד לא הובא לעדות ובית המשפט המחוזי ראה בכך משום "פגם קשה בהתנהלות הנתבעת". 24. יתר על כן, המערערת 1 נבדקה ככל הנראה על-ידי רופאה במחלקה (ד"ר עטר), פעמיים, אך אין כל רישום לגבי התלונות שהשמיעה ולגבי ממצאיה ומסקנותיה של הרופאה. יתכן שהרופאה לא התרשמה באותו שלב שמדובר בסימנים מדאיגים, אך בכך אין כדי לפטור מחובת הרישום. יותר מכך, יש בהיעדר רישום כלשהו כדי לעורר ספקות לגבי מידת תשומת הלב שניתנה לתלונות שהשמיעו המערערות בשעות שלאחר הניתוח. בנסיבות אלה, וכאשר ד"ר עטר לא הובאה לעדות וממילא החסר ברישום נותר בעינו, קשה לדחות את גרסת התביעה כי הרופאה לא העמיקה בבדיקת המערערת 1 אלא הסתפקה באמירה בנוסח "ככה זה אחרי ניתוח". למעשה, הרישום הראשון של רופא נעשה בבוקר שלמחרת, בשעה 5:00, על-ידי ד"ר פולק, שמתאר בין היתר "חולה שהתלוננה על כאבים עזים בבטן, לדברי בתה השוהה לצדה, החולה מבולבלת מאד, ללא חום". רישום נוסף של ד"ר פולק, בשעה 6:00, מפרט את תוצאות בדיקות הדם (שכנראה בוצעו בהוראתו אם כי הדבר אינו ברור מן הרישומים). כאשר הרופא-המנתח, ד"ר זמורה, פגש במערערת לראשונה בין השעות 6:00 ל- 7:00 בבוקר שלמחרת הניתוח, המערערת 1 כבר הייתה שרויה במצב קשה וחשש לספסיס, כעולה מן הרישום שערך. 25. אין צורך לומר, כי חולים מתקשרים עם הצוות הרפואי בכלים שיש להם: בתיאור תחושות וכאבים. זה המידע היחיד כמעט שהחולים יודעים לתת, אך לעיתים תכופות אין חשוב ומועיל מן המידע הזה. בענייננו קבע בית המשפט המחוזי כי הרישום הרפואי אינו רישום מלא, אך בכל זאת "קיימת תמונה בעלת רזולוציה טובה באשר לטיפול שהוענק לתובעת: אין מחלוקת, כי במהלך הערב והלילה שלאחר הניתוח טופלה התובעת על-ידי ד"ר עטר והאח ברנרד, נלקחו בדיקות למטרת איבחון מקור כאביה לאחר שלא חל שיפור במצבה כתוצאה מנטילת משככי כאבים". לטעמי, אין מדובר ברזולוציה טובה מספיק שכן עיקר החשיבות מצוי בפרטים: מתי החלה המערערת 1 להתלונן על כאבים, מה היה אופי הכאבים וכיצד התפתחו והחמירו, מתי בדקה ד"ר עטר את המערערת 1, מה הייתה התרשמותה והאם הורתה על בדיקות מסוימות, מה הייתה תגובת הצוות הרפואי לתלונות שהלכו וגברו. כשכל אלה אינם מתועדים, מתקבלת רזולוציה כללית ביותר שקשה להכריע באמצעותה בשאלת סבירות הטיפול במערערת 1. 26. מטעמים אלה, ובהתחשב גם בהתרשמותו של בית המשפט המחוזי באשר להתנהלות רופאי המשיבה "בהילוך האיטי", וכן בדברי המומחה מטעם בית המשפט לגבי האפשרות להקדים את ביצוע הניתוח השני במספר שעות, לא בנקל ניתן לקבוע כי הטיפול במערערת 1, בפרק הזמן שבין שני הניתוחים, עמד בכל הסטנדרטים הנדרשים. ההפך הוא הנדון. עם זאת, כאמור, גם המסקנה ההפוכה אינה נחוצה, ובין היתר יש לציין בהקשר זה כי ברישום שערך ד"ר פולק בשעה 5:00 בבוקר הוא עדיין הביע ספק אם מדובר "במאורע תוך בטני" (ספק שנתבדה כאמור). כיוון שאחריות המשיבה נובעת כמוסבר לעיל מן הרשלנות במהלך הניתוח הראשון, ניתן להסתפק באמירות שלעיל בכל הנוגע למחדלי הרישום שנתגלו כאן. התוצאה 27. הערעור מתקבל. המשיבה נמצאת אחראית לנזקי המערערות. לאור המסקנה שאליה הגענו אין מנוס מלהחזיר את התיק לבית המשפט המחוזי לצורך חישוב הפיצויים. בשל גילה של המערערת 1 ומצבה הרפואי, נעשה מאמץ להקדים את מתן פסק-דיננו זה. יש להניח כי בית המשפט המחוזי יעשה כל שניתן – בהתחשב ביומנו ובסדרי הדין – כדי להשלים את מלאכת חישוב הפיצויים בהקדם. כמובן, אין בכך כדי למנוע מן הצדדים להגיע להסדר מוסכם בעניין גובה הפיצויים, שימנע את הצורך בבירור שיפוטי נוסף. הערעור מתקבל אפוא. המשיבה תישא בהוצאות המערערות וכן בשכר-טרחת עורך-דין בסכום של 30,000 ש"ח. המשנה-לנשיאה השופטת א' פרוקצ'יה: אני מסכימה. ש ו פ ט ת השופט ס' ג'ובראן: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק-דינו של המשנה-לנשיאה א' ריבלין. ניתן היום, כ"ה בשבט התש"ע (9.2.2010). המשנה-לנשיאה ש ו פ ט ת ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 08035770_P05.doc גח מרכז מידע, טל' 02-6593666 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il