שירותי בריאות כללית נ. מדינת ישראל

פסק-דין בתיק בג"ץ 2725/02 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט גבוה לצדק בג"ץ 2725/02 בפני: כבוד הנשיא א' ברק כבוד השופט א' גרוניס כבוד השופט ס' ג'ובראן העותר: שירותי בריאות כללית נ ג ד המשיבים: 1. מדינת ישראל 2. שר הבריאות 3. המנהל הכללי של משרד הבריאות עתירה למתן צו על תנאי תאריך הישיבה: ב' באב תשס"ג (31.7.03) בשם העותר: עו"ד ד"ר יהודה בן מאיר עו"ד חנן פרידמן בשם המשיבים: עו"ד דנה בריסקמן פסק-דין השופט ס' ג'ובראן: 1. העתירה שלפנינו מהווה סיבוב שלישי בהתגוששות שבין העותרת לבין המשיבים בבית-משפט זה. סיבוב ראשון היה בבג"ץ 6187/01 שירותי בריאות כללית נ' שר האוצר; סיבוב שני היה בבג"ץ 9163/01 שירותי בריאות כללית נ' שר האוצר; והנה הגענו לסיבוב השלישי. 2. עניינה של עתירה זו נסוב על חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: חוק הבריאות) וביתר דיוק על הוראות מסוימות בו וכן על הסדר שהושג בין בעלי-הדין, כפי שיפורט להלן. השאלה שבמחלוקת 3. העותרת מספקת – וחייבת על-פי דין לספק – שירותי רפואה למיניהם לאוכלוסיית המדינה המבוטחת על-ידה. המשיבים לעתירה הם משרד הבריאות, שר הבריאות והמנהל הכללי של משרד הבריאות. הצו על-תנאי אשר יצא מלפני בית משפט זה, לבקשת העותרת, מורה למשיבים ליתן טעם מדוע לא ישלמו לעותרת בגין מתן שירותי אשפוז ואשפוז יום פסיכיאטריים ושירותים אמבולטוריים בתחום הפסיכיאטריה הניתנים על ידה בבתי חולים כלליים, על-פי התעריפים הקבועים בצווים לפי חוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, תשנ"ו-1996, ועבור כל חולה שאושפז בפועל או שקיבל בפועל שירות אמבולטורי, וזאת החל מיום 1 ביולי 2000. 4. בין הצדדים אין מחלוקת, כי על המשיבים, במקרה דנן, מוטלת החובה לממן את שירותי האשפוז ואשפוז היום הפסיכיאטריים ושירותים אמבולטוריים בתחום הפסיכיאטרי, הניתנים בבתי החולים הכלליים. יחד עם זאת, המשיבים כופרים בחובתם לממן את מלוא העלויות הכרוכות במתן שירותים אלה וזוהי המחלוקת בין בעלי-הדין. 5. המחלוקות העיקריות בין הצדדים, הטעונות הכרעה, עוסקות בשתי שאלות מרכזיות. האחת, האם במקרה דנן התחייב משרד הבריאות, קרי המדינה, לשאת במלוא המימון של שירותי האשפוז הפסיכיאטריים בבתי החולים הכלליים, על-פי דין או על-פי ההסדר שנעשה בין הצדדים? והשנייה, האם גריעה בתקציב המדינה מהווה טעם הפוטר את המדינה ממילוי חובתה במלואה לשאת בכל מימון השירותים האמורים? העובדות הצריכות לעניין 6. על-פי הוראות חוק הבריאות, חייבות קופות החולים לספק שירותי בריאות מסוימים לחבריהן, כל קופה למבוטחיה שלה. במקביל לכך, ובה-בעת, מוסיף חוק הבריאות וקובע, כי המדינה "אחראית" למימון שירותי הבריאות ממקורות-מימון אלה ואחרים. הוראת סעיף 7(א)(2) לחוק הבריאות קובעת: "סל השירותים הבסיסי"- (1)... (2) שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע, כמפורט בתוספת השלישית, והכל לפי התנאים והתשלומים שהיו נהוגים ערב תחילתו של חוק זה ושיפרסם שר הבריאות ברשומות" [ההדגשות שלי - ס.ג'.]. 7. בתוספת השלישית לחוק הבריאות מפורטים שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע, והם: 1. שירותי רפואה מונעת; 2. גריאטריה; 3. פסיכיאטריה; 4. מכשירי שיקום. הוראת סעיף 3 לתוספת השלישית לחוק הבריאות קובעת: "בריאות הנפש" 1. סל השירותים בתחום האישפוז (1) שירותי חירום ומיון (2) שירותי אישפוז פסיכיאטריים, אשפוז יום (3) יעוץ וטיפול באשפוז בבתי חולים כלליים (4) טיפולים חליפיים לאישפוז כגון: דיור מוגן, הוסטלים וכדומה 2. סל שירותים אמבולטוריים בבריאות הנפש (1) שרותי איבחון, הערכה, ייעוץ וטיפול פסיכותרפויטי התערבות טיפול אישי, משפחתי, קבוצתי, מעקב תמיכה ואחזקה, שיקום וביקורי בית; (שירותים אלה ניתנים בתשלום אגרת הטיפול הנהוגה במשרד הבריאות) (2) שירותים לאוכלוסיות מוגדרות: בגנים טיפוליים, במועדונים, במרכז שיקום ובתעסוקה שיקומית. 8. בהתאם לאמור בהוראת סעיף 7(א)(2) לחוק הבריאות, פרסם שר הבריאות "הודעה בדבר תנאים ותשלומים לשירותי בריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע" (להלן: ההודעה). פרק 3 להודעה, שכותרתו "בריאות הנפש", כולל פירוט השירותים הפסיכיאטריים הניתנים על-ידי המדינה וקובע את התנאים והתשלומים הקשורים לכל שירות. ההודעה מפרטת, בין היתר, את שירותי האשפוז הניתנים על-ידי המדינה, לרבות אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, אשפוז במחלקה פסיכיאטרית בבית חולים כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז במחלקת יום בבית חולים פסיכיאטרי ויעוץ או טיפול פסיכיאטרי לחולה המאושפז בבית חולים כללי, כמו גם את השירותים האמבולטוריים הניתנים בקשר לבריאות הנפש. 9. ביום 14.12.99 הגישה העותרת לבית המשפט המחוזי בתל-אביב-יפו המרצת פתיחה (ה.פ. 11565/99), בה נתבקש בית המשפט ליתן פסק דין הצהרתי, לפיו מימון שירותי אשפוז פסיכיאטריים בבתי החולים הכללים על-פי חוק הבריאות הינו באחריות משרד הבריאות, קרי המדינה, בין אם מדובר בשירותי אשפוז במחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים אלו ובין אם מדובר בשירותי אשפוז במחלקות הרגילות, ובלבד שהאשפוז ייעשה בנסיבות פסיכיאטריות. 10. בעקבות המרצת הפתיחה, יזם המשנה למנהל הכללי של משרד הבריאות, דאז ד"ר בעז לב, סדרת דיונים, בהם סוכם, כי המדינה תקבל על עצמה את האחריות בגין שירותי האשפוז הפסיכיאטריים, ובלבד שינוכה מכספי התמיכה המועברים לקופות החולים הסכום המשוערך שהוכנס בטעות לחישוב המקורי של עלות הסל. 11. לאור סיכום זה, ביום 11.6.00, שלחה היועצת המשפטית של משרד הבריאות, מכתב למנהל הכללי של העותרת, ובו הצעת הסדר בכל הקשור למימון אשפוז פסיכיאטרי בבתי חולים כלליים, אשר ייתר את המשך ההתדיינות המשפטית במסגרת המרצת הפתיחה (להלן: ההסדר). מפאת חשיבותו של הסדר זה, אביא אותו כלשונו להלן: "לכבוד ד"ר י. פטרבורג שירותי בריאות כללית רח' ארלוזרוב 101 תל-אביב הנדון: הסדרת נושא האשפוז הפסיכיאטרי בבתי חולים כלליים בהמשך למכתב של ד"ר ב. לב, המשנה למנכ"ל המשרד אליך, מיום 18 במאי 2000, ותוך רצון למנוע התדיינות משפטית מיותרת, ברצוני להציע את ההסדר הבא: 1. המדינה מקבלת על עצמה, החל מיום 1 ביולי 2000, לשאת בכל העלויות של אשפוז חולים במחלקות הפסיכיאטריות, לסוגיהן ולמיניהן, בבתי החולים הכלליים ברחבי המדינה (בתי חולים כלליים ממשלתיים, בתי חולים כלליים של שירותי בריאות כללית ובתי חולים כלליים ציבוריים). 2. בהתאם לאמור בסעיף 1 לעיל, תפסיק שירותי בריאות כללית להנפיק טופסי 17 עבור חולים המאושפזים כאמור. 3. משרד הבריאות ימשיך בהדברות עם קופ"ח כללית ועם יתר הקופות, במגמה לסכם בזמן הקרוב ביותר, על דעת כל הצדדים, את גובה הסכום אשר הוכנס בשעתו לבסיס עלות הסל לנושא זה, אופן חלוקתו בין הקופות ודרך עדכונו, ואשר אותו יש להפחית מסכומים שהוקצבו לתמיכה לקופות בקופות החולים ("רשת הביטחון"), בשנת 2000 ובשנים שלאחריה, או מעלות הסל – במידה ולא יוקצבו כספי התמיכה כאמור, ולהעבירם לתקציב משרד הבריאות. סעיף זה הוא על דעת משרד האוצר. 4. הכללית תודיע לבימ"ש על מחיקת התובענה שהגישה בתיק ה"פ 11565/99. 5. במידה ולא תושג הסכמה בין הצדדים לגבי הסכום אותו יש לגרוע מרשת הביטחון או מעלות הסל כאמור בסעיף 3 לעיל, רשאית המדינה לפעול בכל דרך משפטית העומדת לרשותה, למעט ביצוע קיזוז חד-צדדי, כדי להביא לידי ההסדר המתחייב. 6. הסדר זה בא למצות את נושא מימון אשפוז פסיכיאטרי בבתי חולים כלליים - ואין בו כדי לפגוע בטענות או תביעות של הצדדים בנושאים או בתחומים אחרים." [ההדגשה שלי – ס.ג'.]. 12. העותרת הסכימה להסדר זה, ובהתאם לכך, ביום 12.6.00 הגישו העותרת והמדינה בקשה בהסכמה למחיקת המרצת הפתיחה, וביום 13.6.00 נמחקה המרצת הפתיחה. 13. ביום 30.7.00 נשלח אל מנהלי בתי החולים הכלליים, ובכללם בתי החולים של העותרת, מכתב מאת המשנה למנהל הכללי של משרד הבריאות דאז, ד"ר בעז לב, שעניינו "נוהל לקווים מנחים לשירותי ברה"נ בבי"ח כלליים". במכתב זה נאמר, כי: "החל מיום 1.7.2000 אחראי משרדנו לאישור ומימון האשפוז, אשפוז יום והטיפול האמבולטורי בתחום הפסיכיאטריה בבתי חולים כלליים. מכאן ואילך רוכש השירותים בתחום אלו הינו משרד הבריאות ולא קופות החולים." עוד נאמר במכתב, כי: "אבקשכם להבהיר לאנשי הכספים ומנהלי היחידות הפסיכיאטריות בבתי החולים שלכם כי במקביל למכתבי זה תצא הנחיה מסודרת לנושא התקצוב וההתחשבנות מהנהלת משרד הבריאות." לטענת העותרת, עד למועד עתירה זו לא התקבלה הנחיה כאמור. 14. ביום 18.4.01 פנתה העותרת אל משרד הבריאות בבקשת מידע לגבי תקציב משרד הבריאות למימון השירותים הפסיכיאטריים והתפלגות תקציב זה בין בתי החולים המספקים שירותים אלו. ביום 16.5.01 נענתה העותרת, כי התקציב המקורי שעמד לרשות משרד הבריאות למימון שירותים פסיכיאטריים התבסס על פעילויות בתי החולים השונים בשנת 1994 וכי מתקציב זה נגרע סכום בגין רשת הביטחון של קופות החולים. כמו-כן, במכתב צוינה התפלגות התשלום בין בתי החולים. 15. ביום 6.6.01 הגיבה העותרת למכתב זה, ופרטה מדוע לדעתה אין התפלגות הכספים האמורה שוויונית, כי אם נגועה היא באפליה לרעת בתי החולים של העותרת. פניית העותרת, מיום 16.7.01, בסוגיה מדוע לא נעשה מימון השירותים הפסיכיאטריים על-פי התעריפים הקבועים על-פי חוק, לא זכתה למענה. 16. בהתאם להוראת סעיף 42 (א) לחוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996 (להלן: חוק הפיקוח), פרסם המנהל הכללי של משרד האוצר הודעה בדבר המצרכים והשירותים שלגביהם חל פרק ה' לחוק הפיקוח (להלן: הודעת משרד האוצר). פריטים מספר 16 ו- 17 ברשימה זו הינם "אשפוז" ו"שירותי רפואה דיפרנציאליים ושירותי רפואה אמבולטוריים המפורטים בהיתר". 17. "היתר" לעניין מצרך או שירות הוגדר בהודעת משרד האוצר, כאמור, כ"היתר להעלאת מחירים לפי חוק הוראת השעה, שפורסם לאחרונה לפני יום תחילתו של החוק [חוק הפיקוח] המתייחס לאותו מצרך או שירות" [הסוגריים הוספו - ס.ג'.]. 18. ההיתר האמור, המתייחס למחירי אשפוז ושירותים אמבולטוריים בבתי חולים כלליים, אשר פורסם לפני תחילת חוק הפיקוח, הינו ההיתר שפורסם בי"פ התשנ"ו, מיום 1.2.96 (4378, בעמ' 1533). 19. סעיף 12(א)(2) לחוק הפיקוח מסמיך את שר האוצר ושר הבריאות, לאחר התייעצות עם ועדת המחירים לפי סעיף 13 לחוק הפיקוח, לקבוע בצו מחיר או לשנות שיעורו, כך שמותר יהיה להעלות מחיר של מצרך או שירות. ואכן, מעת לעת, פרסמו שר האוצר ושר הבריאות צווי פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, המתירים העלאת מחירי אשפוז ושירותים אמבולטוריים או המורים על הורדתם. 20. צו הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים (היתר העלאת מחירי אשפוז ושירותים אמבולטוריים), התשס"א-2001 הינו הצו האחרון בעניין זה, אשר פורסם קודם להגשת העתירה שלפנינו. 21. עובר לפרסום הצווים האמורים, פרסם המנהל הכללי של משרד הבריאות חוזר, המעדכן את תעריפי השירותים הרפואיים, וביניהם תעריפי השירותים הפסיכיאטריים, בהתאם להוראות הצווים. 22. בחוזרי המנהל הכללי של משרד הבריאות, פורטו שלושה תעריפי יום אשפוז בבתי חולים כלליים. על-פי החוזרים, תעריף ג' (פרט 1.1.3 בחוזר המנהל הכללי) "חל על מטופלים המופנים על-ידי קופות החולים בעד מבוטחיהן המאושפזים בבית החולים הכללים במחלקות לפסיכיאטריה, לגריאטריה אקוטית, לגריאטריה שיקומית ולסיעוד מורכב". 23. ביום 19.4.01 פורסם חוזר מס' 9/2001, על-ידי המנהל הכללי של משרד הבריאות, המתקן את חוזר מס' 4/2001. בחוזר המאוחר, תוקן החוזר המקורי במובן זה, שמסעיף 1.1.3 יושמטו המילים "במחלקה לפסיכיאטריה". 24. משרד הבריאות הודיע לעותרת, כי בשל גריעה בתקציב, נותר בידיו תקציב לחלוקה בסכום הנמוך ב- 20% מהסכום המקורי שיועד להקצאה וכי ההקצאה שגובשה התבססה על היקף פעילות כל אחד מבתי החולים הכלליים בשנת 1994. כן הודיע משרד הבריאות, כי בגין השירותים הפסיכיאטריים שניתנו ויינתנו על-ידי העותרת בשנת 2001, אושרה מסגרת תקציב גלובאלית בשיעור של 9.6 מיליון ש"ח. טענות הצדדים 25. עיקר טענת העותרת בעתירתה זו הוא, כי הודעתו זו של משרד הבריאות מהווה קביעה חד צדדית, אשר אינה מעוגנת בדין. לטענתה, לאור פירוט השירותים המצוי בתוספת השלישית לחוק הבריאות, ולאור הפירוט המצוי בהודעת שר הבריאות, ובמיוחד לאור ההתחייבות המפורשת של משרד הבריאות, כפי שבאה לידי ביטוי במכתבה של היועצת המשפטית של משרד הבריאות ובמכתבו של המשנה למנהל הכללי של משרד הבריאות - כל אלה מצביעים על כך, שעל המדינה מוטלת החובה לפרוע את מלוא החשבונות עבור שירותי האשפוז הפסיכיאטריים, לרבות אשפוז במחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים הכלליים ושירותים אמבולטוריים פסיכיאטריים הניתנים בבתי החולים הכלליים של העותרת, כאשר לטענתה, כל חשבון מהווה מכפלה של מקרי האשפוז או הטיפול האמבולטורי כפול התעריף שנקבע כדין בגין השירות. 26. העותרת טוענת, בין היתר, כי התיקון שפורסם בחוזר מס' 9/2001, מיום 19.4.01, המתקן את חוזר מס' 4/2001, אינו מוציא מתחולת התעריפים המקובלים, הנקבעים בהתאם לחוק הפיקוח, את השירותים הפסיכיאטריים נשוא העתירה, אלא מוציא מתחולת התעריפים רק שירותים פסיכיאטריים, אשר קופות-החולים נושאות באחריות לממנם. לטענתה, סעיף 42(ג) לחוק הפיקוח - הקובע כי שר האוצר ושר הבריאות רשאים, בכל עת, לקבוע בצו, כי חוק הפיקוח לא יחול על מצרך או שירות - מהווה מנגנון, אותו על משרד הבריאות להפעיל, כדי להוציא מתחולת חוק הפיקוח מצרכים או שירותים מסוימים. ואולם, בענייננו, שר האוצר ושר הבריאות לא קבעו בצו, כי השירותים הפסיכיאטריים מוצאים מתחולת חוק הפיקוח. יוצא, כי תיקון החוזר, מטעם המנהל הכללי של משרד הבריאות וראש מינהל הרפואה, נעשה שלא בסמכות ולכן בטל, ותיקון זה אינו יכול לדור בכפיפה אחת עם הוראות חוק הפיקוח. 27. לטענת העותרת, על המשיבים מוטלת חובה מהותית לממן באופן מלא את השירותים הפסיכיאטריים ואין המשיבים יכולים להישמע בטענה של טעמי תקציב כמצדיקה את אי-מילוי חובה זו. מציאת הפתרון התקציבי, לטענתה, אינה תנאי מוקדם לקיום החובה. 28. מנגד, טוענים המשיבים, כי העותרת מספקת למדינה את שירותי האשפוז הפסיכיאטרי מכוח התקשרות חוזית, ואם מתנגדת העותרת לספק שירותים אלה בשל גובה המחיר, אין הדבר מטיל חובה על משרד הבריאות לנהל משא ומתן על המחיר וזכותו לסרב להתקשר עם ספקי שירותים, הדורשים מחיר גבוה יותר מן המחיר המוצע על-ידו, וזאת במיוחד כאשר המחיר הגלובאלי המוצע על-ידי משרד הבריאות נובע מאילוצי תקציב, אשר אינם מאפשרים למשרד הבריאות להציע מחיר גבוה יותר. 29. לטענת המשיבים, הייתה עמימות חוקית באשר לאחריות לאספקת השירותים, אשר נבעה משתי סיבות: האחת, סעיף 7 לחוק הבריאות קובע, כי קופות-החולים ימשיכו לספק את סל השירותים הבסיסי אשר סופק על-ידן עד למועד הקובע. במועד זה, טוענים המשיבים, העותרת ואף שאר קופות-החולים סיפקו גם את שירותי האשפוז הפסיכיאטרי בבתי החולים הכלליים, והתקצוב עבור שירות זה אף נכלל בבסיס התקציב של קופות-החולים. השנייה, סעיף 2 לתוספת השנייה לחוק הבריאות, המונה את השירותים שבאחריות קופות-החולים קובע, כי קופות-החולים הן האחראיות על מתן שירותי "אשפוז בבית חולים כללי – להתייעצות, אבחון וטיפול", אשר לטענת המשיבים, אף כולל בחובו אשפוז פסיכיאטרי. עם זאת, הוראת סעיף 3 לתוספת השלישית לחוק הבריאות, המונה את האשפוז הפסיכיאטרי כחלק מהשירותים המסופקים על-ידי המדינה, יצרה את העמימות באשר לחלוקת האחריות לאספקת שירותים אלה, ובשל עמימות זו הציעה היועצת המשפטית של משרד הבריאות לערוך הסדר בין הצדדים. 30. המשיבים טוענים, כי ההסדר האמור שנעשה בין הצדדים אינו קובע מה גובה המימון עבור השירותים שינתנו על-ידי העותרת בעבור אספקת השירותים האמורים, וברור, איפוא, כי מן ההסדר לא ניתן ללמוד על הסכמת המשיבים לשלם לעותרת את התעריף המקסימאלי הקבוע בחוק. 31. כמו-כן, טוענים המשיבים, כי צו הפיקוח קובע תעריפי מקסימום שניתן לגבות עבור השירותים האמורים וכי אין מדובר בתעריפי חובה. לפיכך, מוכן משרד הבריאות לרכוש מהעותרת את השירותים האמורים על-פי הסדר גלובאלי ובאופן התואם את תקציבו. 32. עוד מוסיפים וטוענים המשיבים, כי אין על משרד הבריאות "חובת התקשרות" ואף זכותו לרכז את אספקת השירותים במסגרות "עצמיות", ובכל מקרה, טוענים המשיבים, מחויב משרד הבריאות להגביל את היקף ההוצאה שלו לתקציב שבידו. משכך, יש לשלול את טענת העותרת, לפיה אין לה מנוס, אלא להמשיך ולתת לחולים הבאים בשערי בתי החולים שבבעלותה שירותים פסיכיאטריים ומכאן מנסה היא לגזור חובת התקשרות. שכן, לטענת המשיבים, מקום שאין מדובר בשירות חירום, לא ייגרם כל נזק לפונה אם יופנה לקבלת שירות למקום אחר. כמו-כן, אף כשמדובר במקרה חירום, ככלל, אין מניעה, כי חולה הזקוק לאשפוז פסיכיאטרי ומגיע לבית-חולים שאינו מספק שירות זה, יופנה לבית-חולים המספק שירות זה, בין כללי ובין פסיכיאטרי. דיון 33. כאמור, השאלות העיקריות המתעוררות בעתירה והטעונות הכרעה, הן שתיים: ראשית, האם במקרה דנן התחייבה המדינה לשאת במלוא מימון השירותים הפסיכיאטריים בבתי החולים הכלליים. שנית, האם גריעה בתקציב מהווה טעם, הפוטר את המדינה ממילוי חובתה במלואה. אדון בשאלות אלה כסדרן. חיוב המדינה לשאת במימון השירותים הפסיכיאטריים בבתי החולים הכלליים 34. תושבי המדינה זכאים לקבלת שירותי בריאות המנויים בחוק הבריאות, "סל שירותי הבריאות", וזכותם זו עומדת להם כלפי קופות החולים בהן הם חברים. אשר למדינה, "נורמת התשתית" נקבעת בסעיף 3(ב) לחוק הבריאות, ולפיה "המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13" לחוק הבריאות. הוראת סעיף 13 לחוק הבריאות עניינה הוא "מקורות מימון", ומונה היא שורה של "מקורות המימון של שירותי הבריאות הניתנים לפי חוק זה...". 35. זכותו של תושב לקבל שירותי בריאות זכות היא כלפי קופות החולים ואולם החובה למימונם של אותם שירותים מוטלת היא על המדינה. כך מבדיל חוק הבריאות בין החובה לספק שירותי בריאות - חובה המוטלת על קופות החולים - לבין החובה לממן אותם שירותים - חובה המוטלת, כעיקרון, על המדינה (ראו בג"צ 2344/98 מכבי שירותי בריאות נ' שר האוצר, פ"ד נד (5) 729). 36. מפאת חשיבות העניין, אביא להלן את הוראות החוק הספציפיות באשר לאותה "אחריות" שהמדינה נטלה על עצמה. סעיף 9 (א) לחוק הבריאות קובע: "עלות סל שירותי בריאות" 9. (א) שר הבריאות ושר האוצר יקבעו, עם תחילתו של חוק זה, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת את עלות סל שירותי הבריאות, ובלבד שעלות הסל לא תפחת מסך כל ההוצאה של קופות החולים בתקציבן הרגיל בשנת 1993 בתוספת הסכומים ממקורות המימון שבסעיף 13(א)(3) ו- (4) בשנת 1993. 37. "עלות יסוד" זו אמורה להתעדכן מידי שנה בשנה, ואשר לכך מורה אותנו סעיף 9(א)(1) לחוק הבריאות הוראות שונות. עוד מוסיף סעיף 9(ב)(1) לחוק הבריאות וקובע: "עלות סל שירותי הבריאות" 9. (א) ... (ב) (1) עלות הסל לקופות תתעדכן מדי שנה בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות שתפרסם הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה; מרכיבי מדד יוקר הבריאות יהיו כמפורט בתוספת החמישית; 38. סעיף 42 (א) לחוק הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996 (להלן: חוק הפיקוח) קובע: "חוק זה יחול על המצרכים והשירותים שחוק הוראת השעה חל עליהם ביום שקדם ליום התחילה, ושלגביהם נקבע או הותר מחיר, לפי סעיף 7 לחוק הוראת השעה, כאילו ניתנו לגביהם צווים לפי סעיפים 6 ו- 29 לחוק זה, ונקבע לגביהם כי רמת הפיקוח תהיה לפי פרק ה'; המנהל הכללי של משרד האוצר יפרסם ברשומות את רשימת המצרכים והשירותים האמורים." 39. ואולם, במקרה דנן, הצדדים הגיעו להסדר חוזי ביניהם בעניין זה, שבגינו הסכימה העותרת למחוק את המרצת הפתיחה שהגישה לחיוב המדינה במימון השירותים האמורים על-פי דין. משהגיעו הצדדים להסדר חוזי ביניהם, ממילא אין מקום לדון בהוראות החוק המתייחסות לאחריות המדינה במימון שירותי האשפוז האמורים. 40. ההסדר החוזי שנעשה בין הצדדים התבסס בעיקרו, כאמור, על מכתבה של היועצת המשפטית של משרד הבריאות. הסדר זה אף בא לידי ביטוי במכתבו של המשנה למנהל הכללי של משרד הבריאות. 41. לשון סעיף 1 למכתבה של היועצת המשפטית של משרד הבריאות קובעת במפורש, כי המדינה מקבלת על עצמה לשאת "בכל העלויות" של אשפוז חולים במחלקות הפסיכיאטריות, "לסוגיהן ולמיניהן", בבתי החולים הכלליים ברחבי המדינה. סעיף 2 למכתבה של היועצת המשפטית, אשר נקבע בהתאם לאמור בסעיף 1, פוטר בעניין זה את העותרת מהנפקת טופסי 17 עבור חולים המאושפזים כאמור. פטור זה מהנפקת טופסי 17 מחזק ומדגיש את העברת מלוא הנטל מהעותרת אל כתפי המדינה. שכן, לא נקבעה בהסדר כל חלוקה של האחריות בין הצדדים או חלוקה בנטל מימון השירותים האמורים. 42. למכתב זה מתווסף, כאמור, מכתבו של המשנה למנהל הכללי של משרד הבריאות אל מנהלי בתי החולים הכלליים, בו צוין במפורש, כי "החל מ- 1.7.2000 משרדנו אחראי לאישור ומימון האשפוז...." "מכאן ואילך רוכש השירותים בתחום אלו [כך במקור] הינו משרד הבריאות ולא קופות החולים" [ההערה הוספה – ס.ג'.]. 43. בנסיבות אלה, כשלשון ההסדר מנוסחת באופן מפורש, וממנה עולה, כי כוונת הצדדים הייתה כי מלוא האחריות והמימון יועבר למשרד הבריאות, שוכנעתי, כי המשיבים התחייבו בהסדר לשאת במלוא המימון הכרוך במתן שירותי אשפוז פסיכיאטריים ושירותים אמבולטוריים בתחום הפסיכיאטריה בבתי החולים הכלליים. 44. נראה אף, כי נסיבות עריכת ההסדר אף מחזקות מסקנה זו. שכן, מכתבה של היועצת המשפטית נעשה בעקבות הגשת המרצת הפתיחה על-ידי העותרת, בה נתבקש בית-המשפט להצהיר, כי מימון שירותי האשפוז הפסיכיאטריים האמורים הינו באחריות המדינה, ונראה כי רק לאחר שניתנה לעותרת הבטחת המדינה, כי תישא בכל עלויות המימון במתן השירותים האמורים, הסכימה העותרת למחוק את המרצת הפתיחה. 45. יתרה מכך, ההסדר, אשר נעשה על-פי הצעתה ויוזמתה של היועצת המשפטית של משרד הבריאות, אף נוסח על-ידה. לשון ההסדר אינה מתייחסת כלל לעניין גובה המימון שיינתן על-ידי המדינה עבור השירותים שינתנו על-ידי העותרת. ההפך הוא הנכון. לשון ההסדר קובעת, כאמור, כי המדינה מקבלת על עצמה לשאת "בכל העלויות". היועצת המשפטית, אשר ניסחה את ההסדר, לא הציעה כל הגבלה לעניין גובה המימון, אשר עד אליו מוכנה הייתה המדינה להתחייב לשאת. 46. בנסיבות העניין, ומשהגעתי למסקנה, כי בהסדר התחייבה המדינה לממן את מלוא העלויות הכרוכות במתן שירותי האשפוז האמורים על-ידי העותרת, ממילא אינני מוצא כעת מקום להתייחס לטענת העותרת בעניין הסמכות לפרסום החוזרים השונים שהוצאו על-ידי המנהל הכללי של משרד הבריאות ולטענת המשיבים, כי התעריפים שנקבעו בצווי הפיקוח הינם תעריפי מקסימום, אשר אינם מחייבים את המדינה. בעניין זה רק אציין, כי הגם אם צודקת המדינה בטענתה, כי צווי הפיקוח נוקבים בתעריפי מקסימום ואין הם מחייבים אותה, הרי ממילא, בעת שהתחייבה המדינה לממן את "כל העלויות" בגין מתן שירותי האשפוז האמורים, בנסיבות העניין, איננה יכולה כעת להעלות טענת הגנה זו ואין בידי לקבלה. כך למשל, לא מצאתי מקום לבחון את חוקיותו של המכתב מיום 18.6.01, אשר פורסם מאת מינהל הרפואה, בו נכתב, כי בהמשך לחוזר 9/2001 מובהר, כי התעריף שצוין בחוזר 4/2001 בסעיף 1.1.3 לעניין אשפוז במחלקות לפסיכיאטריה בבתי חולים כלליים "בוטל בהתייחסות להתחשבנות עם קופות החולים, אך ממשיך לחול על אשפוז במחלקות פסיכיאטריות במימון משרד הביטחון, צה"ל, המוסד לביטוח לאומי ואחר". שכן, הגם שעל פניו נראה, כי נעשתה אבחנה בין קופות החולים - בהן בוטל מימון התעריף לאשפוז פסיכיאטרי, לבין משרד הבטחון, צה"ל, המוסד לביטוח לאומי ואחרים - בהם ממשיך לחול המימון, מאחר ובמקרה שלפנינו נעשה הסדר ספציפי ומפורש בין המדינה לבין העותרת באשר למימון העלויות במתן שירותי האשפוז האמורים, אין אני נדרש לשאלה זו. האם גריעה בתקציב מהווה טעם המצדיק לפטור את המדינה, אף חלקית, מחובתה לתשלום מלוא העלויות הכספיות? 47. תקציב המדינה נקבע בסעיף 3 לחוק יסוד: משק המדינה (להלן: חוק יסוד: משק המדינה) ואמור לכלול את הוצאותיה הצפויות והמתוכננות של הממשלה. לפי סעיף 3 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985, רשאית הממשלה להוציא בשנת כספים פלונית רק את הסכום הנקוב כהוצאה בחוק התקציב השנתי לאותה שנה. הלכה היא, כי חוק המטיל חובה מהותית על המדינה – חובה המתבטאת בחובתה לשלם כסף לפלוני או לפלונים, חובה המוגדרת מבחינת היקפה וכמותה – חייבת היא המדינה לקיים את החובה במלואה ולא תישמע מפיה טענה כי טעמי-תקציב מונעים אותה מעמוד בנטל. יפים לעניין זה דברי כב' השופט מ' חשין בבג"צ 2344/98 מכבי שירותי בריאות נ' שר האוצר, פ"ד נד (5) 729: "ההלכה הקבועה ונטועה משכבר הימים ואין עליה עוררין כהיום הזה: חוק המטיל חובה מהותית על המדינה – חובה המתבטאת בחובה לשלם כסף לפלוני או לפלונים, חובה המוגדרת מבחינת היקפה וכמותה – חייבת המדינה לקיים את החובה במלואה ולא תישמע מפיה טענה כי טעמי-תקציב מונעים אותה מעמוד בנטל. החובה המהותית – חובה נקבעה בחוק או בהסכם שכרתה המדינה – בה עיקר, בה ולא במקור התקציב אשר אמור לתמוך בה. הנטל הוא על בעלי-הסמכות למצוא מקור-תקציב לעמידה בחובה" [בפסקה 35 לפסק-הדין]. ובהמשך - "הכלל הוא אפוא חד-משמעי: במקום בו מטיל חוק חובה מהותית עליה, לא תישמע המדינה בטענה של היעדר תקציב. המסע הוא מן החיוב אל התקציב; כך ולא אחרת." "מה הדין במקום בו נושאת המדינה בחובה מהותית על-פי חוק, וכיסוי-תקציב לחובה אין בנמצא? ... התשובה העקרונית לשאלה היא – לבד מתשובות טכניות של יכולת משיכה מן הרזרבה הכללית או מסעיפי תקציב אחרים – שבמקרה מעין-זה ניצבים אנו בפני מעקש קונסטיטוציוני, מעקש שפתרונו הוא מעבר לכללי המשפט שאנו חיים לפיהם בחיי היומיום. שבר זה חייב למצוא את פתרונו ביחסי הממשלה והכנסת. בה בעת נבהיר ונדגיש, כי מציאת פתרון ביחסים אלה אינו תנאי-מוקדם לנטל המוטל על המדינה למלא את חובתה" [בפסקאות 36,38 לפסק-הדין]. בעניין זה אף קובעת הוראת סעיף 39א לחוק יסודות התקציב, כי כל הצעת חוק הכרוכה בהוצאה חייבת לציין את דרך מימונו של החוק. וזו לשון הסעיף: "חקיקה הצריכה תקציב" 39א. הצעת חוק המוגשת לכנסת שבביצועה כרוכה הוצאה או התחייבות להוצאה מתקציב המדינה, או שבביצועה כרוכה הפחתה של הכנסות המדינה, תצוין, בנוסח החוק המוצע או בדברי ההסבר לו, דרך המימון להוצאה או להפחתה. 48. המשיבים טוענים, כי בשל גריעה בתקציב, נותר בידי משרד הבריאות תקציב לחלוקה בסכום הנמוך ב- 20% מהסכום המקורי שיועד להקצאה וכי משרד הבריאות מחויב להגביל את היקף ההוצאה שלו לתקציב שבידו. העותרת מצדה טוענת, כי על המדינה מוטלת החובה לפרוע את מלוא החשבונות עבור שירותי האשפוז הפסיכיאטריים בבתי החולים הכלליים ואף מוסיפה וטוענת, כי חלוקת התקציב בין בתי החולים הכלליים נעשתה תוך אפליה. יפים לעניין זה אף דברי כב' השופט י' זמיר בבג"צ 1113/99 עדאלה - המרכז המשפטי לזכויות המיעוט הערבי בישראל נ' השר לענייני דתות, פ"ד נד (2) 164, 185-186: "אכן, ייתכן שהמשרד לענייני דתות כבר החליט כיצד להקצות את הסכום שנקבע בתקציב המשרד לבתי עלמין בשנה זאת; ייתכן שהוא כבר הודיע על כך לגופים שאמורים לקבל את הכסף, ואלה ודאי נערכו לפעול השנה בהתאם להודעה וייתכן גם שהוא כבר העביר חלק מן הכסף לגופים אלה. עם זאת, ועל אף קושי אפשרי, עדיין המשרד יכול וצריך להיערך, בשלב זה של השנה, באופן שיקיים את השוויון בין בתי העלמין, גם אם הדבר כרוך בטרחה מינהלית ואפילו אם הוא כרוך בתוספת תקציב לבתי העלמין. אם אכן יש צורך בתוספת תקציב, יהיה על המשרד לענייני דתות לפעול (בסיוע משרד האוצר, אם הסיוע יידרש) כדי להשיג את התוספת הנדרשת באמצעות חיסכון בסעיפי תקציב אחרים של המשרד או מתוך סעיף הרזרבה של המשרד או בדרך אחרת." מפסיקה זו אנו למדים, כי כאשר התחייבה המדינה לשלם את מלוא העלויות הכרוכות במתן שירותי האשפוז האמורים, לא תישמע מפיה טענה, כי טעמי-תקציב מונעים ממנה מעמוד בחובתה זו. הגם שהמדינה נתונה בימים אלה בקשיים כלכליים, עם זאת, עליה לדאוג, ככל שהדבר אפשרי, למימון כל העלויות במתן שירותי האשפוז ואשפוז יום פסיכיאטריים ושירותים אמבולטוריים בתחום הפסיכיאטריה בבתי החולים הכלליים כבר כעת. 49. לטענת המשיבים, יש להבחין בין חובות המדינה כמבטחת כלפי מבוטחיה לבין מעמדה של המדינה כרוכשת שירותים מספקי שירות, וביניהם העותרת. לטענתם, מקום בו הקופה אינה משמשת כמבטחת, אלא אך ספקית שירותים, לא קמה לעותרת כל זכות לכפות על המדינה להתקשר עמה בכלל, ובמיוחד שלא במחיר מסוים. 50. המשיבים טוענים, כי משמתנגדת העותרת לספק את השירותים האמורים בהתאם למחיר הגלובאלי המוצע על-ידי משרד הבריאות, רשאים המשיבים שלא להשתמש בשירותיה של העותרת דווקא וזכותם להתקשר עם ספקי שירותים אחרים. ואולם, אין דברים אלה מדויקים. שכן, משהגיעו המשיבים והעותרת להסדר כאמור, עליו הסכימו, על הצדדים, ובכללם המשיבים, לכבדו ולפעול על-פיו. יחד עם זאת, ברור איפוא, כי לגבי העתיד רשאים יהיו המשיבים, אם ירצו, שלא לבצע התקשרויות חוזיות נוספות עם העותרת, אם לא יגיעו ביניהם להסכמה לגבי התעריף. סוף דבר 51. לסיכום, מכל האמור לעיל עולה, כי המדינה התחייבה לשאת בכל העלויות הכרוכות במתן שירותי אשפוז ואשפוז יום פסיכיאטריים ושירותים אמבולטוריים בתחום הפסיכיאטריה הניתנים על-ידי העותרת בבתי החולים הכלליים. כפי שנאמר לעיל, ברור איפוא, כי לגבי העתיד, יוכלו המשיבים, שלא להתקשר שוב עם העותרת, אם המחיר שתציע יהיה גבוה עבורם. אין בפי המשיבים טענות המוכיחות, כי כוונת הצדדים הייתה שונה מקביעה זו, ואני מציע לחברי איפוא לקבל את העתירה ולעשות את הצו מוחלט, במובן זה שנקבע כי על המשיבים לשלם לעותרת בגין מתן שירותי אשפוז, אשפוז יום פסיכיאטריים ושירותים אמבולטוריים בתחום הפסיכיאטריה, הניתנים על-ידה בבתי-החולים הכלליים על-פי התעריפים הקבועים בצווים לפי חוק הפיקוח על מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996 בעבור כל חולה שאושפז בפועל או שקיבל בפועל שירות אמבולטורי, וזאת החל מיום 1 ביולי 2000. יחד עם זאת, והואיל ולא ידוע אם ימשיכו המשיבים להשתמש בשירותיה של העותרת בעתיד, בכל הקשור לקבלת שירותי אשפוז פסיכיאטריים כאמור לעיל, אנו מורים בזה כי מי מהצדדים שיהיה מעוניין שלא להמשיך בהסדר הקיים, יהיה עליו להודיע על כוונתו זו לצד השני שנה מראש. המדינה תישא בהוצאות העותרת ושכר טרחת עו"ד בסכום של 30,000 ש"ח בצירוף מע"מ כחוק. ש ו פ ט הנשיא א' ברק: אני מסכים. ה נ ש י א השופט א' גרוניס: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור, בפסק-דינו של השופט ס' ג'ובראן. ניתן היום, כ"ב באלול תשס"ד (8.9.04). ה נ ש י א ש ו פ ט ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 02027250_H10.doc מרכז מידע, טל' 02-6750444 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il