"נור מד בע"מ" נ. משרד הבריאות

פסק-דין בתיק בג"ץ 2249/08 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט גבוה לצדק בג"ץ 2249/08 בפני: כבוד השופט א' רובינשטיין כבוד השופט ס' ג'ובראן כבוד השופט י' עמית העותרת: נור מד בע"מ נ ג ד המשיב: משרד הבריאות עתירה למתן צו על תנאי תאריך הישיבה: א' באייר התש"ע (15.4.10) בשם העותרת: עו"ד גלעד רוגל; עו"ד מיכל רוזנבוים בשם המשיב: עו"ד שרון רוטשנקר פסק-דין השופט א' רובינשטיין: העתירה א. עתירה זו שעניינה – בנוסחה כיום – סמכויות מרכז רפואי פרטי שבבעלות העותרת, לביצוע פעולות כירורגיות שונות, הוגשה בראשונה ב-10.3.08. דיון ראשון בה, לאחר תגובת המשיבים, קוים ב- 15.1.09 (בהרכב הנשיאה השופטת ביניש והשופטות פרוקצ'יה וארבל), ובעקבותיו ניתנה החלטה שלפיה הוטל על הצדדים לבוא בדברים על האפשרות להרחבת הפעולות הכירורגיות שמבצעת העותרת, בהנחה שתקנות חדשות לפקודת בריאות העם, 1940 יאפשרו זאת. לימים (14.6.09) הוגשה עתירה מתוקנת, בה נתבקש כי יינתן לעותרת רשיון בית חולים לפי פקודת בריאות העם, לצורך ביצוע פעולות כירורגיות אלה : כריתת שד רדיקלית ושיחזור, ניתוחיים לפרוסקופיים, ניתוחי כיס המרה, הרניה ובטן ואגן, ניתוחים אורטופדיים, החלפת מרפקים, ניתוח גב, ניתוחים גניקולוגיים (כריתת רחם, ניתוחים אורגינקולוגיים, דיקור מי שפיר, הפסקת הריון), ניתוחי אף אוזן וגרון, ניתוחי אורולוגיה, שיקום רצפת האגן וניתוחי פרוסטטה. ב. על פי הנאמר בעתירה, בבעלות העותרת מצוי המרכז הרפואי רמת אביב, אשר בין השאר עוסק בתיירות רפואית (25% מהלקוחות). ופועל ללא תקציב מהמדינה, ובו 4,000 מ"ר מבונים, שלושה חדרי ניתוח, 200 אנשי סגל מינהלי ו-50 רופאים בחוזה אישי. לעותרת רשיון כירורגיה בינונית לפי פקודת בריאות העם ותקנות בריאות העם (רישום מרפאות), תשמ"ז-1987 (להלן תקנות רישום מרפאות). העותרת פנתה וביקשה רשיון בית חולים – אך לשיטתה, לא כדי להפוך בית חולים כללי (כפי שהובנה עתירתה המקורית על-ידי המשיב), אלא לצורך ביצוע פעולות כירורגיות ספציפיות. לשיטתה יכולים לקום בתי חולים מתמחים שאינם "כלליים"; פנייתה הראשונה למשיב לעניין זה היתה עוד בספטמבר 2003 ובעקבותיה באו פניות רבות שצורפו לעתירה וחלקן נענו בצורה זו או אחרת; כדי שלא להלאות לא אפרטן. הפניות הועברו על-ידי העותרת ב-2007 לטיפול משפטי, והתשובה ניתנה על-ידי לשכת היועצת המשפטית למשרד הבריאות (מכתב מ- 19.9.07) בו נאמר כי לפי התקנות, כשאין מדובר באשפוז סיעודי או פסיכיאטרי, החלופה היא "מיטות אשפוז כלליות" - ואין אפשרות לאשר כאלה. זאת - נוכח השיעור הגבוה של מיטות קיימות, העולה על השיעור המירבי על פי תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), תשכ"ו-1966 (להלן תקנות רישום בתי חולים). הוסבר כי ניתן לשקול לעניין זה שיקולים נוספים, כגון שיקולי המעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות והתועלת לבריאות הציבור. ג. בעתירה נטען איפוא, כי אין העותרת מבקשת להיות "בית חולים כללי" ולהקים חדר מיון, וכי בשעתו כתב מנכ"ל משרד הבריאות (22.2.04) כי המשרד יהא נכון לשקול את בקשות העותרת שאינן כוללת מיטות אשפוז, ובלבד שהמרכז הרפואי של העותרת יעמוד בדרישות משרד הבריאות בתשתיות וכוח אדם. לטענת העותרת, אין הנימוק של עודף מיטות כלליות קיימות תקף ברפואה פרטית, נוכח חופש העיסוק ויכולתם של תושבי ישראל לרכוש שירותי בריאות שמעבר לסל השירותים, וקופות החולים רשאיות להתקשר לעניין זה עם גופיים פרטיים; כנטען, אין רלבנטיות לנושא מספר המיטות על פי המפתח שבתוספת השניה לתקנות רישום בתי חולים, שכן העותרת – כאמור – לא ביקשה להיות בית חולים כללי. נאמר, כי הביטוי בו נוקטת פקודת בריאות העם הוא "מיטות כלליות", ולשיטת העותרת הכוונה היא למיטות אשפוז בבתי חולים ציבוריים, בזיקה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד-1994, ואין לכך דבר עם מערכת בריאות פרטית הבאה להשלים את המערכת הציבורית; השיעור שנקבע בדין (24 מיטות כלליות לאלף תושבים) נוגע לרפואה הציבורית בלבד. עוד נטען, כי לא ברור כיצד גובשה מדיניות משרד הבריאות לעניין זה, ומה תכליתה במניעת קיומם של בתי חולים מתמחים קטנים. בנוסף לכך נטען לניגוד עניינים של המשיב, ולאפליה אל מול מכירת שירותים פרטיים על-ידי בתי החולים הממשלתיים; כך ניתן לבתי חולים פרטיים רשיון כללי (בתל-אביב, בת ים, חיפה והרצליה); יש לדון איפוא בבקשת העותרת לגופה, כך כנטען. תגובת המשיב ד. בתגובת המשיב לעתירה המתוקנת (מיום 8.4.10) נאמר, כי מאז הוגשה העתירה המקורית נערך בתקנות בריאות העם (רישום מרפאות) תיקון שהרחיב את הפעולות המותרות לביצוע במרפאה כירורגית. ועוד, לשיטת המשיבים "מיטות אשפוז" כלליות הן משאב מוגבל מכוח החוק (כיום 24 מיטות לאלף תושבים כאמור), וכשהמדובר בבית חולים חדש יש להקימו במכרז. באיזור תל-אביב והמרכז מוצתה המכסה, כנאמר. ואין מחסור בשירותים מן הסוג שהעותרת מבקשת לספק. לשיטת משרד הבריאות, ההבדל בין בית חולים למרפאה כירורגית הוא מהותי, שכן פעולות כירורגיות מסוימות טעונות מערך תומך (טיפול נמרץ, כוננות מומחים ועוד) למקרה של סיבוכים, ומכאן הנחיצות בשירותי בית חולים במעגל רחב יותר. התיקון לתקנות רישום מרפאות הרחיב את קשת הבדיקות המותרות במרפאה כירורגית, אך אין מקום – כך נאמר – להוסיף להן (אולם ראו להלן באשר להפסקת הריון). ההבחנות שמבקשת העותרת לערוך בין "בית חולים כללי" ציבורי לבין הרישיון המבוקש על-ידיה אין להן בסיס כדין, וגם אין התקנות חלות רק על בתי חולים ציבוריים. נטען כי בית חולים כללי, על פי פקודת בריאות העם, זקוק לפחות לשתים עשרה מטות אשפוז – מונח חקיקתי שעניינו בין השאר אפשרות לשהיה ממושכת של חולה, ודבר זה אין ברשות העותרת. ועוד, לשיטת המשיב סעיף 24א לפקודת בריאות העם, שהוסף ב-1993, מחייב אישור משרד הבריאות להקמת בית חולים ולתוספת מיטות אשפוז, כדי לאפשר להגביל את הביקוש; זאת - מתוך התפיסה ש"היצע יוצר ביקוש", ושתוספת מיטות עלולה להוסיף גם ביקוש לשירותים לא נחוצים; המגבלה הכמותית שנקבעה בדין נעוצה איפוא – כנטען – בשיקולי ההשלכה על מערכת הבריאות הציבורית. ה. עוד נאמר בתגובת המשיב, כי לאחר תיקון תשס"ט בתקנות רישום מרפאות מורשה מרפאה לכירורגיה בינונית כזו של העותרת לבצע פעולות כירורגיות עד דרגת כירורגיה בינונית – קרי, בהרדמה איזורית או כללית עד חמש שעות, שאין בה סבירות להזדקקות לעירוי דם, לחדירה לחלל הבטן, לניתוחי כלי דם גדולים, הלב והגולגולת, ועוד (לרבות הזרעה מלאכותית באשה). פעולות שאינן מורשות לפי התקנות – מורשות איפוא בבית חולים בלבד, שבו מערך תומך. ו. נטען עוד מטעם המשיב, כי לעניין הפסקת הריון ניתן רישיון רק לשלוש מרפאות מתוך 20 קיימות באזורים בהם אין היצע מספיק של בתי חולים (באר שבע, רחובות ואשקלון); באיזור תל-אביב די מקומות לעניין זה. אשר לדיקור מי שפיר, הנושא מצוי בבחינה מקצועית, אך אין מוצע שינוי בתקנות בריאות העם (בדיקת מי שפיר), תש"מ-1980 שהם כנטען מידתיות. נאמר, כי הפעולות שמבקשת העותרת לעסוק בהן הן קטגוריות שלמות המתאימות לביצוע רק בבתי חולים. כללם של דברים, המשיבים טוענים כי מדיניותם מעוגנת בבסיס הנורמטיבי, כמו גם במדיניות של תעדוף. ההוצאה המוגדרת על-ידי העותרת כפרטית – כנטען – בחלק ניכר הריהי ציבורית, נוכח תכניות הביטוחים המשלימים ושירותים אחרים שרוכשות קופות החולים ממוסדות פרטיים; למצער באופן עקיף יש בכך השפעה על ההוצאה הציבורית לבריאות. נאמר גם, כי נדחתה בקשה דומה של יזמים נוספים; ואשר לתאגידי הבריאות, הללו פועלים בבתי חולים ממשלתיים עם מערך תומך, תוך הסדרה נורמטיבית. ז. לבסוף נאמר, כי בקשת העותרת לא נבחנה יסודית, נוכח מדיניות משרד הבריאות שלא לאשר בתי חולים חדשים באיזור המרכז, אך ממה שנבדק עלה כי אין תשתיות העותרת – שטח כולל, גודל חדרי ניתוח ועוד- עומדות בסטנדרטים הנדרשים כיום. התגובה נתמכה בתצהיר של מנכ"ל משרד הבריאות (דאז) ד"ר איתן חי-עם. לקראת הדיון בפנינו והדיון עצמו ח. לקראת הדיון בפנינו (שנקבע ל-15.4.10) ביקשה העותרת דחיה, שכן קיבלה מכתב מאת סגן שר הבריאות יעקב ליצמן מיום 25.3.10 לפיו, לעניין הפסקת הריון, קוים דיון של גורמים מקצועיים, אשר משתתפיו סברו כי יש להידרש לשינוי המדיניות בנושא. זה כזכור, המדיניות הקיימת לא דגלה באישורים לכך, להוציא שתי מרפאות (בתגובת המדינה נאמר שלוש) באזורים שלא היתה בהם נגישות מספקת לבתי חולים; כנאמר, מן הדיון במשרד הבריאות עלה שיש מקום לאשר בקשות של מרפאות שיעמדו בדרישות, ונעשתה פניה אל גורמים רלבנטיים במשרד הבריאות לקידום השינוי. הבקשה לדחיית הדיון נדחתה (החלטת השופט ג'ובראן מ- 14.4.10). ט. בדיון בפנינו ביום 15.4.10 הצענו לעותרת, כי העתירה תימחק – כיון שהמדובר בנושא מקצועי ובאחריות המשיב לפעולות רפואיות, וקשה להתערב באלה – וככל שההרחבה המתבקשת (בנושא הפסקת הריון) לא תינתן, תוכל לשוב ולעתור. אולם, העותרת ביקשה לקיים את הדיון. לטענתה, אין מדובר בויכוח מקצועי אלא בהתנגדות משרד הבריאות לבית חולים פרטי מתמחה, בעוד העותרת נכונה לעמוד בדרישות שיוצבו בפניה, ומבקשת שלא להיתקל ב"מחסום סף"; אין היא מבקשת מימון מן המדינה, ורוצה היא להתפתח; לשיטתה לא לובנו בפסיקה פרשנות המונח "מיטות אשפוז כלליות" והיחס בין רפואה ציבורית לפרטית, מה גם שבתי החולים הממשלתיים עצמם מנהלים רפואה פרטית. י. באת כוח המשיב טענה כי המדובר בנושא המוסדר בדין. ובעוגה ציבורית שיש לחלק, שכן אין לשיטת המדינה הבחנה בפקודת בריאות העם בין סוגי בתי חולים, שהרי גם מוסד בבעלות פרטית, בגישת כלכלת הבריאות, הופך דו מהותי על-ידי מימון קופות החולים לפעילויות שונות שלו; ועוד, יש לשיטת המשיב הבחנה של ממש בין מרפאה כירורגית לבין בית חולים. הכרעה יא. לאחר העיון איננו רואים מקום להיעתר לעתירה, ועם זאת סבורים אנו כי על משרד הבריאות ליתן דעתו לשאלות מסוימות שהיא מעוררת, באופן שיגבש מדיניות כללית עדכנית, בגדרי המתוה הנורמטיבי הקיים (או בתיקונו לפי הצורך). על פני הדברים נמצאת מערכת הבריאות בהקשר דנא במצב של מסה ומעש, שעתירה זו משקפת חלק ממנה: מזה השאלות העולות מקיומה של מערכת ציבורית, שחוק ביטוח בריאות ממלכתי מיסד אותה בנוסף לפקודת בריאות העם; ומנגד מזה - התפתחותה של מערכת פרטית בתחום הרפואי, כחלק מעולם ההפרטה הכללית, על בעייתיותו, אורותיו וצלליו. ועוד: הנושאים שבעתירה נעים בין המשאלה לאישור העותרת כבית חולים, שכן רק בדרך זו תוכל לבצע, על פי המצב המשפטי כיום, את הפעילויות המבוקשות על-ידיה - ובין היותה לאמיתה מרפאה כירורגית המוסדרת בתקנות רישום מרפאות, ושאינה מורשה לבצע פעולות כאלה. באופן מלאכותי מבקשת איפוא העותרת להיות בית חולים, אך אליו אינה מתכוונת באמת ככל שהמדובר בבית חולים כללי, ואילו "בית חולים מתמחה" קטן אינו מושג הקיים בחקיקה - וחוזרים אנו למושג המרפאה. יב. אכן, ככל שהמדובר בבתי חולים, ובשונה ממרפאות בעקבות דו"ח ועדת החקירה הממלכתית לבדיקות תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל (ועדת השופטת נתניהו) מתש"ן, נחקק סעיף 24א לפקודת בריאות העם, שזו לשונו בחלקו הרלבנטי: "24א. אישור הקמה (1) לא יקים אדם בית חולים אלא אם כן קיבל אישור לכך, מראש, מאת המנהל (להלן - אישור הקמה); לענין זה, "הקמה" - לרבות בניה, הרחבה, הוספת מחלקה, שינוי יעוד של מחלקה או של מיטות, וכן הסבה או התאמה של מבנה קיים לבית חולים. (2) המנהל יתן אישור הקמה, בהתחשב בשיקולים רפואיים ובשיקולים הבאים בלבד: (א) ההקמה וההפעלה השוטפת של בית החולים לא יטילו מעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות; (ב) תוספת המיטות לא תגרום לחריגה משיעור המיטות לנפש על פי יעודן ועל פי צרכי האוכלוסיה באותו אזור. (3) השר, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, יקבע בתקנות כללים, מבחנים ואמות מידה לביצוע הוראות סעיף קטן (2). (4) הוראות סעיף זה באות להוסיף על הוראות כל דין". יג. בהצעת החוק (הצעות חוק תשנ"ב, 64) נאמר לעניין זה כי "הקמתו של בית חולים חדש או הגדלתו של בית חולים קיים תותנה בקבלת אישור מוקדם מהמנהל הכללי של משרד הבריאות", בניגוד למצב שקדם, שבו היה רישום בלבד. נומק כי "בדרך זו יוכל משרד הבריאות לבצע מדיניות כוללת וכן יוכל להבטיח הקמתם של בתי חולים ומחלקות בהתאם לצרכים האמיתיים של האוכלוסיה באזורים השונים". יד. נושא זה פותח בתקנות 6א ו-6ב לתקנות רישום בתי חולים, ובתקנה 6ב נקבעו אמות המידה, והן אלה: "(1) התועלת לבריאות הציבור מהוספת המיטות או השירותים הרפואיים; (2)שיעור המיטות לנפש באוכלוסיה כפי שנקבע בתוספת השניה למספר המיטות וצרכי האוכלוסיה באזורי הארץ השונים, הכל בהתאם לייעוד המיטות; (3)פריסת מיטות האשפוז ונגישות הציבור אליהן; (4)הוצאות הפעולה השוטפות והשלכתן על כלל ההוצאה הציבורית לבריאות – אם בית החולים ישרת את המערכת הבריאות הציבורית". טו. עינינו הרואות, אם כן, כי המחוקק ומחוקק המשנה נתנו בידי המנהל הכללי של משרד הבריאות את סמכות האישור לבתי חולים על פי שיקולים רפואיים ושני שיקולים נוספים: אי תוספת מעמסה להוצאה ציבורית- ואי חריגה משיעור המיטות לנפש על פי יעודן וצרכי האוכלוסיה. אין לעניין זה הבחנה בין בתי חולים ציבוריים לבתי חולים פרטיים. ועוד, בשונה ממרפאות הטעונות רישום (ותקנות רישום מרפאות קבעו את גדרי פעולתן), בתי חולים טעונים אישור. טז. פסיקתו של בית משפט זה בבג"ץ 28/99 צרפתי נ' משרד הבריאות, פ"ד מט(3) 804. (פסק הדין העיקרי מפי השופט א' גולדברג) – מונה (שם לעניין רשיונות הפעלה למכשירים רפואיים) את נימוקי משרד הבריאות לסירובם למבוקש, הנעוצים ב"מבנה הכלכלי המיוחד של מערכת הבריאות", שלפיו "עודף היצע של תשתיות, ציוד וכוח אדם רפואי גורמים לגידול לא מוצדק בביקוש לשירותי בריאות" (עמ' 812); בין היתר נאמר, לעניין מכשירים רפואיים, כי "המעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות" כלשון החוק, משמעה כי "גם כאשר רכישת המכשיר עצמו ממומנת על-ידי גורמים פרטיים, יפעלו אלה להחזרת השקעתם בדרך של גביית תשלום עבור הבדיקות שיבוצעו, ולרוב יופנו למכון הפרטי חברי קופות חולים... הואיל והבדיקות ממומנות בעיקר מהקופה הציבורית, הרי גם כשהמדובר בגוף פרטי המבקש לרכוש ולהפעיל מכשיר רפואי מיוחד, יש לכך השלכות על ההוצאה הציבורית לבריאות" (עמ' 814). בדומה, לענייננו שלנו, תקנה 6 לתקנות רישום בתי חולים מפרטת את עיקר השיקולים בנושא זה, ובהם התועלת לבריאות הציבור מתוספת המיטות, שיעור המיטות לנפש, פריסת מיטות האשפוז ונגישות הציבור אליהן. דברים אלה על פניהם אינם בלתי סבירים, כמובן כל עוד השיקולים מופעלים באורח ענייני כדבעי. יז. התשובות שניתנו מטעם המשיב לעותרת לאורך השנים היו שלוש: זו של המנכ"ל פרופ' א' ישראלי מ-22.2.04, שהבחינה בין "מיטות לאשפוז כללי" שלגביהן ישנה מגבלה על פי הדין ושיעורן במחוז תל-אביב גבוה - ובין פעולות רפואיות אחרות, שלגביהן הובעה נכונות בתנאי של עמידה בדרישת תשתיות וכוח אדם. במכתב נוסף, מ- 14.4.04, נאמר מפי המשנה למנכ"ל ד"ר י' ברלוביץ, שהפיכת המרכז לבית חולים אינה עומדת לדיון, וכי דיקור מי שפיר עתיד להיכלל בתקנות; ואשר להפסקת הריון, נאמר, כי ניתן אישור רק כשיש בית חולים יחיד באיזור; לא אושר לעותרת ביצוע הרדמה אפידורלית וכן לא אושרה יחידת ivf, המתאפשרת כנאמר רק בבית חולים שבו (בין השאר) יחידת טיפול נמרץ. ולבסוף, במכתב עו"ד מ' אגמון מן הלשכה המשפטית במשרד הבריאות מ- 9.9.07 נאמר, כי אין אפשרות לאשר "מיטות אשפוז כלליות" שכן המכסה מלאה, וכן – בשיקולים אחרים – אין מקום לבית חולים קטן חדש. יח. דומה כי מאלה ניתן להסיק, שבנושא "מיטות אשפוז כלליות" נערך מעין דו שיח של חרשים בין הצדדים. העותרת מעוניינת – כאמור – לא כל כך בתואר "בית חולים" (מן הסתם די לה בשם שקראה לעצמה "מרכז רפואי") ואף לא ב"מוסד הפונקציונלי" הקרוי "מיטות אשפוז כלליות", שפירושו תוספת מיטות המאפשרות שהיה ממושכת יחסית בבית החולים. היא מעוניינת ברישיון לביצוע פעולות כירורגיות מסוימות שישיאו את רווחיה, ושאין בידה לבצען לפי המצב הנורמטיבי בלי רשיון בית חולים. הדברים פשוטים, במעגל שוטה: כל עוד העותרת היא מרפאה, אין בידה לערוך פעולות שאינן מותרות במרפאות, אך רישיון לבית חולים אינה מקבלת כי באמת אינה בית חולים. נוכח זאת נראה לי, כי אין מקום לעסוק בפרשנות עיונית של המושג "מיטות אשפוז" ובשאלה אם טעונה העותרת מכסת "מיטות אשפוז" אשר שכמותה מיועדת לאשפוז ככל משפטו וחוקתו, אלא במשאלות העותרת לגופן לגבי הפעולות שיותרו לה. יט. ובעניין המשאלות הללו כאן המקום לציין, כי בתחומים שונים למשיב תשובות המתישבות עם השכל הישר, מעבר לתשובה הפורמלית שיש די מיטות אשפוז באיזור תל-אביב. כך לגבי ההנמקה שישנן פעולות אשר מבחינה רפואית - שיקול הנכלל אל נכון בסעיף 24א לפקודה – מחייבת האחריות לגביהן ייחודן לבית החולים ה"רגיל", שכן יתכנו, רחמנא ליצלן, הסתבכויות שיחייבו שירותי חרום רפואיים. כ. טעם הגיוני אחר שבדברי המשיב הוא, כי באופן מהותי (לא רק משפטי כאמור) אין להלום טענה של הפרדה הרמטית וסטרילית בין הרפואה הציבורית לפרטית, בודאי לא במצב דהאידנא. אכן, הרפואה הפרטית היא אחת הזרועות שבה משתמשת הרפואה הציבורית, אם בביטוחים המשלימים ואם כקניית שירותים, וכאמור גם לא מצאנו בלשון החוק והתקנות הבחנה ביניהן. דבר זה עשוי איפוא לבוא בגדר אמות המידה שבתקנה 6ב לתקנות רישום בתי חולים. כא. ומנגד, אין לבטל מניה וביה את טענת העותרת לעניין תאגידי הבריאות, הנסמכת בין השאר על דו"ח מבקר המדינה 59ב בפרק העוסק במשרד הבריאות, אשר מציין (במסקנות – עמ' 409) ליקויים שונים בפעולות בתי החולים הממשלתיים בזיקה לכפל הישויות המצוי בהן – בית החולים ותאגיד הבריאות, לרבות בנושא השקיפות. המשיב הגיב לה, כי תאגידי הבריאות פועלים בתוך בתי החולים הקיימים על מכלול שירותיהם וללא תוספת מיטות אשפוז. דבר זה אמנם עונה לנושא הרפואי, ואין זו מילתא זוטרתא, אך נותר סימן שאלה בתחום הכלכלי, שהוא הרגל השניה שעליה השתית המשיב את עמדתו, והוא אומר דרשני, אלא שדיון בו חורג במהותו ממסגרת עתירה זו. כב. ועוד, ישנו גם נושא "התיירות הרפואית", שהעותרים מטעימים כחלק משמעותי מעיסוקם, והמשיב אינו נדרש אליו למעשה. לנושא זה, ככל שהוא אכן מוכח ומשמעותי, ראוי ליתן את הדעת בגיבוש המדיניות על-ידי המשיב. כג. כאמור המשיב מפנה לתקנות רישום מרפאות כפי שתוקנו בתשס"ט, המרחיבות את אפשרות פעולתן של מרפאות. על פניהן נראות תקנות אלה כדרך המלך לטיפול בנושא שמעלה העתירה. העובדה שתקנות אלה (שביסודן תוקנו בתשמ"ז, ומפנות עדיין ברישתן לסעיף 65ג לפקודת בריאות העם שבוטל בתשנ"ב) תוקנו חמש פעמים מאז תשנ"ט, מצביעה על כך שבנושא המרפאות חלות תמורות המשקפות התפתחויות ברפואה ובחברה. כד. מה עולה מכל האמור? כפי שצוין מעלה, המשיב דן עתה בהרחבת האפשרות למרפאות כירורגיות מסוג העותרת לעניין הפסקת הריון. דבר זה אולי לא נמסר כדבעי לפרקליטות המדינה, שכן יש במכתב סגן שר הבריאות מ- 25.3.10 שוני מן הנאמר בתגובה לעתירה. אחת הדוגמאות שניתנו על-ידי הפרקליטות למרפאה שקיבלה רישוי להפסקת הריון היא רחובות, אך ההנמקה של היעדר בתי חולים בסביבה נראית על פניה מוקשה (נזכיר את בתי החולים קפלן ברחובות, אסף הרופא, וכן ברזילי באשקלון). הוא הדין לדוגמה שניה – אשקלון (שלגביה רלבנטיים בתי החולים ברזילי, קפלן וסורוקה). תקנות תשס"ט ושינוי המדיניות בנושא הפסקת ההריון מצביעים על דינמיות בפעולת המשיב, ועל כן איננו רואים מקום לעיסוק נוסף במשאלות העותרת במסגרת עתירה זו. לטעמנו, אכן הדרך הנכונה לטיפול בנושאים שהעלתה אינה בהקשר המלאכותי למדי של מיטות אשפוז ורישוי בתי חולים, אלא בבדיקה מעת לעת של נושא המרפאות הכירורגיות, והיכולת להרחיב את תחומי פעולתן מבלי לסכן חולים, ולא יתכן חולק כי דבר זה מצוי באחריות הממלכתית של המשיב ועליו להקפיד בו קלה כחמורה (נזכיר עם זאת כי תקנות 11ב ו-11ג לתקנות רישום מרפאות כוללות התקשרות עם בית חולים לגיבוי רפואי ואשפוזי). הפתרון לטווח ארוך הוא איפוא בשאלה אילו מן הפרוצדורות המבוקשות טעונות בית חולים ככל משפטו וחוקתו, ואילו טעונות אך זיקה לבית חולים לשעת חרום. דבר זה צריך להיבחן תקופתית, עם ההתקדמות הרפואית, ובגדרי מדיניות, אך אין לומר לעת הזאת, ונזכור כי בחשש לסיכון חיי אדם עסקינן, שיש חוסר סבירות – ודאי לא חוסר סבירות קיצוני – בעמדת המשיב לפיה יש מקום לבצע למשל ניתוחי בטן ואגן (כדוגמאות), בבית חולים "של ממש", ובו שירותים זמינים לטיפול דחוף. כה. כשם שהמשיב נכון כנמסר לדון בהרחבת הפעילות המרפאתית גם להפסקת הריון, יתכן איפוא שעם ההתקדמות הטכנולוגית ירחיב את גישתו עוד יותר, אך כאמור איננו רואים מקום להתערבותנו לעת הזאת. המבט הראוי – כעולה מכל הנאמר – צריך להיות רחב ולהידרש לשאלות הרפואיות והאחרות, בדרך שתמנע טלאי על גבי טלאי ותהיה עקבית. הצדדים לא טענו כדבעי בשאלות הכרוכות בהפרטת שירותי הרפואה, ואין איפוא מקום להידרש אף לכך. כו. ולבסוף, לדעתנו מדיניות כללית ראויה בנושאים אלה מצדיקה שקיפות, ומתן אפשרות ליברלית לכל המבקשים להישמע, כך שההחלטות יתקבלו באופן מושכל וינומקו כהלכה. התוצאה צריכה להיות של שכל ישר והוגנות, קרי, בחינה מעת לעת של התקנות ויישומן (ודבר זה יכול להיות מדי תקופה לא ארוכה מאוד, נוכח ההתפתחויות ברפואה). אך בסופו של יום, האחריות הציבורית לבריאות העם, כשמה של הפקודה, מוטלת על המשיב, וכאמור לא ראינו בפעולתו אי סבירות מן הסוג המחייב התערבות. על כן איננו נעתרים לעתירה. בנסיבות איננו רואים לעשות צו להוצאות. ש ו פ ט השופט ס' ג'ובראן: אני מסכים. ש ו פ ט השופט י' עמית: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט א' רובינשטיין. ניתן היום, ח' בתמוז תש"ע (20.6.10). ש ו פ ט ש ו פ ט ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 08022490_T13.doc רח מרכז מידע, טל' 02-6593666 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il