פסק-דין בתיק בג"ץ 3189/02
בבית המשפט העליון בשבתו
כבית משפט גבוה לצדק
בג"ץ 3189/02
בפני:
כבוד המשנה לנשיא ת' אור
כבוד השופט א' א' לוי
כבוד השופטת מ' נאור
העותרת:
קופת חולים מאוחדת
נ ג ד
המשיבים:
1. שר האוצר
2. שר הבריאות
3. שירותי בריאות כללית
4. מכבי שירותי בריאות
5. קופת חולים לאומית
עתירה למתן צו על תנאי וצו ביניים
בשם העותרת:
עו"ד דן גיורא
בשם המשיבים 2-1:
עו"ד דנה בריסקמן
בשם המשיבה 3:
עו"ד דב בן מאיר ועו"ד חנן פרידמן
בשם המשיבה 4:
עו"ד עזגד שטרן, עו"ד אליה צונץ ועו"ד מיכל ענתבי
בשם המשיבה 5:
עו"ד פז מוזר
פסק-דין
המשנה לנשיא ת' אור:
1. עניינה של עתירה זו בהוראותיו של פרק ה'
סימן ב' לחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות
הכלכלית לשנת הכספים 2002) תשס"ב-2002 (להלן: חוק ההסדרים לשנת 2002 או החוק). הוראות אלה מסדירות את
ההתחשבנות בין קופות החולים לבין בתי החולים השונים, בגין שירותי האשפוז אשר
ניתנים למבוטחי קופות החולים בבתי החולים. ההסדר נועד לרסן את הגידול בהוצאות
האשפוז הלאומיות, בשים לב לניגוד האינטרסים שקיים בעניין זה, בין בתי החולים לבין
קופות החולים; בעוד שעלויות האשפוז מהוות מרכיב מרכזי בהוצאות של קופות החולים
ולקופות החולים קיים עניין לצמצמן, אצל בתי החולים קיים אינטרס להארכת ימי האשפוז
ולהגדלת צריכת השירותים משום שכך גדלות הכנסותיהם. לניגוד עניינים מובנה זה,
מתווספת גם העובדה שלקופות החולים, שהן הממנות של השירותים, אין יכולת לפקח על
קיומו של צורך אמיתי באשפוזו של כל חולה וחולה.
באופן כללי, ההסדר קובע נוסחה לחישוב תקרה
(אשר נקראת גם "תקרת הקפינג") לתשלומי עלות אשפוז מבוטחי קופות החולים
בבתי החולים, כך שבעבור עלויות אשפוז מעבר לתקרה זו, נקבע כי קופות החולים תשלמנה
לבתי החולים רק מחצית ממחירו של יום אשפוז.
רקע
2. ראשיתו של ההסדר במתכונתו הנוכחית,
בניסיונות שונים לפקח על הוצאות האשפוז הלאומיות, בשורה של הסכמים בין הממשלה לבין
קופת חולים של ההסתדרות הכללית (שירותי בריאות כללית) (להלן: קופת חולים הכללית). כך, בתחילת שנות ה-80' נקבע הסדר
בין הממשלה לבין קופת חולים הכללית לעניין תשלום עלות האשפוז של מבוטחיה בבתי
החולים הממשלתיים. בהמשך, הוסכם על הסדר דומה לעניין השירותים האמבולוטוריים.
ההסדר קבע כי קופת החולים תשלם לבתי החולים הממשלתיים באמצעות משרד הבריאות סכום
גלובלי עבור האשפוז של מבוטחיה בבתי החולים הממשלתיים, ללא תלות בעלות האשפוזים
בפועל. ההסכם במתכונתו זו, לא הוכיח עצמו. כתוצאה ממנו, הפך אשפוז מבוטחיה של קופת
חולים הכללית ללא כדאי לבתי החולים. אלה קיבלו עבור האשפוז סכום גלובלי והשתלם להם
להקטין את ימי האשפוז וכך לחסוך בהוצאות. אחת התוצאות של מצב זה היה שהתורים
לאשפוז בבתי החולים התארכו מאוד.
בשנת 1991 החליט מנכ"ל קופת חולים
הכללית לבטל את ההסכם. קופת החולים החלה לשלם לבתי החולים הממשלתיים עבור עלות
האשפוזים, לפי מספר ימי האשפוז בפועל של מבוטחיה וכן עבור הטיפולים והפעילות
האמבולטורית בפועל.
בהמשך, בעקבות הגידול בתשלומי קופת חולים
הכללית לבתי החולים הממשלתיים ובעקבות היקלעותה של קופת חולים הכללית למשבר כספי,
נחתם בין קופת חולים הכללית לבין הממשלה בשנת 1994 הסכם הבראה. במסגרת הסכם זה,
נקבעו גם הסדרי תשלום עבור האשפוז של מבוטחי קופת חולים הכללית בבתי החולים
הממשלתיים. הצדדים קבעו ביניהם סכום תיקרה של כ-1.5 מיליארד שקלים, כאשר עד לסכום
זה, היה על הקופה לשלם לבתי החולים על עלויות צריכת ימי האשפוז בפועל, ואילו מעבר
לסכם זה, לא היה על הקופה לשלם לבתי החולים מאומה. בסוף שנת 1994, הסכימה הממשלה
עם כל שאר קופות החולים, על הסדר דומה. כך, בשנת 1995 נקבע במסגרת ההסדר, כי תקרת
הצריכה לשנת 1995 תיקבע על פי צריכת השירותים הרפואיים בשנת 1994, בתוספת של2%.
במהלך השנים, הצטרפו להסדר חלק מבתי החולים הציבוריים, ביניהם גם בתי החולים
הציבוריים אשר בבעלותה של קופת החולים הכללית. בשנת 1997 נקבע כי מעבר לתקרת
הקפינג, תשלמנה קופות החולים לבתי החולים, על פי ההסדר, רק 50% מן העלות בפועל. בשנת
1997 הוסדר לראשונה הסדר הקפינג בחקיקה (ראו: סעיף 17 לחוק ההסדרים במשק המדינה
(תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת 1997), התשנ"ז-1996). הסדר הקפינג השיג
את מטרתו, במובן זה שלכל אחת מקופות החולים היה אינטרס להשתמש בכמה שפחות שירותים
של בתי חולים על מנת שתקרת הקפינג שלה לשנה הבאה לא תעלה. לכן, הוחלט להאריך את
הסדר הקפינג, בדרך של צווים וחקיקה, מעת לעת. כך, ביום 17.2.2002 פורסם חוק
ההסדרים לשנת 2002 ובו הסדר הקפינג לשנים 2004-2002 שהוא נושא עתירה זו (ואשר יקרא להלן גם: ההסדר החדש).
נוסחת החישוב
3. ההסדר החדש קובע תקרת צריכה לכל קופת
חולים בכל בית חולים, באופן נפרד, בהתאם לנתוני הצריכה של מבוטחי הקופה באותו בית
החולים בשנים 1999-2001. חשוב להבהיר כי מנקודת מבטן של קופות החולים, קיים
אינטרס שתקרת הצריכה תהיה נמוכה ככל הניתן, משום שמעבר אליה הן משלמות מחיר מופחת
בעבור שירותי האשפוז אשר ניתנים למבוטחיהן.
ואלה הן ההוראות בחוק ההסדרים לשנת 2002
הרלוונטיות לענייננו:
"10. הגדרות
בסימן זה -
"ביצוע במחיר קבוע" - סכום המכפלות של כל שירות ושירות
שצרכה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי בשנה נתונה, במחיר המלא של כל שירות
כאמור, אף אם שולם בעבורו מחיר מופחת;
"בית חולים ציבורי כללי" - בית חולים ממשלתי כללי, בית
חולים כללי שבבעלות קופת חולים, בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית וכן כל בית
חולים כללי שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כמשמעותו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה21;
לענין זה, "בית חולים ממשלתי" - לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד
בריאות;
...
"תקרת צריכה כוללת במחיר מלא" - תקרת הצריכה הבסיסית הכוללת
במחיר מלא בשנה הקודמת בתוספת ריאלית של 1.25%, ובשנת 2002 - בהפחתת הצריכה הכוללת
של שירותים פסיכיאטריים;
"תקרת צריכה פרטנית במחיר מלא" - הסכום המרבי השנתי לתשלום
במחיר מלא שעל קופת החולים לשלם לבית חולים ציבורי כללי, אשר לגבי שנת 2002 תהיה
לכל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי כקבוע בסעיף 33, ולגבי השנים 2003
ו-2004 תהיה תקרת הצריכה הבסיסית הפרטנית בכל בית חולים ציבורי כללי בתוספת בשיעור
הקבוע בסעיף 34 או בתוספת בשיעור אחר שייקבע בצו לפי סעיף 35;
...
11. תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא לשנת 2002 של כל קופת חולים בכל
בית חולים ציבורי כללי תהיה ממוצע הביצוע במחיר קבוע של אותה קופה באותו בית חולים
בשנים 1999 עד 2001, כשהוא מוכפל ביחס שבין תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לשנת
2002 לרבות צריכה תאורטית של שירותים פסיכיאטריים, לבין ממוצע הסך הכולל של הביצוע
במחיר קבוע של כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים בשנים 1999 עד
2001; מתקרה זו תופחת המכפלה של הצריכה הכוללת של שירותים פסיכיאטריים ביחס שבין
הצריכה של שירותים פסיכיאטריים של קופת החולים בבית החולים, לבין סך הצריכה של
שירותים פסיכיאטריים בידי כל קופות החולים בכל בתי החולים".
4. יוצא, כי את סכום תקרת הצריכה לשנת 2002
של קופת חולים, בבית חולים מסוים (שעד אליו משלמת קופת החולים את המחיר המלא של
עלות השירות), יש לחשב באופן הבא: ראשית, מחשבים את "ממוצע הביצוע במחיר
קבוע" של קופת החולים, בבית החולים בשלוש השנים 2001-1999. הכוונה במונח
"ביצוע במחיר קבוע" היא למחירם של השירותים שניתנו למבוטחיה של קופת
החולים מסוימת, בשנים האמורות. ודוק: אין הכוונה לסכום בפועל ששולם על ידי קופות
החולים בהתאם להסדר הקפינג, אלא לעלותם של סך כל השירותים שניתנו למבוטחי הקופה.
למעשה, מהווה ממוצע זה ממוצע של עלות כל שירותי האשפוז שניתנו למבוטחיה של קופת
החולים בבית החולים בשנים 2001-1999, בין אם שולם בעבורם מחיר מלא, בין אם לאו.
לאחר מכן, מכפילים את הממוצע שהתקבל במקדם
אשר מתייחס לדפוסי הצריכה הלאומית. מקדם זה נועד להתאים את תקרת הצריכה לשנת 2002
לדפוסי הצריכה הלאומיים ולתקרות הצריכה בשנים שעברו. המקדם נקבע כיחס שבין תקרת
הצריכה הכוללת של כל קופות החולים בשנת 2002 (המונה בשבר המקדם, להלן: המונה),
לבין ממוצע הסך הכולל של הביצוע במחיר קבוע של כל קופות החולים בכל בתי החולים
בין השנים 1999-2001 (המכנה בשבר המקדם, להלן: המכנה).
דהיינו, המונה בשבר המקדם מחושב על פי
תקרת הצריכה שעד אליה שילמו כלל קופות החולים מחיר מלא בעבור השירותים שניתנו
למבוטחיהם בבתי החולים בשנת 2001, כשמתווספת אליה תוספת ריאלית של1.25%. המכנה
במקדם מחושב על פי סכום מחירם של כל השירותים שניתנו בפועל למבוטחי קופות החולים
בבתי החולים, בין השנים 2001-1999. בתמצית מבטא המקדם את היחס בין השירותים שנצרכו
על ידי מבוטחי קופות החולים אשר שולם עליהם מחיר מלא, לבין כלל השירותים
שנצרכו.
כך, משקללת הנוסחה את נתוני הצריכה של
קופת החולים המסוימת בבית החולים המסוים מחד, ואת נתוני הצריכה ותקרת הצריכה
הלאומיות, מאידך. ניתן להציג, לשם המחשה, את אופן חישוב תיקרת הצריכה לשנת 2002
באופן הבא:
ממוצע הביצוע במחיר קבוע של
כלל השירותים
תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לכל
קופות החולים בשנת 2001 X
1.25%
שנצרכו על ידי קופת
X
החולים בבית החולים בשנים
2000-1999
ממוצע הביצוע במחיר קבוע של כל
קופות החולים בכל בתי החולים בשנים 2001-1999
טענות הצדדים
5. העותרת בפנינו היא קופת החולים מאוחדת.
המשיבים 1 ו-2 הם שר האוצר ושר הבריאות, בהתאמה. המשיבה 3 היא קופת חולים הכללית.
המשיבים 4 ו-5 הינן קופת החולים מכבי וקופת החולים הלאומית, בהתאמה.
העותרת טוענת בפנינו, כי לעניין חישוב
הנוסחה יש לכלול במונח "ממוצע הסך הכולל של הביצוע במחיר קבוע של כל קופות
החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים בשנים 1999 עד 2001", שהוא המכנה
בנוסחת חישוב תיקרת הצריכה במחיר מלא לקופת חולים מסוימת בשנת 2002, גם את נתוני
הצריכה שמספקת קופת החולים הכללית, למבוטחיה שלה בבתי החולים שבבעלותה. לטענתה,
פרשנות זו נגזרת מלשונו ומתכליתו של החוק. סעיף 10 לחוק ההסדרים לשנת 2002 קובע
את הגדרת המונח "ביצוע במחיר קבוע" כ"סכום המכפלות של כל שירות
ושירות שצרכה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי בשנה נתונה, במחיר המלא של כל
שירות כאמור, אף אם שולם בעבורו מחיר מופחת". מלשון זו עולה, לגישת העותרת,
כי בחישוב המכנה של המקדם, תיכללנה צריכתן של כל קופות החולים (כולל קופת חולים
הכללית) בכל בתי החולים הציבוריים הכללים (כולל בבתי החולים של קופת חולים
הכללית).
עמדת העותרת, היא כי גם מבחינת תכליתו של
החוק, יש להתחשב בצריכתה של קופת החולים הכללית. זאת, משום שהצריכה הלאומית, הבאה
לידי ביטוי במכנה של הנוסחה, כוללת גם את הצריכה של מבוטחי קופת חולים הכללית בבתי
החולים שבבעלותה.
בנוסף, טוענת העותרת כי שיטת חישוב נוסחת
הקפינג הנוהגת היום, אשר אינה מביאה בחשבון את נתוני הצריכה של קופת חולים הכללית
בבתי החולים שבבעלותה, גורמת לעותרת לנזקים. המשיבה 5 - קופת החולים הלאומית,
מצטרפת לטיעוני העותרת וסבורה כי יש לקבל את העתירה. המשיבה 4 - קופת חולים מכבי,
מצטרפת גם היא לטענות העותרת וסבורה גם היא כי יש לקבל את העתירה, בין היתר מן
הטעם שנוסחת הקפינג, כפי שהיא מיושמת כיום, גורמת לעיוות משום שעלויות האשפוז של
מבוטחי קופת חולים הכללית בבתי החולים שבבעלותה, אשר מהוות כשליש מפעילות האשפוז
במדינה, אינן באות לידי ביטוי בחישוב תקרת הקפינג.
6. עמדת המשיבים 2-1 (להלן: המשיבים) היא, כי על פי לשונו של הסעיף, אין לכלול בחישוב
הנוסחה את נתוני הצריכה של קופת חולים הכללית בבתי החולים שבבעלותה. זאת, במיוחד
נוכח העובדה שההוראות המדברות על נתוני צריכת השירותים משתמשות במונחים של
"צריכה" ו"מחיר". מונחים אלה, כך טוענים המשיבים, אינם
מתאימים לתיאור מערכת היחסים בין קופת חולים הכללית לבין בתי החולים שבבעלותה,
שהרי קופת החולים אינה צורכת שירותים מבתי החולים שבבעלותה, ואינה משלמת מחיר
בעבור השירותים שניתנים למבוטחיה. עוד טוענים המשיבים כי לא קיימת הצדקה עניינית
להכללת נתוני הצריכה של קופת חולים הכללית במסגרת הסדר הקפינג. זאת, משום שבין
קופת החולים לבין בתי החולים שבבעלותה, לא קיים ניגוד אינטרסים אשר עשוי להוביל
לכך שבתי החולים יגדילו את היקף הטיפולים למבוטחי הקופה. בנוסף, טוענים המשיבים כי
משום שלקופת חולים הכללית אין תקרת צריכה קודמת בבתי החולים שבבעלותה, עשויה הוספת
נתוני הצריכה של קופת חולים הכללית לנוסחה, לגרור אחריה עיוות בחישוב תקרת הקפינג.
זאת, משום שלגישת העותרת יתווספו נתוני הצריכה של קופת החולים למכנה בעת חישוב
המקדם לפי הנוסחה, אך המונה בנוסחה לא ישתנה. המשיבים, מבקשים גם להודיענו כי
מבדיקה שערך משרד הבריאות עולה כי בדפוסי השימוש של קופת חולים הכללית בבתי החלים
שבבעלותה בהשוואה לדפוסי הצריכה שלה בבתי חולים שאינם בבעלותה, לא חל שינוי אשר
מצדיק התערבות בהסדר הקפינג. לטענות אלה מצטרפת גם המשיבה 3 - קופת החולים
הכללית.
7. ביום 26.6.02 הוצא על ידי בית משפט זה צו
על תנאי, אשר הורה למשיבים 3-1 להתייצב וליתן טעם מדוע לא יתוקנו התחשיבים באופן
שהשיעור והסכומים הקבועים בהם יכללו גם את נתוני הצריכה של המשיבה 3 בתי החולים
שבבעלותה, ולחילופין מדוע לא יפעלו בכל דרך אחרת לתיקון הנזקים שנגרמו לעותרת עקב
אי הכללת נתוני הצריכה בחישובים האמורים.
דיון
8. כפי שאראה להלן, אני סבור שיש לפרש את
סעיף 11 לחוק, כך שבמסגרת נוסחת הקפינג, לא יובאו בחשבון נתוני הצריכה של מבוטחי
קופת החולים הכללית, בבתי החולים אשר בבעלותה. הכללת נתוני הצריכה של מבוטחי קופת
החולים הכללית, כפי שמבקשת העותרת לעשות, עשויה לגרור עיוות של ממש בהסדרי
התשלומים של קופות החולים עבור שירותי האשפוז שניתנים למבוטחיהם בבתי החולים,
עיוות אשר אין ספק שהמחוקק לא התכוון ליצור.
מן החישובים שהובאו בפנינו עולה כי הכללת
נתוני הצריכה של קופת חולים הכללית במכנה בלבד, תוביל לכך שהמקדם אשר לפיו יש
לחשב את תקרת הצריכה לשנת 2002, ישתנה ממקדם של 96% למקדם של 64%. כך, על פי
הפרשנות המוצעת על ידי העותרת תחושב תקרת הקפינג לשנת 2002 לפי כ-64% מממוצע
הביצוע במחיר קבוע של קופת חולים מסויימת, בבית חולים מסויים בשלוש השנים
2001-1999, במקום 96% מממוצע זה. כאמור, מנקודת מבטה של העותרת (ושל שאר קופות
החולים), רצוי שתקרת הצריכה שנקבעה עבורם, תהא נמוכה ככל שניתן, משום שמעבר לתקרת
הצריכה, על קופות החולים לשלם לבתי החולים מחיר מופחת עבור שירותי האשפוז שניתנים
למבוטחיהן.
תוצאה זו אינה מתקבלת על הדעת. פרשנות על
פי גישת העותרת, תיצור מהפכה במימון מערכת בריאות הציבור. שינוי המקדם מ-96%
ל-64%, ובהתחשב בנתון שעל אשפוז מעבר לתקרת הקפינג, תשולם רק מחצית תעריף האשפוז -
יביא להקטנת הכנסתם של בתי החולים בכשישית. נקל לשער את ההשלכה הקשה כתוצאה מכך
לבתי החולים. לגבי חלק מהם התוצאה עלולה להיות קריסה ממש. אין כל יסוד להניח
שהמחוקק התכוון ליצור מהפכה שכזו ולסטות בצורה כה חדה ממדיניות התשלומים שהיתה
נהוגה עד כה על פי הסדרי הקפינג בגלגוליהם השונים.
9. גם בא כוח העותרת הסכים, במהלך הדיון
בפנינו, לכך ששינוי המכנה בלבד יוביל לתוצאה אבסורדית, שאינה סבירה כלל וכלל. אך
העותרת, וכמוה המשיבות 4 ו- 5 הציעו לנו כי נעשה צעד נוסף ונקבע שיש לשנות גם את
המונה שמופיע בנוסחה שנקבעה במפורש על ידי המחוקק, באותה רוח של תיקון המכנה. זאת,
אין באפשרותנו לעשות, לנוכח נוסחו הברור של המונה, שינוי כזה כמוהו, לדעתנו,
כהתערבות ברורה בכוונת המחוקק.
כוונת המחוקק בעיצוב הנוסחה בחוק ההסדרים
לשנת 2002 היתה להתאים את דרך ההתחשבנות שהיתה נהוגה עד כה לשינוי בדפוסי הצריכה
הלאומית בכלל, ובדפוסי הצריכה של כל אחת ואחת מקופות החולים בפרט. לא היה בכוונתו
לשנות את הקונספט שנהג עד כה, לפיו לא נלקחו בחשבון נתוני הצריכה של מבוטחי קופת
חולים הכללית בבתי החולים שבבעלותה.
יתר על כן, הגדרת המונה בנוסחה - "תקרת
הצריכה הבסיסית הכוללת במחיר מלא בשנה הקודמת בתוספת ריאלית של 1.25%" - הנה
ברורה ומפורשת. מנוסח זה ניתן להבין שהמחוקק לא התכוון שנתוני הצריכה של מבוטחי
קופת החולים בבתי החולים בבעלותה יובאו בחשבון. שהרי המונה בנוסחה מתייחס
ל"תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לכל קופות החולים" בשנת 2001. תקרת
הצריכה זו, בשנת 2001, לא כללה את נתוני הצריכה של מבוטחי קופת חולים הכללית בבתי
החולים שבבעלותה.
10. בדברי לעיל, לא התכוונתי אלא לפרש את הדין
הקיים. העותרת והמשיבות 4 ו-5 טוענות לכך שהן מקופחות ביחס לקופת חולים הכללית. יש
פנים לכאן ולכאן בעניין זה, וראוי שהגורמים המוסמכים ישקלו את טענות העותרת
והמשיבות 4 ו-5 בבואן לקבוע את מדיניותם בנושא שבמחלוקת בעתיד. באין נתונים מלאים
בנושא זה בפנינו, לא נחווה דעה לגופם של דברים.
העתירה נדחית, בנסיבות העניין אין צו
להוצאות.
המשנה
לנשיא
השופט א' א' לוי:
אני מסכים. ש
ו פ ט
השופטת מ' נאור:
אני מסכימה. ש
ו פ ט ת
הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט ת' אור.
ניתן היום, יב' באלול
תשס"ג (9.9.2003).
המשנה
לנשיא ש ו פ ט ש ו פ ט ת
_________________________
/עכב
העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 02031890_E08.doc
מרכז מידע, טל' 02-6750444 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il