קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י נ. סמירה אבילפ

פסק-דין בתיק ע"א 2493/07 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 2493/07 ע"א 3169/07 בפני: כבוד השופטת א' פרוקצ'יה כבוד השופט א' רובינשטיין כבוד השופט ס' ג'ובראן המערערת: קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י נ ג ד המשיבות: 1. סמירה אבילפזוב 2. מרים אבילפזוב ערעור וערעור שכנגד על פסקי דין של בית המשפט המחוזי בחיפה בת"א 959/00 שניתנו ביום 8.8.04 וביום 21.2.07 על ידי הנשיאה גילאור. תאריך הישיבה: ט' בסיון התשס"ט (1.6.09) בשם המערערת והמשיבה שכנגד: עו"ד מירב ג'יניאו-הבר בשם המשיבות והמערערות שכנגד: עו"ד שמואלי אבי פסק-דין השופט א' רובינשטיין: א. שני ערעורים על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה (הנשיאה גילאור) בת"א 959/00 מיום 8.8.04 (פסק דין חלקי בשאלת האחריות) ומיום 21.2.07 (פסק דין בשאלת גובה הנזק), בגדרו נקבע כי רופאת המשפחה מטעם המערערת והמשיבה שכנגד (קופת חולים כללית, להלן המערערת) התרשלה באבחון המשיבה 1 והמערערת שכנגד (להלן המשיבה) במחלת האנדוקרדיטיס. המשיבות (המשיבה 2 היא אמה של המשיבה 1) מלינות על הגבלת אחריות המערערת ל-30% מהנזק, ואילו המערערת מלינה על עצם קביעת האחריות, ולחלופין על היקפה. עוד מעלים הצדדים טענות בעניין גובה הנזק. רקע ב. מחלת האנדוקרדיטיס היא מחלה חיידקית-זיהומית הגורמת לדלקת במסתם הלב. במרבית המקרים מתפתחת המחלה אצל אנשים שבמסתם ליבם קיימת אנומליה קודמת. הטיפול במחלה הוא במתן אנטיביוטיקה דרך הוריד במשך ארבעה עשר יום. ככל שהזמן חולף וללא טיפול מתאים, יכולה המחלה לגרום, בין היתר, להרס המסתם הלבבי, ולהופעה פתאומית של תסחיפים העלולים לפגוע באיברים חיוניים. המחלה מתאפיינת בתסמינים בלתי ספציפיים, כגון חום ממושך, חולשה כללית וירידה במשקל; וכן בתסמינים ספציפיים, כגון איוושה בלב, הנשמעת כמעט בכל המקרים, והימצאות החיידק האחראי למחלה בבדיקת תרבית דם. את אבחון המחלה ניתן לאשרר באמצעות בדיקת אקו לב. התשתית העובדתית ג. המשיבה עלתה מאזרביג'אן לישראל בהיותה כבת שבע עשרה, יחד עם אמה. ביום 29.9.96, תשעה ימים לאחר הגעתן לארץ, הגיעו המשיבות למרפאת המערערת בקרית ים (להלן הביקור הראשון). המשיבה נבדקה על ידי ד"ר ג' וסר, רופאת משפחה במרפאה (להלן רופאת המשפחה), בעקבות תלונתה כי היא סובלת בחודש וחצי האחרונים מחום, חולשה, כאבי בטן וירידה במשקל. המשיבות הגיעו ללא מסמכים רפואיים מאזרביג'אן, ולא מסרו מידע על קיומו של פגם מולד בליבה של המשיבה (כנראה אף לא ידעו על קיומו). הרישום הרפואי מאותו ביקור מתעד את הבדיקות הגופניות שנערכו, ללא התייחסות לממצא של איושה בלב. בסוף הבדיקה רשמה רופאת המשפחה אבחנה מבדלת של חום ממושך ממקור לא ידוע, והפנתה את המשיבה לביצוע סדרת בדיקות (ספירת דם ושקיעת דם, אולטראסאונד בטן, בדיקת שתן וצילום חזה), בין היתר בחשד לדלקת בדרכי השתן ולשחפת. רופאת המשפחה הורתה על ביצוע מעקב חום, שתיה מרובה ונטילת ויטמינים. ד. לאחר שישה עשר יום, ביום 15.10.96, שבו המשיבות לרופאת המשפחה (להלן הביקור השני). בשלב זה סבלה המשיבה מחום של 38 מעלות, ולחולשה הכללית נוספו בחילות והקאות. תוצאות הבדיקות (למעט ממצאי בדיקת שקיעת הדם, שאינם מוזכרים ברישום הביקור ולא נמצאו עד היום) היו תקינות. צילום החזה הראה ממצא כלשהו בריאות, אך כזה שאינו מעיד על שחפת פעילה היכולה לגרום לחום. בביקור זה לא ביצעה רופאת המשפחה בדיקה גופנית, אלא רשמה למשיבה אנטיביוטיקה לטיפול בדלקת בדרכי השתן, והורתה לה לקבוע תור לאבחון של צילום החזה, אך לא ציידה אותה בהפניה. ה. לאחר חמישה ימים נוספים, ביום 20.10.96, פגשה רופאת המשפחה במשיבות בפעם השלישית, באקראי, במסדרון קופת החולים (להלן הביקור השלישי). משנודע לה כי המשיבה עודנה סובלת מחום חרף נטילת האנטיביוטיקה, וכי המשיבות טרם קבעו תור לאבחון צילום החזה, הזמינה הרופאה בעצמה תור במכון הריאות (ליום 29.10.96), וציידה את המשיבה בהפניה, בה תואר הממצא בריאות ונתבקש בירור החשד לשחפת. בנוסף, נרשמה הערה לפיה "חולה מסרבת המשך בירור". ו. ביום 29.10.96 נבדקה המשיבה במכון הריאות על ידי ד"ר ויילר, שבמהלך האזנה ללב שמע איושה סיסטולית נושפת. במכתב סיכום שערך שלל חשד לשחפת, אך נוכח הממצא של איושה בצירוף חום ממושך, העלה חשד לאנדוקרדיטיס, וציין כי יש להפנות את המשיבה בדחיפות לאבחון מהיר כדי להוכיח או לשלול תהליך זיהומי. למחרת, ביום 30.10.96, שבו המשיבות למרפאה, שם נבדקה המשיבה על ידי רופא המשפחה ד"ר סברדלוב (כנראה בהיעדרה של ד"ר וסר). אף הוא האזין לליבה ושמע איושה, והפנה אותה עוד באותו יום לחדר מיון בבית החולים רמב"ם, שם אושרר האבחון באנדוקרדיטיס. למחרת, ביום 31.10.96, החלה המשיבה לקבל טיפול אנטיביוטי מתאים, אך יום לאחר מכן, ב-1.11.96, נזרק תסחיף ממסתם ליבה למוחה וגרם לה לשבץ מוחי. בעקבות זאת סובלת המשיבה, למרבה הצער, משיתוק בפלג הגוף הימני ומפגיעה ביכולת הדיבור והזיכרון. ביום 6.11.96 עברה המשיבה ניתוח להחלפת המסתם, שנהרס כליל, במסתם מלאכותי. ז. בתביעה שהגישו המשיבות לבית המשפט המחוזי בחיפה נטען, כי עקב התרשלות רופאת המשפחה אובחן האנדוקרדיטיס באיחור רב, באופן שחיבל באפשרות לטפל במחלה ולמנוע את נזקיה. התביעה נסמכה (לעניין האחריות) על חוות דעת רפואיות מטעם פרופ' איתן רובינשטיין ופרופ' קיטאי. מטעם המשיבות הוגשו חוות דעת מטעם פרופ' יודפת, פרופ' לבוא וד"ר פיטליק. הדיון בתביעה פוצל בין שאלת האחריות לשאלת גובה הנזק. פסקי הדין של בית המשפט קמא ח. בפסק דין חלקי, שניתן ביום 8.8.04, נדונה סוגית האחריות. כמותו כפסק הדין המשלים עסקינן בפסק דין מפורט ובהיר. באופן מקדמי התייחס בית המשפט לכך שבמהלך המשפט לא העידה רופאת המשפחה מטעם המערערת. צוין, כי אף שבשל חלוף הזמן יתכן כי רופאת המשפחה לא היתה זוכרת פרטים רבים על אודות המקרה, עדיין נראה שהיה ביכולתה לשפוך אור על המחלוקות העובדתיות המרכזיות בתיק, על ידי מתן פרשנות לרישום הרפואי (במיוחד בשאלת ההאזנה ללב בביקור הראשון, וביחס להערה כי החולה מסרבת המשך בירור בביקור השלישי). אף המשיבה 1 לא העידה, ובית המשפט לא מצא את עדותה של המשיבה 2 אמינה. לכן ביסס בית המשפט את הכרעותיו העובדתיות על הרשומות הרפואיות וחוות דעת המומחים בלבד. ט. ראשית נקבע, כי רופאת המשפחה התרשלה לראשונה בביקור השני. לגבי הביקור הראשון נאמר, כי הרופאה האזינה לליבה של המשיבה ולא שמעה את האיושה, שהיא לעיתים קשה לשמיעה, במיוחד אם לחולה קצב דופק מהיר, כמו במקרה זה. בית המשפט ביסס את קביעתו על הרישום "טכיקרדיה", המעיד בסבירות גבוהה על האזנה ללב באמצעות סטטוסקופ ולא על מדידת דופק בשורש כף היד, ומבטא בדיקת לב תקינה למעט דופק מהיר. משלא נשמעה איושה בבדיקה זו, ובהיעדר נתונים קודמים על קיומה של איושה או אנומליה בלב, לא היתה סיבה לחשוד בשלב זה באנדוקרדיטיס, שהיא - כאמור - מחלה נדירה. עוד נקבע, כי הבדיקות אליהן הופנתה הן אלה המקובלות במסגרת רפואת המשפחה כבדיקות סקר ראשונות לגילוי כיוון אבחנתי. י. לגבי הביקור השני נקבע, כי רופאת המשפחה התרשלה בכך שלא הפנתה את המשיבה לבירור דחוף אצל רופא מומחה או בבית החולים. בביקור זה היה עליה לבצע בדיקה גופנית, לרבות האזנה ללב, זאת נוכח הזמן שחלף מאז הבדיקה הראשונה וההחמרה שחלה במצבה של המשיבה. נאמר, כי ישנו סיכוי גבוה שבהאזנה ללב היתה נשמעת איושה, ודבר זה צריך היה להוביל להפנית המשיבה לבית החולים. נקבע כי למצער, נוכח החום הגבוה והממושך והעובדה שתוצאות הבדיקות לא הצביעו על כיוון אבחנתי, היה מקום לבצע הערכה מחדש של הכיוון הטיפולי ולהפנות את המשיבה להמשך בירור דחוף. נקבע, כי בהתחשב בתוצאות הבדיקות התקינות ובהיעדר הסימפטומים הנפוצים, האבחון בדבר דלקת בדרכי השתן לא היה סביר, וכי בניגוד למה שסברה רופאת המשפחה, צילום החזה לא העיד על קיומה של שחפת פעילה שהיה בה כדי להסביר את החום הממושך. ביחס לביקור השלישי נקבע, כי נוכח העדר השיפור חרף נטילת אנטיביוטיקה, היה על רופאת המשפחה לדאוג לתור דחוף במרפאת הריאות, או לחלופין, להפנות את המשיבה לבית החולים, וזאת אף אם סברה כי המדובר בשחפת. י"א. משנקבע קיומה של התרשלות פנה בית המשפט לדון בשאלת הקשר הסיבתי. נקבע כי קיימת עמימות בשאלה איזה חלק מן הנזק ניתן לקשור להתרשלות, כיון שככל הנראה הגיעה המחלה למצב מתקדם עוד לפני הביקור הראשון. אף על פי כן, נקבע כי ההתרשלות גרמה לדחיית הטיפול האנטיביוטי, דבר שהגביר את הסיכוי ליצירת הנזק למסתם הלב והתסחיף, ופגע בסיכויי החלמתה של המשיבה. נקבע, כי חלק לא מבוטל מן האשם לאיחור במתן הטיפול הוא באחריות המשיבות, שלא פנו לרופא בחו"ל, והשתהו במשך תשעה ימים לאחר הגעתן לארץ, וכן התעכבו כעשרה ימים לביצוע בדיקות הסקר ולא שיתפו פעולה באופן כללי עם הטיפול (ולראיה, הערתה של רופאת המשפחה כי "החולה מסרבת המשך בירור"). לבסוף, בקביעת שיעור האחריות נלקח בחשבון כי "אין להחיל על רפואת המשפחה רף נורמטיבי גבוה מדי", שאינו מתאים למערכת הרפואה הציבורית בישראל ועלול להוביל להכבדה בלתי סבירה על בתי החולים וחדרי המיון. בשקלול כלל הפרמטרים הללו, קבע בית המשפט כי על המערערת לפצות את המשיבה ב-30% מכלל נזקיה. י"ב. בפסק דין משלים שניתן ביום 21.2.07, נקבע גובה הנזק. הנכות הרפואית של המשיבה הועמדה על 73%, מתוכם 50% נכות נוירולוגית-מוטורית, 20% נכות קוגניטיבית - בעקבות קביעת בית המשפט כי המשיבה לא סבלה מפיגור בטרם האירוע המוחי (כפי שטענה המערערת), אך היתה בעלת יכולות מוגבלות, 25% נכות קרדיולוגית ו-10% נכות פלסטית. הנכות התפקודית הועמדה על 100%. י"ג. ביחס לראשי הנזק השונים, נקבע כי תוחלת החיים התקצרה בחמש שנים, בהתחשב בסיכונים הקרדיולוגיים במסתם מלאכותי לצד ההתקדמות המהירה בכירורגית הלב ושיפור פרופיל המסתמים המלאכותיים בעתיד. בעניין הפסד ההשתכרות נקבע, כי אף שככלל חישוב אבדן כושר ההשתכרות של קטין יהיה על פי השכר הממוצע במשק, במקרה זה היו למשיבה נתונים אישיים נמוכים עוד לפני האירוע, ועל כן הועמד השכר הפוטנציאלי על 4,000 ₪ (שכר מינימום) עד גיל 30, ו-5,000 ₪ (שני שליש מן השכר הממוצע) מגיל 30 עד 67. עוד פסק בית המשפט פיצוי בראשי נזק של כאב וסבל, סיעוד ועזרת הזולת, ניידות, התאמת דיור וטיפולים פארא-רפואיים. לאחר ניכוי תגמולי המוסד לביטוי לאומי, חויבה המערערת בשלושים אחוזים מכלל הנזקים (ובסך הכל 1,035,283 ₪). טענות המערערת בערעורה י"ד. ביחס לאחריות נטען, כי רופאת המשפחה לא התרשלה. הוטעם, כי מדובר במחלה נדירה וקשה לאבחון; כי בהיעדר היכרות עם ההיסטוריה הרפואית של המשיבה ובהיעדר מסמכים רפואיים מארץ המוצא, פעלה הרופאה על פי השיטה המקובלת בתחום רפואת המשפחה המכונה "צעד אחר צעד", המושתתת על אלימינציה וצמצום האבחנה המבדלת; וכי ההחלטה להמשיך את הבירור במסגרת הרפואה הקהילתית ולא להפנות את המשיבה לבית החולים עולה בקנה אחד עם הפרקטיקה הרפואית המקובלת. ביחס לביקור הראשון, מאמצת המערערת את הקביעה, כי רופאת המשפחה האזינה לליבה של המשיבה ולא נשמעו איושות. ביחס לביקור השני נטען, כי אף שלא נערכה בדיקה גופנית, קיים סיכוי ניכר שהאיושה כלל לא היתה נשמעת; כי הדרישה מרופאת המשפחה לקבוע בעצמה את התור למרפאת הריאות אינה עולה בקנה אחד עם פרקטיקת הטיפול הנוהגת; וכי בכך שבסופו של דבר קבעה את התור בעצמה (בביקור השלישי) נהגה לפנים משורת הדין ועל כן אין לזקוף לחובתה את העובדה שהתור נקבע לעוד תשעה ימים. ט"ו. לחלופין נטען, כי אף אם היתה התרשלות, לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בינה לבין הנזק. נטען, כי הגורם לנזק הוא מהלכה הטבעי של המחלה, בצירוף האשם התורם של המשיבות, שלא פנו לרופא במשך חודש וחצי. נטען, כי בשל פרק הזמן המשמעותי שחלף מאז פרוץ המחלה לראשונה, כבר התגבשו נזקי המשיבה במועד הגעתה לביקור הראשון (נזק בלתי הפיך למסתם הלב וחשיפה לסיכון שבהתהוות תסחיף). בנסיבות אלה - כך נטען - היה על המשיבות להוכיח כי הסיכון לסיבוכי המחלה הוגבר כתוצאה מן העיכוב הנוסף שנגרם עד לתחילת הטיפול. חובת ההוכחה מתעצמת, כך נטען, נוכח המידע הרפואי לפיו עלולים סיבוכים להופיע גם במהלך קבלת הטיפול האנטיביוטי. משלא הונחה תשתית ראייתית לכך שהיו למשיבה סיכויי החלמה טובים בעת שהגיעה לרופאה לראשונה, ולכך שהאיחור באבחון הוא שהביא לגריעה מסיכויי ההחלמה, לא היה מקום להטלת אחריות, אף לא ברמה של שלושים אחוזים. ט"ז. לחלופי חלופין טוענת המערערת, כי יש להפחית את שיעור האחריות לנזק, כך שישקף את היחס בין מניין הימים בהם עוכב הטיפול בעקבות האשם התורם של המשיבות, לבין מניין הימים בהם עוכב הטיפול בעקבות ההתרשלות של רופאת המשפחה, חישוב המוביל - לטענתה - לאחריות ל-10% מן הנזק בלבד. י"ז. לעניין גובה הנזק נטען - בין היתר - כי יש להגדיל את הקביעה בדבר קיצור תוחלת החיים, להפחית מן הנכות התפקודית (כיון שניתן היה לשלב את המשיבה במסגרת עבודה מוגנת), להפחית את השכר הפוטנציאלי של המשיבה כך שיעמוד על שכר מינימום לאורך כל תוחלת החיים (נוכח היכולות האינטלקטואליות המינימליות שלה עוד בטרם הארוע המוחי), ולהפחית מן הפיצויים בגין הוצאות ניידות והתאמת דיור. טענות המשיבות בערעורן י"ח. ביחס לאחריות נטען, כי רופאת המשפחה התרשלה כבר בביקור הראשון. נטען, כי בהיעדר רישום של ממצא פוזיטיבי או נגטיבי ביחס לאיושה בלב בביקור הראשון, שגה בית המשפט בקבעו שהבדיקה התבצעה, אלא ראוי היה להטות את הכף לטובת התובעות ולקבוע כי לא בוצעה האזנה ללב, ובכך לתת נפקות למחדל הראייתי של אי-העדת רופאת המשפחה והתיעוד הרפואי הלקוי. מעבר לכך נטען, כי רופאת המשפחה התרשלה בכך שלא הפנתה את המשיבה לבדיקת תרבית דם (בהתחשב בכך שמחלות זיהומיות הן האחראיות על מרבית המצבים של חום ממושך ממקור לא ידוע), ובכך שלא ציינה כל דחיפות, בפני המשיבות או על גבי ההפניה, ולא רשמה מועד לביקורת חוזרת. י"ט. ביחס לקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק נטען, כי אילו היתה הרופאה מאזינה לליבה של המשיבה כבר בביקור הראשון, קרוב לודאי שהיתה נשמעת איושה, ורופא סביר היה מפנה את המשיבה מיידית לבית חולים על מנת לאשש אבחנה של אנדוקרדיטיס. לטענת המשיבות, קבלת טיפול אנטיביוטי חודש (מהביקור הראשון), ולמצער שבועיים (מהביקור השני) מוקדם יותר, היתה - קרוב לודאי - מונעת את הרס המסתם ואת התסחיף. לכן - כך נטען - הוכח מעבר למאזן ההסתברויות קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות בביקור הראשון, ולמצער בין ההתרשלות בביקור השני, לבין הנזק כולו. כ. עוד נטען, כי אין לייחס למשיבות אשם תורם. באשר להתמהמהות לכאורה בהגעה ראשונית לרופא נטען, כי אין מקום להשוות בין רופא הנתקל בתסמין של חום ממושך, לבין החולה ההדיוט שאינו רואה בכך סיבה מיוחדת לדאגה. זאת - מה עוד שרופאת המשפחה עצמה, בהתרשלותה, התייחסה לעניין ללא דחיפות; קל וחומר שאין לצפות ליותר מן החולה. עוד נטען, כי לא סביר שבית המשפט ייחס אשם תורם לכך שהמשיבות הגיעו לרופאה רק תשעה ימים לאחר הגעתן ארצה, כיון שבפועל היו לרשותן רק שלושה ימי עבודה, ואלה נוצלו לטובת הסדרת ענייני הקליטה, לרבות הוצאות תעודת זהות ורישום לקופ"ח. נטען, כי לא נפל שיהוי בביצוע הבדיקות - כיון שההפניה לא סווגה על ידי רופאת המשפחה כדחופה, לא ניתן היה לבצען בחול המועד סוכות, והן נערכו במועד הראשון האפשרי. לבסוף נטען, כי לא היה מקום לקבוע אשם תורם על סמך הרישום "חולה מסרבת המשך בירור", כיון שעקב אי-העדת רופאת המשפחה, משמעותו לא הובהרה. עוד הדגישו המשיבות את האחריות המוגברת של רופאים כלפי עולים חדשים, המחייבת אותם לנקוט צעדים שאינם מחויבים בהכרח כלפי מטופלים "רגילים" (בהקשר זה הפנו המשיבות לע"ש (י-ם) 1199/07 ד"ר צבי רביב נ' משרד הבריאות ואח' (לא פורסם, מיום 25.6.08, השופטת ד"ר אגמון-גונן)). כ"א. לעניין גובה הנזק נטען - בין היתר - כי ראוי היה לחשב את אבדן כושר ההשתכרות של המשיבה על פי השכר הממוצע במשק; כי בעת ההתרשמות מיכולותיה המנטאליות בעת נערותה באזרביג'אן, לא היה מקום לשקול לחובתה נתונים הקשורים בסביבה ובמגזר בהם גדלה, השכלתם של הוריה והרקע הסוציו-אקונומי שלהם, ואין להחיל עליה נורמות של הסביבה בישראל; כי יש להגדיל את הפיצוי עבור עזרת צד ג', כיון שלטענתן בית המשפט שקל לחובתה של המשיבה את העובדה שהתחתנה וילדה שני ילדים; וכן כי יש להגדיל את הפיצוי בגין הנזק הלא ממוני. הכרעה כ"ב. הערעורים שבפנינו נדרשים לשלושה מוקדים: ההתרשלות, היקף האחריות, וגובה הנזק. אקדים ואומר, כי לדעתי אין מקום להתערבות בהכרעותיו של בית המשפט קמא. עם זאת, נראה לי כי יש מקום להידרש לשיטת הניתוח של שאלת היקף האחריות לנזק, וכתוצאה מכך להגדיל במידה מסוימת את אחוז הנזק אותו יש לייחס למערערת. שאלת ההתרשלות כ"ג. כאמור, המשיבות מבקשות להקדים את מועד ההתרשלות לביקור הראשון, בו לטענתן לא האזינה רופאת המשפחה ללב. הטענה מבוססת על העדר תיעוד של בדיקה כאמור, בעוד שבדבר בדיקת הריאות נרשם "ריאות נקיות"; ומכאן כי אילו נערכה הבדיקה מבלי שנשמעה איושה, הדבר היה נרשם. נטען, כי הרישום "טכיקרדיה" מעיד בסבירות גבוהה על בדיקת דופק בכף היד ולא באמצעות האזנה בסטטוסקופ; וכי לא סביר שהיתה האזנה ללב אצל חולה אנדוקרדיטיס מבלי שנשמעה איושה. כ"ד. לא השתכנעתי שקיימת עילה להתערב בקביעה שהיתה האזנה ללב מבלי שנשמעה איושה. הלכה היא כי בית המשפט של ערעור לא יתערב על נקלה בממצאים שבעובדה שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית, והוא יעשה כן רק אם מסקנותיה אינן עומדות במבחן ההיגיון והשכל הישר (ראו, ע"א 558/96 חברת שיכון עובדים בע"מ נ' רוזנטל, פ"ד נב(4) 563, 568; ע"א 8382/04 הסתדרות מדיצינית נ' מזרחי (לא פורסם); ע"א 3923/06 סקו-סיסטם בע"מ נ' סופרקום בע"מ (לא פורסם); ע"א 8375/06 צ'צ'קס נ' מנהל מע"מ פתח תקוה (לא פורסם)). קביעתו של בית המשפט המחוזי התבססה על פרשנות מומחי המערערת (פרופ' לבוא וד"ר פיטליק) לרישום "טכיקרדיה", שלשיטתם מעיד על פי רוב על בדיקת לב תקינה למעט ממצא של דופק מהיר, ועל הנחתם כי אילו נעשתה בדיקת דופק בכף היד, היה הרישום כולל מספר מדויק. בקביעות אלה, כמו גם בקביעה שהאזנה ללב לא היתה מגלה בהכרח את האיושה, אין מקום להתערב. כ"ה. בהקשר זה ברצוני להדגיש, כפי שעשה גם בית המשפט המחוזי, וביתר שאת, כי העובדה שהמערערת לא העידה את רופאת המשפחה, אף אם לטענתה אינה זוכרת את פרטי האירוע בשל חלוף הזמן, צורמת, בלשון המעטה. אין ספק שעורך הרישום הוא הגורם המתאים ביותר לפרש את רישומיו. באופן כללי אציין, כי כשהמדובר בעד רלבנטי, ואין עסקינן בפרשה "היסטורית" בת עשרות שנים כפי שיארע לעיתים (האירועים דנא קרו ב-1996 והתביעה הוגשה ב-2000) – אין להלום אי העדתו. הרי רופאת המשפחה היא היחידה שיכלה לבאר מכלי ראשון, להבדיל מפרשנות של מומחים, את אשר אירע, או לפחות את הפרקטיקה שלה ואת משמעות רישומיה. בית משפט זה כבר נדרש לכגון דא בעבר. בע"א 548/78 שרון נ' לוי, פ"ד לה(1) 736, 760 ציינה השופטת בן-עתו: "כלל הנקוט בידי בתי המשפט מימים ימימה, שמעמידים בעל-דין בחזקתו, שלא ימנע מבית המשפט ראיה שהיא לטובתו, ואם נמנע מהבאת ראיה רלבנטית שהיא בהישג ידו ואין לו לכך הסבר סביר, ניתן להסיק, שאילו הובאה הראיה, הייתה פועלת נגדו. כלל זה מקובל ומושרש הן במשפטים אזרחיים והן במשפטים פליליים, וככל שהראיה יותר משמעותית, כן רשאי בית המשפט להסיק מאי-הצגתה מסקנות מכריעות יותר וקיצוניות יותר נגד מי שנמנע מהצגתה". עוד ראו דברי השופטת נתניהו בע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712, 721, ודברי השופט - כתארו אז – אור בע"א 3263/96 קופת חולים הכללית נ' שבודי, פ"ד נב(3) 817, 824-825; ובע"א 795/99, פרנסואה נ' פוזיס, פ"ד נד(3) 107, 117, ציין השופט אנגלרד: "באופן עקרוני, הימנעות בעל דין מלהביא ראיה, בהיעדר הסבר אמין וסביר, פועלת לחובתו... תחייבת מכך המסקנה, שאילו הובאה הראיה, היה בכך כדי לתמוך בגרסת היריב... אולם המשקל הניתן להימנעות זו נחלש אם קיים הסבר..." וכן ראו ע"א 641/87 קלוגר נ' החברה הישראלית לטרקטורים וציוד בע"מ, מד(1) 245; ע"א 1087/96 יוסף נ' שושנה (לא פורסם); ע"א 9656/05 שוורץ נ' רמנוף חברה לסחר וציוד בניה בע"מ (לא פורסם); וכן דבריו של המלומד יעקב קדמי, על הראיות, חלק שלישי, הדין בראי הפסיקה (תשס"ד-2003) 1648-1650. דברים אלה, שהשכל הישר תומך בהם בהתלהבות, הם בחינת פשיטא. זאת – גם אם אין מחדל זה מוביל בהכרח לקבלת גרסתן של המשיבות, משנימק בית המשפט קמא את העדפתו לפרשנות שהעניקו מומחי המערערת לרישום הרפואי על פני הפרשנות של מומחי המשיבה. ואולם, אף שאיני רואה להתערב בהכרעה זו, יש לדידי משמעות לאי העדתה של הרופאה בהערכת מכלול האחריות, כפי שיוסבר להלן. אוסיף, כי טענת המערערת בסיכומיה שהיה על המשיבות דווקא להעיד את ד"ר וסר - אין להלמה. כ"ו. כאן המקום לציין, כי טענות המשיבות בדבר נזק ראייתי שנגרם להן ברישום הרפואי בהקשר זה אינן במקומן: החסר (לכאורה) ברישום במקרה זה אינו פוגע ביכולתן של המשיבות להוכיח את תביעתן. להפך, לשיטתן אין מדובר בחסר כל עיקר, שכן הן טוענות שבדיקת הלב לא תועדה כיון שלא נערכה כלל. בכך שונה מקרה זה מן המקרים העומדים בבסיס פסקי הדין אליהם הפנו המשיבות בהקשר זה (כגון ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים כללית, פ"ד מו(1), 712; ע"א 5461/91 עזבון המנוח פלוני נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (לא פורסם); ע"א 6160/99 דרוקמן נ' לניאדו, פ"ד נה(3) 117). במקרים ההם, הטענה שהועלתה היתה הפוכה - כי הרישום שנערך אינו משקף את הדברים כפי שאירעו, ולכן החסר ברישום פוגע ביכולת הניזוק להוכיח את שאירע. כ"ז. משנקבע שרופאת המשפחה האזינה בביקור הראשון לליבה של המשיבה ולא שמעה איושה, מקובלת עלי המסקנה כי לא ניתן לייחס לה התרשלות באותו שלב: משלא נשמעה איושה, ובהיעדר מידע על קיומו של פגם בלב, אין לצפות מרופאת משפחה לחשוד באנדוקרדיטיס. אכן, הבדיקות אליהן הופנתה המשיבה היו בדיקות כלליות. אף שלא צוינה דחיפות בבדיקות, סביר היה לצפות כי ייערכו בהקדם, והמשיבות ישובו עם התוצאות (כפי שאכן עשו). בנסיבות, לא ראיתי בכך - באותו שלב - חריגה מן הסטנדרט המצופה מרופא משפחה. זה המקום גם להזכיר את שהזכיר בית המשפט המחוזי בדבר הרף המצופה מרפואת המשפחה, לעומת המצופה מבתי חולים או רופאים מומחים: "רופא המשפחה נדרש להבנה בתחום רחב של מחלות, והוא הראשון בשרשרת המטפלים, והאבחון נעשה בשיטת האלימינציה – שלילת אבחנות שכיחות וידועות בשלב הראשון, ובדיקת קיומן של מחלות נדירות בשלב השני. כל אלו מעמידים בפני רופאת המשפחה בקופת החולים רף מומחיות שונה מהסטנדרט הנדרש ממומחה בבית החלים, או במרפאת מומחים בנוגע למחלה בתחום מומחיותו". אומר עם זאת כאן, כי אין באמירות כלליות אלה כדי לצמצם את החובה המוטלת על רופא משפחה - לאורך זמן - לחקור ולדרוש, גם אם אין עילה להתערב בקביעה, כי בהינתן העובדות כפי שעמדו לנגד עיניה של רופאת המשפחה בביקור הראשון, לא התרשלה באי הפנייתה של המשיבה לבירור נמרץ יותר. באחד המקרים נאמר: "אנו מודעים לסופה הטראגי של הפרשה... נקל לשער שאילו העלו המשיבים... על הדעת אפשרות מעין זו, אין ספק שהיו פועלים אחרת" (ע"א 9083/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, פ"ד ס(1), 556, 574). אך בהקצאת המשאבים החברתיים, לא כל מקרה בו לא זוהתה מחלה מעיד מניה וביה על התרשלות, ובמקרה דנא נערכה בדיקה והוזמנו בדיקות מעבדה וצילומים, דבר שאין לבטלו. כ"ח. לא כן ביחס לביקור השני, ואף כאן לא ראיתי מקום להתערב בקביעה, כי רופאת המשפחה התרשלה, וחרגה מסטנדרט ההתנהגות הסבירה של רפואת המשפחה. בביקור זה, נוכח ההחמרה בסימפטומים וההרעה במצבה של המשיבה, חובה היה לבצע בדיקה גופנית קפדנית נוספת, כולל האזנה ללב. למצער, כיון שתוצאות הבדיקות לא העלו ממצא משמעותי, והסימפטומים הלכו והחמירו, צריכה היתה רופאת המשפחה להפנות את המשיבה לבירור יסודי ודחוף יותר אצל רופא מומחה או בבית החולים. אזכיר את שנאמר בע"א 9656/03 מרציאנו נ' זינגר (לא פורסם): אכן, "כשלעצמי סבורני, שרופא משפחה...צריך שיקדיש זמן לשיחה עם החולה כדי להגיע לתמונה כוללת של מצב בריאותו ומחושיו, זאת במיוחד במקרים של חולה שתלונותיו אינן חדלות". כ"ט. מקובלות עליי קביעותיו של בית המשפט קמא אף באשר לביקור השלישי, ושוב יכלה עדותה של הרופאה, אילו נתקיימה, להסביר את משמעות הדיבור "חולה מסרבת המשך בירור". ברם, נוכח הקביעה כי היתה התרשלות כבר בביקור השני, שמנעה מן המשיבה להגיע למומחה או לבית החולים באותו מועד, מתייתר הצורך לדון בכך בפירוט. נותר איפוא להידרש לקשר בין המחדל בביקור השני לבין הנזק ולשאלת גובה הנזק. שאלת הקשר הסיבתי והיקף האחריות לנזק ל. ברי, ודבר זה יש להטעים, כי רופאת המשפחה לא יצרה את הנזקים שנגרמו למשיבה, שהם תוצר של המחלה בו לקתה; אך המחדל פגע בסיכויי החלמתה ממחלה זו. כאמור, בית המשפט המחוזי קבע את שיעור הפיצוי על ידי העמדת אשם המשיבות אל מול אשם המערערת ביחס לעיכוב בטיפול, וחייב את המערערת ב-30% מן הנזקים. ל"א. תחת הייחוס של אשם תורם למשיבות, ניתן לבחון את סוגית האחריות במקרה זה בפרספקטיבה של אבדן סיכויי החלמה – מה היו סיכויי ההחלמה עובר לביקור השני, וכמה מסיכוי זה נגרע עקב אי זיהוי המחלה. דומה כי ניתוח זה מתאים למקרה שבפנינו, המשתייך לקבוצת המקרים בהם קיימת עמימות סיבתית מסוימת - מקרים בהם קיים קושי להוכיח במאזן ההסתברויות הרגיל את משקלה המדויק של ההתרשלות בגרימת הנזק. אחד הפתרונות שעיצבה הפסיקה למקרים הללו הוא ההכרה בראש נזק עצמאי של אבדן סיכויי החלמה (ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' פאתח, פ"ד מב(3) 312). על מנת לזכות בפיצוי בראש נזק זה, על הניזוק להוכיח במאזן ההסתברויות, כי ההתרשלות גרעה במידה כזאת או אחרת מסיכויי החלמתו. הפיצוי שניתן אינו על מלוא הנזק, אלא באחוז השוה לסיכויי ההחלמה שאבדו בגין ההתרשלות. על הניזוק להוכיח ככל הניתן את שיעור הסיכויים שאבדו (ע"א 2939/92 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' רחמן, פ"ד מט(2) 369, 378; ע"א 2245/91 ברנשטיין נ' עטיה, פ"ד מט(3) 709, 723; ע"א 7469/03 בית חולים שערי צדק נ' זכריה כהן (לא פורסם)). במקרים בהם לא ניתן להביא תשתית ראייתית להוכחת שיעור הגריעה המדויק, הדבר ייקבע בדרך של אומדנה (ע"א 1892/95 אבו סעדה נ' שירות בתי הסוהר, פ"ד נא(2) 704; ע"א 2509/98 גיל נ' קופת חולים כללית, פ"ד נד(2) 38). ל"ב. ביישום הדוקטרינה במקרה דנא, נבחן את הדברים בשני שלבים: בשלב הראשון, שלב הוכחת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק, על המשיבות להוכיח כי התרשלות רופאת המשפחה, שהביאה לעיכוב של כשבועיים בתחילת הטיפול, גרמה לגריעה מסיכויי ההחלמה. בשלב השני, שלב קביעת היקף האחריות לנזק, יש להעריך את שיעורה של אותה גריעה. ל"ג. לגבי השלב הראשון, למעשה אין מחלוקת של ממש כי האיחור באבחון גרע מסיכויי ההחלמה. פרופ' רובינשטיין, מטעם המשיבות, קבע בחוות דעתו כי קבלת טיפול אנטיביוטי שבועיים מוקדם יותר יכלה למנוע את הנזק במלואו. אמנם פרופ' יודפת, מומחה לרפואת משפחה מטעם המערערת, קבע בחוות דעתו כי כלל הנזק של המשיבה כבר התגבש במועד הביקור השני - הנזק למסתם היה כבר בלתי הפיך, והסיכון לשבץ כבר גובש; אך לאחר שהוצג לו בחקירתו הנגדית מאמר מה-New England Journal of Medicine לפיו אחוז הסיבוכים הנוירולוגיים יורד משמעותית אף לאחר שבוע של טיפול אנטיביוטי, ציין כי אינו מתנגד לנתונים (עמוד 168 לפרוטוקול הדיון, שורות 15-13). על כן נראה לי, כי בשלב זה ניתן לקבוע, שהוכח כי קבלת טיפול אנטיביוטי כשבועיים מוקדם יותר יכלה להפחית במידה משמעותית (אשר לשיעורה, כאמור, נידרש בהמשך) את סיכוייה של המשיבה ללקות באירוע מוחי. על כן, מתקיים קשר סיבתי בין התרשלותה של רופאת המשפחה לבין הנזק של פגיעה בסיכויי החלמתה של המשיבה. ל"ד. נבוא עתה לשלב השני, שלב קביעת שיעור הגריעה מסיכויי ההחלמה. לצורך כך יש להעריך את סיכויי ההחלמה שהיו למשיבה עובר למועד ההתרשלות, בעת הגעתה לביקור השני. כאן המקום להדגיש, כי דומה שאין לייחס חשיבות יתר לשאלה האם העיכוב בפנייה הראשונית של המשיבות לרופא בחו"ל ואחר כך בארץ נגוע באשם; ממילא אחראית המערערת רק לאותה גריעה מסיכויי ההחלמה שנגרמה כתוצאה מהתרשלותה - הגריעה שחלה בתקופה שבין המועד בו יכלה המשיבה לקבל טיפול אילולי המחדל, לבין המועד בו החלה את הטיפול בפועל. ל"ה. אף לשיטת המומחים מטעם המערערת, מיד עם פרוץ המחלה היו סיכויי ההחלמה של המשיבה טובים - אילו קיבלה טיפול אנטיביוטי במשך שבועיים בסמוך למועד פריצת המחלה, היה הנזק למסתם נמנע, והסיכוי לאירוע מוחי היה פוחת משמעותית. כפי שציין בית המשפט קמא, ההבדל בין פרופ' רובינשטיין מטעם המשיבה לד"ר פיטליק מצד המערער הוא האם לאחר טיפול כזה נעלמת השכיחות של תסחיף כליל או נותרת בכ-10% מן החולים. לעומת זאת, כאשר הגיעה המשיבה לבית החולים כחודשיים וחצי לאחר פרוץ המחלה, במהלכם שיגשג החיידק במסתם ליבה ללא טיפול אנטיביוטי, מסתם הלב כבר נהרס כליל, ויום לאחר תחילת הטיפול האנטיביוטי הופיע התסחיף וגרם לאירוע המוחי. ברור אם כן, בהסתכלות כללית, כי בתקופה שמאז פרוץ המחלה ועד לאשפוז בבית החולים חלה הידרדרות משמעותית בסיכויי ההחלמה של המשיבה. אך אנו נדרשים לרזולוציה נמוכה יותר, על מנת להעריך את הפגיעה שנגרמה לסיכויי ההחלמה כתוצאה מן התוספת של שבועיים ימים להתפתחות המחלה לפני תחילת קבלת הטיפול הנדרש, מאז הביקור השני אצל רופאת המשפחה. הצדדים לא הניחו תשתית רפואית מספקת בדבר אופן התפתחותה של המחלה וקצב ההידרדרות במהלכה, וקשה איפוא לקבוע במדויק מה היו סיכויי ההחלמה בכל נקודה לאורך ציר הזמן. כך, לא הוצגו נתונים בדבר הסיכויים השונים להצלת המסתם בעקבות תחילת הטיפול האנטיביוטי בשלבים שונים של המחלה, שמהם ניתן היה להסיק האם תחילת הטיפול האנטיביוטי שבועיים מוקדם יותר יכלה להציל את המסתם ולמנוע את הצורך בהחלפתו במסתם מלאכותי. לא הוצגו גם נתונים באשר לשאלה האם יעילות הטיפול האנטיביוטי במניעת תסחיפים מושפעת כל עיקר מהשלב בו מצויה המחלה; על בסיסם של כאלה ניתן היה לקבוע האם קבלת הטיפול במשך שבועיים לאחר הביקור השני היתה מפחיתה משמעותית את הסיכון לאירוע מוחי אצל המשיבה. נתונים מסוג זה היו מאפשרים להעריך בצורה מבוססת את הגריעה שחלה בסיכויי ההחלמה של המשיבה בעקבות ההתרשלות, ולא היה צורך להסתפק באומדנה בלבד (ראו הערותיו של השופט גרוניס בנושא האומדנה שאינה מבוססת על נתונים רפואיים, בע"א 8279/02 גולן נ' עזבון המנוח מנחם אלברט (לא פורסם), סעיפים 31-34). בית המשפט קמא הזכיר, כי בגלל מצבה המתקדם של המחלה כשהגיעה המשיבה לישראל, לא ניתן היה למנוע שכיחותם של סיבוכים. כן הטיל בית המשפט ספק אם גם אילו אושפזה עם ביקורה השני אצל רופאת המשפחה היתה משלימה טיפול אנטיביוטי, ומכל מקום היה הסיכון מופחת. ואולם, מעדויות שני הרופאים המומחים - פרופ' רובינשטיין וד"ר פיטליק - כפי שציין בית המשפט עצמו, ברי כי טיפול של שבועיים עשוי היה בסיכוי גבוה, שבין 100 ל-90 אחוזים, למנוע תסחיף. שקלתי אם יש מקום להחזרת הדיון לבית המשפט קמא לעניין זה, אך סבורני לאחר העיון כי בנסיבות הקיימות אין מקום לכך. ל"ו. מן החומר בדבר טיב המחלה ואופיו של הנזק הנגרם ממנה, עולה כי הנזק למסתם הלב מתגבש באופן הדרגתי ומצטבר - המסתם הולך ומתכלה על ידי החיידק עד שהוא כושל, ונדרש להחליפו במסתם מלאכותי. לכן, יש לראות את התקופה שבין פריצת המחלה לבין החלפת מסתם הלב של המשיבה (כחודשיים וחצי) כתקופת הידרדרות מתמדת, שמתוכה אחראית המערערת להידרדרות של כשבועיים (בהנחה שההידרדרות היא בקצב קבוע). עם זאת, יש לקחת בחשבון כי בשלב מסוים בהידרדרות מגיע הנזק למסתם לנקודת אל-חזור, בה שוב לא ניתן כבר להצילו. ככל שמסתם המשיבה הגיע לנקודה זו עוד בטרם הביקור השני, לא הביאה ההתרשלות להחמרה נוספת בנזק. הואיל וכיום ניתן להידרש לכך רק על דרך האומדן, אפשר לקבוע כי אחריות המערערת היא כ-25% מן הנזק למסתם. ל"ז. ואולם, כאן יש להידרש לנזק הנוירולוגי, המתגבש כולו בבת אחת, בעקבות השבץ. על ידי המומחה הרפואי מטעם המשיבות נטען, כי טיפול אנטיביוטי של שבועיים ימים מפחית באופן דרסטי את הסיכון להופעת תסחיפים. כך אמר פרופ' רובינשטיין בחקירתו הנגדית: "...אני אומר להבריא מהמחלה צריך שבועיים טיפול. ככל שאתה מתקטן במשך השבועיים האלה, מיום ארבע לשש, לשמונה, לעשר לשתים עשרה, אז הסבירות שתסבול מסיבוכים הולכת וקטנה מפני שהחיידקים מתים והתהליך האימונולוגי נוצר. לכן, נכון היה לבוא ולומר, או רגילים לומר, שאחרי המחצית הראשונה של הטיפול, או אחרי שלושה ארבעה ימים, הסבירות לסיבוכים בלתי צפויים, או סיבוכים צפויים אלא בלתי נפוצים, כפי שהיה אצלה, הולכת ויורדת בצורה דרמטית. אני לא אומר שזה לא קורה, אבל זה הרבה יותר נדיר" (עמוד 26 לפרוטוקול, שורות 9-15). טענה זו לא נסתרה על ידי המומחים מטעם המערערת, אלא שלשיטתם, גם לאחר טיפול אנטיביוטי מלא, עדיין קיים סיכון מסוים להתרחשות של סיבוכים נוירולוגיים. כך עולה מתגובתו של ד"ר פיטליק בחקירתו הנגדית, לאחר שהוצג לו מחקר שפורסם ב-New England Journal of Medicine, לפיו הסיכוי לתסחיף אצל חולי אנדוקרדיטיס לאחר טיפול אנטיביוטי של שבועיים ימים עומד על אחד מאלף: "אין לי ויכוח. ככל שמטפלים בחולים, אם זה בטיפול אנטיביוטי או טיפול כירורגי, אין לי ויכוח שהשכיחות של האירועים של התסחיפים היא תרד. אם המספרים האלה נכונים - אני מטיל ספק" (עמוד 258 לפרוטוקול, שורה 1-3). ובהמשך, כשנשאל אודות אחוז המקרים בהם הופיעו תסחיפים לאחר קבלת טיפול אנטיביוטי במחקר שערך בעצמו, ציין: "אני הייתי אומר בסדר (גודל, א"ר) של 10%" (עמוד 259, שורה 29). ל"ח. מנתונים אלה עולה, כי אילו הופנתה המשיבה לבית החולים לאחר הביקור השני אצל רופאת המשפחה - שבועיים מוקדם יותר ממה שהופנתה בפועל - היתה מספיקה לקבל טיפול אנטיביוטי כמעט מלא, מה שעשוי היה להפחית את סיכוייה לאירוע מוחי מ-100% (כיון שבמקרה שלה הסיכון התממש בפועל) - לכ-10% בלבד. במצב כזה, המערערת עשויה להיות אחראית לכ-90% מן הנזק הנוירולוגי שנגרם למשיבה, הוא שיעור הגריעה מסיכויי ההחלמה שנגרמה לה בכך שהטיפול האנטיביוטי עוכב בשבועיים. לעניין זה, גם אם התעכב הטיפול במשך חודשיים קודם למועד ההתרשלות מסיבות שונות, כל עוד במועד ההתרשלות עמדה לרשות המשיבה תקופה של שבועיים בה יכלה לקבל את הטיפול האנטיביוטי ובכך להפחית משמעותית את הסיכוי לאירוע מוחי, וטיפול זה נמנע ממנה בשל מחדלה של רופאת המשפחה, עשוי להתקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין אבדן סיכויי החלמה (ראו והשוו ע"א 44/08 שירותי בריאות כללית נ' קסלר (לא פורסם)). כאמור, חישוב זה מתבסס על ההנחה שיעילות הטיפול האנטיביוטי במניעת תסחיפים זהה לאורך ציר הזמן, ללא קשר לכמות הזמן שחלף מאז פרוץ המחלה. ל"ט. דא עקא, הצדדים לא העלו בפנינו, ואף לא בפני בית המשפט קמא, את הטענה כי יש להבחין בין שיעור האחריות לנזק הנוירולוגי לבין שיעור האחריות לנזק הקרדיולוגי, וכפי שציינתי מעלה, התשתית הרפואית שנפרסה בפני הערכאה הדיונית אינה מספקת על מנת לקבוע קביעה זו לראשונה בערכאה זו. נוכח הנתונים הקיימים והמוסכמים על שני הצדדים בדבר ההשפעה הגדולה שיש לטיפול האנטיביוטי במועדו על הסיכויים להופעת תסחיפים, ובהתחשב בכך שבמקרה זה רובו המכריע של הנזק הוא נוירולוגי, נראה לי כי ראוי לשקלל אל תוך האומדנה את העובדה שקבלת טיפול אנטיביוטי במהלך כשבועיים היתה קרוב לודאי בעלת משקל רב בעבור המשיבה, אף בלא קשר לשאלת קיומו של אשם תורם (שמעבר לצורך אציין כי מסופקני בקיומו בנסיבותיהן של המשיבות, ובתום תקופה קצרצרה בארץ). על בסיס קביעה זו, ולא בלי התלבטות, אציע לחברי – חרף הרושם שהיה לנו בעת עיון בערעור ושמיעתו – לייחס למערערת 40% מן הנזק (תחת 30%). גובה הנזק מ. כפי שהקדמתי, איני רואה מקום לחרוג בקביעותיו של בית המשפט קמא בנושא גובה הנזק, שהן בגדר קביעות עובדתיות הנסמכות על התרשמותו מן העדויות והמסמכים שהוצגו, בין היתר בדבר יכולותיה האישיות וצרכיה של המשיבה, וככאלה אינן מצדיקות התערבות של ערכאת ערעור. כידוע, גישתו של בית משפט זה היא, כפי שציין השופט גרוניס בע"א 1164/02 קרנית נ' בן-חיון (לא פורסם) (פסקה 7): "אין זה מתפקידה של ערכאת הערעור לבחון לעומק כל ראש נזק מבין ראשי הנזק הרבים המרכיבים את הסכום הסופי שנפסק לזכות המשיב והוריו. ערכאת הערעור בוחנת את הסכום הכולל שנפסק (לפני הניכויים) על רקע נתוני יסוד מסוימים, כמו גילו של הנפגע, שיעורה של הנכות התפקודית, אופי הסיעוד הנדרש, בסיס השכר ותוחלת החיים. אם מסתבר כי הסכום הכולל של נזקי הממון הינו סביר, אין צורך לקיים בחינה מעמיקה של ראשי הנזק אלא מקום שמתגלה טעות בולטת (ראו למשל, ע"א 610/75 רותם נ' נוף, פ"ד לב(1) 799, 808-809 (השופט ח' כהן); ע"א 18/81 קלייר נ' גולדנברג, פ"ד לז(4) 656, 659; ע"א 284/88 גבאי נ' פוגל, פ"ד מו(4) 837, 840)". בית המשפט קמא בחן את הנזק דבר דבור על אופניו, ואין מקום להוסיף או לגרוע. אציין כי מתוך הגישה העקרונית שיש להמעיט ככל הניתן בקביעת נכות תפקודית של 100% והפיכת אדם לשבר כלי, וכן כיון שהביטוח הלאומי קבע נכות של 82% ומומחי כל הצדדים דיברו, בלשון זו או אחרת, על תעסוקה מוגנת, שקלתי שמא יש להפחית את הנכות התפקודית לרמה שקבע הביטוח הלאומי. אך לאחר שעיינתי שוב ושוב, נראה לי כי נסיבות המצב הרפואי המורכב של המשיבה מקטינות מאוד את הסיכוי הריאלי לעבודה סבירה וסדירה, ועל כן תיוותר הכרעתו של בית המשפט קמא כנתינתה. סוף דבר מ"א. סוף דבר, אמליץ לחברי לדחות את ערעור המערערת, לקבל חלקית את ערעור המשיבות ולהעלות את שיעור הפיצוי המוטל על המערערת ל-40% (במקום 30%) מנזקיה של המשיבה. החישוב יעשה על סמך סעיפי הנזק שנקבעו בבית המשפט המחוזי. שכר הטרחה שקבע בית המשפט המחוזי יתוקן בהתאם. ש ו פ ט השופטת א' פרוקצ'יה אני מסכימה. ש ו פ ט ת השופט ס' ג'ובראן אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט א' רובינשטיין. ניתן היום י"ח באלול תשס"ט (7.9.09). ש ו פ ט ת ש ו פ ט ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 07024930_T06.doc טש מרכז מידע, טל' 02-6593666 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il