בן דואניס נ. מכרז רפואי שיבא תל השומר

פסק-דין בתיק ע"א 2910/14 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 2910/14 לפני: כבוד השופטת א' חיות כבוד השופט נ' סולברג כבוד השופט מ' מזוז המערער: בן דואניאס נ ג ד המשיבים: 1. מרכז רפואי "שיבא" תל השומר 2. מדינת ישראל ערעור על פסק הדין של בית המשפט המחוזי מרכז-לוד בת"א 8747-02-09 מיום 3.3.2014 שניתן על-ידי השופטת ו' מרוז תאריך הישיבה: ח' בתשרי התשע"ו (21.09.2015) בשם המערער: עו"ד דורון כספי; עו"ד נאוה לאונר בשם המשיבים: עו"ד לירון ליברמן; עו"ד יוסף נוילנדר פסק-דין השופט נ' סולברג: 1. ערעור על פסק הדין של בית המשפט המחוזי מרכז-לוד (השופטת ו' מרוז) בת"א 8747-02-09. פסק הדין עוסק בשאלת אחריותו בנזיקין של רופא המיון אשר טיפל במערער בהגיעוֹ לחדר המיון לטיפול ראשוני ביום 16.12.2005. בפסק הדין נקבע כי לא היתה רשלנות מצדו של רופא המיון, ואף אם היתה – הרי שלא הוכח קשר סיבתי בינה ובין הנזק שנגרם למערער. על כך הערעור שלפנינו. רקע 2. המערער, בן דואניאס (להלן: המערער או בן) היה כבן שמונה-עשרה כאשר אֵרעה התקרית הרפואית המצערת, שבגינה מתנהלים ההליכים המשפטיים דנן. בהיותו כבן חמש-עשרה אובחן בן כסובל ממחלת קוליטיס כיבית (Ulcerative Colitis), מחלה דלקתית כרונית של המעי. עד לאירועים שבבסיס הערעור היתה המחלה תחת טיפול תרופתי-שמרני (בתרופה בשם Rafasal) ולא הפריעה לבן לקיים אורח חיים תקין ושגרתי. 3. תחילתם של האירועים הרפואיים ביום 14.12.2005, אז סבל בן מכאבים ולקה בעצירות. בן התייעץ טלפונית עם ד"ר וייס, גסטרואנטרולוגית ילדים מבית-החולים "שיבא" אשר ליוותה אותו מאז פרוץ המחלה, והיא יעצה לו ליטול חומר משלשל דרך הפה. 4. כעבור יומיים, ביום 16.12.2005 בשעה 09:15 בבוקר, הגיעו בן ואמו לחדר המיון בבית החולים "שיבא" תל השומר (להלן: המשיב או בית החולים). הטיפול שקיבל בן בביקור זה בחדר המיון הוא העומד במוקד ההליכים המשפטיים. בין הצדדים נטושה מחלוקת עובדתית בנוגע למצבו של בן בשעת הגעתו לחדר המיון ובאשר לתלונתו לרופא המיון על אודות כאבים מהם סבל. עם זאת, אין חולק על כך שבן הגיע לחדר המיון ללא חום, והתלונן על כאבים בפי הטבעת. כאשר הגיע בן לחדר המיון נמדדו על-ידי אחות חדר המיון המדדים החיוניים: חום גופו, שנמדד דרך הפה, עמד על 36.4 מעלות; לחץ דם נמדד 102/39; ונמדד דופק של 72 פעימות בדקה. רופא המיון ד"ר גדעון ריסקביץ' נטל מבן אנמנזה קצרה, וערך לו בדיקה קלינית ובדיקה רקטלית. כפי שנרשם בתעודת חדר המיון, הבדיקה הקלינית העלתה כי בן "במצב כללי טוב, ללא חום, בטן לא תפוחה, רכה, לא רגישה". בבדיקה הרקטלית זיהה רופא המיון טחור טרומבוטי (עם קריש דם בתוכו), שהסביר לדעת הרופא את הכאבים בפי הטבעת. לאחר שנוכח הרופא לדעת שבן מצוי במצב כללי טוב, ולאחר הזרקת וולטרן לשיכוך הכאבים והמתנה של כשעה, שוחרר בן לביתו עם הסבר כיצד לטפל טיפול מקומי בטחור. 5. בבוקרו של יום המחרת, ביום 17.12.2005, הובהל בן לחדר המיון בשעה 07:27, בשל החמרה דרמטית במצבו; הוא סבל מכאבים עזים – הן בפי הטבעת, הן בבטן התחתונה, היה חיוור עם סימני כחלון ובתחושה שעל סף עלפון. המדדים שנלקחו מבן העלו את הנתונים הבאים: לחץ דם 67/30, דופק 100 לדקה, חום 36 מעלות. הוא אובחן כמי שנתון בשוק ספטי והועבר בדחיפות ליחידה לטיפול נמרץ נשימתי. בטנו של בן נבדקה כמה פעמים, ובחלק מן הבדיקות נצפתה רגישות בבטן התחתונה וסימנים של גירוי צפקי. 6. ההידרדרות הקריטית במצבו הרפואי של בן הגיעה לשיאה בשעה 21:15, או אז נאלצו הרופאים לערוך לו ניתוח חירום לכריתת חלק מהמעי הגס, ופתיחת סטומה להוצאת צואה. בעקבות האירועים הרפואיים ניזוקו כליותיו של בן באופן קשה, וכמו כן נכרתו בהונות רגליו עקב נמק, דבר שהוביל גם לנזק אורתופדי. נכון למועד פסק הדין של בית המשפט המחוזי, כליותיו של בן מתפקדות בשיעור של כ-20% וקיים צפי לאי-ספיקת כליות בעתיד, היזקקות לטיפולי דיאליזה, ואף להשתלת כליה. בן היה מאושפז תקופות ארוכות, שיקומו ארך שנים רבות, ונכותו הצמיתה מוערכת בשיעור שלמעלה מ-70%. 7. כאמור, ההליכים המשפטיים מתמקדים בנקודת זמן אחת בלבד – והיא הטיפול הרפואי בבן בחדר המיון ביום 16.12.2005. הדיון מתמקד בשאלה אם הטיפול שקיבל בן על-ידי צוות חדר המיון היה טיפול רשלני, אם בעטיו של טיפול רשלני זה התגלגל האירוע הרפואי כפי שהתגלגל, ואם ניתן היה למנעו. נשוב אם כן לדון בפירוט באשר התרחש באותו טיפול בחדר המיון. הטיפול בחדר המיון ביום 16.12.2005 8. בן הגיע בלוויית אמו לחדר המיון של בית החולים "שיבא" בתל השומר בבוקרו של יום 16.12.2005. אחות המיון רשמה אנמנזה קצרה בה נאמר: "בן 18, כאבים בפי הטבעת מאתמול חום ברקע U Coilitis". רופא המיון רשם אף הוא אנמנזה, קצרה במיוחד, בה נאמר: "בן 18, כאבים בפי הטבעת מזה אתמול, Ulcer. Colitis, Rafasal". חום גופו של בן היה תקין; בדיקה קלינית העלתה "בטן לא תפוחה, רכה, לא רגישה". הרופא ערך לבן בדיקה רקטלית, ואבחן אותו כסובל מטחור טרומבוטי. כאמור, הצדדים חלוקים לגבי כמה היבטים עובדתיים של האירוע. לטענת המערער, הוא התלונן לא רק על כאבים בפי הטבעת אלא גם על כאבים בבטן התחתונה; גרסה זו נדחתה על-ידי בית המשפט המחוזי, אשר קבע כי אין ראיה על תלונות בדבר כאבי בטן, ולפיכך מובן מדוע בדיקת הרופא התמקדה בכאבים בפי הטבעת בלבד. היבט שני שלגביו ישנה מחלוקת עובדתית הוא אם בדיקת החום בחדר המיון משקפת את המציאות כהווייתה, משום שלטענת אמו של בן היא נתנה לו תרופה להורדת החום לפנות בוקר, ואף יִדעה בכך את אחות חדר המיון. בית המשפט המחוזי דחה גם טענה זו בקבעו כי אף לגרסתה העובדתית של האם, נערכה מדידת החום מספר שעות לאחר נטילת התרופה, ועל כן היא משקפת נכונה את מצב חום גופו של בן בשעת הגעתו לחדר המיון. גם המשיב מודה עם זאת שבן ואמו דיווחו על קיומו של חום בפרק הזמן שלפני ההגעה לחדר המיון, כפי שרשמה האחות בחדר המיון. בהמשך אתייחס ביתר פירוט לטענות עובדתיות אלו; בשלב זה אמשיך את הדיון על בסיס העובדות כפי שנקבעו בפסק הדין של בית המשפט המחוזי. על מאפייניה של מחלת קוליטיס כיבית 9. על-מנת להעריך את תפקודו של צוות חדר המיון ביום 16.12.2005, נתאר בקצרה את מאפייניה של מחלת הרקע ממנה סובל בן, כפי שעולה מחוות הדעת הרפואיות ומפסק הדין של בית המשפט המחוזי. קוליטיס כיבית היא דלקת כרונית של המעי והיא מאופיינת בהתלקחויות ונסיגות. הטיפול במחלה תלוי בעוצמתה ובתכיפות התלקחויותיה. מאפייני ההתלקחות הם בדרך כלל כאבי בטן, תפיחות ורגישות של הבטן, סימני גירוי צפקי וסימנים פריטומיאליים על פני הבטן; שלשולים דמיים קשים; וכן, לעתים רבות, חום גבוה עם צמרמורות. 10. ברגיל, ההתלקחות היא תהליך הדרגתי ההולך ונמשך מספר ימים, ובדרך כלל אינה מהווה סכנת חיים ואינה פוגעת בכלל המערכות בגוף. לרוב, הטיפול הניתן להתלקחות הוא טיפול תרופתי אנטיביוטי, ובמצבים חמורים ניתן גם טיפול באמצעות סטרואידים. לפיכך, מצב של התלקחות המחלה ברגיל אינו דורש אשפוז. במאמר אשר צורף כאסמכתא לחוות הדעת מטעם התביעה מתואר אופן הטיפול בהתלקחות חריפה של קוליטיס כיבית, ושם מוסבר תהליך תרופתי הדרגתי למשך עשרה ימים לכל הפחות, אשר רק לאחריו יש לשקול אפשרות של ניתוח. 11. מתיאור זה עולה, כי האירוע שארע לבן אינו מצב קלאסי של התלקחות המחלה אלא אירוע נדיר, הן בעוצמתו הן במהירותו. תעיד על כך אף העובדה, שגם במהלך יום 17.12.2005, עת הובהל בן לחדר המיון במצב ספטי, לא היו רופאיו משוכנעים שמקור הבעיה הוא מחלת הקוליטיס הכיבית, ובחנו אבחנות אפשריות נוספות; ואף כיום חלוקים המומחים מטעם הצדדים בשאלה אם מדובר בוודאות בהתלקחות מחלת הרקע של בן או שמא מדובר באירוע רפואי שאינו קשור במישרין אליה. רשלנות 12. על אף שהאירועים הרפואיים הקריטיים שהתרחשו ביום 17.12.2005 היו חריגים גם ביחס למחלת הרקע של המערער, סבור המערער כי רופא המיון התרשל באופן הטיפול בו ביום 16.12.2005, וכי על רקע מחלת הקוליטיס הכיבית ממנה סובל המערער, היה על רופא המיון לחשוד בכך שמדובר בתחילתה של התלקחות, לשלוח אותו לבדיקות שונות ויתכן שאף לאשפזו. בדיקות אלו, כך לטענת המערער, היו עשויות לאבחן את כאביו כהתלקחות של המחלה, ובכך למנוע בסופו של דבר את השוק הספטי ממנו סבל ביום שלמחרת, ואת נזקי הגוף שנגרמו לו עקב כך. 13. על המערער לעמוד בהקשר זה בנטל כפול: ראשית, עליו להראות כי יש בהתנהגותו של רופא המיון משום התרשלות; שנית, עליו להראות כי קיים קשר סיבתי בין התרשלות זו ובין הנזק שנגרם לו (ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית, פסקה 4 (12.8.2010)). בית המשפט המחוזי ענה על שתי השאלות הללו בשלילה: הוא קבע שהתנהלותו של רופא המיון היתה בגדר הסביר, ושמכל מקום לא הוכח קשר סיבתי בין התנהלותו של הרופא ובין הנזק שנגרם לבן. נפנה אפוא לבחינת הטיפול של רופא המיון, ובשאלה אם היתה התרשלות בהיבט מן ההיבטים של טיפול זה. כידוע, בפסיקתנו מוכרת ומושרשת חובת זהירות בנוגע למצבים של נזקי גוף שנגרמו בעטיה של רשלנות רופא, וניתן לומר שמצבים אלו מצויים בליבת דיני הנזיקין (ראו ע"א 4025/91 צבי נ' קרול, פ"ד נ(3) 784, 789 (1996); ע"א 9010/08 מרכז רפואי רבין נ' לוביאנקר, פסקה לח (12.7.2011) (להלן: עניין לוביאנקר)), ועל-כן נפנה מיד לדיון בהתרשלותו של הרופא בעניין דנן. 14. הערכת תפקודו הכולל של רופא המיון, ואם יש בהחלטתו לשחרר את בן לביתו משום התרשלות, צריכה להעשות על בסיס עיון בהיבטים השונים של פעולותיו. בפתח הדברים יודגש, כי התרשלותו של הרופא תיבחן רק בנוגע לנזקים אשר רופא סביר היה צופה את התרחשותם. ראשית, יש לבחון כיצד תיחקר רופא המיון את בן על אודות מצבו וההיסטוריה הרפואית שלו (האנמנזה); שנית, יש לבחון אם עצם האבחון שלו היה שגוי, בהתחשב במכלול הנתונים שהיו לפניו; שלישית, יש לבחון אם על סמך האבחון היה על רופא המיון לשלוח את בן לביצוע בדיקות נוספות או לתת לו הנחיות שונות מאלו שניתנו לו. נבחן היבטים אלו כסדרם, תוך שנציג בעניינם את הכרעת בית המשפט המחוזי ואת טענות הצדדים. 15. בטרם נצא לדרכנו, נזכיר את הנתונים שעמדו לפני הרופא בבואו לטפל במערער: ראשית, הרופא היה מודע לקיומה של מחלת קוליטיס כיבית וכי היא מטופלת בטיפול תרופתי; שנית, הרופא היה מודע לדיווחו של המערער על כך שסבל מחום, וכן לכך שכעת אין לו חום; שלישית, בדיקת לחץ הדם שהונחה לפניו הראתה תוצאה חריגה – 102/39; רביעית, תלונותיו של המערער התמקדו, כך לפי בית המשפט המחוזי, בכאבים בפי הטבעת בלבד; חמישית, בבדיקה הקלינית נמצאה בטנו של בן רכה ולא רגישה. על סמך נתונים אלו נבחן אם היה על הרופא להעמיק חקר בגביית האנמנזה, אם אבחון הטחור היה אבחון סביר, ואם השחרור מבית החולים היה נכון וסביר אף הוא. האנמנזה 16. אין חולק על כך שהתרשומת הרפואית שרשם רופא המיון מתחקור ההיסטוריה הרפואית של בן אינה תרשומת מפורטת, והיא מסתכמת במשפט קצר – "בן 18, כאבים בפי הטבעת מזה אתמול, Ulcer. Colitis, Rafasal". בתביעתו טען המערער כי רופא המיון כלל לא תיחקר אותו בנוגע לאופייה של מחלת הקוליטיס הכיבית ממנה הוא סובל, ולמעשה לא גבה ממנו אנמנזה כראוי. בכך התרשל רופא המיון, שכן גביית אנמנזה מפורטת היא בסיס ראשון בחשיבותו לאבחון החולה. בעניין זה קבע בית המשפט המחוזי כי אין לראות את האנמנזה שניטלה כרשלנית. בית המשפט המחוזי עמד על כך שאין דין אנמנזה בחדר מיון כדין אנמנזה במחלקות אחרות של בית החולים. כאשר מדובר ברפואת מיון ורפואה דחופה, הנערכת תוך לחץ ועומס, הרי שמצופה מן הרופא להתמקד בתלונתו הספציפית של החולה; בעניין דנן, בכאבים שבפי הטבעת. האנמנזה שנערכה לבן היא אכן אנמנזה קצרה, אך מספיקה לעניין הממוקד שלשמו הגיע בן לחדר המיון. האנמנזה כללה התייחסות למחלת הרקע של בן, אך רופא המיון לא סבר שיש קשר בינה ובין כאביו של בן, שכן ברגיל כאבים בפי הטבעת לא מצביעים על התלקחות של קוליטיס כיבית, ועל כן הוא לא ראה לנכון לתחקר אותו על אודותיה בהרחבה. 17. בית המשפט המחוזי הוסיף וקבע, כי יתכן ורופא המיון העמיק בחקירתו ושאל שאלות נוספות, אך לא רשם את תשובותיהן משום שהיו בלתי רלבנטיות לאבחון. על קביעה זו חולק המערער, הן במישור העובדתי, הן במישור המשפטי. במישור העובדתי, המערער טוען כי אין יסוד להנחה שהרופא תיחקר את בן בשאלות שלא נרשמו, וכי הדבר מעולם לא נטען במהלך המשפט; במישור המשפטי הוא סבור שהרישום הרפואי של האנמנזה צריך לכלול גם שאלות שנשאלו והתברר כי אינן רלבנטיות לאבחון. מעבר לכך, חוזר המערער ומדגיש את טענתו העקרונית כי לא נלקחה ממנו אנמנזה ראויה, אשר היתה חושפת לדבריו את התלקחות מחלת הקוליטיס. 18. לטעמי, אף שלא בלב קל, יש לדחות את טענותיו של המערער, משום שעל-פי שורת הדין לא הוכיח את תביעתו. 19. החשיבות שבתיחקור החולה על אודות ההיסטוריה הרפואית שלו אינה מוטלת בספק: "חשיבותם הרבה של ביצוע אנמנזה תוך גילוי יוזמה מצד הרופא בכל הקשור לחקירה, בירור ודרישה אודות קיומם או קיומן של תופעות מסוימות שמהן סובל החולה, הודגשה פעמים רבות גם בהלכה הפסוקה" (ע"א 10302/05 לוי נ' ברו, פסקה ב' לפסק הדין של השופט (כתוארו אז) רובינשטיין (2.12.2008) בצטטו מפסיקת בית המשפט המחוזי). לא אחת נפסק, כי רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה בהתאם לממצאים הגלויים לו בלבד, ועליו לחקור ולגלות יוזמה על-מנת לברר ממצאים נוספים הנדרשים לקבלת ההחלטה (ע"א 5586/03 ד"ר פרימונט נ' פלוני, פסקה 9 (29.3.2007) (להלן: עניין פרימונט); ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253 (1985)); ע"א 1884/93 דינבר נ' עיזבון המנוח יערי, פ"ד נ(2) 605, 609 (1996) (להלן: עניין דינבר)). במצבים רבים, הבנה ראויה של מצבו של החולה, פרטי תלונתו וההיסטוריה הרפואית שלו, הם המאפשרים להגיע לאבחון הנכון ומתוך כך גם לטיפול שעשוי להציל את חייו, או לרפּאו. 20. עם זאת, היקפה של האנמנזה ואופיה משתנה כמובן בהתאם לנסיבות (ראו עניין פרימונט, פסקה 17; ת"א (מחוזי ב"ש) 4540/05 מימון נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות, פסקאות 144-151 (11.4.2012)). יכול שיהיה הבדל בין אנמנזה הנעשית במחלקה בבית החולים, לבין אנמנזה הנעשית בדחיפות בחדר המיון. חדר המיון נבדל מביקור אצל רופא בשני עניינים. ראשית, לעתים מצוי חדר המיון בעומס רב ובלחץ עבודה. רופאי המיון מדלגים מחולה לחולה והם נדרשים לעשות את מלאכתם בדייקנות וביעילות. בנסיבות אלו, הם נאלצים ליטול מן החולה את המידע הרפואי הרלבנטי בלבד, מבלי להתעכב על מידע שאינו נראה להם חיוני באותה שעה לאבחון הבעיה. שנית, מטרת האבחון בחדר המיון, כשמו, הוא מיון ראשוני של החולה – אם הוא נזקק לטיפול רפואי מעמיק יותר בבית החולים, או שניתן לטפל בו באופן נקודתי בחדר המיון ולשלחו לביתו. גם בשל היבט זה, מתמקדת האנמנזה הנערכת בחדר המיון באבחון הבעיה הקונקרטית של המטופל, ולאו דווקא במכלול ההיסטוריה הרפואית שלו. 21. על-אף הערה זו, צמד המילים "חדר מיון" אינו מתפקד כלחש-קסמים שבכוחו לבטל את חובתו של הרופא ליטול אנמנזה כראוי. "גם ביודענו את עומסי חדר המיון, על רופא להידרש לחולה אשר לפניו תוך 'סקרנות מקצועית' המעוגנת בחובות מקצועיות, 'לדעת מה זה ועל מה זה' (אסתר ד', ה')" (עניין לוביאנקר, פסקה נז). בנדון דנן לא הוכח כי היה עומס חריג בחדר המיון, והיה מצופה אפוא מהרופא לתחקר את החולה על אודות מצבו הרפואי ככל הנדרש על-מנת לאבחן את הבעיה ממנה הוא סבל. האם דבר זה נעשה? 22. בתרשומת הרפואית מיום 16.12.2005 מצויינת רק עובדת היותו של בן חולה בקוליטיס כיבית, ומצויין גם הטיפול התרופתי שהוא מטופל בו. בית המשפט המחוזי נכון היה להניח שייתכן והרופא שאל את המערער שאלות נוספות שלא נרשמו; נכון אני לילך עם גישת המערער ולהניח שהנרשם הוא אשר נשאל, הא ותו לא. עם זאת, אני סבור שבעניין שלפנינו די היה לרופא המיון בידיעה כי בן סובל מן המחלה, ולהביא נתון זה במניין שיקוליו שעה שערך את הבדיקה הקלינית, על מנת לעמוד ברף ההתנהגות המינימלי אשר לא תחשב כהתנהגות רשלנית. זאת משום שכאמור, מחלת הקוליטיס הכיבית מאופיינת בהתלקחויות המתרחשות ברגיל בהדרגתיות, ואשר מאופיינות בעיקר על-ידי כאבים בבטן התחתונה ושלשולים דמיים, סימנים שלא היו אצל המערער אותה שעה לפי הממצאים העובדתיים שקבע בית המשפט המחוזי. על כן, לא היה זה סביר להניח שמדובר בהתלקחות של המחלה, בוודאי לא בהתלקחות מתקדמת או דרמטית. לפיכך לא היתה לרופא המיון תועלת קונקרטית בנטילת מידע על אודות מופעהּ ודרכי ההתנהגות של המחלה אצל בן. מאחר והרופא חזה שבטנו של המערער אינה תפוחה או רגישה, ולאחר מכן אף איבחן אצל בן טחור טרומבוטי אשר הסביר לדידו את פשר כאביו בפי הטבעת, היה זה סביר להניח שמחלת הרקע של בן אינה הגורם לכאביו. בעניין זה מקובלת עלי עמדתו העקרונית של המשיב המגובה גם בעדותו של המומחה מטעם בית המשפט (ראו עמוד 111 לפרוטוקול), שכאשר עסקינן בנטילת אנמנזה בחדר מיון, המתמקדת כאמור בפתרון הבעיה הספציפית שלשמה הגיע החולה, היא עשויה להיות 'אנמנזה מתגלגלת'. כלומר, התשאול הראשוני עשוי להיות מקוצר, אם בעקבותיו ברור לרופא מה סביר להניח שהוא מקור הבעיה; אין עליו חובה להאריך בהיסטוריה הרפואית של מחלת הקוליטיס הכיבית, כבענייננו, אם לא סביר בעיניו שהיא המקור לכאביו של החולה. לעומת זאת, אם במהלך הבדיקה הקלינית והרקטלית היו ממצאים נוספים הקושרים את התסמינים למחלה זו, או אז היה עליו לבצע תשאול מקיף יותר על אודותיה. דבר זה, כאמור, לא התרחש; אדרבה, הבדיקה הקלינית לא התאימה לתסמינים הנפוצים של התלקחות הקוליטיס, ואילו הבדיקה הרקטלית העלתה אבחנה אחרת לבעיה, אשר הסבירה לדידו של הרופא את כאביו של המערער. 23. בהקשר זה מוסיף המערער וטוען, כי היה על רופא המיון להיוועץ ברופאה המטפלת במחלת הקוליטיס של בן, ד"ר וייס, כחלק מנטילת האנמנזה. גם טענה זו יש לדחות בנסיבות העניין, לאור ההנחה, שהממצאים שהיו לפני רופא המיון לא הצביעו על קשר למחלת הקוליטיס. אכן, פעמים רבות מצופה מרופא מטפל להיוועץ ברופאים בעלי מומחיות או כאלו שטיפלו בחולה בעבר (ראו למשל עניין דינבר, עמוד 609); מטבע הדברים, היוועצות כזו שכיחה כאשר עסקינן בעניין מורכב, הדורש היוועצות עם בעלי מומחיות מתחומים שונים. ברם, אין מקום לומר שהעדרה של היוועצות כזו, שעה שהרופא המטפל לא רואה קשר בין התלונה שלפניו ובין הטיפול שקיבל החולה באותו הקשר, עולה כדי רשלנות. 24. אין לכחד. היה זה מן הראוי לתחקר את המערער באופן נרחב יותר על מחלתו ועל הרגשתו, ולרשום את הדברים בצורה מסודרת; אך גם אם התנהלותו של רופא המיון אינה ראויה לשבח, לטעמי היא עוברת את רף ההתנהגות הנדרש מרופא מיון, שתפקידו לטפל בבעיה הקונקרטית ולהפנות את המטופל להמשך טיפול, כפי הצורך. אבחון הטחור ושחרורו של בן לביתו 25. בבדיקה הרקטלית שביצע רופא המיון, הוא אבחן אצל בן טחור טרומבוטי ללא נמק או דמם. טחור זה, לדעת הרופא, היה המקור לכאביו של בן בפי הטבעת, ועל כן הורה על טיפול נקודתי בטחור ושחרר את בן לביתו. המערער טוען, על סמך חוות הדעת הרפואית שהוגשה מטעמו, כי אבחון זה היה שגוי מן היסוד, וכי מעולם לא היה לו טחור. לראיה, הבדיקות הרקטליות שבוצעו למחרת היום לא גילו כל טחור טרומבוטי. על כן, לעמדתו, מדובר באבחנה בלתי סבירה ולכן גם רשלנית. במהלך ההתדיינות בבית המשפט המחוזי, התווכחו ביניהם הצדדים אם במהלך אירועי יום ה-17.12.12005 נשללה אבחנה זו של הטחור, אם לאו. 26. בית המשפט המחוזי לא דן בפרוטרוט בשאלה זו, משום שלעמדתו גם ללא אבחון הטחור, בנסיבות העניין ובהתחשב בכלל התסמינים שהיו אצל המערער, לא היה מקום להורות על אשפוזו או על שליחתו לבדיקות נוספות. לאחר שסקר את חוות הדעת מטעם הצדדים ואת חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, הגיע בית המשפט המחוזי לכלל מסקנה כי במצב בו מגיע חולה לחדר המיון עם תסמיני עצירות וכאבים בפי הטבעת בלבד, הגם שברקע קיימת מחלת קוליטיס כיבית, הרי שרופא סביר לא היה מורה על שליחתו לבדיקות נוספות או על אשפוז. זאת, אף ללא תלות בממצא של הטחור הטרומבוטי. בכך העדיף בית המשפט המחוזי את חוות הדעת של ההגנה ושל המומחה מטעם בית המשפט, על-פני חוות הדעת שהוגשה מטעם התביעה, אשר לפיה היה על הרופא לחשוד בכך שמדובר בהתלקחות של המחלה, להורות על בדיקות נוספות ואף לאשפז את בן (ראו בהרחבה פסקאות 66-77 לפסק הדין). 27. בערעורו, מתמקד המערער בכך שבית המשפט המחוזי לא נתן משקל ראוי לכך שהאבחון של הטחור הטרומבוטי התגלה, לשיטתו, כשגוי. בעובדה זאת יש כדי לחזק לטענתו את העמדה, שלפיה היה על הרופא לחשוד בכך שמדובר בהתלקחות של המחלה, ולא לקבוע בפזיזות כי מקור הכאבים הוא אחר. 28. השאלה אם אבחנתו של רופא עולה כדי רשלנות לא נבחנת על-סמך חכמה שלאחר מעשה, אלא על-סמך התנהלותו של רופא סביר בשעת מעשה. לא כל אבחנה מוטעית היא אבחנה רשלנית (דנ"א 1833/91 קוהרי נ' מדינת ישראל, פסקה 6 (5.6.1991); ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497, 514 (1993)). גם כאן עלינו לזכור כי רופא המיון התמקד בתלונה הספציפית של המערער בדבר כאבים בפי הטבעת. בהתחשב בכך שהוא חש בבליטה שאותה הוא פירש כטחור, ובכך שהבדיקה הקלינית שערך לבן שללה תסמינים אחרים, יש לקבוע כי אבחנת הטחור בשעתה, אף אם היתה שגויה – ומבלי להכריע בכך – לא היתה אבחנה רשלנית. הבליטה אותה חש רופא המיון נצפתה גם על-ידי אחד הרופאים שבדקו את בן ביום המחרת. באותו יום כבר ברור היה שבעיותיו של בן אינן נובעות מטחור, אך זוהי חכמה שלאחר מעשה. בהתחשב בנתונים שעמדו לפני הרופא בשעת מעשה, אין לראות את אבחון הטחור כאבחון רשלני. 29. בצדק ציין בית המשפט המחוזי, כי התסמינים שהיו לבן – כאבים בפי הטבעת ועצירות (ואף נניח לטובת המערער כי סבל מחום סמוך להגעה לחדר המיון, כפי שיפורט להלן) – אינם סימנים מובהקים של התלקחות, ומדובר בסימנים נדירים אם בכלל. כאמור, בית המשפט המחוזי סקר את חוות הדעת הרפואיות השונות והגיע לכלל מסקנה שגם בלי אבחון הטחור, לא היה מקום להורות על שליחתו של המערער לבדיקות נוספות או על אשפוזו. זו היתה עמדתם הן של המומחים מטעם ההגנה, הן של המומחה מטעם בית המשפט. בנסיבות אלו, ממילא אין לראות את אבחון כאביו של המערער כנובעים מטחור טרומבוטי, אשר מסביר הן את הכאבים וייתכן שאף את החום ממנו סבל ביום הקודם, כאבחון רשלני – אף אם לאחר מעשה יש מקום לומר שהיה שגוי. 30. מדברינו עד כה, הן בעניין האנמנזה הן בעניין האבחון, עולה כי רופא סביר לא היה מורה לאשפז את בן. רופא אשר נתקל בחולה בעל קוליטיס כיבית אשר מתלונן על כאבים בפי הטבעת, עשוי אולי לחשוד באפשרות הרחוקה שתסמין זה מצביע על תחילתה של התלקחות המחלה; אך מכיוון שמדובר באפשרות רחוקה במיוחד, נכון יותר לחפש מקור מסתבר יותר לתסמינים, והאבחון כי מדובר בטחור טרומבוטי ענה על כך. עולה, אפוא, שאין בהתנהגותו של רופא המיון בנוגע לאנמנזה ולאבחון משום רשלנות. אולם בכך לא תמה המלאכה. המערער מבקש מאתנו כי נבחן מחדש את התשתית העובדתית שקבע בית המשפט, ונקבע, ראשית, כי מבחינה עובדתית סבל המערער מכאבי בטן בהגיעו למיון, ואף התלונן על כך. שנית, מבקש המערער כי נקבע שמדידת החום בחדר המיון לא שיקפה את מצב חום גופו לאמיתו של דבר. שלישית, מבקש המערער כי ניתן משקל לנקודה עובדתית נוספת שאינה שנויה במחלוקת, אך לא ניתן לה ביטוי בפסק הדין של בית המשפט המחוזי, והיא לחץ הדם החריג שנמדד לו. נפנה לדון בשאלות אלו ובהשלכותיהן. קיומה של מחלת חום 31. בית המשפט המחוזי קבע, כעניין שבעובדה, כי בעת קליטתו של בן בחדר המיון – לא סבל בן ממחלת חום. אין חולק כי כאשר נבדק המערער, העלתה הבדיקה כי חום גופו 36.4 מעלות, מדד שהוא בוודאי תקין. מן העבר השני, אין חולק כי המערער דיווח לאחות המיון שהוא סבל מחום, וכי הדבר נרשם על-ידה. לגרסת אמו של המערער, הוא סבל מחום בסמוך לביקור בחדר המיון, והיא נתנה לו תרופה להורדת חום לפנות בוקר; וכן, לטענת המערער ואמו, הובא הדבר לידיעת צוות המיון. לטענת המערער בתביעתו, מחמת עובדה זו יש להניח כי מדידת החום התקין בחדר המיון אינה משקפת את המציאות כהווייתה, שכן אותה העת היה המערער תחת השפעת התרופה. משכך, היה על הרופא לקחת בחשבון שלמערער יש מחלת חום וכן לשלוח אותו לבדיקת חום חוזרת כעבור זמן. משלא עשה כן, התרשל הרופא באבחון המחלה וגרם נזק ראייתי למערער בכך שאינו יכול להוכיח את קיומה של מחלת החום בזמן אמת. 32. לעומת זאת, לדעת המשיב חום הגוף התקין שנמדד לבן משקף את מצבו בשעת אמת, שכן גם לפי גרסת המערער שהוא נטל תרופה לפנות בוקר, אין לייחס לתרופה זו השפעה על חום גופו בשעת הביקור, מספר שעות לאחר מכן. לפיכך, בשעת הביקור יכול היה הרופא להניח כי נכון לשעת הבדיקה, המערער לא סובל מחום, אף אם סבל ממנו ביום אתמול. 33. בית המשפט המחוזי קבע, בהסתמך על העדויות ועל עדותו של המומחה מטעם בית המשפט, כי כדעת המשיב אין לייחס לתרופה שנטל בן לפנות בוקר משמעות, ועל כן לא הוכחה מחלת חום בעת הביקור בחדר המיון. עם זאת, למעלה מן הצורך דן בית המשפט המחוזי במשמעות שהיה על הרופא להעניק למחלת החום לוּ היתה קיימת, והוא הגיע למסקנה, גם כן בעקבות המומחים השונים שהגישו חוות דעת רפואיות, כי התסמין של חום אינו סימן מובהק של התלקחות קוליטיס כיבית, כאשר אין הוא בא בצירוף התסמינים הנפוצים של כאבי בטן או שלשול דמי. יתרה מכך, את החום ניתן היה להסביר גם ביחס לאבחון של טחור טרומבוטי, שעלול להיות מלווה בחום. לפיכך גם אם היתה מחלת חום בעת הביקור בחדר המיון, משקלו בהערכת מצבו של בן מועט. 34. קביעתו של בית המשפט המחוזי, לפיה מדידת החום בעת הביקור במיון שיקפה את המציאות, נעשתה בהתחשב בגרסתה העובדתית של אם המערער. נקבע כי אף אם אכן חשה אמו של בן בחום ונתנה לו תרופה להורדתו לפנות בוקר, הרי שעברו כבר מספר שעות מאז נטילת התרופה, ועל כן סביר להניח שחום גופו שנמדד משקף את המציאות, ולכל הפחות הדבר מוכיח שחום גופו לא היה גבוה מלכתחילה. המערער לא הראה טעם המורה לנו לסטות מקביעות עובדתיות אלו, שעיקרן הערכה רפואית של משמעות העובדות. אלא, שאף אם בעת ההגעה לחדר המיון לא היה חום, הרי שעצם קיומו של חום ביום האתמול היה צריך לעורר חשד כלשהו אצל הרופא. היה עליו לתחקר את בן בנוגע לחום, ואם נטל תרופות להורדת חום לאחרונה. בית המשפט המחוזי עצמו סבר כי הרופא "היה מיטיב לעשות אילו שאל את בן אם ואימתי נטל תרופה להורדת חום, אולם אין בעובדה שנמנע מכך משום מחדל, ובוודאי שאין לראות בו רשלנות, בהינתן התמונה המלאה" (פסקה 45 לפסק הדין). לטעמי, יש לראות את התעלמותו של הרופא מן החום עליו דיווח המערער כרשלנית. בעדותו בבית המשפט נשאל הרופא כך (עמוד 82-83 לפרוטוקול): "ש. כשבן הגיע אליך לבדיקה זה אחרי בדיקת האחות. ת. בטח שאחרי. ש. ראית שכתוב מאתמול חום. ת. ראיתי, אבל אצלי לא התלונן על חום. ש. שאלת אותו שאלות על חום לאחר שראית את הרישום על חום מאתמול. ת. אני לא זוכר אם שאלתי על החום או לא, אבל מה זה חשוב אם נמדד לו חום 36.4 זה תקין". לטעמי, דברים אלו אינם משקפים התנהלות רפואית סבירה; חשיבות רבה היתה בתחקור החולה על אודות החום שטען כי אחז בו אך ביום הקודם, ובשקלול מידע זה באבחון המקור לכאביו. חובתו של הרופא לאסוף נתונים על אודות ההיסטוריה הרפואית של החולה, ולא להסתפק במידע שהובא לפניו, כבר צוינה לעיל. על אחת כמה וכמה כאשר מתאר החולה מיוזמתו תסמין שסבל ממנו בסמיכות לביקורו בחדר המיון, שעל הרופא החובה לתשאל היטב את החולה על אודותיו, ולקחת אותו במניין שיקוליו בשעת האבחון. בנוסף, אם היה מתברר לרופא שיש חשש שהמערער מצוי תחת השפעת תרופה, יתכן שהיה עליו להורות על בדיקת חום חוזרת. היה עליו לתחקר את החולה על אודות החום, ואם היה מתברר לו כי חום זה סמוך למועד הביקור בחדר המיון, היה עליו לקחת אותו בחשבון במסגרת הטיפול במערער. אדון במשמעותה של התנהלות זו, ואם היתה מניעתה משנה מן הטיפול במערער, כאשר אדון בהמשך בסוגיית הקשר הסיבתי. קיומם של כאבי בטן 35. מחלוקת עובדתית בעלת משמעות בין הצדדים נוגעת לשאלה אם סבל בן מכאבים בבטן התחתונה כאשר פנה לחדר המיון, ואם הודיע על כך לצוות המיון. מחלוקת זו עשויה להיות בעלת משמעות משום שכאבים בבטן התחתונה הם סימן מובהק יותר לתחילתה של התלקחות מחלת הקוליטיס הכיבית, ואף המומחים מטעם ההגנה הודו כי אם היתה תלונה על כאבי בטן, הרי שהיה צורך לשלוח את בן לבדיקות נוספות לשלילת התלקחות המחלה. בתרשומת הרפואית לא נרשמה תלונה על כאבים בבטן התחתונה, ולדברי צוות המיון תלונה כזו לא נאמרה להם; לעומת זאת, המערער ואמו העידו כי הוא סבל מכאבים כאלו, וכי הדבר נאמר לצוות הרפואי בחדר המיון. על מנת להסביר את הפער בין גרסתו ובין המתועד ברשומה הרפואית, טען המערער בבית המשפט המחוזי כי מכיוון שמדובר בכאבים לא ממוקדים באזורים פנימיים בגוף, הם לא הובנו כהלכה. בית המשפט המחוזי העדיף את גרסת צוות המיון, בקבעו כך: "העובדות מדברות בעד עצמן. אין ראיה על תלונות בגין 'כאבי בטן'. ממילא, אלו אינם מתיישבים עם ממצאי הבדיקה הקלינית ואינם עולים בקנה אחד עם הגרסה שהציג בן עצמו. התרשמותו של ד"ר ריסקביץ', לפיה מקור הכאב בפי הטבעת, התיישבה עם ממצאיו ועם תלונותיו של בן" (פסקה 54 לפסק הדין). 36. המערער מבקש להטיל ספק בקביעה עובדתית זו. לטענתו, כבר יומיים לפני הפנייה לחדר המיון, ביום 14.12.2005, הוא שוחח עם ד"ר וייס אשר מטפלת במחלתו דרך קבע והתלונן בפניה על עצירות ועל כאבים בבטנו. לדעתו, שגה בית המשפט המחוזי כאשר העדיף את גרסתו של רופא המיון על-פני גרסתו שלו. המערער מוסיף וטוען, כי די בעצם העובדה שהמשיב לא העיד את ד"ר וייס, שהיא עובדת בבית החולים, בכדי לפגוע באמינות גרסתו ולהעדיף בגין כך את גרסת המערער. המשיב, לעומת זאת, סומך את ידו על קביעתו העובדתית של בית המשפט המחוזי. בנוגע לשאלת העדתה של ד"ר וייס טוען המשיב כי אם מדובר בעדות כה חיונית להוכחת הטענה של המערער, היה עליו להעיד את ד"ר וייס בעצמו, ומשלא עשה כן אין לו להלין אלא על עצמו. 37. טענתו של המערער במישור הראייתי אינה מקובלת עלי. גרסתו העובדתית של המערער על כך שהתלונן על כאבי בטן לצוות המיון אינה נתמכת במסמכים הרפואיים ואף נסתרת על-ידו. הרישום שנערך אמנם קצר ותמציתי, אך אין בעובדה זו כשלעצמה כדי לבסס את הטענה שהדבר נאמר לצוות המיון ולא נרשם על-ידו. במצב דברים זה, המערער הוא זה שעליו נטל הראיה. ממילא, ככל שסבר שד"ר וייס עשויה להועיל ולתמוך בגרסתו, עליו היה מוטל להביאה לעדות. משלא עשה כן, הרי שבית המשפט יכריע בשאלת המהימנות בין הגרסאות הסותרות, וזאת אכן עשה. נסיונו של המערער לבקש את התערבותנו בממצא עובדתי זה באמצעות הצגתו כתלוי בהעדתו או אי-העדתו של עד מסוים, אינו עומד במבחן הסברה. ככל שד"ר וייס יכולה היתה לתמוך בגרסת המערער, הרי שעדה זו היתה חיונית למערער, ולא למשיבים. לפיכך איני רואה טעם לסטות מקביעתו העובדתית של בית המשפט המחוזי ולקבוע שכאבי הבטן של בן החלו רק בלילה שבין הביקור בחדר המיון ליום למחרת. לחץ הדם הדיאסטולי 38. בערעורו, מפנה המערער להיבט עובדתי נוסף אשר עלה במסגרת הדיונים והחקירות בבית המשפט המחוזי, אך לא זכה להתייחסות בפסק הדין. הכוונה היא לכך שבעת הגעתו של בן לחדר המיון נמדד לו לחץ דם דיאסטולי נמוך במיוחד – 39 בלבד. האם היה בנתון זה כדי להשפיע על התנהגותו של הרופא, ועל אבחונו? נבחן שאלה זו כעת. 39. הכל מודים, כי לחץ דם 102/39 אינו לחץ דם תקין. פרופ' אורי פרוינד, החתום על חוות דעת רפואית מטעם המשיבים, ציין בחקירתו הנגדית כי לדעתו אין ספק שמדובר במדידה מוטעית, בשל הפער בין לחץ הדם הסיסטולי ולחץ הדם הדיאסטולי. לדעתו, אין קשר בין לחץ דם זה, שהוא בוודאי מוטעה, ובין לחץ הדם שנמדד למחרת כאשר בן היה נתון בשוק ספטי (אז נמדד לחץ דם של 67/30). במצב של שוק ספטי מדידה כזו אפשרית, מה שאין כן במצב שבן היה נתון בו ביום 16.12.2005. מכל מקום, ברור לדעתו שהיה על הרופא לבקש מדידה חוזרת של לחץ הדם, כמו גם לתחקר את בן על אודות קיומו של מום בלב שעשוי להסביר את ערכי המדידה (ראו עמודים 63-64 לפרוטוקול). לעמדה זו הצטרף גם המומחה מטעם בית המשפט, ד"ר יעקב אסף, כאשר נשאל על כך בחקירתו הנגדית (עמודים 117-118 לפרוטוקול). 40. לעומת זאת, פרופ' איתן סקפה החתום אף הוא על חוות דעת רפואית מטעם המשיבים, נתן משקל מועט ביותר לנקודה זו. בחקירתו הנגדית טען כי לחץ הדם הרלוונטי בהקשר שלנו הוא לחץ הדם הסיסטולי; קיומו של לחץ דם דיאסטולי נמוך מעיד אולי על בעיות קרדיאליות אך הן אינן רלוונטיות לעניין שלפנינו. לפיכך, לעמדתו לא היה כל צורך שרופא המיון יתייחס לנקודה זו (ראו עמודים 78-79 לפרוטוקול). בעמדה זו החזיק גם רופא המיון עצמו ד"ר ריסקביץ' כאשר נשאל בחקירתו הנגדית על נושא זה (עמוד 84 לפרוטוקול). 41. לעמדתו של המערער, די היה בעצם העובדה כי לחץ הדם שלו היה 'פתולוגי' על-מנת לשמוט את תקפותה של הכרעת פסק הדין. לגישתו, אין ספק שלחץ הדם הפתולוגי היה אמיתי והעיד על תחילת התהליך הספטי הסוער, והתייחסות רצינית אליו היתה גוררת את הרחבת הבדיקות ואבחון מוקדם של התהליך הזיהומי, באופן שהיה מאפשר את מניעת השוק הספטי באמצעות טיפול אנטיביוטי. יצוין כי פרופ' שילוני, החתום על חוות הדעת הרפואית מטעם המערער, כותב בחוות דעתו כי לחץ הדם היה נמוך אך הוא אינו מנתח את משמעות הדבר, והוא לא נשאל על כך בחקירתו הנגדית. 42. בית המשפט המחוזי נמנע כאמור מלעסוק בשאלת לחץ הדם. המשמעות שיש לייחס למדידת לחץ הדם נתונה במחלוקת בין המומחים השונים שהעידו בבית המשפט המחוזי. כפי שעולה מחקירתם של המומחים, הפער בין לחץ הדם הסיסטולי ולחץ הדם הדיאסטולי שנמדד לבן עשוי להצביע על שני מצבים אפשריים: האחד, טעות טכנית במדידה; השני, בעיה קרדיאלית. בשים לב למצבו של בן וליתר המדדים שלו סברו כל המומחים (למעט פרופ' שילוני, שכאמור לא הרחיב בנקודה זו בחוות דעתו ולא נשאל עליה) כי האפשרות שמדד זה מסמן את ראשיתו של התהליך הספטי אינה אפשרות סבירה. 43. אין באמור כדי לומר שהתנהלותו של רופא המיון בנוגע ללחץ הדם היתה התנהלות סבירה. כאשר לחץ הדם של מטופל הוא בלתי-הגיוני, לא סביר שהרופא יתעלם לחלוטין מנקודה זו ולא יורה על בדיקה חוזרת. מוכן אני אפוא להניח שרופא המיון התרשל גם במובן זה, שהיה עליו לשלוח את בן לבדיקת לחץ דם נוספת, ובהתאם לה לשקול מחדש את האבחון. הקשר הסיבתי 44. עד כה קבענו, כי בהתחשב בתסמינים שהיו לפני רופא המיון הרי שהאנמנזה המינימלית שנטל לא תֵחשב לרשלנית, וכי בהינתן התמונה המלאה גם האבחון של טחור טרומבוטי לא יחשב לרשלני. עם זאת קבענו כי מן הראוי היה שהרופא יטול אנמנזה מעמיקה יותר בנוגע להיסטוריה הרפואית של המחלה, והערנו את אשר הערנו על התעלמותו מן החום עליו התלונן בן. התעלמותו של הרופא מלחץ הדם הדיאסטולי, כאמור, נגועה גם היא בהתרשלות. עם זאת, משמעותה של ההתרשלות בעניין שלפנינו מוטלת בספק שכן קיים קושי ניכר להוכיח, ברמת הקשר הסיבתי העובדתי, כי בשל ההתנהלות וההתרשלות כמתואר, נפגע המערער. קושי זה נובע הן מהוכחת הקשר שבין לחץ הדם או החום לבין המשכם של האירועים בפרט, הן מהוכחת הקשר הכללי שבין מחלת הקוליטיס הכיבית והאירועים שאירעו ביום 17.12.2005 בכלל. 45. כאמור, רוב המומחים שנשמעו בבית המשפט המחוזי סברו כי אין קשר של ממש בין מדד לחץ הדם ובין האירועים הרפואיים שהתרחשו ביום המחרת. לחץ הדם יכול היה להיגרם מחמת כשל טכני בבדיקה. במצב זה, בדיקה חוזרת היתה חושפת את הטעות, ובן היה משוחרר לביתו. אפשרות נוספת היא שלחץ הדם שיקף בעיה קרדיאלית, אחרת, המנותקת מן האירועים דנן. במצב זה, יתכן שהיה על רופא המיון לשלוח את בן לבדיקות נוספות, אך ספק אם בדיקות אלו היו נערכות בו ביום, וככל הנראה לא היו מונעות את השוק הספטי שאחז בבן ביום שלמחרת. אפשרות נוספת, אשר הועלתה על-ידי המערער, היא כי לחץ הדם שיקף את תחילת ההתקף הספטי, וכי היה על הרופא להבחין בכך ולשלוח אותו לביצוע בדיקות נוספות שהיו חושפות את תחילת ההתלקחות הדלקתית. אפשרות זו, לפי עדויות המומחים, אינה אפשרות סבירה. את מדד לחץ הדם יש להסביר על רקע המכלול – דופק תקין, חום תקין, בדיקה קלינית תקינה. במצב זה, גם אם הבדיקה תחזור ותורה על לחץ דם דיאסטולי נמוך, לא היה מצופה מן הרופא לפעול באופן שהיה מונע את הכשל הספטי שהתרחש למחרת. אזכיר, כי לפי דעתו של אחד מן המומחים, במצב כזה אפשר לשחרר את החולה לביתו מבלי לטפל בו כלל. גם מבלי לאמץ דעה זו, הדעת נותנת כי העדר ההתייחסות ללחץ הדם, אף שהגדרנו אותה כמחדל רשלני, היא כשלעצמה לא היתה גורם עובדתי לכך שביום למחרת נפגע בן כפי שנפגע. 46. הוא הדין גם להתעלמותו של רופא המיון ממחלת החום שפקדה את המערער ביום האתמול. גם בהנחה שהתעלמות זו היא רשלנית, והיה מן הראוי שהרופא יתשאל את המערער על אודותיה, הרי שלא ברור אם היתה לכך השפעה על האבחון. כזכור, מבחינה עובדתית קבע בית המשפט המחוזי שבעת ההגעה למיון לא סבל המערער מחום. את העובדה שסמוך למועד זה היה למערער חום היתה צריכה להילקח בחשבון על-ידי הרופא בערכו את האבחון, אולם כנראה לא היה בכך כדי להטות את הכף ולשלוח את המערער לבדיקות נוספות, שכן כבר קבע בית המשפט המחוזי שחום הוא תסמין שולי של התלקחות דלקתית כל עוד אינו בא יחד עם הסימנים העיקריים. כמו כן ציין בית המשפט המחוזי כי לדעת אחד מן המומחים מטעם ההגנה, ניתן לשייך את החום גם לקיומו של טחור. 47. בערעורו טען המערער כי ככל שייקבע כי התנהגותו של רופא המיון היתה רשלנית, הרי שיש לעשות שימוש כאן בדוקטרינת הנזק הראייתי, ולקבוע כי התרשלותו של המשיב מלבצע בדיקות נוספות וטיפול בעקבותיהן, יעביר אליו את נטל השכנוע לגבי תוצאות הטיפול (ראו למשל ע"א 10766/05 מוחסן נ' מדינת ישראל (9.12.2010)). לדעתי, לאור האופי הפריפריאלי של התרשלותו של הרופא, אין מקום לקבל טענה זו. הרופא אמנם התרשל בהתעלמותו מהחום שפקד את המערער בזמן שלפני הביקור במיון וכן ממדד לחץ הדם שלו, אך גם אם היה נוהג בסבירות בנוגע לעניינים אלו, לא היה לדבר זה השפעה על האבחון, וממילא על הטיפול, במערער. 48. למעלה מן הצורך אומר כי הוכחת הקשר הסיבתי העובדתי בעניין דנן קשה מאוד, גם לו היינו קובעים שהיבטים נוספים שבליבת תפקודו של רופא המיון היו רשלניים. כבר הזכרנו, כי האירועים שארעו ביום 17.12.2005 הם אירועים חריגים ביחס למחלת הרקע של בן. ספק רב אם ניתן היה לצפותם מראש ביום שלפניו. על פני הדברים, גם אם רופא המיון היה סבור שכאביו של בן בפי הטבעת מוסברים כהתלקחות של מחלתו, הרי שכאמור הטיפול בהתלקחות הוא טיפול תרופתי הדרגתי. בהינתן שההתקף שחווה בן היה כה אקוטי, עד שנחלקים המומחים באשר למקורו וטיבו, קשה מאוד לעמוד על השאלה אם טיפול כזה היה מועיל לבן ובאיזה אופן. לו היינו מגיעים לכדי כך, היה עלינו לשקול שאלות לא פשוטות של עמימות סיבתית, וספק בעיני אם היינו פוסקים בעניין זה פיצויים לאור ההלכה הנוהגת כיום בעניין זה (ראו דנ"א 4693/05 בי"ח כרמל – חיפה נ' מלול, פ"ד סד(1) 533 (2010)). אך כאמור, עניין זה הוא למעלה מן הצורך שכן קבענו כי התנהלותו הכוללת של רופא המיון, למעט בסוגיית ההתעלמות מהחום של יום האתמול וכן בסוגיית לחץ הדם הדיאסטולי, לא עלתה כדי רשלנות. סיכום 49. המקרה המצער שארע לבן היה מקרה בלתי צפוי. בחכמה שלאחר מעשה יתכן כי היתה אפשרות לגלות מראש את שהתרחש, ויתכן אולי שניתן היה גם למנוע את אשר התרחש. הדבר יתכן, אך אין דרך לדעת זאת כיום. על אחת כמה וכמה, שלא ניתן היה לצפות זאת בשעת מעשה. התסמינים שהיו לבן בביקורו בחדר המיון ביום 16.12.2005 לא היו תסמינים רגילים של התלקחות דלקתית. המומחים נחלקו ביניהם בשאלת המשקל שהיה על הרופא לתת להם, אולם כולם מודים שאין מדובר בתסמינים מובהקים. בית המשפט המחוזי אימץ את חוות דעתם של מומחי ההגנה והמומחה מטעם בית המשפט, אשר סברו שלא היה מקום להורות על בדיקות נוספות במצב זה, ודי היה באבחון הטחור על-מנת לשחרר את בן לביתו. לא ראיתי מקום לסטות מעמדה עקרונית זו. 50. יחד עם זאת, התנהלותו של רופא המיון לא היתה חפה מטעויות. גם רופא מיון צריך לתחקר את החולה ככל הדרוש לצורך מיונו, על אף העומס השורר בחדר המיון ובוודאי כאשר אין עומס כאמור. גם רופא מיון צריך לרשום את האנמנזה והאבחון בצורה בהירה, בהתחשב בנסיבות הקונקרטיות של חדר המיון, כך שתאפשר לעקוב אחרי האבחון לאחר מעשה. בעניין שלפנינו אֵלו נעשו בתמציתיות רבה, וכמעט שאפשר לומר רבה מדי. גם בשולי התנהלותו של הרופא – ביחסו לטענת החום וללחץ הדם הדיאסטולי הנמוך – נמצאו פגמים. אמנם, לטעמי אין קשר סיבתי בין פגמים אלו ובין האבחון שנעשה וההוראות שניתנו בעקבותיו, קל וחומר לנזקים שהתרחשו ביום שלמחרת; אך אין בדבר כדי להקל מן החומרה שיש לייחס להתנהלות המתוארת. 51. סוף דבר, לצער הלב ניזוק בן באופן פתאומי וקשה. נזק זה לא היה ניתן לצפייה, וייתכן שאף לא היה ניתן למניעה. רופא מיון סביר לא היה צריך להעלות בדעתו בעת הביקור כי עסקינן בהתלקחות דלקתית, לא כל שכן כזו המצריכה טיפול או אשפוז. רופא המיון אמנם התרשל בהיבטים פריפריאליים של הטיפול בבן, אך לא בכאלו אשר היו מובילים אותו לטיפול שונה בבעייתו, ואשר היו מונעים את הנזק שהתרחש, אילו התנהג אחרת. 52. אשר על כן, אציע לחברַי לדחות את הערעור. בנסיבות העניין הכוללות ובהתחשב בכך שהתנהלותו של רופא המיון לא היתה חפה מטעויות, אציע שלא נעשה צו להוצאות. ש ו פ ט השופטת א' חיות: אני מצטרפת למסקנתו של חברי השופט נ' סולברג לפיה אף כי ניתן למצוא התרשלות בהתנהלותו של רופא המיון בהיבטים כאלה ואחרים, אין למצוא קשר סיבתי בין התרשלותו זו ובין ההידרדרות המהירה והבלתי-צפויה במצבו הרפואי של המערער שהתרחשה למחרת היום ובעקבותיה הוא סובל כיום מנכות צמיתה בשיעור של למעלה מ-70%. אשר על כן ועם כל ההבנה והצער למצבו של המערער אף אני סבורה כי דין הערעור להידחות. ש ו פ ט ת השופט מ' מזוז: אני מסכים לפסק דינו המקיף והממצה של חברי השופט נ' סולברג ולמסקנתו. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק הדין של השופט נֹעם סולברג. ניתן היום, ‏כ"ה בכסלו התשע"ו (7.12.2015). ש ו פ ט ת ש ו פ ט ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 14029100_O10.doc עב מרכז מידע, טל' 077-2703333 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il