פסק-דין בתיק ע"א 3013/01
בבית המשפט
העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים
ע"א 3013/01
בפני:
כבוד הנשיא א' ברק
כבוד השופטת ט' שטרסברג-כהן
כבוד השופט י' אנגלרד
המערער:
קרנית קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים
נ ג ד
המשיב:
המוסד לביטוח לאומי
ערעור על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי
בתל-אביב-יפו מיום 20.5.98 בתיק ע"א 573/96
שניתן על ידי כבוד השופטים: מ' רובינשטיין,
י' גרוס, י' בן שלמה
תאריך הישיבה:
י"ג בכסלו תשס"ב (28.11.2001)
בשם המערער:
עו"ד יוסף מלמן
בשם המשיב:
עו"ד רעיה טננהאוז
פסק-דין
השופט י' אנגלרד:
1. זהו ערעור, לאחר מתן רשות, שעניינו
בפרשנותו של הסכם בין המוסד לביטוח לאומי לבין חברת ביטוח. מטרת ההסכם היא להסדיר
הסדר כללי את זכות השיבוב של המוסד לביטוח לאומי כלפי מבטח בשל גימלאות המשתלמות
לנפגעי תאונת דרכים.
2. לשם הבהרת המחלוקת הפרשנית, מן הראוי לתאר
תחילה את תוכן ההסכם בין הצדדים על רקעו המשפטי-הכלכלי. זכות השיבוב של המוסד
לביטוח לאומי מעוגנת בהוראת סעיף 328(א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב],
התשנ"ו-1995, אשר בנוסח הקודם של החוק משנת תשכ"ח היה מצוי בהוראת סעיף
150 לחוק, וזו לשון ההוראה:
היה המקרה שחייב את המוסד לשלם גימלה לפי חוק זה משמש עילה גם לחייב
צד שלישי לשלם פיצויים לאותו זכאי לפי פקודת הנזיקין, או לפי חוק פיצויים לנפגעי
תאונות דרכים, התשל"ה-1975, רשאי המוסד או מעביד שאושר לכך לפי סעיף 343
לתבוע מאותו צד שלישי פיצוי על הגימלה ששילמו או שהם עתידים לשלמה. החזיר מעביד
למוסד את הסכום ששילם המוסד לפי הוראות סעיף 94, רשאי המוסד או המעביד, לתבוע
מאותו צד שלישי פיצוי בעד הסכום שהוחזר למוסד כאמור.
3. על רקע הוראה זו, חתמו המוסד לביטוח לאומי
וחברת ביטוח על הסכם שמטרתו תוארה במבוא בזו הלשון:
...והואיל ומספר התביעות, בהן עשויה להתעורר שאלת אחריותה של [חברת
הביטוח] כלפי [המוסד לביטוח לאומי] הוא גדול והתדיינות בכל תביעה כזאת הינה ממושכת
וכרוכה בהליכים משפטיים ממושכים ויקרים;
והואיל וברצון הצדדים לחסוך את ההתדיינות בכל תביעה בנפרד, ולהימנע
מניהול הליכים משפטיים ממושכים ויקרים, ולהסדיר מראש את זכות התביעה של [המוסד
לביטוח לאומי] כלפי [חברת הביטוח], לפי סעיף 150 לחוק;
4. בהוראות ההסכם נקבעו, בין היתר, הדברים
הבאים:
3. שילם או משלם המוסד - על פי הוראות החוק - גימלאות לנפגע בתאונת
דרכים (להלן - התביעה), והחברה אחראית - על פי הוראות הדין לרבות חוק הפיצויים
ופקודת הביטוח - לפצות אותו נפגע מכוח היותה המבטחת של השימוש בכלי רכב שהיה מעורב
בתאונת הדרכים, בגינה משתלמות הגימלאות לנפגע, בפוליסה שהייתה בת תוקף בעת התאונה,
תפצה החברה את המוסד כדלקמן:
(1) כאשר הנפגע הוא הנוהג בכלי הרכב - 62.5% מסכום התביעה.
(2) כאשר הנפגע אינו הנוהג בכלי הרכב - 80% מסכום התביעה.
4. (א) מוסכם בין הצדדים כי כאשר הנפגע , נפגע בתאונת עבודה כמשמעותה
בחוק והוא זכאי לגימלאות לפי פרק ג' לחוק [כיום פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח
משולב] התשנ"ה-1995], והחברה היא המבטחת של מעבידו - לא תהא החברה חייבת
לפצות את המוסד.
(ב) חל ס"ק (א) על אחד מכלי הרכב המעורבים בתאונה, והחברה
הייתה המבטחת של כלי הרכב המעורב בתאונה ואשר עליו אין חל ס"ק (א), תשלם
החברה למוסד את החלק היחסי של התביעה לפי חלקה באחריות בין כלי הרכב המעורבים לבין
עצמם, בהתאם להוראות סעיף 3(ב) לחוק הפיצויים.
נמצא, כי המוסד לביטוח לאומי הסכים לוותר על חלק
מהסכומים שהגיעו לו על פי זכות השיבוב הסטטוטורית.
5. בין ההוראות של ההסכם מצוי סעיף 2 הקובע
בזו הלשון:
2. בהסכם זה:- "גימלה" ו"מעביד"
- כהגדרתם בסעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין [נוסח חדש].
אם נפנה כעת להוראת סעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין, הרי
נמצא את הנוסח הבא:
לעניין סעיף זה -
"גימלה" - השווי הכספי של הגימלאות, להוציא גימלה בעין,
שניתנו או שעתידות להינתן לפי חלק ב' לחוק לרבות תמורת דמי-פגיעה המשתלמת לפי סעיף
38 לחוק, וגימלה שהופחתה או שנשללה עקב מעשה או מחדל של העובד, או שלא ניתנה בגלל
בחירה בגימלה אחרת לפי החוק, רואים אותה כאילו ניתנה או שעתידה להינתן בשלמותה;
הוראות שר העבודה לפי סעיף 49(ב) לחוק בדבר היוון קצבאות ובדבר חישוב ערכן הכספי
של גימלאות בעין, כוחן יפה גם לקביעת השווי הכספי של גימלאות לעניין סעיף-קטן זה.
יצוין, כי חוק הביטוח הלאומי המקורי, אליו מפנה
הוראת סעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין, הלוא הוא חוק הביטוח הלאומי, תשי"ד-1953,
הוחלף מאז חקיקת סעיף 82 לפקודת הנזיקין פעמיים: פעם ראשונה על ידי חוק הביטוח
הלאומי [נוסח משולב], תשכ"ח-1968. חוק זה היה בתוקף בעת חתימת ההסכם, ולכן
הכוונה בהפניה היא לפרק ג' לחוק הביטוח הלאומי, כפי שנאמר גם בסעיף 4 להסכם. לאחר
מכן הוחלף החוק פעם נוספת על ידי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995,
כך שכיום ההפניה היא לפרק ה' של החוק.
6. נמצא כי לפי ההגדרה בסעיף 82(ב) לפקודה
"הגימלה" אינה כוללת "גימלה בעין". התוצאה המתחייבת היא כי גם
מושג הגימלה בהסכם אינו כולל בתוכו גימלה בעין.
7. מיעוט זה של "גימלה בעין" מצוי
בלב המחלוקת הפרשנית בין הצדדים. הסיבה המוחשית למחלוקת נעוצה בתאונת דרכים שקרתה
לנפגעת שהייתה מבוטחת ב"הסנה", חברה ישראלית לביטוח בע"מ. לחברת
"הסנה" מונה, בשל קשיים כספיים, מנהל מורשה בהוראת המפקח על הביטוח,
וכתוצאה מכך, נכנסה קרנית לנעלי חברת "הסנה", וזאת מכוח הוראת סעיף
12(א)(2א) לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975. מכאן, כי קרנית
מייצגת בדיון זה את חברת ביטוח "הסנה". והנה, הנפגעת בתאונת הדרכים
הגישה למוסד לביטוח לאומי תביעה לגמלת סיעוד, והמוסד, לאחר שקיבל את תביעת הנפגעת,
פנה לקרנית בתביעה לשיפוי על הוצאות הגימלה הסיעודית.
8. קרנית התנגדה לתביעת השיבוב בנימוק כי
גימלה סיעודית היא בבחינת גימלה בעין, במובן המיעוט של סעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין,
ולכן אינה נכנסת למסגרת ההסכם שנכרת בין הצדדים. כתוצאה מכך אין למוסד לביטוח
לאומי זכות שיבוב כלפי קרנית. טענה זו נתקבלה על ידי השופטת ד' גנות בבית משפט
השלום.
9. נקודת המוצא של בית משפט השלום היא כי
"גימלה בעין", פירושה מתן השירות בפועל ובאופן ישיר; כלומר, השירות עצמו
הוא הדבר בעין, ואילו תשלום כספי נועד להשגת הדבר שבעין - השירותים להם זקוק וזכאי
הנפגע. דא עקא, קושי גדול בהבחנה זו נוצר בשל העובדה כי המוסד לביטוח לאומי אינו
מספק את שירותי הסעד על ידי אורגנים שלו עצמו, אלא באמצעות חברות נותנות שירות.
נוכח פני דברים אלה, מצא בית משפט השלום כי ההבחנה בין "גימלה"
ל"גימלה בעין" מצויה במקבל התשלום. אם התשלום ניתן על ידי המוסד לזכאי ישירות
כדי שהוא ירכוש את השירות מאת נותן השירות, לפנינו גימלה, במובן הרחב. אם, לעומת
זאת, המוסד משלם ישירות לנותן השירות, לפנינו גימלה בעין.
10. על רקע זה תובן מסקנתו של בית משפט השלום:
העולה מכל האמור הוא, שלמרות שעל פי סעיף 150 לחוק, זכאי היה המוסד
לשיבוב בגין עלות כל הגימלאות שסיפק, הן בדרך של תשלום כספי והן בדרך של מתן
שירותים, הרי שבפועל ומרצון, ומשיקולים השמורים עמו, הסכים המוסד לצמצם את זכותו
להחזר של כספים מחברות הביטוח, והסתפק בהחזר הסכומים ששיעורם נקוב בסעיף 3 להסכם,
ככל שהם מתייחסים לגימלאות כספיות בלבד דהיינו כספים ששולמו בפועל לזכאים, וויתר
מראש על זכותו להחזר של כספים ששולמו עבור הזכאים לידי צד ג' בגין השירותים
שסופקו לאותם זכאים. והיות שבעניין שבפני, הוגשה התביעה להחזר כספים ששולמו לנותני
השירותים ולא כספים ששולמו ישירות לנפגעת, הרי שבהתאם להסכם, אין מנוס מדחיית התביעה
(פסקה 3 לפסק הדין).
11. בית המשפט המחוזי, בקבלו את הערעור, חלק על
מסקנתו של בית משפט השלום. הוא גרס - מפי השופט י' גרוס - כי גמלת סיעוד בכסף היא
בבחינת תשלום כספי ולכן אינה מתן שירות בעין. עם זאת, בית המשפט המחוזי קיבל
עקרונית את נקודת המוצא של בית משפט השלום, שלה שני היבטים עקרוניים. ראשית, בית
המשפט המחוזי הניח - בניגוד לטענת המוסד לביטוח לאומי - כי על אף העובדה שסעיף
82(ב) לפקודת הנזיקין מפנה במפורש לגימלאות המוענקות לנפגע בעבודה, אין לצמצם את
ההסכם בין הצדדים לגימלאות של נפגעי עבודה, אלא יש להרחיבו על כל סוגי הגימלאות של
הביטוח הלאומי. לכן, אין חשיבות מכרעת לנסיבה כי בעת כריתת ההסכם בין הצדדים טרם
נחקק פרק "ביטוח הסיעוד" בחוק הביטוח הלאומי. כמו כן, אין משמעות מכרעת
לעובדה כי "גימלה בעין" מוגדרת בסימן ג' של פרק ב' לחוק הביטוח הלאומי
כגימלה לשם ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי. מכאן מסקנתו של בית המשפט
המחוזי בנקודה זו:
מתוך עיון בהסכם שנחתם בין הצדדים, נראה כי מדובר בהסכם כולל, המבקש
להחיל עצמו על כל תחומי הביטוח ולא על תחום ביטוח נפגעי העבודה בלבד. לאור זאת,
ראוי, לדעתי, ליתן פירוש מרחיב יותר להגדרת המושג "גימלה בעין" מזה
שמציע לו ב"כ המערער. יש להניח שבמסגרת ההסכם, המסדיר את זכות השיבוב של
[המוסד לביטוח לאומי] ביחס לכל טובות ההנאה שהביטוח מעניק לפי החוק, כפי שמגדיר
חוק הביטוח הלאומי את הגימלה המוזכרת בסעיף 150 לחוק, התכוונו הצדדים להוציא מתחום
ההגדרה כל טובת הנאה שניתנה בעין, בין אם בגין פגיעה בעבודה ובין אם בגין זכאויות
אחרות.
12. ההיבט העקרוני האחר, לגביו הסכימו שתי
הערכאות הקודמות, נוגע לצורך לתת פרשנות שיפוטית למושג "גימלה בעין"
המופיע בהסכם בין הצדדים כתוצאה מן ההפניה אל הוראת סעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין; על
רקע פרשנות כללית זו, יש לבדוק את טיבה של גמלת הסיעוד שניתנה לנפגעת במקרה הנדון
האם גימלה בעין היא, אם לאו.
13. והנה, בית המשפט המחוזי חלק על פרשנותו של
בית משפט השלום בדבר מהותה של גימלה בעין. בעוד אשר האחרון ראה את המבחן בזהותו של
מקבל התשלום עבור השירות - הזכאי או צד שלישי - בית המשפט המחוזי סבר כי המבחן הוא
מהות הגימלה מבחינת המשלם. לפי מבחן זה, בית המשפט המחוזי הגיע למסקנה כי גמלת
הסיעוד היא גימלה כספית המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי, שאינה בבחינת גימלה
בעין. מכאן, כי המוסד לביטוח לאומי זכאי לשיפוי מאת קרנית.
14. לשם ביסוס מסקנה זו, בית המשפט המחוזי עורך
ניתוח מקיף של התכלית הכלכלית האובייקטיבית של ההסכם בין הצדדים, תוך ראיית ההסכם
כמכלול אחד. וכך הוא אומר:
מה היא, אם כן, תכליתו הכללית של החוזה נשוא התובענה דנן?
המוסד לביטוח לאומי, כגוף רווחה, הסכים לקחת על עצמו ללא דרישה להחזר
כספי את תפקיד נותן שירותי הרווחה, על מנת לחסוך התדיינות ממושכת באשר
לעלויות של כל שירות שהוא מספק. לכן הוציא בהסכם זה את הגימלה בעין מהיקף תחולתה
של זכות השיבוב שיש לו מאת חברות הביטוח על פי החוק.
ב"כ [קרנית] שטח בפנינו שורה של מאמרים משפטיים בהם צויין כי
גמלת הסיעוד הינה "שירות בעין" ולא "גימלה כספית"...ואולם
הדיעה המובעת במאמרים אלה אינה מסייעת בהכרח ל[קרנית]. אין ספק, כפי שצויין, כי
מבחינת מקבל הגימלה הדברים אמורים בגימלה בעין, שהרי הוא מקבל בסופו של דבר
שירותים ואינו מקבל את הכספים, אלא שסבורני כי צודק המערער בטיעונו כי יש לבחון את
מהות הגימלה מבחינת המשלם-המערער ולא מבחינת הזכאי לגימלה.
גם מבחינה חברתית נראה רצוי כי כאשר מדובר בשירות שמספק המוסד לביטוח
לאומי, ימחל הוא על זכותו לשיבוב מאת חברות הביטוח, על מנת לחסוך במשאבים הכרוכים
בחישוב העלויות, משאבים אשר מקורם בכיסו של משלם המיסים. אולם כאשר ניתן לחשב
בקלות את חלקן של חברות הביטוח בשירות שסופק, למשל כאשר השירות הנו תשלום כספי בין
אם לידי הזכאי ובין אם לידי אחר - אזי ראוי להטיל על מבטחת הזכאי חלק מהנטל הכספי
הכרוך בשירות זה, על פי ההסכם, שכן לולא היה מקבל הזכאי שירות זה - בין אם באופן
ישיר במזומנים ובין אם בעקיפין - היה תובע אותו מהמבטחת שלו, על סמך פוליסת
הביטוח.
אמנם בעת ניסוח ההסכם נשוא התובענה לא נחקק עדיין פרק ביטוח בריאות
בחוק הביטוח הלאומי ובעת חתימת ההסכם לא נתנו הצדדים דעתם לשאלה שבשורש ערעור זה.
אולם, בראייתו הכוללת של ההסכם ולאור תכליתו החברתית והכלכלית העולה בקנה אחד עם
מטרותיו של חוק הביטוח הלאומי, ניתן להעריך כי צד סביר להסכם שכזה היה רואה בגמלת
הסיעוד גימלה כספית, המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי. אמנם לא במזומנים לידי
הזכאי, אך זאת רק על מנת להבטיח שיתקיים יעודה של הגימלה, והיא לא תבוזבז למטרות
אחרות.
אולם, כאשר המוסד לביטוח לאומי משלם גימלה כספית, שסכומה קצוב וידוע,
אין הוא נזקק כלל למשאבים מרובים על מנת להעריך את העלויות שהוציא. לכן השכיל
המוסד לביטוח לאומי לקבוע מראש בהסכם עם חברות הביטוח את חלוקת הנטל הכספי בינו
לבינן.
ומכך מסיק בית המשפט:
...על כן יש לבחון את השאלה אם "גמלת סיעוד" הינה
"גימלה בעין" או "גימלה בכסף" מנקודת מבטו של המשלם ולא של
הזכאי. מנקודת מבט זו עולה כי המוסד אכן משלם גימלה כספית, שסכומה קצוב וידוע, ולא
נדרשים כל משאבים להערכת עלותה, להבדיל משירות שהוא עצמו מספק ומסובך יותר להעריך
את שוויו הכספי...מכל אלה עולה המסקנה כי גמלת הסיעוד איננה בגדר "גימלה
בעין" לצורך סעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין, אלא היא "גימלה בכסף".
15. מסכים אני עם מסקנתו של בית המשפט המחוזי,
אך לאו דווקא מטעמו. אקדים ואעיר, כי לולא טענותיהם של בעלי הדין, הייתי נוטה
להסיק, על יסוד הסתכלות ישירה בהסכם, כי הוצאתה של "הגימלה בעין" מתחולת
ההסכם משמעותה אינה ויתור על זכות השיבוב, אלא נהפוך הוא: אי-תחולת ההסכם על גימלה
בעין, משמעותה שיבה אל העיקרון הכללי של הוראת סעיף 328(א) לחוק הביטוח הלאומי.
כלומר, באין תחולה להסכם, חל העיקרון הכללי של זכות שיפוי סטטוטורית של המוסד
לביטוח לאומי כלפי בעלי האחריות ובעלי החבות בשל תאונת דרכים. לא מצאתי בהסכם
הוראה כלשהי השוללת את זכות השיפוי של המוסד לביטוח לאומי במקרה של תשלום גימלה
שאינה כלולה בהסכם. לו זאת הייתה כוונת הצדדים, מן הראוי היה לומר זאת במפורש.
16. אולם, מאחר שנראה כי שני בעלי הדין לפנינו
יצאו מן ההנחה שגימלה בעין אינה בת-שיפוי, לא עלי לסטות מן ההנחה הזאת. אקבל אפוא
את הרעיון כי גימלה בעין דינה היעדר זכות שיפוי מצד המוסד לביטוח לאומי.
17. בהקשר זה, דעתי היא כי בנסיבות המקרה הנדון
ספק רב אם היה זה מתפקידו של בית המשפט להשקיע מאמץ מיוחד כדי להבהיר בדרך של
פרשנות "אובייקטיבית" את מהותה של גימלה בעין. הצדדים הסתפקו בהפניה
כללית וסתמית אל הוראת סעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין. לטעמי, נוכח אי-הבהירות המהותית
של המושג "גימלה בעין" בהסדרים הקיימים, שבהם אין המוסד לביטוח לאומי
נותן בעצמו שירותים, אין לחרוג מעבר להגדרות הישירות של המושג "גימלה
בעין" המצויות בהוראות הסטטוטוריות שבחוק הביטוח הלאומי.
18. זאת ועוד אחרת, מדוע יש להניח כי קשיי
הערכה משוערים של גימלה בעין הביאו לידי וויתור מלא על זכות שיפוי מצד המוסד
לביטוח לאומי? עובדה היא, כי גם בגימלאות "הקצובות", הקלות להערכה,
המוסד לביטוח לאומי מוותר על פי ההסכם על חלק מזכות השיפוי. מכאן נובע כי הוויתור
על זכות השיפוי אינו קשור דווקא לקשיי ההערכה של הגימלה.
19. שתי הערכאות היו מודעות לכך כי קשה לתאם
בין ההסדרים המיוחדים של גימלה סיעודית ובין מושג הגימלה בעין. לטעמי, כאמור, יש
לפרש את המושג על פי משמעותו המצומצמת בהוראת סעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין. הכוונה
היא, אפוא, לגימלאות המנויות בסעיף 86 שבפרק ה' בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב],
התשנ"ה-1995, לגבי נפגעי עבודה והמוגדרות במפורש כגימלאות בעין; דהיינו:
גימלה לשם ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי. נמצא, כי גימלה סיעודית מלכתחילה
אינה כלולה במושג גימלה בעין כמשמעותו בהוראת סעיף 82(ב) לפקודת הנזיקין.
20. לו היה ברצונם של הצדדים לקבוע כי המוסד
לביטוח לאומי מוותר על זכות השיפוי גם לגבי הגימלה הסיעודית שהוספה לחוק (בפרק י')
לאחר כריתת ההסכם, מן הראוי היה כי תהא לכך התייחסות מפורשת בהסכם ביניהם. כלומר,
עם הנהגת הגמלה הסיעודית היה על הצדדים להסכים ביניהם בדבר זכות השיפוי לגבי גימלה
חדשה זו. יתרה מזו, כפי שרמזתי לעיל, טוב יעשו הצדדים אם יציינו במפורש בהסכם
שביניהם את דבר הוויתור של המוסד לביטוח לאומי על תביעת שיבוב לגבי "גימלה
בעין", כפי שנהגו בהקשר שונה בסעיף 4 להסכם ביניהם. בהזדמנות זו יוכלו הצדדים
לקבוע גם מהי, לדעתם, המשמעות המדויקת של המושג "גימלה בעין".
העולה מן האמור כי דין הערעור להידחות,
אם כי לאו דווקא מטעמו של בית המשפט המחוזי. המערערת, קרנית, תשלם למוסד לביטוח
לאומי שכר טרחת עורך-דין בסך 20,000 ש"ח.
ש ו פ ט
הנשיא א' ברק:
אני מסכים.
ה נ ש י א
השופטת ט' שטרסברג-כהן:
אני מסכימה.
ש ו פ ט ת
הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט אנגלרד.
ניתן היום, ט"ו בכסלו תשס"ג
(20.11.2002).
ה נ ש י
א ש ו פ ט
ת ש ו פ ט
_________________
העתק מתאים למקור 01030130_Q03.doc/שב
נוסח זה כפוף לשינויי עריכה וניסוח.
שרה ליפשיץ – מזכירה ראשית
בבית המשפט העליון פועל מרכז מידע, טל' 02-6750444
בית המשפט פתוח להערות והצעות:
[email protected]
לבתי המשפט אתר באינטרנט: www.court.gov.il