הסתדרות מדיצינית "הדסה" נ. יהודית זר

פסק-דין בתיק ע"א 2538/15 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 2538/15 וערעור שכנגד לפני: כבוד השופט י' עמית כבוד השופט נ' סולברג כבוד השופט א' שהם המערערת והמשיבה שכנגד: הסתדרות מדיצינית "הדסה" נ ג ד המשיבים 1. יהודית זר והמשיבים שכנגד: 2. שמעון זר ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי ירושלים בתיק א 044795-12-11 שניתן ביום 19.02.2015 על ידי כבוד השופט כ' מוסק תאריך הישיבה: ה' באלול התשע"ו (08.09.2016) בשם המערערת והמשיבה שכנגד: עו"ד יעקב עוזיאל בשם המשיבים והמערערים שכנגד: עו"ד נתן רון ועו"ד ליאת שולמן-רוקח פסק-דין השופט י' עמית: ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כב' השופט כ' מוסק) מיום 19.2.2015 בת"א 44795-12-11. צל"ש (בגין אבחון מהיר יחסית של מחלה נדירה) או טר"ש (בגין עיכוב בטיפול במחלה) – זו השאלה שבפנינו. רקע עובדתי 1. בלילה שבין 9-10.2.2006, הובהלה המשיבה 1 והמערערת שכנגד (להלן: המשיבה) לבית החולים לאחר התקף אפילפטי מתוך שינה. למשיבה, ילידת 1969, לא היה רקע רפואי שיסייע באבחון ומדובר היה בהתקף ראשון לאחר שבוע של חום גבוה. מאז הגעתה של המשיבה לחדר המיון ובעת אשפוזה במחלקה הנוירולוגית, ניסו הרופאים לאבחן את מחלתה באמצעות בדיקות שונות ובמקביל החל טיפול תרופתי. כבר לאחר האשפוז עלה צורך בבדיקת MRI והחל מיום 14.2.2006 ציינו הרופאים המטפלים כי מדובר בצורך דחוף. ביום 15.2.2006 נערכה למשיבה בדיקת MRI, בה נצפו שינויים באזור הלימבי של המוח שאובחנו כלימביק אנצפליטיס (דלקת באיזור הלימבי במוח. אנצפליטיס = דלקת המוח והלימבוס כולל מספר איזורים במוח). לממצא זה עשויים להיות גורמים שונים, כגון: זיהום חיידקי או ויראלי (כמו דלקת שמקורה בהרפס), השפעות של גידול סרטני, או מחלה אוטואימונית. מצבה של המשיבה הלך והידרדר וביום 16.2.2006 היא הועברה לטיפול נמרץ ונזקקה להנשמה. לאחר שמצבה התייצב היא הוחזרה ביום 19.2.2006 למחלקה הנוירולוגית. ביום 25.2.2006, לאחר שהתקבלו תוצאות של בדיקות נוספות (נוגדנים לבלוטת התריס), עלה חשד למחלה אוטואימונית המכונה תסמונת ע"ש השימוטו. בעקבות זאת הוחלט על טיפול בסטרואידים, שאכן הוביל לשיפור מהיר במצבה של המשיבה. ביום 19.3.2006 שוחררה המשיבה מבית החולים אך חזרה באותו יום לאשפוז עקב נפיחות וכאבים ברגל שמאל, והתברר כי היא סובלת מפקקת ורידים (טרומבוזיס). לאחר טיפול תרופתי, שוחררה המשיבה ביום 2.4.2006, אך נותרה עם נזק נוירולוגי קשה שמתבטא בהתקפים אפילפטיים והכבדה ממשית על התפקוד היומיומי. נזק נוסף נגרם למשיבה כתוצאה מפקקת הורידים. הערה מקדמית: עשר שנים חלפו מאז אושפזה המשיבה. בחלוף השנים חלו שינויים במונחים הרפואיים ובידע הרפואי. למשל, בדיעבד חלק מן המומחים העלו ספק אם אמנם המשיבה סבלה מתסמונת השימוטו (=תסמונת של מחלה אוטואימונית). במסגרת הדיון שלהלן לא נתיימר לדייק במונחים הרפואיים העדכניים אלא לברר את שאלת ההתרשלות בהתאם למה שהיה ידוע בזמן הטיפול במשיבה. מאליו מובן כי אין ללמוד מכך על הסטנדרט הרפואי הנוהג כיום. פסק דינו של בית משפט קמא 2. בית המשפט המחוזי קבע כי המערערת התרשלה בכך שבדיקת ה-MRI נערכה רק חמישה ימים לאחר הגעתה של המשיבה לבית החולים, על אף מצבה הקשה. טענתה של המערערת כי לא היה צורך דחוף בביצוע הבדיקה – נדחתה. כמו כן, נקבע כי המערערת התרשלה בכך שהטיפול בסטרואידים לא החל בשלב מוקדם יותר, חרף העובדה שאפשרות טיפול זו נדונה כבר ביום 16.2.2006. צויין כי בגיליון הרפואי לא מפורטים השיקולים שהובילו את הצוות הרפואי לשלול מתן סטרואידים ולא לבחון את האפשרות של מחלה אוטואימונית, וכן צויין כי הצוות הרפואי התעלם מאבחנתו של המומחה הרדיולוג פרופ' גמרי, שזיהה לימביק אנצפליטיס. בנסיבות אלה, נקבע כי קמה "הנחה של התרשלות המעבירה את הנטל אל בית החולים להסביר כי פעולותיו נעשו מסיבה טובה", ומאחר שהמערערת לא עמדה בנטל ניתן לקבוע כי התרשלה. בית המשפט השתכנע בקיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק המוחי שנגרם למשיבה. בנוסף, לא ניתנה למשיבה תרופה למניעת פקקת ורידים, וגם כאן מדובר בהתרשלות שגרמה לנזק. בהמשך לכך, נקבע שיעור נכות רפואית משוקללת של 72%, ונכות תפקודית בשיעור זהה, ובהתאם לכך ערך בית משפט את חישוב הנזק. לסופו של יום נפסק למשיבה סכום של 4,297,000 ₪ (לאחר ניכוי תגמולי מל"ל בסך של כ-1.1 מליון ₪) בצירוף 750,000 ₪ שכ"ט עו"ד והוצאות משפט. תמצית טענות הצדדים 3. המערערת הלינה על כך שהתביעה נגדה התקבלה על אף שרופאיה אבחנו את מחלתה הנדירה של המשיבה "בזמן שיא" של שבועות ספורים בעוד שעל פי רוב האבחון נמשך חודשים ארוכים. נטען בערעור כי לפני שאובחנה תסמונת השימוטו, נשקלה ונשללה האופציה של טיפול בסטרואידים, והקביעה כי הרופאים התרשלו אינה אלא חכמה שלאחר מעשה. לטענתה של המערערת, גם לאחר בדיקות ה-MRI וה-CT, נותר חשד לגידול סרטני, וגם לאחר שנשלל החשד להרפס אנצפליטיס נותר חשש למחלה זיהומית אחרת. באותה תקופה, לא היה ידוע שלימביק אנצפליטיס יכולה להיגרם ממחלה אוטואימונית (למעט סרטן ונוגדי אשלגן) ולכן לא היתה כל התוויה למתן סטרואידים. כמו כן, לא הוכרה ולא מוכרת התפרצות סוערת של לימביק אנצפליטיס, כך שמצבה הקליני של המשיבה לא תמך באבחון זה. טענות נוספות שנטענו בערעור הן כי רופאים בכירים היו מעורבים בטיפול השוטף במשיבה למרות שאין לכך תיעוד בגיליון הרפואי; וכי לא חלה על פרופ' ארגוב (הרופא הבכיר במחלקה) חובה לנמק בכתב את החלטתו שלא להורות על מתן סטרואידים. המערערת טענה גם להיעדר קשר סיבתי: נטען כי גם אילו היתה מעורבות רבה יותר של רופאים בכירים, לא הוכח שהם היו נוהגים אחרת מהמתמחים שטיפלו במשיבה; לא הוכח שהנזק שנגרם למשיבה נבע מן האיחור במתן סטרואידים; וגם אם ישנו קשר סיבתי – הוא אינו מלא אלא חלקי. לבסוף, טענה המערערת כי בית משפט קמא הפריז בהערכת נכותה התפקודית של המשיבה ופסק לטובתה פיצוי גבוה יתר על המידה, בפרט בראש הנזק של עזרת צד ג'. 4. לטענתם של המשיבים, הצוות הרפואי נשבה בקונספציה שמדובר בוירוס (הרפס אנצפליטיס), ודבק בה חרף תוצאות הבדיקות שהעידו על דלקת באזור הלימבי של המוח (= לימביק אנצפליטיס). גם לאחר שתוצאות ה-MRI הראו שמדובר בלימביק אנצפליטיס, הרופאים התרשלו בכך שהמשיכו לחפש את הגורם המדוייק למחלה ולא התחילו מיד טיפול בסטרואידים. נטען כי גם אם היתה סיבה להימנע מטיפול בסטרואידים, היה צורך לטפל באמצעים אחרים (פלזמה פרזיס או אימונוגלובינים) ולא להמתין עד לאבחנה המדוייקת של המחלה שהתגלתה לבסוף (תסמונת השימוטו). לכן, לשיטת המשיבים, אין מקום ל"טפיחה העצמית על השכם" של המערערת על האבחון המהיר, באשר אבחון לחוד וטיפול לחוד, והיה על המערערת להתחיל בטיפול עוד טרם האבחון של הסוג המדוייק של המחלה. המשיבים הדגישו כי בפסק הדין נקבעו נגד המערערת קביעות חמורות שלא נתקפו בערעור; כי בתיק הרפואי אין כל התייחסות של הרופאים המטפלים לאבחנה של לימביק אנצפליטיס, וגם ב"ביקור הגדול" של הרופאים הבכירים אין לכך התייחסות; כי מי שטיפל במשיבה ברוב הזמן בו שהתה במחלקה הנוירולוגית היו רופאים מתמחים זוטרים, ללא מעורבות של רופא בכיר, וזאת על אף שהמשיבה הוגדרה כ"חולה הקשה ביותר במחלקה". במסגרת הערעור שכנגד, טענו המשיבים כי שגה בית משפט קמא בקביעת שיעור הנכות התפקודית, בסיס השכר ותוחלת שנות עבודתה של המשיבה. עוד נטען כנגד היעדר פיצוי בגין הפרשות סוציאליות ובגין הוצאות ניידות, ולטענתם של המשיבים נפלה שגגה גם בהערכת הפיצויים בגין עזרת צד ג', הפסד השתכרות של המשיב ושכר טרחת עו"ד. 5. בתום הדיון הצענו לצדדים הצעה מסויימת, ומשזו לא נסתייעה, נכריע בערעור לגופו. דיון והכרעה 6. סדר הדיון יהיה כך: תחילה נעמוד על כך שבדיקת ה-MRI בוצעה באיחור, ועל רקע זה נעבור לדון בשאלה העיקרית: האם המערערת התרשלה בכך שהמשיבה לא טופלה בסטרואידים בשלב מוקדם יותר של האשפוז? הדיון בשאלה זו מתפצל למספר שאלות-משנה: ראשית, האם העדר תיעוד של הנימוקים להחלטה להימנע ממתן סטרואידים, מעביר את הנטל אל כתפי המערערת להראות שלא התרשלה? שנית, האם החלטתו של פרופ' ארגוב מיום 16.2.2006 לשלול מתן סטרואידים מהווה התרשלות? לאחר מכן, נבחן את תקופת האשפוז במבט כולל ונשאל האם התנהלות סבירה היתה מובילה למתן סטרואידים בשלב מוקדם יותר (כלומר לפני 26.2.2006)? שאלות אלה תסייענה לגבש תשובה לגבי רכיב ההתרשלות, וכבר כעת ייאמר כי רכיב זה אכן הוכח ברף הנדרש של מאזן הסתברויות. בהמשך נדון בשאלת קיומו של קשר סיבתי ובשאלות שהתעוררו בעניין שיעור הנזק וגובה הפיצויים. יצויין כי המערערת איננה חולקת על הקביעה כי התרשלות מצידה גרמה למשיבה פקקת ורידים, והדיון בשאלת האחריות מתמקד במישור הנוירולוגי. איחור בביצוע בדיקת MRI 7. המשיבה הגיעה לחדר המיון אור ליום שישי, 10.2.2006. בסמוך לאחר אשפוזה כבר הורו הרופאים על ביצוע בדיקת MRI (עמ' 20-18 לתיק הרפואי). פרופ' ארגוב העיד שבימי שישי ושבת לא מתבצעות בבית החולים בדיקות MRI. ביום ראשון, ה-12.2.2006, ניתנה הפניה דחופה ("זקוקה לMRI בהקדם") אך הבדיקה נדחתה שוב בגלל צורך בביצוע הבדיקה בהרדמה (ת/8). ברישום מיום 14.2.2006 ציינה ד"ר גברילוב כי נדרש MRI דחוף (עמ' 21 לתיק הרפואי), ובהמשך אותו יום ציינו הרופאים בגיליון: "החולה זקוקה לטיפול MRI דחוף במסגרת אבחון מצבה הנוכחי וללא MRI לא ניתן כעת להתקדם באבחנה" (עמ' 22 לתיק הרפואי, וכן עמ' 27). בית המשפט המחוזי קבע כי "העובדה שחלפו כחמישה ימים ממועד אשפוזה של התובעת אצל הנתבעת ועד לביצוע בדיקת ה-MRI, אינה מתיישבת עם הסטנדרט הרפואי המקובל באותה עת, שעה שמדובר בחולה במצב קשה, ועל כן מדובר בהתרשלות מצד הנתבעת" (פסקה 160 לפסק-הדין). המערערת לא ערערה על קביעה זו וטענותיה בנושא מתמצות בשאלת קיומו של קשר סיבתי לנזק. על כן, ההנחה היא כי ראוי היה לבצע את בדיקת ה-MRI במועד מוקדם יותר. האם העובדה שהטיפול בסטרואידים החל רק ביום 26.2.2006 מהווה התרשלות? 8. כדי לקבוע שהרופאים היו צריכים להורות על מתן סטרואידים, יש להראות: א. התוויה למתן סטרואידים (כגון מחלה אוטואימונית); ב. העדר התווית נגד (כגון זיהום). בין השניים נדרש איזון, כלומר גם אם ישנה התווית נגד, עדיין ייתכן שהיתרונות במתן סטרואידים גוברים על הסיכון הכרוך בכך. רופאי המערערת לא חלקו על כך, ונציין כי גם במועד בו הורו הרופאים לתת סטרואידים – לא נשללה לחלוטין אפשרות של זיהום (ראו דברי פרופ' ארגוב בעמ' 202 לפרוטוקול). 9. על רקע זה נעבור לבחון את הטיפול במשיבה. ראשית, לא היה מקום להורות על מתן סטרואידים לפני שהתקבלו תוצאות בדיקת ה-MRI. התובעת הגיעה לחדר המיון לאחר תלונות על חום גבוה במשך שבוע והתקף אפילפטי ראשון. נוכח התסמינים שהתגלו, נטייתם של הרופאים המטפלים היתה לחשוב כי מקור הבעיה הוא זיהומי. בהתאם לכך, בסמוך לאחר האשפוז טופלה המשיבה באציקלוויר, מחשש להרפס. המומחים מטעם המשיבים לא חלקו על הגישה הראשונית של הצוות הרפואי, ולכן התקשיתי לקבל את טענתם של המשיבים, שלפיה כבר בחדר המיון הרופאים היו צריכים לשקול את האפשרות שמדובר בדלקת מוח שמקורה במחלה אוטואימונית. 10. לפיכך, בכפוף לאיחור בביצוע בדיקת ה-MRI, יש לתחום את הדיון לפרק הזמן שבין 15.2 עד 26.2, היינו אחד-עשר הימים שחלפו מאז התוצאות הראשוניות של ה-MRI ועד למתן סטרואידים. לאחר קבלת תוצאות ראשוניות של MRI, התברר כי ככל הנראה מדובר בלימביק אנצפליטיס. אפשרות זו הועלתה גם על-ידי פרופ' גמרי וגם מצידם של רופאי הטיפול הנמרץ, ופרופ' ארגוב אישר זאת בעדותו (עמ' 163 לפרוטוקול). ייתכן, כי אבחנה זו לא היתה חד-משמעית, מפני שתוצאות ה-MRI והמצב הקליני משכו לכיוונים שונים, אך על כל פנים זו היתה אבחנה אפשרית שהיתה צריכה להילקח בחשבון על ידי הרופאים. כפי שהובהר, ממצא זה אינו סוף פסוק לגבי אופן הטיפול, מכיוון שלהסתמנות של לימביק אנצפליטיס עשויים להיות גורמים שונים, שאופן הטיפול בהם שונה זה מזה. בערעור נטען שבשנת 2006 כלל לא היה ידוע שמחלה אוטואימונית (מלבד נוגדני תעלות האשלגן) עשויה לגרום להסתמנות הדמייתית של לימביק אנצפליטיס, ולכן לא היתה כל התוויה למתן סטרואידים. טענה זו דינה להידחות. לאחר הממצא של לימביק אנצפליטיס, נערך דיון עם פרופ' גמרי ובמסגרת האבחנה המבדלת עלתה אפשרות של מחלה אוטואימונית (עמ' 32 לתיק הרפואי). ד"ר איגוס, הרופא המטפל, אישר שהיה מודע לאפשרות זו (עמ' 44 לפרוטוקול). לא למותר לציין כי האפשרות עלתה לראשונה אפילו לפני תוצאות ה-MRI במסגרת ייעוץ של הרופאה הפנימאית, שבו הוזכרו מחלות אוטואימוניות. גם האופציה של טיפול בסטרואידים עלתה באופן מפורש, הן על-ידי הרופאה הפנימאית (שרשמה ביום 14.2.2006: "נשקול מחר צורך בסטרואידים") והן על-ידי רופא מהיחידה לטיפול נמרץ (ביום 16.2.2006). 11. השאלה הרפואית ה"טהורה" היא אם בשנת 2006 זיהוי לימביק אנצפליטיס צריך היה להוביל מיידית לטיפול בסטרואידים או שהיה צורך להמתין לתוצאות של בדיקות שונות כגון שלילת הרפס ותסמונת פראניאופלסטית (= תסמונת הקשורה לממאירות, כביטוי או סימפטום הנובע מנוכחותו של סרטן בגוף). במישור העקרוני, המחלוקת בין המומחים אינה רחבה כפי שנדמה במבט ראשון. גם פרופ' קורצ'ין, המומחה מטעם המשיבים, הסכים שהתשובה "תלוי[ה] בפרזנטציה של המקרה". לדבריו, במקרים שבהם אין תסמינים קליניים חמורים "לא צריך לתת סטרואידים באותו הרגע. ודאי צריך לשלוח קודם כל לבדיקות, כי זה לא דבר דחוף" (עמ' 70); "זה תלוי בחומרת המחלה" (עמ' 71); "יש הרבה מקרים, שבהם הטיפול נדחה ואמרתי שיש הרבה מקרים שסביר לחכות לתשובות של הבדיקות, לפני שנותנים את הטיפול" (עמ' 85). גם פרופ' רביד מטעם המשיבים, הסכים כי ככלל, לפני החלטה על טיפול בסטרואידים יש לבצע בדיקות לשלילת אופציות של גידול סרטני או הרפס (עמ' 122 לפרוטוקול עדותו). עמדתו של פרופ' צ'פמן, המומחה מטעם המערערת, אינה רחוקה מכך. פרופ' צ'פמן נשאל אם יש מקום להתחיל בטיפול לפני שהתקבלו תשובות לנוגדנים, וענה: "יש כאלו שהיו אמיצים ואולי כן עושים, יש כאלו שלא. נוירולוג בכיר לא רע שקל את זה, שקל את הסיכונים ואת הזה, והחליט שלא" (עמ' 83). פרופ' צ'פמן גם הסכים כי במצבים חמורים לא מן הנמנע להתחיל טיפול בסטרואידים אפילו אם יש חשש לתהליך פראנאופלסטי (עמ' 99) או הרפס אנצפליטיס ("יש כאלו שנותנים יש כאלו שלא נותנים. זה שלמישהו יש הרפס, בוודאי, אני לא חושב שזה אומר קונטרה אינדיקציה מוחלטת" (עמ' 95)). 12. ביום בו הגיעה המשיבה לבית החולים, כפות המאזניים נטו משמעותית לכיוון אבחנה של זיהום, אבל בהמשך החלה התמונה להשתנות. ביום 13.2.2006, התקבלה תשובה שלילית להרפס. זיהום חיידקי נשלל גם הוא, למצער בסבירות גבוהה (ניקור מותני צלול). ביום 15.2.2006 התקבלו תוצאות ה-CT ופורשו באופן תקין, כלומר נשלל החשש לגידול סרטני (תסמונת פראניאופלסטית). לטענת המשיבים, בשלב זה היה מקום להתחיל בטיפול בסטרואידים. מנגד, המערערת הדגישה שהרפס הוא רק סוג אחד של זיהום ויראלי, ושתוצאות בדיקת ה-CT אינן יכולות לשלול בוודאות השפעה סרטנית. מכל מקום, ההשערה כי מדובר בזיהום "איבדה גובה", ומצד שני החשד למחלה אוטואימונית הלך והתעבה (ראו עמ' 67 לפרוטוקול עדותו של ד"ר איגוס). המשמעות האופרטיבית היא התגברות ההתוויה לטיפול בסטרואידים והפחתת החשש מפני סיכון אפשרי. עם זאת, התיאור שהובא הוא כוללני ואינו ממצה, שכן במקביל לשתי האפשרויות האמורות עלו אבחנות אפשריות נוספות. כמו כן, בחלוף הזמן נראה היה שמצבה של המשיבה לא משתפר ואף מחמיר. גם התפתחות זו היא בעלת שני פנים: מצד אחד היא תומכת במתן סטרואידים, חרף הסיכון הכרוך בכך כל עוד לא הוסר החשש לזיהום; מצד שני, תסמינים מסויימים (כגון חום גבוה וספירה לבנה גבוהה) חיזקו פעם נוספת את השערת הזיהום והחלישו את ההשערה בדבר מחלה אוטואימונית (ראו עמ' 92-90 לפרוטוקול עדותו של ד"ר איגוס). ומזווית נוספת: לאופי ה"סוער" של מחלתה של המשיבה ישנן כמה משמעויות. האחת היא קושי באבחון של לימביק אנצפליטיס, שעל פי רוב מתפתחת באופן שונה. השניה היא כי ענייננו שונה מן המקרים המתועדים בספרות הרפואית, שבהם חלפו עשרות ימים עד להחלטה על מתן סטרואידים. 13. בשלב זה של הדיון, נתמקד בנקודת זמן ספציפית שהיא בעלת חשיבות לענייננו: ביום 16.2.2006, לאחר שתוצאות ה-MRI הצביעו על לימביק אנצפליטיס, התייעצו רופאי חדר המיון עם פרופ' ארגוב בדבר האפשרות להורות על מתן סטרואידים. פרופ' ארגוב התנגד לכך, ועל פי גיליון הטיפול: "אין אינדיקציה למתן סטרואידים במינון גבוה" (עמ' 31 לתיק הרפואי). הנימוקים והשיקולים להחלטה זו לא נרשמו. חוסר בתיעוד הנימוקים 14. בתצהירו ובעדותו של פרופ' ארגוב הוא הסביר את הנימוקים שעמדו מאחורי החלטתו. נימוקים אלה לא מצאו ביטוי בכתב בתיק הרפואי של המשיבה. בית משפט קמא העניק לכך משקל נכבד, וקבע כי "שיקולים אלה היו צריכים למצוא מקומם במסגרת הרישום הרפואי כדי להניח את הדעת כי עניינים אלה נשקלו על ידם, וכיום מדובר על הסברים שניתנו בדיעבד, ועל כן לא יכולים להוות תמיכה ראויה לעמדת הנתבעת בזמן אמת" (פסקה 165). כפי שאפרט להלן, עמדתי שונה. מובן כי קיימת חשיבות רבה לתיעוד מלא של פעולות רפואיות. כפי שנאמר בע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' פינטו, פסקה 13 (2.9.2002): "בית משפט זה חזר ועמד על החשיבות הקנויה לעריכת רשומות רפואיות ראויות ומלאות, לתיעוד הולם של התרחיש הרפואי ולשמירה על מסמכים רפואיים. הדבר נועד לשרת תכליות שונות. הוא מאפשר טיפול עקבי, רציף ונכון בחולה, המטופל לא-פעם לאורך זמן ועל-ידי אנשי צוות שונים. הוא מעניק כלים לניתוח מושכל של העובדות והממצאים, ובעקבות ניתוח זה - להסקת מסקנות ההולמות את מצבו של החולה ולהפקת לקחים מן ההתרחשויות. הוא נותן תוקף לזכותו של החולה לדעת מהו מצבו הרפואי, מה נעשה בגופו, ומהן האפשרויות העומדות בפניו. הוא מאפשר לחולה להוכיח את תביעתו מקום שהטיפול בו היה רשלני". קשה לחלוק על כך שישנם יתרונות גם לתיעוד של השיקולים הרפואיים העומדים מאחורי ההחלטה הסופית. בין היתר, תיעוד כזה עשוי לשפר את הדיון הרפואי בזמן אמת ואת העברת המידע בין חברי הצוות הרפואי. אכן, המצב הרצוי הוא כי הרישום יכלול, ולו בתמצית שבתמצית, את הלך המחשבה או ההנמקה שהביאה להחלטה להפסיק טיפול מסויים או שלא לנקוט בטיפול מסויים. זאת במיוחד לגבי חולה קשה או יוצא דופן וכאשר נערך "סיעור מוחות" לגבי אותו חולה. אציין כי על פי סעיף ו' לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 6/96 מיום 10.3.96 העוסק בנושא הרשומה הרפואית "יש לתעד את פרטי הדיון שנעשה לצורך קבלת ההחלטה הטיפולית. על הרופא לציין את השיקולים שהביאוהו לבחור בטיפול המסויים, במיוחד כאשר קיימות חלופות טיפוליות". עם זאת, נוכח אילוצי הזמן והמקום, אינני סבור כי חלה על הצוות הרפואי חובה לתעד את הנימוקים לכל החלטה שהתקבלה. יצירת כלל משפטי המחייב את הצוות הרפואי לתעד את הנימוקים להחלטותיו השוטפות, שאם לא כן תיכנס לפעולה דוקטרינת הנזק הראייתי, עלול להכביד על הצוות הרפואי באופן ניכר. לא למותר לציין כי סעיף 17(א) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 שעניינו בחובת ניהול רשומה רפואית, אינו מחייב לתת ביטוי לנימוקים ולשיקולים במסגרת הרשומה הרפואית: מטפל יתעד את מהלך הטיפול הרפואי ברשומה רפואית; הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל והמטפל וכן תכלול מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, עברו הרפואי כפי שמסר, איבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול; ואולם תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית. על פי פשוטו של מקרא, חובת הרישום מתמקדת במהלך הטיפול להבדיל מהנימוקים והשיקולים שבבסיס הטיפול. 15. למעשה, גישתו של בית משפט קמא יוצרת נדבך נוסף של "חזקת הנזק הראייתי": לא די בכך שבהעדר תיעוד לטיפול הנטל עשוי לעבור לכתפי הנתבע להוכיח את הטיפול; אלא גם כשאין תיעוד להנמקה הרפואית – הנטל עובר לנתבע להוכיח שהיתה הצדקה לטיפול. לטעמי, מהלך מעין זה עלול להגביר את החשש מפני רפואה מתגוננת שעסוקה בתיעוד על חשבון טיפול (השוו לדבריי בע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור חולים, פסקה 27 (5.3.2012) אודות "'טופסולוגיה' מיותרת" העלולה לבוא על חשבון טיפול רפואי). בהמשך לכך, לא ניתן להסיק מהיעדר תיעוד של הנימוקים את המסקנה שההחלטה לא היתה מנומקת. העובדה שהנימוקים ניתנו בדיעבד אינה שומטת את הקרקע תחת מהימנותם ואינה סותרת את ההנחה הבסיסית שההחלטה התקבלה באופן רציונלי לטובתו של החולה. יובהר: כשם שהתרשלות לא נבחנת ב"חכמה לאחר מעשה" כך יש להיזהר גם מפני ניסיון להסוות התרשלות באמצעות נימוקים רציונאליים שנולדו לאחר מעשה. את הנימוקים שמעלים הרופאים במהלך המשפט יש לבחון לגופם, על פי המצב "בזמן אמת" ועל רקע התיעוד הקיים והידע הרפואי שהיה זמין באותה עת. בחינה זו צריכה להיעשות בהתאם לנסיבות המקרה וכאמור אינני רואה לקבוע כלל גורף שלפיו היעדר תיעוד של הנימוקים "מעביר את הנטל אל בית החולים להסביר כי פעולותיו נעשו מסיבה טובה". בחינת החלטתו של הרופא לגופה 16. נחזור אפוא לנקודת הזמן שבה קבע פרופ' ארגוב כי "אין אינדיקציה למתן סטרואידים במינון גבוה", ונבחן לגופה את השאלה אם יש בכך משום התרשלות. כאמור, בשלב זה של האשפוז והאבחון, זוהה ממצא של לימביק אנצפליטיס, שבנסיבות מסויימות עשוי להצדיק מתן סטרואידים. כמו כן, האבחנה המבדלת של מחלה אוטואימונית היתה "על השולחן" לצד אופציות נוספות (חוו"ד הרופאה הפנימאית ודברי ד"ר איגוס לעיל). בהתאם, העלה רופא הטיפול הנמרץ את האפשרות להורות על מתן סטרואידים, אך פרופ' ארגוב שלל אותה. בבית המשפט הסביר פרופ' ארגוב: "כאשר האבחנה של limbic encephalitis מוכחת בוודאות גם בהסתמנות הקלינית וגם בנתונים האחרים, יש מקום להתחיל [טיפול בסטרואידים, פלזמה פרזיס או אימונוגלובינים – י"ע]. אני חושב שכך קובעת הספרות [...] כאשר האבחנה אינה ברורה, והמקרה הזה הוא בלתי שגרתי לחלוטין, לא חשבתי וכך זה גם רשום, גם בהמשך האשפוז, שמוכרחים מייד לתת סטרואידים [...] החולה הזו הגיעה והציגה תמונה שלי היתה כרופא חשודה לזיהום [...] זו הסתמנות בלתי שגרתית של מחלה נוירולוגית ראשונית, שיש בה חום שבוע מבלי כל סימן נוירולוגי ולכן כל הזמן ניקר בי החשד שאנחנו, שאני מחמיץ, ואני מודה ומתוודה שלא ידעתי מה אני מחמיץ, כי אם אני הייתי יודע מה אני מחמיץ אז היה לי יותר קל. אבל לא היה לי ברור האם מתן סטרואידים ימסך, מלשון מסך, את האפשרות לעשות אבחנה נכונה אצל החולה הזו [...] לא ידעתי מה גורם למחלה והשאלה היתה האם לתת סטרואידים כמו שאנחנו אומרים 'על עיוור' [...] לא הרגשתי מספיק בטוח לתת סטרואידים בשלב הזה, כי פחדתי שאני אחמיץ אבחנה של מחלה גידולית או של מחלה זיהומית שאינני יודע מה היא, מתוך שיקול דעת זה נעשה, זה לא שלא פנו אלי" (עמ' 188-183 לפרוטוקול). אינני סבור כי הסברו של פרופ' ארגוב הוא תירוץ שהומצא בדיעבד. ההסבר מתיישב עם מכלול התיעוד הרפואי שמעיד "בזמן אמת" על חשש מפני זיהום (למשל: ייעוץ הרופאה הפנימאית מיום 14.2; עליה ניכרת בחום הגוף של המשיבה ביום 14.2; סיכום דיון מיום 19.2; רישום של ד"ר גברילוב מיום 25.2). יוער כי פרופ' ארגוב הזכיר חסרונות נוספים של טיפול בסטרואידים במצבה של המשיבה, כגון מיסוך האבחנה הנכונה והורדת רף הפרכוסים. 17. המשיבים טענו לחוסר התאמה בין התיעוד הרפואי שלפיו "אין אינדיקציה למתן סטרואידים" לבין עמדתו הנוכחית של פרופ' ארגוב שלפיה היתה אינדיקציה כזו אך היא נדחתה מפני שיקולים נוגדים. טענה זו איננה משמעותית בעיני, מפני שקיים קושי לדקדק בניסוח ובפרשנות המילים הנכתבות בגיליון הרפואי. כבר נפסק כי "בדיקת התיעוד הרפואי אינו מתמצה בבלשנות והיא צריכה להיעשות לפי אמות-מידה של סבירות. יש לבחון את הרשומה הרפואית בכללותה לפי ההיגיון והשכל הישר, ובהתחשב בהסברים הרפואיים הניתנים על-ידי עורכי הרשומה ועל-ידי מומחים רפואיים" (ע"א 10302/05 לוי נ' ברו, פסקה 4 (2.12.2008)). על אחת כמה וכמה יפים הדברים בענייננו, שבו הרישום לא נערך על-ידי פרופ' ארגוב עצמו אלא דבריו נרשמו על-ידי הרופא מטיפול נמרץ (ראו עמ' 197 לפרוטוקול עדותו של פרופ' ארגוב). 18. נוכח ההסבר שסיפק פרופ' ארגוב, התקשיתי לקבוע כי החלטתו זו, באותה נקודת זמן, היא החלטה רשלנית. אמנם, ההחלטה אינה נקיה מקשיים (ראו פסקה 171 לפסק דינו של בית משפט קמא), אך גם אם נניח שמבחינה אובייקטיבית מדובר בטעות, הרי שלא כל טעות של רופא היא התרשלות. כדברי השופטת שטרסברג-כהן: "זאת לזכור כי הרופא מטפל מלכתחילה בחולים, שהטיפול האמור להביא להחלמתם עלול לאכזב ולגרום לסיבוכים. וככל שהמחלה קשה יותר, כך הסיכונים גדולים יותר. תרופה וטיפול היפים למחלה פלונית עלולים לגרום לסיבוך אלמוני ויש שגם הטיפול המקצועי ביותר אינו יכול להביא מזור ומרפא. בין כל אלה על הרופא לתמרן את דרכו בזהירות, באחריות ובמקצועיות, בלא שחרב המשפט מונפת מעל לראשו. לפיכך יש לבחור בקפידה את המקרים שבהם תופנה אצבע מאשימה כלפי הרופא ותעמידו בחזקת רשלן לכאורה" (ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר – בית חולים "מאיר"‏, פ"ד נא(4) 687, 698 (1997)). ניכר כי באותו מועד, ונוכח הנתונים שעמדו בפני הצוות הרפואי, היה קושי ממשי לאבחן את מחלתה של המשיבה. הרופאים נועצו במומחים שונים (למחלות פנימיות, למחלות זיהומיות, נוירורדיולוג) אך האבחנה המבדלת נותרה רחבה ולא נמצאה תשובה ברורה לסיטואציה הסבוכה והנדירה. בתוך כך, פרופ' ארגוב העניק לחשש מפני זיהום משקל לא מבוטל, ומכאן הקושי להורות על טיפול בסטרואידים. אם נחזור לדבריו של פרופ' ארגוב: "האבחנה על פי ממצא ב-MRI לא נתנה הסבר ל-CPK הגבוה ולחום הגבוה המלווה בספירה לבנה מאד גבוהה. כל הזמן ניקר בי החשש שאנחנו מחמיצים זיהום כללי כלשהו" (סעיף 21 לתצהיר; ראו גם פסקה 14 לתצהירו של ד"ר איגוס וכן עמ' 149 לפרוטוקול עדותו של פרופ' בן-חור). בהקשר זה נזכיר כי שלילת ההרפס (ביום 13.2.2006), לא שללה היתכנות של מחלה זיהומית ויראלית אחרת. הרופאים גם לא שללו לחלוטין תסמונת פראניאופלסטית לאור ממצא ה-CT; ולראיה – בהמשך בוצעה דגימת מח עצם. לעיתים, רופא ניצב בצומת שבה נדרש ממנו להפעיל שיקול דעת ולבחור דרך טיפולית אחת מבין חלופות שונות שכל אחת מהן צופנת בחובה סיכון למטופל. כאשר הבחירה שנעשתה היא בחירה באפשרות סבירה ומוכרת, קשה יהיה לראות בכך התרשלות מצד הרופא (ע"א 323/89 קוהרי‎ ‎נ' מדינת ישראל‏, פ"ד מה(2) 142, 172 (1991)). גם פרופ' קורצ'ין, המומחה מטעם המשיבים, לא חלק על קיומה של אסכולה שמצדיקה בירור מעמיק לפני מתן סטרואידים, אם כי לשיטתו כאשר החולה במצב חמור אין להשהות את הטיפול (עמ' 71 לפרוטוקול). אין ספק כי בשלב זה מצבה של המשיבה היה חמור, אך כאמור לעיל, מנקודת מבטו של פרופ' ארגוב החמרה זו דווקא החלישה את ההתוויה למתן סטרואידים. 19. מהטעמים המפורטים, אינני סבור כי עלה בידי המשיבים להוכיח את התרשלותו של פרופ' ארגוב בכך שלא הורה על מתן סטרואידים ביום 16.2.2006, כשהאבחנה לא היתה ברורה ולטעמו חשש ממשי לזיהום עמד מנגד. האם המשך הטיפול במשיבה מבטא התרשלות? 20. נמצא כי ביום 16.2.2006 נדונה האפשרות להורות על מתן סטרואידים. באותה נקודת זמן כבר אובחנה לימביק אנצפליטיס, והיתה אינדיקציה למתן סטרואידים, אך מנגד עמדו שיקולים רלוונטיים שהובילו את פרופ' ארגוב להימנע מכך. עמדנו על כך שמצבה של המשיבה היה קשה והאבחנה היתה סבוכה ומורכבת. בנסיבות אלה, נדרשו רופאי מחלקת הנוירולוגיה להקדיש תשומת לב מיוחדת לעניינה של המשיבה. ואולם, חרף המצב הרגיש, כאשר אנו בוחנים את התיק הרפואי ממועד זה ואילך, התמונה הנגלית לעינינו היא דלה ורחוקה מלהשביע רצון. טרם הפירוט, שלוש הערות: א. בימים 16-19.2 שהתה המשיבה במחלקת טיפול נמרץ. בימים אלה הוקדשו מירב המאמצים להצלת חייה של המשיבה, ואין חולק כי רופאי הטיפול הנמרץ עשו מלאכתם נאמנה. ב. ביום 16.2 נערך "הביקור הגדול" שאמור לכלול את מנהל המחלקה והרופאים הבכירים. לדברי פרופ' ארגוב, הביקור נערך במחלקת טיפול נמרץ, לשם הובהלה המשיבה (עמ' 189 לפרוטוקול). אין מחלוקת על כך שהביקור לא מתועד כנדרש, והתיעוד אפילו אינו מאזכר את ההתייחסות של הרופאים לתוצאות ה-MRI ולפענוח של פרופ' גמרי (עמ' 25 לתיק הרפואי; עמ' 83 ועמ' 89 לפרוטוקול עדותו של ד"ר איגוס). לכל הפחות יש בכך טעם לפגם. הביקור הגדול היה אמור להיות המענה בה"א הידיעה למצב כה סבוך, ובמסגרתו היו הרופאים הבכירים צריכים להתוות כיוון. ואולם, קשה להתרשם כי הביקור הגדול מילא את ייעודו ותרם לאיכות הטיפול במשיבה. ג. בעמוד 32 לתיק הרפואי הודבק פתק קטן, והצדדים הסכימו כי מדובר בסיכום של ישיבת רנטגן עם פרופ' גמרי מיום 19.2.2006. האבחנה המבדלת שנרשמה בפתק היא: "דלקתי, וירלי, פראניאופלסטי, אימוני". יש ממש בטענתם של המשיבים, כי הבדיקות שנעשו עד לאותו מועד כרסמו בהיתכנות של שלוש האפשרויות הראשונות, כך שהרופאים נדרשו לבחון ברצינות את האפשרות האחרונה – מחלה אוטואימונית. 21. נמקד אפוא את מבטנו בימים 19-25.2. בפרק זמן זה כמעט ואין עדות לצעדים משמעותיים שננקטו כדי לקדם את האבחון והטיפול במשיבה. ככל שניתן להבין מן התיק הרפואי, המהלך הדרמטי ביותר שנעשה במשך שבוע שלם, הוא דגימת מח עצם ואיפיון אימונולוגי שנערכו ביום 21.2. לצד זה, עקב החום הגבוה של המשיבה ניתנה הוראה להחליף תרופה, וביום 22.2 נרשמה הזמנת טיפול בפלזמה פרזיס. כמפורט לעיל, אני נכון לקבל את גרסתו של פרופ' ארגוב לפיה ביום 16.2 הוא היה נתון בדילמה אם להורות על מתן סטרואידים או לא ("התחבטתי [...] זו היתה ההתלבטות שלי כל הזמן" (עמ' 194, וכן בעמ' 202)). ואולם בהינתן שכך היה המצב, היינו מצפים למצוא רצף של בדיקות ומהלכים במטרה לקדם את האבחון והטיפול. בניגוד לכך, התמונה הכללית המצטיירת בשבוע זה היא ברובה "מעקב" פסיבי, בעוד המשיבה סובלת מחום גבוה, בלבול ודלוזיות. פרופ' ארגוב נשאל על כך ישירות בחקירתו אך לא היה בפיו מענה ראוי (ראו עמ' 189-188 לפרוטוקול), והמתמחים שטיפלו במשיבה באותם ימים לא הובאו לעדות. בין היתר, ניתן היה לצפות כי כבר במקביל להחלטתו של פרופ' ארגוב לא לתת סטרואידים הוא יורה לקדם בירור אימונולוגי ודגימת מח עצם. ודוק: אינני קובע מהי דרך הטיפול הראויה, אלא שנוכח מצבה האקוטי של המשיבה, הרופאים היו צריכים לקדם באופן נמרץ את האבחון והטיפול, אם באמצעות מתן סטרואידים ואם בביצוע בדיקות מתקדמות. מצב הדברים שבו הצוות הרפואי פוסח על שני הסעיפים מבלי לעשות צעד כדי לקדם אבחון או מסלול טיפול – עולה כדי רשלנות. כלומר, גם אם נקבל את עמדת המשיבים, כי היה ראוי להמתין לאינדיקציה ברורה כמו תוצאות בדיקת הנוגדנים, עדיין חל איחור לא מוסבר בביצוע בדיקה זו (ראו גם עמ' 67-66 לפרוטוקול עדותו של פרופ' צ'פמן). הצורך בבירור אימונולוגי עלה כבר ביום 14.2 אך בפועל בדיקות הנוגדנים נלקחו רק ביום 21.2. היעדר מעורבות של רופאים בכירים בטיפול במשיבה 22. הרושם השלילי על הטיפול במשיבה מתחזק בהינתן שמאז חזרתה למחלקה הנוירולוגית ביום 19.2, ועד ליום 26.2, אין תיעוד למעורבות של רופא מומחה. אפילו ד"ר איגוס, המתמחה הבכיר במחלקה, כבר לא מוזכר ברישומים. עמד על כך בית משפט קמא, כי בפרק זמן זה "המעט שניתן לומר, הוא כי מהרישום הרפואי עצמו עולה, שעל הבדיקה, הממצאים והטיפול החליטו רופאות שהיו אז מתמחות זוטרות במחלקה" (פסקה 151). לשיטתה של המערערת, באותה תקופה לא היה מקובל לרשום נוכחות של רופאים בכירים, ולכן לא ניתן להסיק מתוך הרישום על היעדרם. אינני רואה מקום להידרש לשאלת הסטנדרט הרישומי (שממילא השתנה מאז, על פי דברי המומחים), ולטענות בדבר "נזק ראייתי". בנסיבות העניין לא ניתן להגיע למסקנה שרופאים בכירים היו מעורבים בטיפול, והסיבה לכך היא לא רק היעדר התיעוד על מעורבות כזו, אלא בעיקר מפני שאף רופא בכיר לא העיד על מעורבות קונקרטית שלו בשלב זה של הטיפול (למעט הצהרתו של מנהל המחלקה, פרופ' בן חור כי הוא זה שהעלה את החשד לתסמונת השימוטו ביום 25.2). 23. בהקשר זה ראוי להביא את נוהל העבודה במחלקה הנוירולוגית בתקופה הרלוונטית לענייננו. על פי תצהירו של פרופ' ארגוב: "הטיפול השוטף בחולים נעשה ע"י רופאי הבית, מתמחים צעירים, באחריות השוטפת של מתמחה בכיר [...] כל יום נערך ביקור בוקר של רופאי הבית והמתמחה הבכיר שכלל את כל החולים. במקרים קשים, נערכו ביקורים נוספים במהלך היום לפי הצורך. הרופא הבכיר האחראי ערך ביקור בכל המחלקה פעם בשבוע בנוכחות רופאי הבית והמתמחה האחראי [...] בכל יום חמישי בשבוע נערך במחלקה 'ביקור גדול' שנוהל ע"י מנהל המחלקה בנוכחות רופאים בכירים ומירב המתמחים". פרופ' ארגוב הצהיר כי בנוסף לביקור השבועי שלו כרופא בכיר, הוא ערך ביקורים נוספים "מידי יום לפי הצורך אצל חולים ספציפיים" והעניק ייעוץ שוטף למתמחים. בגדרי ההליך הנוכחי אתמקד בסוגיית הטיפול במשיבה, אך עם זאת אציין כי לכאורה גם הנוהל כשלעצמו לוקה במעורבות-חֵסֵר של רופאים בכירים (השוו לדברי פרופ' קורצ'ין בעמ' 7 לפרוטוקול, ולדברי פרופ' רביד בעמ' 115). בין כה וכה, אין ספק כי אף בהינתן הנוהל האמור, כאשר עסקינן בחולה במצב כה קשה ורגיש, בחולה "הכי קשה במחלקה" ולמצער בין החולים הקשים במחלקה – נדרשת מעורבות רציפה של רופאים בכירים. המציאות היתה רחוקה עד מאוד מכך, ובגדרי הערעור לא אתייחס לכך כאל "התרשלות" עצמאית אלא כאל נתון נוסף שמצטרף לבעיה העקרונית של טיפול לקוי במשיבה במהלך אותו שבוע. 24. המערערת טענה שגם אם הרופאים הבכירים היו מעורבים יותר בטיפול, הם עדיין לא היו מורים על מתן סטרואידים, ולראיה החלטתו של פרופ' ארגוב מיום 16.2.2006. טענה זו נדחית בנקל. הבהרנו כי ייתכן שפרופ' ארגוב שגה מבחינה אובייקטיבית, אך לא הוכחה התרשלות בהחלטתו, כפי שהתקבלה על רקע המידע שהיה זמין בפניו באותה נקודת זמן. העובדה שביום 16.2 התקבלה החלטה מסויימת, איננה מאפשרת לצפות את תוכן ההחלטה של פרופ' ארגוב, או של רופאים בכירים אחרים, בימים שלאחר מכן. כבר חזרנו ואמרנו כי חלוף הזמן שינה את מערך השיקולים ואת "מאזן הכוחות" בין האבחנות השונות. לפיכך, ההנחה הסבירה היא שמעורבות ופיקוח הדוק מצידם של רופאים בכירים שהיו פועלים לקדם את האבחון למחלתה של המשיבה, ובמקביל לכך לשקול טיפולים אפשריים ל"תקופת הביניים", היה מוביל להחלטה מוקדמת יותר על מתן סטרואידים. 25. אינני נדרש לדון באפשרות של טיפול באמצעים חלופיים לסטרואידים (פלזמה פרזיס ואימונוגלובינים), על יתרונותיהם וחסרונותיהם במקרה הנוכחי. בית משפט קמא לא הכריע באפשרות זו במסגרת הדיון בהתרשלות, והזכיר זאת רק במסגרת רכיב הקשר הסיבתי (פסקה 176). על פני הדברים, תוצאתו של דיון כזה עשויה להיות דומה לדיון אודות הטיפול בסטרואידים; ודי בכך שאציין כי הרופא מיחידת הטיפול הנמרץ הציע גם פלזמה פרזיס ופרופ' ארגוב שלל גם זאת (עמ' 31 לתיק הרפואי). 26. סיכום ביניים: אם מבודדים את ההחלטה של פרופ' ארגוב כשלעצמה, קשה להוכיח לגביה התרשלות. אך כאשר מסתכלים על התמונה המלאה: החל מאיחור בביצוע MRI וכלה בשבוע "מבוזבז" מאז חזרתה של המשיבה מטיפול נמרץ ועד למתן סטרואידים – המסקנה היא כי הטיפול במשיבה לא עמד בסטנדרטים הראויים, והתרשלותה של המערערת באה לידי ביטוי בכך שהטיפול בסטרואידים לא החל בשלב מוקדם יותר אלא רק ביום 26.2.2006. להסרת ספק נדגיש כי אין חולק על כך שהאבחון של תסמונת השימוטו נעשה במהירות יוצאת דופן, אך השאלה שעמדה לפתחנו היא שאלת הטיפול ולא האבחון. קשר סיבתי 27. על המשיבים הוטל הנטל להוכיח קשר סיבתי בין האיחור במתן סטרואידים לבין הנזק המוחי שממנו סובלת המשיבה. בית משפט קמא השתכנע כי הנטל הורם, וקשר סיבתי עובדתי ומשפטי הוכח כדבעי (פסקאות 178-176 לפסק הדין). המערערת לא השלימה עם תוצאה זו וטענה, בין היתר, כי לא כל הנזק נגרם כתוצאה מן ההתרשלות. לטענתה של המערערת "היה מן הראוי על דרך אומדנא לפסוק למשיבה פיצוי חלקי על פי שיעור ההחמרה שנגרמה למשיבה כתוצאה מן האיחור במתן טיפול בסטרואידים". לביסוס טענתה הפנתה המערערת לפסקי דין העוסקים בדוקטרינה של אבדן סיכויי החלמה. אקדים ואומר כי בכתב הגנתה של המערערת הטענה לקשר סיבתי "חלקי" נטענה לכל היותר במרומז, וראוי היה לתת לה ביטוי מפורש יותר (השוו ע"א 3900/14 ל.ד. נ' המרכז הרפואי הלל יפה, פסקה 40 (2.12.2015)). מכל מקום, בנסיבות דנן איני רואה לקבל הטענה גם לעיצומם של דברים. כאמור, מצבה של המשיבה היה מורכב וההנחה היא שהיה קושי לקבל החלטה על מתן סטרואידים כבר עם הגעתה לבית החולים. יש להניח כי גם במסגרת טיפול מיטבי, היו נדרשים לשם כך מספר ימים. למרות זאת, בנסיבות העניין אין בידי לקבל את טענתה של המערערת להכרה בקשר סיבתי "חלקי" על דרך האומדנא. הטיפול במשיבה היה לקוי החל מן האיחור בביצוע בדיקת MRI וכלה בשבוע לא מנוצל, כמתואר לעיל. גם אם בנקודות זמן קונקרטיות קשה להצביע על התרשלות בקבלת החלטות, הרי שהתמונה בכללותה אינה חיובית. כמו כן, אין בנמצא נתונים כלשהם שיכולים לסייע בהבנת מהלך התפתחותו של הנזק שנגרם למשיבה, גם המומחים לא התיימרו להבין זאת, וגם השכל הישר אינו יכול לסייע בכך. פרופ' קורצ'ין סבר כי אבחון מהיר וטיפול מתאים היו מונעים לחלוטין את הנזק הקבוע, ופרופ' צ'פמן ציין שאין בנמצא נתונים מדעיים שיכולים לסייע. בין היתר, איננו יודעים אם הנזק התפתח באופן ליניארי או אחר במשך תקופת האשפוז. חרף ההבדלים בין המקרים שנדונו בספרות הרפואית לבין המקרה דנא, ראוי לציין כי ההמלצה היא להתחיל טיפול בהקדם כדי לצמצם נזק מוחי בלתי הפיך (נ/1; ת/16). גם אם ישנם מקרים שבהם עמימות לגבי היקף הנזק שנגרם כתוצאה מההתרשלות תוביל לפיצוי יחסי על פי אומדנא, המקרה הנוכחי אינו נמנה עליהם (לדיון בהקשר זה ראו: ישראל גלעד דיני נזיקין – גבולות האחריות כרך ב 1470-1465 (2012); וכן ע"א 2509/98 גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נד(2) 38 (2000); ע"א 8279/02‏ גולן נ' עזבון המנוח דר מנחם אלברט ז"ל, פ"ד סב(1) 330 (2006); ע"א 2493/07 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' אבילפזוב (7.9.2009); ע"א 9344/08 פלוני נ' סהר חברה ישראלית לביטוח, פסקאות 28-26 (26.8.2012); ע"א 6143/14 פלונית נ' פלוני (4.1.2016)). הנזק 28. המשיבה לא הגישה תצהיר ולא העידה בבית המשפט. בית משפט קמא השתכנע כי הדבר נבע ממגבלותיה הקוגנטיביות, וחרף טענותיה של המערערת איני רואה להתערב בכך ולזקוף זאת לחובתה של המשיבה (ראו למשל התרשמותו של פרופ' נאמן; וכן הערה בסוף תצהירו של המשיב, שלא נחקר אודותיה). המשיב העיד בפני בית המשפט, ובית המשפט קיבל את עיקרי עדותו (פסקה 182). אף המומחים השונים נחקרו ארוכות על חוות דעתם, וכידוע, ערכאת הערעור ממעטת להתערב בכגון דא (ע"א 8513/12 אברהם נ' עילית חברה לביטוח בע"מ, פסקה 8 (18.3.2013); ע"א 1415/13 ל.ב נ' היינץ רמדיה בע"מ, פסקה 4 (22.7.2014)). לפיכך אעמוד בקצרה על עיקרי הדברים בלבד. 29. שיעור הנכות: בית משפט קמא קבע כי המשיבה סובלת מהתקפים אפילפטיים שאינם יומיומיים אך גם אינם נדירים (פסקה 186). עיינתי במסמכים הרפואיים שאליהם הפנו הצדדים, ולא מצאתי מקום להתערב בקביעה זו. אשר לסוג ההתקפים, אכן לא הוכח שמרבית ההתקפים מתבטאים בפרכוסים, אך שלא כטענת המערערת, בית משפט קמא לא התבסס על הנחה שכזו. פרופ' קורצ'ין קבע 100% נכות ולעומתו פרופ' צ'פמן קבע 30% נכות. בית משפט קמא פסק 50% נכות רפואית ואיני מוצא עילה להתערבות. בגין הפרעה מוטורית נפסקו 20% נכות, בהתאם לחוות-דעתו של פרופ' רביד שמצא פגיעה בוורידים, נפיחות קבועה וכאבים בעמידה. בית משפט קמא דחה "לחלוטין" את עמדתו של פרופ' אדר שקבע 5% נכות בלבד. המערערת ביקשה שוב לבכר את עדותו של פרופ' אדר, שבדק את המשיבה שנתיים לאחר בדיקתו של פרופ' רביד. עוד נטען כי במסמכי קופת החולים אין תיעוד לתלונות של המשיבה בהיבט המוטורי, וכן הוצגו ראיות לכך שהמשיבה מסוגלת לצעוד מרחק קצר ולטאטא את מרפסת ביתה. לדעתי ניתן היה לקבוע שיעור נמוך מ-20% אך בשים לב לנכות התפקודית שנקבעה בסופו של דבר, אין מקום להתערבותנו. בנוסף נקבעה נכות של 30% בתחום ההפרעה הקוגנטיבית, כך שהנכות הרפואית המשוקללת הועמדה על 72%. נכות תפקודית נקבעה בשיעור זהה, וקביעה זו נתקפה בערעור שכנגד, בטענה שהנכות התפקודית צריכה להיות 100% ושהמשיבה איבדה כליל את כושר ההשתכרות. בנקודה זו התלבטתי אם לקבל את הטענה, ובסופו של דבר לא מצאתי הצדקה לכך. מצד אחד, פרופ' ארגוב ציין כי המשיבה "לא תוכל לעבוד בעבודה משמעותית כלשהי" (נספח ח לתצהיר המשיב); מצד שני, איש מבין המומחים לא התרשם כי המשיבה אינה כשירה לעבוד במשרה חלקית. לאחר השחרור מבית החולים המשיבה עזבה את עבודתה כגננת, אך בשנת 2009 חזרה לעבוד במערכת החינוך ימים ספורים בחודש, למשך כחצי שנה. לדברי המשיב, ניסיונה של המשיבה לצאת לעבוד נכשל "כצפוי", אם כי הנסיבות לא התבררו. 30. אבדן השתכרות: המשיבה הציגה בפני בית המשפט תלוש שכר אחד בלבד. בנסיבות אלה אין פגם בכך שבית המשפט קבע את בסיס השכר על פי המשכורת החודשית שהוצגה (5,219 ₪) ולא על פי חישוב אריתמטי מתוך הנתון של השכר השנתי, שעשוי להיות מושפע מגורמים זרים. המשיבה טענה כי בית המשפט שגה כשהתעלם מאפשרותה להמשך להשתכר גם לאחר גיל 67 כמורה למוזיקה, אלא שטענה זו כלל לא מצאה מקום בסיכומים שהוגשו לבית משפט קמא (מוצג 17 מטעם המשיבים). 31. בהתאם לנתוני הבסיס דלעיל, פסק בית משפט קמא לזכות המשיבה 498,000 ₪ ובגין הפסדי שכר לעתיד 899,000 ₪. ראשי נזק נוספים שבהם נפסק פיצוי הם: עזרת צד ג' – 960,000 ₪ לעבר ו-2,240,000 ₪ לעתיד; הפסד השתכרות לבן זוגה של המשיבה (המשיב 2, ולהלן: המשיב) – 100,000 ₪; הוצאות רפואיות – 100,000 ₪; כאב וסבל – 600,000 ₪. מתוך סכום זה נוכו תגמולי מל"ל בסך 1,100,000 ₪, כך שבסך הכל נפסק למשיבה סכום של 4,297,000 ₪ בצירוף 750,000 ₪ שכ"ט עו"ד והוצאות משפט. 32. עזרת צד ג': לטובת המשיבה נפסקו 8,000 ₪ לחודש בגין עזרת צד ג' לעבר ולעתיד, ושני הצדדים ערערו על קביעה זו. המערערת טענה, בין היתר, כי הסכום שנפסק לעבר לא אמור לעלות על 1,000$ בחודש, כגובה משכורתו של המשיב, מה גם שסכום זה כבר נפסק לטובתו בראש נזק נפרד באופן שיוצר כפל פיצוי. דומני כי בגין עזרת צד ג' לעבר ולעתיד הסכום שנפסק הוא על הצד הגבוה, אך איני סבור שבית משפט שגה בפסיקת כפל פיצוי, שכן סכום זה נלקח בחשבון לצורך קביעת אבדן השתכרות של המשיב (כפי שהובהר בפסקה 194 לפסק הדין). לפי עדותו של המשיב, בתקופות "רגועות" המשיבה מסוגלת לבצע חלק ממטלות הבית (כגון כביסה, טאטוא והאכלת הילדים), מה שעשוי להעיד על תפקוד, ולו חלקי, של המשיבה, שאינו מצדיק העמדת הסכום החודשי על 8,000 ₪. מנגד, נראה כי בקביעת הסכום בגין עזרת צד ג' לעתיד, בית משפט קמא לקח בחשבון דיווחים על שטיון ועל קושי בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. עם זאת אין בידי לקבל את טענת המשיבה כי היא זקוקה להשגחה צמודה במשך כל שעות היום בגין החשש להתקפים אפילפטיים. בשורה התחתונה, ולא בלי התלבטות, מצאתי שלא להתערב בסכום החודשי שנפסק לזכות המשיבה בגין עזרת צד ג', בין היתר, מאחר שטענות הצדדים "מקזזות" זו את זו, כפי שיובהר בהמשך. 32. ניכוי תשלומי מל"ל: המערערת ביקשה להגיש חוות דעת אקטואריות עדכניות, מפני שלשיטתה פסק הדין בע"א 7453/12 אלחבאנין נ' כריסי (9.9.2014) משפיע על האופן בו יש לחשב את ניכוי קצבאות המל"ל במקרה דנא, כמו גם במקרים אחרים בהם נקבעה תוחלת חיים מלאה. בנסיבות, אין הצדקה להגשת ראיות חדשות בשלב הערעור, ובפרט לאחר שבית משפט קמא התיר למערערת להגיש חוו"ד אקטוארית מעודכנת (החלטה מיום 14.9.2014) אך היא בחרה שלא לעשות זאת. לפיכך הדיון בסוגיה זו יוותר לעת מצוא. 33. לסופו של יום, מצאתי שלא להתערב בסכום הסופי שנפסק לזכות המשיבה, הגם שמצאתי טעם בחלק מטענות הצדדים. כך, למשל, אין מחלוקת כי בסכום של עזרת צד ג' לעבר (פסקה 193 לפסק הדין) נפלה טעות חישובית שבגינה יש להפחית את סכום הפיצוי ב-96,000 ₪ (החישוב נעשה לפי 120 חודש לעבר במקום 108 חודשים). מנגד, לכאורה יש ממש בטענותיה של המשיבה בדבר הצפי לעליה עתידית במשכורתה ובגין הפרשות סוציאליות או אי פיצוי ברכיב הניידות. טענות הצדדים "מקזזות" זו את זו, ומשכך, איני רואה כאמור להתערב ברכיבי הנזק השונים. סוף דבר 34. לא מצאתי מקום להתערב במסקנותיו של בית המשפט המחוזי לפיהן המערערת התרשלה בטיפול במשיבה, וכתוצאה מכך נגרם לה נזק ניכר ובלתי הפיך. נוכח האמור, אציע לחבריי לדחות את הערעור ואת הערעור שכנגד. לאור תוצאה זו, אין צו להוצאות. ש ו פ ט השופט נ' סולברג: אני מסכים. ש ו פ ט השופט א' שהם: אני מצטרף בהסכמה לחוות דעתו היסודית של חברי, השופט י' עמית. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט י' עמית. ניתן היום, ‏י"ז בטבת התשע"ז (‏15.1.2017). ש ו פ ט ש ו פ ט ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 15025380_E18.doc עכב מרכז מידע, טל' 077-2703333 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il