אריק יודלה נ. מגדל חברה לביטוח בע"מ

12 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 2772-02-25 לפני: כבוד השופט דוד מינץ כבוד השופט עופר גרוסקופף כבוד השופט אלכס שטיין המערער: אריק יודלה נגד המשיבה: מגדל חברה לביטוח בע"מ ערעור על החלטתו של בית המשפט המחוזי מרכז בלוד מיום 5.1.2025 בת"צ 19800-09-22 שניתנה על ידי כבוד השופטת יעל מושקוביץ תאריך הישיבה: ז' בסיון התשפ"ה (3.6.2025) בא הכוח המייצג: עו"ד רועי ריינזילבר בשם המשיבה: עו"ד דורון טאובמן פסק-דין השופט עופר גרוסקופף: לפנינו ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי מרכז בלוד (כב' השופטת יעל מושקוביץ) מיום 5.1.2025 בת"צ 19800-09-22, במסגרתה אושר ניהולה של תובענה כייצוגית נגד המשיבה. יובהר כי ביום 18.5.2025 הוחלט, בהסכמת הצדדים, כי ההליך דנן יסווג כערעור בזכות. כפי שיפורט להלן, הערעור מופנה נגד עניינים שנדחו בהחלטת בית המשפט קמא, ומשכך ביחס אליהם הרי שמדובר בפסק דין חלקי המקנה זכות ערעור. רקע והשתלשלות העניינים ביום 9.9.2022 הגיש המבקש, מר אריק יודלה (להלן: התובע המייצג), בקשה לאישור ניהול תובענה כייצוגית נגד המשיבה, מגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן: מגדל), לפי פרט 2 לתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות, התשס"ו-2006 (להלן: חוק תובענות ייצוגיות): "תביעה נגד מבטח, סוכן ביטוח או חברה מנהלת, בקשר לענין, לרבות חוזה ביטוח או תקנון קופת גמל, שבינם לבין לקוח, לרבות מבוטח או עמית, בין אם התקשרו בעסקה ובין אם לאו" (להלן: בקשת האישור). עניינה של בקשת האישור בפוליסה "ביטוח ניתוח בינלאומי", אותה שיווקה בעבר מגדל (להלן: הפוליסה). פוליסה זו מקנה למבוטחים, בכפוף לתנאים שונים, זכאות לתשלום הוצאות בגין ניתוחים והוצאות רפואיות אחרות (ראו את פירוט ההוצאות, בין היתר, בסעיפים 4(א)-(ז), 4(י)-4(יב) ו-4(יד). להלן: מנגנון השיפוי). לצד זאת, סעיף 4(ח) לפוליסה, קובע כי אם הניתוח אותו עבר המבוטח בבית חולים פרטי מומן בידי קופת החולים שלו (באמצעות "טופס 17" שהוציאה הקופה), מגדל תשלם למבוטח זיכוי, כדלקמן: טופס 17: המציא המבוטח לבי"ח טופס 17 מטעם קופת החולים שלו לכיסוי הוצאות הניתוח המבוצע בבי"ח זה, תזכה החברה את המבוטח ותשלם לו סכום השווה למחצית ערכו של הטופס בביה"ח הפרטי בו בוצע הניתוח ובגינו זוכתה החברה. סעיף זה לא יחול על מחלקת שר"פ בבית חולים ציבורי. אם כן, כאשר מומן ניתוח בבית חולים פרטי על ידי קופת החולים – בנסיבות בהן הניתוח היה מכוסה, לכאורה, בידי הפוליסה – תשלם מגדל למבוטח חלק מהחיסכון הכספי שנגרם לה בשל כך, וזאת בסכום השווה למחצית ערכו של טופס 17 (סעיף 4(ח) לפוליסה יכונה, להלן: מנגנון הפיצוי). התובע המייצג עבר ניתוח שבגינו ניתן לו טופס 17 בידי קופת החולים, וקיבל בעקבות כך תשלום ממגדל לפי מנגנון הפיצוי. בבקשת האישור התובע המייצג טען כי התברר לו שמגדל אינה מפצה אותו במלוא הסכום שלו הוא זכאי. כך, במענה לפניית בא-כוחו למגדל, נמסר לו כי מגדל משלמת את סכום הפיצוי בהתאם לעלות הניתוח במחירון משרד הבריאות – בעוד שלשיטת התובע המייצג הוא זכאי למחצית מעלות הניתוח בפועל. התובע המייצג הסתמך לעניין זה על פסק הדין בע"א 3634/20 מנורה מבטחים ביטוח בע"מ נ' קידישמן (26.7.2022) (להלן: עניין קידישמן), שניתן כחודשיים לפני שהוגשה בקשת האישור דנן, ואשר עסק בתביעה דומה נגד חברת ביטוח אחרת. בפסק הדין הוסבר, בין היתר, כי ערכו המדויק של טופס 17 איננו ידוע למבוטח או לחברת הביטוח, שהרי מדובר בהתחייבות כספית בין בית החולים לקופת החולים בלבד. בנסיבות אלה, נדחתה טענת חברת הביטוח באותו הליך לפיה יש לפרש את המונח "ערכו של טופס 17" כמכוון למחירון משרד הבריאות; ונקבע שיש לפרשו כמקנה זכאות למחצית העלות ששולמה על ידי קופת החולים בגין הניתוח. עוד הובהר, כי בהיעדר מידע ישיר באשר לעלות זו יש לאתר "מדד קרוב אשר ישקף את עלות הניתוחים בפועל", ונקבע כי מחירון פנימי של חברת הביטוח, הקובע את העלות שהיא משלמת עבור ניתוחים של מבוטחיה, מהווה מדד כזה. התובע המייצג טען כי קביעות אלו יפות גם לענייננו; ומשכך, לדבריו, מדיניות מגדל המבוססת על פיצוי לפי מחירון משרד הבריאות, מביאה לפיצוי בחסר של מבוטחיה (להלן: עילת הפיצוי). עוד נטען בבקשת האישור, כי המבוטחים נדרשים לשאת בתשלום דמי השתתפות עצמית כאשר הם מבצעים ניתוחים בבתי חולים פרטיים, אולם מגדל מסרבת לשפות אותם על סכומים אלה כאשר הם קיבלו תשלום לפי מנגנון הפיצוי (להלן: עילת השיפוי). זאת, לשיטת התובע המייצג, על אף שמדובר במנגנונים משלימים, ולא חלופיים – שהרי מנגנון הפיצוי נועד לעודד את המבוטח לבצע את ההליך הרפואי במימון קופת החולים, ולא במימון חברת הביטוח, בעוד שמנגנון השיפוי נועד להשיב למבוטח את הסכומים ששילם כדמי השתתפות עצמית בקשר לאותו הליך הרפואי; וחרף העובדה שאין עיגון למגבלה האמורה בלשון הפוליסה. אשר להגדרת חברי הקבוצה המיוצגת, התובע המייצג טען כי יש להגדירה באופן הכולל הן את המבוטחים שעילת תביעתם נוצרה לאחר הגשת בקשת האישור (להלן: הרחבה ביחס לעתיד); והן את המבוטחים שמקרה הביטוח שלהם התרחש החל ממועד התקשרותם בפוליסה (או פוליסות דומות בהן קיים מנגנון הפיצוי המתואר לעיל), שכן לא חלה התיישנות בענייננו (להלן: הרחבה ביחס לעבר). לעמדת התובע המייצג, מגדל ידעה כי היא נדרשת לשלם פיצוי למבוטחים על סמך עלות הניתוח בפועל, אך לא גילתה להם כי היא משלמת אותו על בסיס מחירון משרד הבריאות. בכך, לטענתו, מגדל הטעתה את המבוטחים באופן המשעה את תקופת התיישנות לפי סעיף 7 לחוק ההתיישנות, התשי"ח-1958 (להלן: חוק ההתיישנות); או שנעלמו מהם עובדות המהוות את עילת התובענה, ולכן מדובר בהתיישנות שלא מדעת לפי סעיף 8 לחוק ההתיישנות. בתשובתה לבקשת האישור, מגדל טענה כי יש לדחותה. בנוגע לעילת הפיצוי, מגדל הסכימה כי המבוטחים זכאים למחצית שוויו של טופס 17, והסבירה כי בנסיבות שבהן שוויו המדויק אינו ידוע, היא נדרשה לבחור במדד המשקף בקירוב את שוויו. מגדל בחרה איפוא במחירון משרד הבריאות, אשר לעמדתה אף מיטיב עם המבוטחים בהשוואה למחירון הפנימי שלה (להלן: מחירון מגדל), שעה שהוא מוביל במרבית המקרים לפיצויים גבוהים יותר – ולפיכך אין למבוטחים על מה להלין. אשר לעניין קידישמן, מגדל ציינה כי במקרה שם מחירון משרד הבריאות היה נמוך מהמחירון של חברת הביטוח, אולם בענייננו המקרה הפוך, ומשכך היא רשאית להסתמך על מחירון משרד הבריאות. אשר לעילת השיפוי, מגדל טענה כי הפוליסה כוללת שני מנגנוני תגמול נפרדים, שיפוי או פיצוי, ולא ניתן להחיל את שניהם יחד – ובפרט בהינתן שאין בפוליסה הוראה המאפשרת זאת. כן נטען, כי ממילא אין הוראה בפוליסה המקנה למבוטח שיפוי בגין הוצאות ההשתתפות העצמית ששילם בניתוח שעלותו כוסתה בידי קופת החולים. במסגרת סיכומיה, מגדל טענה, בנוגע להגדרת הקבוצה ובפרט בנוגע להרחבתה ביחס לעבר, כי התובע המייצג לא הצביע על עובדה שנעלמה ממנו או מהמבוטחים האחרים. אם כן, לעמדתה כל העובדות היו גלויות וברורות בפניהם, ומשכך סעיפים 7 ו-8 לחוק ההתיישנות אינם חלים בענייננו. בהתאם לכך, מגדל גרסה כי אין להרחיב את הקבוצה המיוצגת. החלטת האישור ביום 5.1.2025 ניתנה החלטתו של בית המשפט קמא, במסגרתה אושר ניהולה של התובענה כייצוגית ביחס לעילת הפיצוי, אך לא ביחס לעילת השיפוי; וחברי הקבוצה הוגדרו כמי שמקרה הביטוח שלהם ארע בשלוש השנים שקדמו להגשת בקשת האישור ועד למועד מתן פסק הדין בתובענה (להלן: החלטת האישור). אשר לעילת הפיצוי, בית המשפט קמא עמד על כך שבעניין קידישמן נקבע כי טופס 17 מגלם את עלות הניתוח בפועל, וכי האומדן הראוי לערך זה הוא העלויות שחברת הביטוח הייתה צפויה לשאת בהן אילו קופת החולים לא הייתה נושאת בהן במלואן. משכך, הציפייה הסבירה של המבוטח היא שהוא יקבל מחצית מהסכום שנחסך מחברת הביטוח – ולא מחצית מעלות הניתוח לפי מחירון משרד הבריאות. ממילא, נקבע כי מגדל לא ביססה שמחירון זה אכן מיטיב עם המבוטחים בהשוואה למחירון מגדל; ולא סתרה, ברף הדרוש לדחיית בקשת האישור, את טענת התובע המייצג כי היה עליה לשלם לפי עלותו הפרטנית של הניתוח שעבר המבוטח (תוך שקלול הנתונים הרלוונטיים למבוטח הקונקרטי, כגון זהות המנתח שנבחר). לאור האמור, נקבע כי קיימת אפשרות סבירה שעילת הפיצוי תתקבל. ביחס לעילת השיפוי, בית המשפט קמא קבע כי מנגנון השיפוי ומנגנון הפיצוי הם מנגנונים חלופיים, אשר הבחירה ביניהם נתונה למבוטח. זאת, לאור התכלית השונה שכל אחד מהם מבקש להגשים; ובשים לב לכך שלתובע המייצג, אשר בחר במנגנון הפיצוי, לא נגרם חסרון כיס – שהרי הוא מצוי במצב טוב מזה שהיה מצוי בו אילו בחר במנגנון השיפוי, אפילו בהינתן שלא שופה בגין דמי ההשתתפות העצמית ששילם. בהמשך לכך, בית המשפט קמא קבע כי אין להשתמש בכלל הפרשנות נגד המנסח, אליו הפנה התובע המייצג, שכן הפרשנות לפיה מנגנוני השיפוי והפיצוי הם חלופיים עדיפה, וזאת לנוכח תכליותיהם. נוסף על כך, בית המשפט קמא דחה את טענת התובע המייצג לפיה הוא זכאי לקבל לתשלום עבור מחצית משווי דמי ההשתתפות שנשא בהם, שכן התובענה עוסקת בסכום שמגדל הייתה משלמת לוּ הייתה מחויבת לשאת בעלויות הניתוח במקום קופת החולים, ורכיב ההשתתפות העצמית אינו חלק מהסכום שמגדל הייתה נושאת בו במצב כזה. על רקע האמור, עילת השיפוי נדחתה. בכל הנוגע להגדרת הקבוצה, כזכור, התובע המייצג טען כי יש להרחיבה הן ביחס לעבר והן ביחס לעתיד. טענות התובע המייצג נדחו בכל הנוגע להרחבה ביחס לעבר, ונקבע כי תקופת ההתיישנות תעמוד על שלוש השנים שקדמו להגשת בקשת האישור, וזאת בהתאם להוראות סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן: חוק חוזה ביטוח). לצד האמור, בית המשפט עמד על כך שמגדל שולחת למבוטחיה הודעה ממנה עולה כי הפיצוי המשולם להם מחושב לפי ערכו של טופס 17 – אף שלמעשה הפיצוי מחושב לפי מחירון משרד הבריאות. משכך, בית המשפט קבע כי ייתכן שמתקיימים החריגים הקבועים בחוק ההתיישנות ביחס להטעיה (סעיף 7) וביחס להתיישנות שלא מדעת (סעיף 8). אולם, בית המשפט הדגיש כי, ככלל, "בירור משפטי המבוסס על טענת הטעיה, אמור להיות פרטני וזאת למעט במקרים חריגים, בהם הבירור העובדתי פשוט ליישום וביצוע" (פסקה 101 להחלטת האישור); ובהתאם לכך קבע כי בענייננו נדרש לערוך בירור פרטני בנדון, שאיננו פשוט ליישום. ולראיה, התובע המייצג עצמו גילה באקראי כי תשלום הפיצוי נעשה בהתאם למחירון משרד הבריאות – וייתכן כי כך קרה גם למבוטחים נוספים. לפיכך, נקבע כי אין להרחיב את הקבוצה ביחס לעבר; וכי המבוטחים הרלוונטיים רשאים להגיש תובענה עצמאית לבית המשפט, במסגרתה תיבחן באופן פרטני שאלת ההתיישנות. אשר להרחבה ביחס לעתיד, דהיינו בנוגע למי שעילת התביעה שלו נוצרה לאחר הגשת בקשת האישור, בית המשפט קמא העיר כי מגדל לא טענה שהפסיקה להסתמך על מחירון משרד הבריאות לשם חישוב הפיצוי, ונראה שמבוטחיה ממשיכים להיות מפוצים באותו האופן. לכן, וכדי לחסוך התדיינויות עתידיות באותו נושא, נקבע כי הקבוצה תורחב ביחס לעתיד. למען תצא התמונה שלמה, יצוין כי ביום 13.1.2025 הגיש התובע המייצג בקשה לתיקון הגדרת הקבוצה המיוצגת, כך שזו תכלול לא רק את מבוטחי מגדל שרכשו את הפוליסה האמורה (פוליסת "ביטוח ניתוח בינלאומי"), אלא גם את יתר מבוטחי מגדל המחזיקים בפוליסות ביטוח בריאות אחרות, אשר יש בהן מנגנון פיצוי זהה או דומה למנגנון הנזכר לעיל. מגדל, בתשובתה, סברה כי אין מקום לקבל את הבקשה, אולם הותירה את ההחלטה לשיקול דעת בית המשפט. בהתאם לכך, ביום 30.1.2025 קיבל בית המשפט קמא את הבקשה האמורה לתיקון הגדרת הקבוצה. הערעור דנן וההליך בבית משפט זה התובע המייצג לא השלים עם החלטת האישור והגיש את הערעור דנן, במסגרתו הוא מלין על שני עניינים עיקריים: על כך שהגדרת הקבוצה לא הורחבה ביחס לעבר; ועל כך שלא אושר לנהל את התובענה כייצוגית בעילת השיפוי. אשר להגדרת הקבוצה, התובע המייצג טוען כי מגדל כלל לא ביקשה בתשובתה לבקשת האישור להחיל את סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח על המקרה, ואף נמנעה מלהתייחס לטענות התובע המייצג לפיהן חלים בענייננו חריגי ההתיישנות. טענות מגדל, לדברי התובע המייצג, לא הועלו בהזדמנות הראשונה, ועל כן אין לקבלן. לגוף הדברים, נטען כי החריגים הקבועים בסעיפים 7 ו-8 לחוק ההתיישנות מתקיימים במקרה דנן, וזאת מאחר שמגדל לא פעלה באופן שקוף מול מבוטחיה, שעה שלא גילתה להם כי היא משלמת את הפיצוי לפי מחירון משרד הבריאות; וכי הטענות בהקשר זה נוגעות לכלל חברי הקבוצה באופן אחיד, ומשכך יש לבררן במסגרת ההליך הייצוגי ולא במסגרת תביעות פרטניות – בפרט בהינתן שטענות להטעיה שיטתית מתבררות לא אחת במסגרת תובענות ייצוגיות. עוד גורס התובע המייצג, כי הוא לא גילה ב-״אקראי״ על האופן שבו מגדל מחשבת את הפיצוי, אלא במסגרת המענה שקיבל ממגדל בתגובה לפנייה שנשלחה על ידי בא-כוחו עובר להגשת בקשת האישור. לבסוף, התובע המייצג סבור כי קיימת בעייתיות בכך שהתובענה הייצוגית אושרה, בין היתר, בעילה של הפרת חובת גילוי כלפי כלל חברי הקבוצה המיוצגת; אך מנגד נקבע כי את תנאיו של סעיף 7 לחוק ההתיישנות, העוסק בהטעיה שביצע הנתבע, יש לברר באופן פרטני. אשר לעילת השיפוי, התובע המייצג שב וטוען כי מנגנון הפיצוי ומנגנון השיפוי הם מנגנונים מצטברים או משלימים, ולא חלופיים. זאת, בעיקרו של דבר, בהינתן שהפוליסה לא שללה אפשרות זו, בשונה מחריגים אחרים לחבותה של מגדל, אליהם התייחסה הפוליסה במפורש. לאור חוסר הבהירות בנדון, נטען כי יש להשתמש בכלל הפרשנות נגד המנסח, ולקבוע שמדובר במנגנונים משלימים. עוד מדגיש התובע המייצג, כי תכלית מנגנון הפיצוי איננה השאת רווחי המבוטח, אלא יצירת מערכת תמריצים שתביא לצמצום חבותה של מגדל, וזאת בדרך של העברת נטל המימון על קופת החולים בה חבר המבוטח. לבסוף, התובע המייצג טוען כי אין להסתמך על כך שבמקרה הפרטני שלו הוא לא סבל מחסרון כיס, כדי להסיק מסקנות כלליות באשר ליחס שבין שני המנגנונים. ביום 3.6.2025 קיימתי דיון קדם-ערעור בתיק, ובמהלכו התובע המייצג שב על עיקרי טענותיו שבכתב, והדגיש, בין היתר, כי סעיף 8 לחוק ההתיישנות מתקיים בענייננו מאחר שמגדל ידעה שהיא צריכה לשלם מחצית מערכו של טופס 17 – אך לא גילתה למבוטחים שהיא לא משלמת באופן זה; וכן כי ניתן לממש את מנגנוני השיפוי והפיצוי יחדיו, שכן כל אחת מהם נועד למטרה שונה. בא-כוח מגדל, מן העבר השני, טען, בין השאר, כי אין בפוליסה הוראה בדבר השתתפות מגדל בכיסוי דמי ההשתתפות העצמית, בניגוד לטענת התובע המייצג. בתום הדיון, ולאחר ששוקפו לתובע המייצג הקשיים שבערעורו, הומלץ לו שלא לעמוד עליו. למחרת הדיון, ביום 4.6.2025 הודיע התובע המייצג כי הוא עומד על הערעור, תוך ששב על עיקרי טענותיו ואף הדגיש, בין השאר, כי לעמדתו אין מקום לדרוש מהמבוטחים לברר באיזה אופן חושבו הפיצויים ששולמו להם, וזאת לנוכח פערי הכוחות שבין הצדדים ולאור היעדר הבנה מצד המבוטחים של השפה הביטוחית. למחרת, ביום 5.6.2025, הגיבה מגדל להודעת התובע המייצג, והתנגדה לכך שהוא "נטל לעצמו [...] את החירות" להגישה מבלי שניתנה לכך רשות מאת בית המשפט (סעיף 5 לתגובה). דיון והכרעה לאחר שעיינתי בטענות התובע המייצג על יסוד החומר שבכתב, ושמעתי את טיעוני הצדדים בישיבת קדם הערעור מיום 9.2.2025, מצאתי לנכון לעשות שימוש בסמכות הקבועה בתקנות 138(א)(1) ו-(3) לתקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט-2018, ולדחות את הערעור אף מבלי להידרש לתשובת מגדל בכתב – וכך אמליץ לחבריי כי נעשה. כאמור, בפי התובע המייצג שתי טענות עיקריות – האחת, כי בית המשפט קמא שגה באופן שבו הגדיר את חברי הקבוצה, דהיינו בכך שלא הרחיבה ביחס לעבר; והשנייה, כי בית המשפט קמא שגה בכך שלא אישר לנהל את התובענה כייצוגית בעילת השיפוי. לא מצאתי ממש בטענות אלה. אדון בדברים כסדרם. הגדרת הקבוצה בכל הנוגע להגדרת חברי הקבוצה, התובע המייצג גורס כי היה מקום להרחיב את הקבוצה כלפי העבר, וזאת, בעיקרו של דבר, מאחר שלעמדתו מתקיימים בענייננו החריגים לתקופת ההתיישנות הקבועים בסעיפים 7 ו-8 לחוק ההתיישנות (השהיית מרוץ ההתיישנות בשל הטעיה והתיישנות שלא מדעת, בהתאמה). איני סבור כך. כפי שקבע בית המשפט קמא, נקודת המוצא לדיוננו היא כי סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח חל בענייננו. סעיף זה קובע הסדר התיישנות מיוחד לדיני הביטוח, לפיו "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח [...]". התובענה הייצוגית מושא ערעור זה – שעוסקת בסכום תגמולי הביטוח שלו זכאי מבוטח בשל קרות מקרה ביטוח, על בסיס חוזה הביטוח שבין הצדדים (קרי, הפוליסה) – בוודאי עומדת בהגדרת הסעיף האמור (עניין קידישמן, בפסקה 68). יצוין שהתובע המייצג טוען כי בכל מקרה אין מקום לקבוע שסעיף 31 האמור חל בענייננו, שכן מגדל לא התייחסה לסעיף זה במסגרת תשובתה לבקשת האישור, ולכן יש להחיל את תקופת ההתיישנות הקבועה בסעיף 5 לחוק ההתיישנות (כך שמדובר הן בהרחבת חזית והן בטענה שנטענה בניגוד לסעיף 3 לחוק ההתיישנות, לפיו יש להעלות טענת התיישנות בהזדמנות הראשונה). אולם, נוכח חובתו של בית המשפט להגדיר את קבוצת התובעים במסגרת החלטת האישור (ראו סעיף 10 לחוק תובענות ייצוגיות); בהינתן שגם לתובע המייצג ברור שיש הכרח לבחון את השפעת דיני ההתיישנות על גודל הקבוצה, והוא העלה עניין זה כבר בבקשת האישור (וראו סעיף 88 לבקשת האישור); ובשים לב לכך שבעניין קידישמן, עליו התובע המייצג סומך את ידיו בהיבטים אחרים ורבים של בקשתו, נקבע כי סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח חל – איני סבור כי יש מקום לסטות מקביעתו של בית המשפט קמא בעניין זה. לבטח לא קמה הצדקה בנסיבות העניין לערוך דיון עקרוני ביישום סעיף 3 לחוק ההתיישנות במסגרת הליכים ייצוגיים. ומכאן לעניין תחולת החריגים שבסעיפים 7 ו-8 לחוק ההתיישנות. כפי שהובהר גם בעניין קידישמן, אין במסקנה שסעיף 31 לחוק חוזה ביטוח מתקיים, כאמור לעיל, כדי לגרוע מיתר הוראותיו של חוק ההתיישנות, ובכלל זה החריגים המנויים בו (ראו, למשל: ע"א 3812/91 ג'רייס נ' "אריה" חברה ישראלית לביטוח בע"מ, פ"ד מח(3) 441, 450-449 (1994); אליאס דיני ביטוח 1528 (מהדורה שלישית 2016) (להלן: אליאס)). מכאן שיש לבחון לגופם את אפשרות החלתם ביחס לתביעה דנן. תחילה – לסעיף 8 לחוק ההתיישנות. סעיף זה עניינו במקרים בהם נעלמו מהתובע ״העובדות המהוות את עילת התובענה מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן״. התובע המייצג סבור כי כך היה בענייננו, שעה שהמבוטחים לא ידעו שמגדל משלמת להם בהתאם למחירון משרד הבריאות, ולא לפי עלות הניתוח בפועל, ועניין זה התגלה רק במענה למכתב ששלח בא-כוחו. ברם, כפי שהבהרתי בעניין קידישמן, סעיף 8 לחוק ההתיישנות עוסק בעובדות – ולא במחלוקות משפטיות; ו-״היות שעסקינן במחלוקת בדבר הפרשנות המשפטית שיש ליתן לסעיף 2.9.1 לפוליסה [הסעיף הרלוונטי בפוליסה שנדונה באותו עניין – ע״ג] – הוראה שנוסחה לא הוסתר מהמבוטחים בפוליסה – דומה כי אין תחולה בענייננו לסעיף 8 לחוק ההתיישנות – בוודאי שלא תחולה גורפת המאפשרת הרחבת הקבוצה ללא טיעון ודיון פרטני״ (שם, בפסקה 69). אם כן, עוד בעניין קידישמן נקבע כי סעיף 8 לחוק ההתיישנות איננו מתקיים, שעה שהמחלוקת בין הצדדים היא משפטית, ולא עובדתית. הגם שישנם הבדלים מסוימים בין יריעת המחלוקת בעניין קידישמן לבין יריעת המחלוקת בענייננו, הרי שגם בהליך דנן נוגעת המחלוקת שעל הפרק, בסופו של דבר, לשאלה האם מדיניות מגדל מפרה את הפוליסה אם לאו. כך, מגדל סבורה שניתן לחשב את שווי מחצית ערכו של טופס 17 לפי מחירון משרד הבריאות, תוך שהיא מבקשת להצביע על הבדלים שונים בין ההליך דנן לבין עניין קידישמן; בעוד התובע המייצג סבור כי יש לחשב שווי זה על פי עלות הניתוח בפועל (וראו, ביחס להיבטים המשפטיים של המחלוקת, בסעיף 65 לבקשת האישור ובעמודים 14-13 לפרוטוקול דיון קדם הערעור מיום 3.6.2025). זאת ועוד, אף אם נניח לצורך הדיון כי המחלוקת בתיק דנן כוללת מרכיבים עובדתיים, עדיין נגיע לאותה מסקנה. כידוע, על פי סעיף 8 לחוק ההתיישנות תקופת ההתיישנות תתחיל להימנות החל מהמועד שבו התובע ידע, או היה יכול לדעת, את העובדות המהוות את עילת התובענה – כאשר בעניין זה מספיקה ידיעה (בכוח או בפועל) ברמה של ״קצה חוט״ ביחס לאותן עובדות (ע״א 4880/19 הבנק הבינלאומי הראשון בע״מ נ׳ גזונטהייט, בפסקה 77 והאסמכתאות שם (18.7.2022); ע"א 4627/22 מפרקי חברת אגרקסקו, חברה לייצוא חקלאי בע"מ (בפירוק) נ' קוסט פורר גבאי את קסירר (שותפות רשומה), פסקאות 50-48 (7.6.2023); ע״א 352/23 עזבון המנוח יולי עופר ז״ל נ׳ רינות, פסקה 41 (14.10.2024)). בענייננו, סבורני כי היה בנמצא "קצה חוט" כאמור ביחס לכלל המבוטחים. ראשית, ייתכן (ואיני קובע בכך מסמרות) כי עצם תשלום הפיצוי מצד חברת הביטוח למבוטח עולה כדי ״קצה חוט״, שכן קבלת התשלום עשויה (או אמורה) לעורר מעצם טבעה את השאלה האם הסכום ששולם הוא אכן הסכום לו המבוטח זכאי. שנית, ודי בכך לדחיית הטענה, דרישת ״קצה חוט״ מתקיימת בענייננו לנוכח קיומה של תובענה ייצוגית קודמת בזמן – והכוונה היא לעניין קידישמן. כך, לא רק שבעיניי מבוטחי מגדל יכלו להגיש את התובענה הייצוגית דנן עוד בשנת 2009, כפי שעשו מבוטחי מנורה; או בשנים הסמוכות לכך, כפי שעשו מבוטחים של חברות ביטוח אחרות (ראו פירוט בסעיפים 8-7 לבקשת האישור) – אלא שבהינתן קיומן של תובענות ייצוגיות אלו (שכאמור, אפשר להניח, שהתובע המייצג היה מודע להן) על פני הדברים הייתה, ובוודאי הייתה צריכה להיות, למבוטחי מגדל ידיעה בעניין ברמה של ״קצה חוט״. נוכח האמור לעיל, איני סבור כי ניתן להחיל על כלל המבוטחים את החריג למרוץ ההתיישנות הקבוע בסעיף 8, שהרי לב המחלוקת בענייננו הוא משפטי; ואף אם נניח כי למחלוקת רכיב עובדתי, מכל מקום היה (או צריך היה להיות) בידי המבוטחים קצה חוט באשר לעובדות הנוגעות לעניין. ממילא, כפי שאבהיר להלן, גם האפשרות כי חלק מחברי הקבוצה ידעו, בפועל, על אופן הפעלת מנגנון הפיצוי מקשה על הרחבת הקבוצה המיוצגת לעבר. התובע המייצג טוען גם לתחולת סעיף 7 לחוק ההתיישנות על עניינו. סעיף זה עוסק במקרים בהם הנתבע (או מי מטעמו) הטעה את התובע, ״לרבות בדרך של אי-גילוי ביודעין של עובדה מבין העובדות המהוות את עילת התובענה״. לעמדת התובע המייצג, סעיף זה חל בהכרח ביחס לכלל המבוטחים, שכן בית המשפט קמא אישר לנהל את התובענה כייצוגית, בין היתר, בעילה של הפרת חובות גילוי. אולם, איני סבור כי ניתן לקבוע באופן גורף שסעיף 7 לחוק ההתיישנות מתקיים, בהכרח, כל אימת שאושר לנהל תובענה כייצוגית בעילה הנוגעת להפרת חובת גילוי. קביעה זו תוביל לעקיפה מעשית של דיני ההתיישנות, אשר לא ניתן לקבלה (ע"א 4773/21 פלונית נ' קופת חולים כללית שרותי בריאות, פסקה 12 (21.10.2021) (להלן: עניין פלונית). והשוו: ת"צ (מחוזי תל אביב-יפו) 41280-03-21 גולובינסקי נ' איי.סי. אל גרופ בע"מ, פסקה 51 (9.10.2024) (כב׳ השופט אריאל צימרמן)); ובאופן רחב יותר, היא אף אינה מתחייבת בכול המקרים – למשל כאשר הפרת חובת הגילוי מתבצעת בתום לב אך ברשלנות, שכן אי-הגילוי לפי סעיף 7 לחוק ההתיישנות צריך להיעשות "ביודעין" ובאופן מכוון (עניין פלונית, בפסקה 11; טל חבקין התיישנות 227 (מהדורה שנייה 2021)). ואזכיר, כפי שציינתי בדיון ביחס לסעיף 8 לחוק ההתיישנות, כי לוז המחלוקת בענייננו אינו עובדתי – אלא משפטי. למעלה מן הצורך, אציין כי לא מצאתי פגם במסקנת בית המשפט קמא לפיה לצורך השעיית מרוץ ההתיישנות מכוח סעיף 7 לחוק ההתיישנות יידרש בענייננו בירור פרטני שאינו קל ליישום (להרחבה בנושא, ראו: ע״א 6887/03 רזניק נ׳ ניר שיתופי אגודה ארצית שיתופית להתיישבות, פסקאות 28 ו-30 (20.7.2010); והשוו במקרים בהם בשל הצורך בבירור עובדתי פרטני נקבע כי אין מקום לנהל את התובענה כייצוגית: עע"מ 6993/15 עיריית תל אביב-יפו נ' אספיאדה בע"מ, פסקה 33 (16.8.2016); ע"א 2112/17 גרסט נ' נטוויז'ן בע"מ, פסקאות 31-30 (2.9.2018); עע"מ 130/21 ג'קרי נ' מדינת ישראל רשות המיסים, פסקה 52 (23.1.2023); ע"א 6971/19 עמירם נ' חברת דואר ישראל בע"מ, פסקה 28 (3.12.2023)). כפי שצוין בהחלטת האישור, לתובע המייצג נמסר פירוט בדבר דרך חישוב סכום הפיצוי, וייתכן כי מגדל מסרה גם למבוטחים אחרים מידע זה. התובע המייצג משיג על מסקנה זו, בטענה כי המידע נמסר לו רק בעקבות מכתב ששלח בא-כוחו עובר להגשת בקשת האישור. הגם שכך הדבר – הרי שנראה כי הטעם למועד שבו נמסר הפירוט נעוץ בכך שבפניותיו הקודמות של התובע המייצג למגדל, הלה לא ביקש לברר את האופן שבו חושב סכום הפיצוי (וראו את מכתב התובע המייצג מיום 17.8.2021, שצורף כנספח 12 לבקשת האישור, שם התייחס לעילת השיפוי בלבד וכן סעיף 146 לסיכומי מגדל בהליך קמא). במילים אחרות – המידע נמסר לתובע המייצג בעקבות הפנייה הראשונה שלו בנושא למגדל, ולא הוצג טעם משכנע להניח כי מגדל לא נהגה באופן דומה ביחס למבוטחים אחרים שפנו אליה בנושא. המסקנה מהדיון היא שצדק בית המשפט קמא בכך שתחם את הקבוצה המיוצגת באמצעות סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, ועל כן יש לדחות את הערעור בעניין זה. עילת השיפוי נפנה עתה לדון בעילת השיפוי. כאמור, בית המשפט קמא קבע כי מנגנון השיפוי ומנגנון הפיצוי הינם מנגנונים חלופיים; ובהתאם, כאשר מבוטח בוחר באחד מהם, הוא לא יכול ליהנות גם ממשנהו. את עיקר יהבו משליך התובע המייצג על כך שבפוליסה לא נקבע באופן מפורש שמדובר במנגנונים חלופיים, ועל כן יש לפרשה בהתאם לכלל הפרשנות נגד המנסח – דהיינו לטובת המבוטחים, כך שניתן לקבל הן פיצוי והן שיפוי בגין אותו ניתוח. אין בידי לקבל טיעון זה. בעניין קידישמן עמדתי בהרחבה על כללי הפרשנות החלים על חוזי ביטוח, וציינתי כי בדומה לחוזים רגילים, נקודת המוצא הפרשנית היא לשון החוזה, כאשר מבין המשמעויות הלשוניות האפשריות, יש לבחור בזו שתגשים באופן המיטבי את התכלית המונחת בבסיס חוזה הביטוח. ככלל, בפרשנות חוזים הבכורה ניתנת לתכלית הסובייקטיבית של החוזה; אולם לאור אופיים הצרכני והאחיד של חוזי ביטוח – שהרי אלו מאופיינים בהיעדר משא ומתן פרטני בין הצדדים עובר לכריתת החוזה, לצד פערי כוחות אינהרנטיים ביניהם – יהיה מקום, לרוב, להידרש לתכליתו האובייקטיבית של חוזה הביטוח, דהיינו למטרות, האינטרסים והתכליות אשר חוזה מאותו סוג נועד להגשים, ובראי צדדים ״סבירים והוגנים״ (עניין קידישמן, בפסקה 38 והאסמכתאות שהובאו שם; וראו גם: רע"א 6388/19 הפניקס חברה לביטוח בע״מ נ' הופמן, פסקאות 74 ו-81 (22.6.2023)). עוד הדגשתי, כי כאשר קיימת עמימות באשר למשמעות הטקסט החוזי, ראוי, ככלל, לפרשו נגד מנסחו. כך באופן כללי; וכך בפרט כאשר מדובר בפרשנות חוזים אחידים, וביתר שאת בפרשנות חוזי ביטוח (עניין קידישמן, בפסקה 51). יחד עם זאת, כידוע, אין להחיל את כלל הפרשנות נגד המנסח ״באופן עיוור ובמנותק מכלל הדברים ומהמטרה והתכלית שברקע [החוזה]״, אלא רק כאשר בפני הפרשן ניצבות שתי משמעויות לשוניות סבירות במידה שווה מבחינת תכליתן – ואז יש להעדיף את הפרשנות המועדפת על הצד שלא ניסח את החוזה (ע״א 631/83 ״המגן״ חברה לביטוח בע״מ נ׳ ״מדינת הילדים״ בע״מ, פ״ד לט(4) 561, 572 (1985)). אולם, כאשר קיימת משמעות סבירה אחת התואמת את רוח החוזה ותכליתו, יש להעדיפה על פני פרשנות אחרת, גם אם הפרשנות שנבחרה עדיפה מבחינת מנסח החוזה (שם, בעמ׳ 573; ע"א 4688/02 כהן נ' "מגדל" חברה לביטוח בע"מ, פ״ד נט(5) 26, 45 (2005); ע"א 453/11 מ.ש. מוצרי אלומניום בע"מ נ' "אריה" חברה לביטוח בע"מ, פסקה 28 (21.8.2013); אליאס, בעמ' 86-84). בית המשפט קמא פעל על פי כללים אלה, והגיע למסקנה כי בנסיבות העניין אין להשתמש בכלל הפרשנות נגד המנסח, וכנגזר מכך אין לקבל את הפרשנות שהציע התובע המייצג. אני סבור כמותו. אכן, הפוליסה נעדרת הוראה ברורה ביחס לקשר שבין מנגנון השיפוי למנגנון הפיצוי, ולהשפעתם אחד על השני. כך, היא איננה קובעת שמדובר במנגנונים חלופיים; והיא גם איננה קובעת שמדובר במנגנונים מצטברים. ועדיין, ועל אף שמוטב היה לנסח את הפוליסה באופן שאינו משתמע לשני פנים בהקשר זה, אינני סבור כי יש מקום להשתמש, בנסיבות המתוארות, בכלל הפרשנות נגד המנסח. הטעם לכך, בפשטות, הוא שאין מקום להשתמש בכלל זה כאשר אין בנמצא שתי פרשנויות לשוניות סבירות במידה דומה – כבענייננו. בית המשפט קמא שם את הדגש בהנמקתו על תכליותיהם השונות של שני המנגנונים; ואני סבור כי אף לשון הפוליסה והגיונה מחזקים מסקנה זו. אבהיר. אפתח בלשון הפוליסה. סעיף 4 לפוליסה קובע כי בהתרחש מקרה ביטוחי, דהיינו, לענייננו, כאשר המבוטח נדרש בשל מצבו הבריאותי לעבור ניתוח, מגדל תשלם למבוטח סכומים כספיים שונים. למצב הדברים שבו עסקינן, דהיינו כשהמבוטח עובר את הניתוח בבית חולים פרטי, נקבעו שתי חלופות: החלופה האחת, מנגנון השיפוי, קובעת את זכותו של המבוטח להחזר הוצאות מסוימות, כגון "הוצאות אשפוז בבית חולים פרטי לפי התעריף שנקבע לניתוח או לפי מספר ימי אשפוז" (סעיף 4(ד) לפוליסה), וכן את זכותו כי חברת הביטוח תשלם במישרין בעבור הוצאות אחרות (כגון שכר המנתח (סעיף 4(א) לפוליסה) והוצאות חדר הניתוח (סעיף 4(ה) לפוליסה)). פשיטא, כי הוראות אלה מתייחסות למצב שבו המבוטח לא פנה לקופת החולים שלו, וממילא אין הן כוללות כל התייחסות לזכות לקבלת החזר בגין השתתפות בהוצאות כלפי קופת החולים (שכן במצב זה אין כל השתתפות מסוג זה). החלופה השנייה, מנגנון הפיצוי, קבועה בסעיף 4(ח) לפוליסה, ומהווה למעשה חריג למנגנון השיפוי. על פי חלופה זו, כאשר המבוטח בוחר שלא להיות מכוסה על ידי הפוליסה (דהיינו, על ידי מגדל), וקופת החולים שלו היא זו הנושאת בעלויות ההליך הרפואי – הוא זכאי לקבל, כנגד הוויתור על זכותו להפעלת הסדר השיפוי, פיצוי ממגדל בסך של מחצית שווי טופס 17 (הא ותו לא – לפי נוסח הסעיף). ויוזכר, כי הבחירה איזה מהמנגנונים להפעיל מצויה בידי המבוטח. מכאן, שבין אם בחר המבוטח בהסדר השיפוי (בו לא קיימת כלל השתתפות עצמית) ובין אם בחר המבוטח בהסדר הפיצוי (בו קיימת השתתפות עצמית, אך לא נקבעה זכות להשבתה לפי הפוליסה), אין המבוטח זכאי לקבל מחברת הביטוח שיפוי בגין רכיב זה לפי לשון הפוליסה. אשר לתכליות מנגנוני התגמול – כידוע, תכליתו של מנגנון הפיצוי היא ״לתמרץ את המבוטח שלא להפעיל את הביטוח במקרה שנזקק הוא לניתוח בבית חולים פרטי וקופת החולים מוכנה לשאת במימונו, ובתוך כך למנוע מהמבטחת לשאת בעלויות הניתוח, וזאת כנגד תמורה כספית אשר תשתלם למבוטח בעבור כך״ (עניין קידישמן, בפסקה 50. ראו גם בפסקה 78 להחלטת האישור). אם כן, הפיצוי נועד לשים את המבוטח במצב טוב יותר מזה שהיה בו אלמלא התרחש אירוע הביטוח (ראו גם בפסקה 76 להחלטת האישור). לעומת זאת, מנגנון השיפוי נועד להעמיד את המבוטח במצב שבו הוא היה אילו לא התרחש אירוע הביטוח, באמצעות כיסוי מלא של ההוצאות המוזכרות בפוליסה. לאור השוני הקיים בין שתי תכליות אלה, והניגוד הברור שעולה ממימוש של שתיהן יחד, סבורני כי בצדק בית המשפט קמא קבע כי יש להניח שלא הייתה כוונה לערב בין שני המנגנונים (לשלמות התמונה יוער כי מזה מספר שנים, ובהוראתו של הרגולטור, אין בפוליסות ביטוח חדשות סעיף ה״מעודד״ את המבוטח לבצע הליך רפואי במימון קופת החולים בתמורה לפיצוי כספי מצד חברת הביטוח. ראו גם בעניין קידישמן, בפסקה 50). סוף דבר: אם תישמע דעתי, הערעור יידחה על שני ראשיו. עוד אציע לחייב את התובע המייצג בהוצאות מגדל בערעור זה בסכום של 10,000 ש״ח. בקביעת סכום זה הבאתי בחשבון את העובדה שלא נתבקשה תשובה בכתב. עופר גרוסקופף שופט השופט דוד מינץ: אני מסכים. דוד מינץ שופט השופט אלכס שטיין: אני מסכים. אלכס שטיין שופט הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט עופר גרוסקופף. ניתן היום, ה' תמוז תשפ"ה (01 יולי 2025). דוד מינץ שופט עופר גרוסקופף שופט אלכס שטיין שופט