מדינת ישראל נ. ציפורה איבי

פסק-דין בתיק ע"א 1535/13 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 1535/13 ע"א 7205/13 ע"א 7207/13 ע"א 7733/13 ע"א 3093/14 ע"א 3327/14 ע"א 3333/14 לפני: כבוד השופטת א' חיות כבוד השופט י' עמית כבוד השופטת ד' ברק-ארז המערערת בע"א 1535/13: המערער בע"א 7205/13: המערער בע"א 7207/13: המערערים בע"א 7733/13: המערער בע"א 3093/14: המערער בע"א 3327/14: המערער בע"א 3333/14: מדינת ישראל יעקב מולהי גבריאל פישר 1. אסתר מורלי 2. סלומון מורלי עו"ד גד אדרי יוסף תם נעים מאיר נ ג ד המשיבה בע"א 1535/13: המשיבות בע"א 7205/13: המשיבות בע"א 7207/13; בע"א 7733/134; בע"א 3093/14; בע"א 3327/14; ובע"א 3333/14: ציפורה איבי 1. מדינת ישראל – משרד הבריאות 2. מכבי שירותי בריאות 1. מדינת ישראל – משרד הבריאות 2. שירותי בריאות כללית ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בנצרת (השופט ב' ארבל) בת.א. 714/09 ועל פסקי דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (השופט א' דראל) בת.א. 8019/06, ת.א. 8021/06, ת.א. 3624/09, ת.א. 3333/09, ת.א. 3020/98, ת.א 3236/09 תאריך הישיבה: כ"ו בכסלו התשע"ה (18.12.14) בשם המערערת בע"א 1535/13 והמשיבה בע"א 7205/13; ע"א 7207/13; ע"א 7733/13; ע"א 3093/14; ע"א 3327/14 וע"א 3333/14: עו"ד מוריה צ'רקה; עו"ד ענבל דרור; עו"ד מלי אומיד-ברגר בשם המשיבה בע"א 1535/13 עו"ד איתן פלג בשם המערערים בע"א 7205/13; ע"א 7207/13; ע"א 3093/1; ע"א 3327/14 וע"א 3333/14: עו"ד עמוס גבעון בשם המערערת בע"א 7733/13: עו"ד יורם מלמן בשם המשיבה 2 בע"א 7205/13 והמשיבה 2 בע"א 7207/13; בע"א 7733/134; בע"א 3093/14; בע"א 3327/14; ובע"א 3333/14: עו"ד יעקב אבימור; עו"ד ריטה שבץ; עו"ד איתי דרין; עו"ד דודו בן עזרי פסק-דין השופטת א' חיות: האם היה על המדינה וקופות החולים ליידע את האוכלוסייה שעברה טיפול בהקרנות נגד מחלת הגזזת במחצית המאה הקודמת, בדבר סיכונים הנשקפים לה כתוצאה מטיפולים אלו ? שאלה זו ושאלות נוספות הנגזרות ממנה הן העומדות במוקד הערעורים שבפנינו. פרשת הגזזת - הרקע העובדתי ואבני דרך מרכזיות 1. מחלת הגזזת היא מחלת עור מדבקת של הקרקפת הנגרמת כתוצאה מהשתכנותן של פטריות בשורשי השיער. תסמיני המחלה הם נשירת שיער, קרחות, כתמים והצטלקויות של עור הקרקפת ולאורך שנים טופלה המחלה על ידי תלישת השיער באזור הנגוע או בראש כולו וכן במריחת תכשירים שונים. לאחר גילוי קרני האיקס (רנטגן) בשנת 1895 נעשה ברחבי העולם שימוש בקרינה זו להנשרת השיער ללא כאב כטיפול בחולי גזזת (להלן: המטופלים) והחל משנות החמישים הוכנס טיפול זה לשימוש גם בישראל וניתן לילדים שחלו במחלה. בישראל הוקרנו בין השנים 1960-1948 כ-20,000 ילדים בשל מחלת הגזזת (דו"ח ועדת כהן, בעמ' 3; אמנון כרמי בריאות ומשפט כרך ב 1252 (2013) (להלן: כרמי) ראו גם: מיכל אלברשטיין, נדב דוידוביץ' "תורת המשפט הטיפולי ובריאות הציבור: עיון ישראלי" מחקרי משפט כו 549 (2010)). מחציתם במרכז לטיפול בנפגעי הגזזת בשער העלייה ואחרים במכוני הרנטגן של קופת החולים הכללית ובהם המכון ברחוב זמנהוף בתל-אביב. עם כניסתה לשימוש של תרופת ה"גריזופולבין" לטיפול במחלת הגזזת בסוף שנות החמישים הופסקו ההקרנות, ובשנת 1965 החל פרופסור ברוך מודן ז"ל (להלן: פרופסור מודן) לחקור את השפעת ההקרנות על המטופלים. במסגרת המחקר שערך קיבץ פרופסור מודן רשימה הכוללת את שמותיהם של 10,834 אנשים שעברו טיפול בהקרנות (להלן: קובץ מודן) ובשנת 1974 פרסם פרופסור מודן לראשונה בירחון הרפואי ה-Lancet את תוצאות המחקר והצביע על שיעור גבוה של גידולי ראש וצוואר בקבוצת המטופלים. מקור מקביל נוסף לזיהוי המטופלים ואיתורם הוא הכרטיסיות השמיות שנמצאו בסניף זמנהוף של קופת החולים הכללית בתל-אביב (להלן: כרטיסיות זמנהוף) אשר פוענחו סופית בשנת 2003. 2. עם השנים ובעקבות מחקרים שנעשו, התברר כי הטיפול בהקרנה הגביר את הסיכון של המטופלים לחלות במחלות שונות ובהן גידולים בעור ובעיקר בקרקפת; פגיעה בבלוטת התריס ובבלוטות הרוק; גידולים במוח (מנינגיומות) וסרטן השד. פרסומים בעניין זה החלו להופיע בכלי התקשורת הישראלית והעולמית, בעיקר במהלך שנות השמונים של המאה הקודמת ובעקבותיהם החלו מטופלים פונים אל משרד הבריאות לקבלת מידע והדרכה בנושא. על-כן מינה מנכ"ל משרד הבריאות בספטמבר 1989 ועדה בראשות ד"ר מ' לביא (להלן: ועדת לביא) שתפקידה היה לאסוף ולרכז את כל הפניות בנושא נפגעי קרינה מבין חולי הגזזת. במסגרת עבודת הוועדה הונח בפניה, בין היתר, דף עמדה של קופת החולים הכללית בו המליצה על הזמנה יזומה של אוכלוסיית המטופלים לרופאי המשפחה וגילוי ערנות לסימפטומים ולממצאים הגופניים על-מנת לעקוב אחר התפתחותם באוכלוסייה שבסיכון. כמו כן המליצה קופת החולים הכללית באותו דף עמדה לערוך ממוגרפיה לנשים שהוקרנו ושלא לעשות שימוש ב-CT כבדיקת סקר לאוכלוסיית המטופלים. המלצותיה של ועדת לביא נמסרו למנכ"ל משרד הבריאות בחודש יוני 1990 וכללו המלצה להפיץ בציבור מידע בעל אופי כללי לפיו גילוי מוקדם של סוגי סרטן מסוימים והתערבות רפואית בזמן עשויים להגדיל את הסיכוי להארכת תוחלת החיים וכן כי קיימות השפעות סביבתיות העלולות לזרז את התפתחותם של גורמי סרטן באדם שנחשף לקרינת רנטגן בעבר. עוד המליצה הוועדה לחדד את ערנותם של רופאי המשפחה ושל כלל הרופאים שבמקרים של חשד קל יותר יפנו את הנוגעים בדבר למומחים המתאימים ולבדיקות ב"אמצעים טכניים מתקדמים". להמלצותיה אלו צירפה הועדה נוסח של מכתב פנייה אותו הציעה לשלוח לכל המטופלים או להפיצו בכלי התקשורת וכן נוסח של מכתב פניה לרופאים אותו הציעה לפרסם במגזין "הרפואה" וב"מכתב לחבר" או כמכתב אישי של מנכ"ל משרד הבריאות. מפאת חשיבותם להמשך הדיון נביא את נוסח המכתבים המוצעים כלשונם: נכבדי, בשעתו קבלת טיפול לגזזת בשיטת הקרנה לקרקפת. טיפול זה היה מקובל לשם חיסול פטרית הגזזת. במשך השנים, התברר שטיפול זה עלול לגרום לעיתים לסיבוכים. הסטטיסטיקות מראות כי הסיכון לחלות לעיתים בגידולים שפירים וממאירים הוא גבוה יותר אצל אנשים שקבילו [השיבוש במקור] הקרנה כזו בעבר מאשר באוכלוסיה הכללית ומדובר במיוחד בגידולים באזור הראש והצואר. אנו ממליצים על כך כי תקפיד להיבדק ע"י רופא המשפחה שלך: דהיינו מומלצת בדיקה גופנית אחת לשנה ע"י הרופא המטפל שלך, ולנשים מגיל 40 מומלצת גם ממוגרפיה (צילום של השדיים) אחת לשנה או לשנתיים. ההמלצות האלה הן אותן המלצות הקיימות לגבי כל האוכלוסיה ואין צורך לבצע בדיקות מיוחדות. ד"ר נ. [נכבד] אלפים מתושבי המדינה קיבלו בצעירותם הקרנה בשל מחלת הגזזת בשנים 1960-1950. הטיפול באמצעות הקרנה היה המקובל ביותר באותו זמן לשם חיסול הגזזת. במשך השנים הסתבר כי הטיפול עלול לגרום לעיתים לסיבוכים. הסיכון לחלות בגידולים שפירים וממאירים במיוחד בגידולים באזור הראש והצוואר, כתגובה מאוחרת לעצמת קרינה נמוכה שבזמן ההוא לא נחשדה כיכולה להוות סכנה. לאנשים שעברו הקרנות אלה בעבר מומלץ כי יקפידו להבדק ע"י הרופא המטפל בבדיקות שמומלצות לאנשים שבגילם. ביבליוגרפיה: מצורפת לנוחיותך. 3. בעקבות המלצות ועדת לביא קיימה פרקליטות המדינה מספר דיונים וכן התנהלה בנושא זה חליפת מכתבים בין עו"ד פליאה אלבק ז"ל, מנהלת המחלקה האזרחית בפרקליטות המדינה דאז, למנכ"ל משרד הבריאות דאז ד"ר משה משיח. עו"ד אלבק סברה כי "אין מקום ליוזמה של פרסום לציבור, פרט לכך שבפרסום כללי על גורמי סרטן ומצבי סיכון אפשר לכלול גם הערה על כל מי שעבר טיפול בהקרנות רנטגן" וכי "יציאה לפרסום יזום בצבור או הזמנה יזומה לבדיקה תיצור בהלה ופחדים באוכלוסיה גדולה מאוד. והנזק שייגרם לאנשים אלה על ידי הפחד גדול לאין ערוך מאשר הסיכוי להקדים בדרך זאת אבחנה של גידול סרטני" (ראו מכתבה של עו"ד אלבק מיום 22.4.1991). עו"ד אלבק הציעה באותו מכתב כי במסגרת ההדרכה הכללית של הרופאים בעניין בדיקות לאיתור סרטן, ניתן להסביר להם שאם הנבדק עבר הקרנות רנטגן יש לחדד את הבדיקות "שמא הוא מפתח גידול סרטני" (שם). מנכ"ל משרד הבריאות דחה את עמדתה זו של עו"ד אלבק ובמכתבו אליה מיום 1.5.1991 ציין כי משרד הבריאות אינו נוטל תפקידים של בתי הספר לרפואה או ספרי רפואה וכי קיימת אפשרות אחת שבאופן יוצא מן הכלל יוציא משרד הבריאות הודעה לרופאים "על חובתם לגלות זהירות יתר" בנוגע להקרנת הרנטגן, אך עמדה זו נדחתה על-ידי עו"ד אלבק (מכתב מיום 8.7.1991). בעקבות חילוקי הדעות בין הפרקליטות למשרד הבריאות הורה שר הבריאות דאז, אהוד אולמרט, בחודש ספטמבר 1991 למנכ"ל המשרד לפעול "למתן הנחיות מתאימות לרופאים בקשר להקרנות רנטגן לנפגעי מחלת הגזזת" ובהתאם פורסם בחודש מאי 1992 בידיעון ההסתדרות הרפואית "מכתב לחבר" מכתבו של מנכ"ל משרד הבריאות המופנה אל ציבור הרופאים במדינה שכותרתו "חולי גזזת שטופלו בהקרנות" (להלן: המכתב מ-1992 או המכתב). סמוך לאחר מכן פורסם בעיתון הארץ ובעיתון מעריב העתק המכתב, וזו לשונו: ע"פ סקרים שנערכו בישראל ובמדינות אחרות, נמצא כי בקרב האוכלוסיה, אשר בסוף שנות הארבעים ובשנות החמישים קיבלה הקרנות רנטגן בעוצמה נמוכה, כטיפול במחלת הגזזת, קיים שיעור גבוה יותר של גידולים ממאירים, לעומת אוכלוסית ביקורת שלא קיבלה טיפול זה. בהתחשב בסיכוי לחלות במחלה ממארת מחד גיסא, ובסכנות של בדיקות וטיפולים פולשניים וניתוחים מיותרים מאידך גיסא, המליצה ועדת מומחים שמונתה לנושא זה שלא להמליץ על ביצוע בדיקות סקירה מיוחדות לגילוי מוקדם של גידולים באוכלוסיה זו. אך הוועדה מציינת כי קיימת חשיבות מיוחדת, דווקא באוכלוסיה זו, להקפיד הקפדה יתרה על הבדיקות התקופתיות השיגרתיות המקובלות בהתאם לקבוצת הגיל. לפיכך, מתבקשים הרופאים המטפלים במשפחה להקפיד על בדיקות תקופתיות במיוחד לאלה מקרב מטופליהם אשר ידוע להם כי טופלו בעבר בהקרנות רנטגן ולדאוג לכך, כי יבצעו את הבדיקות השיגרתיות המקובלות. בדיקות שיגרתיות אלה, הכוללות כמקובל אנמנזה מפורטת ובדיקה גופנית כללית, בין היתר, בלוטת התריס, בלוטת הפרוטיס, בלוטות לימפה ושדיים, יש לערוך תוך שימת לב מיוחדת לממצאים העלולים לרמז על מציאת גידולים בכלל וגידולים ממאירים בפרט. למותר לציין כי במידה ומתגלים סימפטומים או ממצאים גופניים פתולוגיים במערכות השונות, יש להפנות את הנבדקים לבדיקות עזר ולמרפאות מייעצות להשלמת הברור הקליני. כ"כ, מומלץ להקפיד במיוחד באוכלוסיה זו, על ביצוע בדיקות ממוגרפיה סורקת בהתאם להמלצות המקובלות לכלל הנשים. דהיינו: בדיקות ממוגרפיה סורקת בסיסית לנשים מגיל 35 עד 40 שנים. בדיקה אחת כל שנתיים מגיל 40 עד 50 ובדיקה אחת מידי שנה לנשים מעל גיל 50. אין ספק, כי ביצוע מלא וקפדני של בדיקות תקופתיות שיגרתיות כמקובל עשוי להביא לגילוי וטיפול מוקדם של מחלות ממאירות ולשפר בכך את תוחלת החיים של חולים אלה. 4. בשנת 1991 הגישה קבוצת מטופלים נגד המדינה ונגד קופת חולים כללית תביעה נזיקית בעילת רשלנות על עצם ביצוע ההקרנות. בדחותו את התביעה קבע בית המשפט המחוזי בירושלים, בין היתר, כי בשנות החמישים מתן ההקרנות היה שיטת הטיפול המועדפת בעולם במחלת הגזזת על פי הספרות הרפואית של אותן השנים ועל-כן לא מצא התרשלות בהתנהלות המדינה או קופת חולים ככל שהדבר נוגע לעצם ביצוע ההקרנות. במסקנתו זו נסמך בית המשפט המחוזי בירושלים בעיקרו של דבר על חוות דעתה של ועדת מומחים (פרופסור אבן- פז בתחום מחלות עור, פרופסור ברנר בתחום האונקולוגי ופרופסור שוורץ בתחום הרנטגן), אותה מינה על מנת לבחון את טענת הרשלנות שהועלתה, כאמור (ת"א 894/91 (מחוזי ירושלים) דמרי נ' קופת חולים כללית (לא פורסם, 2.5.1994) (להלן: עניין דמרי); ראו גם: אסף פוזנר שלוש תביעות וחוק: על נפגעי גזזת רפואה ומשפט 44, 37 (2011) (להלן: פוזנר)). למרות שלא נמצאה עילה בדין המטילה חובה משפטית על המדינה לפצות את המטופלים על פגיעות שנגרמו להם בשל ביצוע ההקרנות, היו גורמים בפרקליטות אשר סברו כי יש לפצות את המטופלים, ובהם פרקליטת המדינה דאז דורית בייניש אשר ציינה במכתב שכתבה בעניין זה לשר הבריאות דאז חיים רמון, כי: "... למרות הטענות ההגנתיות האפשריות הנני סבורה שנפגעי הטיפול במחלת הגזזת הינם אוכלוסייה שראוי לפצותה ולא להיאבק בה בבתי משפט..." (מכתב מיום 6.9.1993 - מוריה צ'רקה "מאבקם של נפגעי הטיפול בגזזת" מעשי משפט ו 135 (2014) בתוך הערת שוליים 28 (להלן: צ'רקה)). ואכן חודשים ספורים לאחר שניתן פסק הדין בעניין דמרי חוקקה הכנסת את החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, התשנ"ד-1994 (להלן: חוק הגזזת). חוק זה שהינו חוק סוציאלי מובהק, נחקק בעקבות הצעת חוק של עמיר פרץ כחבר כנסת מטעם ועדת העבודה והרווחה, וככל הנראה אין לו אח ורע במדינות אחרות שביצעו הקרנות של חולי גזזת (ראו חוות דעתה של פרופסור שפרה שוורץ, עמודים 65-58; עינבל מימון-בלאו "זהות אבודה: בין משפט לחברה בקבוצת נפגעי הטיפול בגזזת" מעשי משפט ה 59 (2013)). לפי חוק הגזזת זכאי לפיצוי מי שוועדת מומחים קבעה כי קיבל טיפול בהקרנה וחלה באחת המחלות המנויות בתוספת לחוק והוא נמצא בישראל. שיעורי הפיצוי נקבעו בחוק והם נגזרים, בין היתר, משיעור הנכות שבה לוקה המטופל. הזכאות לקבלת הפיצוי אינה מותנית בהוכחת קשר סיבתי בין הטיפול בהקרנות ובין המחלה שבה לקה המטופל והחוק מניח כחזקה חלוטה את דבר קיומו של קשר סיבתי כזה, בהתקיים שני התנאים המנויים בו דהיינו: האחד כי מבקש הפיצוי עבר טיפול בהקרנות והשני כי לקה באחת המחלות המנויות בתוספת לחוק (כרמי, בעמ' 1253; אריאל פורת נזיקין 392 (2013) (להלן: פורת נזיקין)). 5. בעניין דמרי ואף שהגיע למסקנה כי דין התביעה להידחות, איפשר בית המשפט המחוזי לתובעים במסגרת פסק הדין ולפנים משורת הדין, כדבריו, לתקן את כתב התביעה ולהוסיף בו עילה המתייחסת לסוגיית חובת המעקב אחר המטופלים ולנזק שנגרם להם כתוצאה מאי המעקב ואי הגילוי המוקדם. זאת נוכח האמור בחוות הדעת של ועדת המומחים ממנה הסיק בית המשפט כי "לפחות מבין השיטין תשובות המומחים עולה שאי אפשר לשלול אפשרות שהייתה הטבה או שיפור אחר במצב בעלי 'גידול' מסוים אילו התגלה אצלם הגידול מוקדם משהתגלה בפועל". חלק מקבוצת התובעים הגיעו באותו שלב לפשרות עם משרד הבריאות, ואילו תביעתם של ארבעה מן התובעים שהחליטו לתקן את כתב התביעה ולהוסיף בו עילה בגין אי מעקב ואי גילוי מוקדם, נדחתה בסופו של יום על-ידי בית המשפט המחוזי (ת"א (מחוזי ירושלים) 350/92 דהאן נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (9.9.1996)) (להלן: עניין דהאן). בעניין דהאן התייחס בית המשפט המחוזי למנינגיומות בלבד וציין כי על-פי חוות דעת המומחים שהוצגו בפניו, הבדיקה היחידה שיכולה הייתה לחשוף את המנינגיומות שבהן לקו התובעים לפני גילוין הקליני היא בדיקת CT, אשר אינה מומלצת כבדיקת סקר לאוכלוסיית המטופלים ואף לא הייתה נגישה דיה בהינתן העובדה כי שני מכשירים לבדיקה מסוג זה הגיעו לראשונה לישראל רק בשנים 1978-1977; כי משך הבדיקה באותן שנים נמשך כ-45 דקות עד שעה; וכי אוכלוסיית המטופלים נאמדה בכ-17,000 איש. עוד ציין בית המשפט המחוזי בעניין דהאן כי מכל מקום חשיפה מוקדמת של מנינגיומה אינה מחייבת ביצוע ניתוח מיידי ותוצאותיו של הטיפול שאפשר להעניק למטופל לאחר גילויים חיצוניים ראשוניים של המנינגיומה (מנינגיומה סימפטומטית), זהות "בחלק גדול של המקרים" לאלו שניתן להגיע אליהן אילו נחשפה המנינגיומה קודם לכן (מנינגיומה א-סימפטומטית) וניתן למטופל אותו הטיפול. בית המשפט הוסיף וקבע, כי עם זאת עדיין ייתכנו מקרים בהם חשיפה מוקדמת היתה מאפשרת אולי קביעת ניתוח בזמן נוח יותר משנקבע הניתוח לאחר החשיפה הקלינית, אך במקרה דנן "עושר הידיעה על קינון המחלה שמור לאדם לרעתו" שכן מבחינה סטטיסטית הוא מכתיב למטופלים מהלכים רפואיים העלולים לפעול לרעתם, שאלמלא הידיעה על הסיכון לחלות במחלה הם לא היו מבצעים אותם. בית המשפט דחה, אפוא, את טענת הרשלנות בדבר המעקב והגילוי ודחה את התביעות שבפניו. ערעור שהגישו התובעים בעניין דהאן לבית משפט זה נמחק בהמלצת בית המשפט ובפסק הדין המוחק את הערעור התייחס בית המשפט להליכים על-פי חוק הגזזת שנחקק בינתיים, וציין: "בהמלצתנו, חזרו בהם המערערים מעצם תביעתם, ואנו מבטלים את ההליכים כולם. ממילא העניין יובא עתה לועדה [לפי חוק הגזזת-א.ח.], כאילו לא הוגשה תביעה. הועדה מתבקשת לשקול, אם בנסיבות העניין, אין מקום להעניק התשלום מיום צאת החוק" (ע"א 7237/96 דהאן נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (9.6.1998)). פרשת סימה ראובן וההתפתחויות שבאו לאחריה 6. סימה ראובן, ילידת 1954, טופלה בהקרנות בשנת 1955 בהיותה כבת שנה. כארבעים ושלוש שנים לאחר מכן, בחודש דצמבר 1998, התגלו בראשה שני גידולי מנינגיומה ובשנת 2001 הגישה ראובן לבית משפט השלום בירושלים תביעה נגד המדינה וטענה כי המדינה התרשלה בעצם ביצוע ההקרנות לטיפול במחלה וכן בכך שלא ביצעה מעקב שוטף אחר המטופלים ולא הזהירה אותם מפני הסיכון המוגבר להופעת גידולים בשל הטיפול שעברו. בית משפט השלום דחה את תביעתה של ראובן בהסתמכו על פסקי הדין המחוזיים בעניין דמרי ובעניין דהאן. אך ערעור שהגישה ראובן לבית המשפט המחוזי בירושלים התקבל בחלקו בכל הנוגע לחובת היידוע וההתרעה שחלה על המדינה כלפי אוכלוסיית המטופלים (ע"א 6347/05, 12.1.2006) (להלן: עניין סימה ראובן). בית המשפט המחוזי קבע בהקשר זה כי חלה על המדינה חובה ליידע את המטופלים על השתייכותם לקבוצת סיכון ברמה גבוהה לחלות, בין היתר, במנינגיומות וכי היא לא מילאה את חובתה זו ולא יידעה את המטופלים במישרין או בעקיפין באמצעות הרופאים המטפלים על הסיכון המוגבר, כאמור. בית המשפט הוסיף ודחה את טענת המדינה לפיה חובת היידוע מוטלת רק על הרופא המטפל בציינו כי "ניסיון זה של המשיבה [המדינה] להתפרק מאחריותה איננו ראוי בעינינו, בשים לב לזהות הטוען ולמהות הטענה". בבחינת למעלה מן הצורך הוסיף בית המשפט המחוזי שם כי אין לראות בחקיקת חוק הגזזת משום הודעה והתרעה מספקים, שכן הגם שהחוק מעניק פיצוי למי שנפגעו מן ההקרנות אין בו משום הודעה פוזיטיבית, מפורשת וברורה על קיומו של קשר בין ההקרנות לגידולים ולגישתו אף ניתן למצוא בסעיף 7 לחוק עיגון פורמאלי לחובת היידוע המוטלת על המדינה. בית המשפט הוסיף וקבע כי על המדינה לא חלה אמנם חובה להפנות את המטופלים לבדיקות סקר לגילוי מוקדם בהינתן חוות הדעת הרפואיות השוללות את התועלת בבדיקות מסוג זה לגבי גידולים מסוג מנינגיומה. ואולם, כך קבע בית המשפט, אי היידוע של המטופלים בדבר הסיכון המוגבר לחלות במחלות שונות בשל טיפולי ההקרנה שעברו מהווה כשלעצמו התרשלות משום שהיה על המדינה להעמיד בפני המטופלים את מכלול המידע, ללא קשר לשאלה מה השימוש שהיו עושים בו וכי בהקשר זה אין לשלול למשל את האפשרות כי היו מבצעים בדיקות סקר באופן פרטי. בעניינה של ראובן קבע בית המשפט כי נטל ההוכחה שהיא לא הייתה מבצעת בדיקת CT על אף העמדת המידע הרלוונטי בפניה, מוטל על המדינה אשר לא עמדה בו בנסיבות העניין. בית המשפט המחוזי לא הכריע עם זאת בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין התרשלות המדינה, כאמור, לנזק הנטען על-ידי ראובן והחזיר את הדיון בשאלה זו לבית משפט השלום. בית משפט השלום בחן סוגיה זו וקבע כי בשל האיחור באבחון הגידול הראשון סובלת ראובן מחולשה בכף רגל שמאל המקנה לה נכות בשיעור של 10% ופסק לה בגין כך פיצוי בסכום כולל של 205,000 ש"ח בראשי נזק שונים (כאב וסבל; סיעוד ועזרת הזולת; הפסדי השתכרות; והוצאות רפואיות). פסק דין זה אושר על-ידי בית המשפט המחוזי בירושלים אשר דחה את ערעור המדינה וכן את ערעורה של ראובן עליו (ע"א (י-ם) 3168/09 מדינת ישראל (משרד הבריאות) נ' ראובן סימה (08.06.2009)). בקשת רשות ערעור שהגישה המדינה על פסק הדין בעניין ראובן נדחתה לאחר דיון בהרכב שלושה (רע"א 5500/09, 20.7.2010) (להלן: רע"א סימה ראובן), ובשל המחלוקת שהתעוררה בין הצדדים בשאלה האם ההחלטה הדוחה את בקשת רשות הערעור קובעת הלכה, נביא את החלק הרלוונטי בהחלטה כלשונו: לא מצאנו עילה ליתן רשות ערעור. העניין נבחן, ולא פעם אחת, על ידי בית המשפט המחוזי. מסקנותיו מקובלות עלינו וגם אנחנו סבורים כי המדינה התרשלה בבחירתה שלא ליידע את המשיבה ואחרים שספגו הקרנות כמותה. השיקולים שעמדו בבסיס בחירתה של המדינה שלא ליצור "פאניקה" ולמנוע מן הנפגעים שבכוח בדיקות שהן מזיקות כשלעצמן - היא בחירה פטרנליסטית פסולה שמנעה מן הנפגעים את זכות הבחירה באשר להמשך הבדיקות והטיפולים שעמדו לרשות הציבור באותה עת - ולו גם על חשבונם הפרטי. [...] 7. לאחר פסק הדין שניתן בעניין סימה ראובן הוגשו תביעות נוספות על-ידי מטופלים ובהן תביעתה של שושנה עמר (ת.א. (מחוזי-ירושלים) 8401/06) (להלן: עניין שושנה עמר) ותביעתה של חנה פז (ת.א. 8402/06) (להלן: עניין פז). בעניין פז העלתה המדינה טענה שלא הועלתה קודם לכן בעניין סימה ראובן, ולפיה דין תביעתה של פז להידחות על הסף מחמת מיצוי עילת התביעה וזאת נוכח תביעה שהגישה בגין נזקיה לפי חוק הגזזת. בטענתה זו הסתמכה המדינה על סעיף 11 לחוק הגזזת אשר לטענתה מייחד את עילת התביעה של המטופלים אשר תבעו פיצוי לפי חוק הגזזת לתביעה על-פי חוק זה בלבד. הטענה נדחתה על-ידי בית המשפט המחוזי ובית משפט זה דחה אותה אף הוא בקובעו כי עילת התביעה הנוגעת לאי-יידוע התובעים בדבר הסיכון הכרוך בהקרנות, אינה עילה המנויה בחוק הגזזת ומשכך סעיף 11 לחוק אינו חל עליה (ע"א 9106/07) (להלן: עניין חנה פז). 8. בשנת 2006 הקים מנכ"ל משרד הבריאות ועדה בראשות עו"ד יעקב כהן, פרקליט מחוז תל-אביב (אזרחי) (להלן: ועדת כהן) שמטרתה בחינת השיקולים בעד ונגד פרסום קובץ מודן ומתן המלצה על דרך הפרסום. כחברים בוועדה כיהנו פרופסור ליאון אפשטיין, מנהל המחלקה לרפואה חברתית (לשעבר) בבית החולים הדסה עין-כרם; ד"ר (כיום פרופסור) סיגל סדצקי, מנהלת היחידה לאפידמיולוגיה של סרטן ושל קרינה וחוקרת לאומית אחראית לגזזת במכון גרטנר (להלן: פרופסור סדצקי); פרופסור נעם זוהר, ראש המגמה לביו-אתיקה במחלקה לפילוסופיה באוניברסיטת בר-אילן (להלן: פרופסור זוהר) וכן עו"ד איתן פלג, המייצג תובעים מכוח חוק הגזזת. הוועדה פרסמה את המלצותיה ביום 23.10.2006 וציינה כי לדעת חבריה אין משמעות לגילוי המוקדם של המחלות הכלולות בתוספת לחוק הגזזת (ומנינגיומה בכלל זה), למעט מלנומה של העור והיא ממליצה שלא ליידע באופן פרטני את האנשים שפרטיהם מופיעים בקובץ מודן מחשש לחרדה ולפגיעה באיכות החיים של המטופלים. הוועדה התייחסה לפסק הדין בעניין סימה ראובן, וציינה כי אילו הייתה מונחת בפני בית המשפט שדן בפרשת סימה ראובן תשתית עובדתית מלאה, ייתכן שהיה קובע סייגים מתאימים לחובת היידוע וההתרעה. הוועדה המליצה עם זאת למשרד הבריאות להפיץ חוזר מנכ"ל לכלל הרופאים "בו יונחו רופאים לברר עם מטופלים יוצאי עדות המזרח בגילאי 46 ומעלה, או קבוצות מוצא אחרות בגיל זה, הסובלים מסימפטומים שעלולים לרמז על מחלות הנובעות מחשיפה לקרינה, האם טופלו בהקרנות לגזזת". בנוסף המליצה הועדה כי יתאפשר לרופאים לפנות למרכז הארצי לנפגעי גזזת על-מנת לברר אם מטופל מסוים מופיע בקובץ מודן והוסיפה "כי ראוי להביא למצב של מודעות בציבור לחוק [הגזזת] ולזכותו של מי שסבור שעבר הקרנות לטיפול בגזזת, לברר האם הוא מופיע בקובץ מודן, כך שידאג למיצוי זכויותיו בהתאם לקבוע בחוק". הועדה לא הסתפקה בהמלצה כללית זו ופירטה כיצד לדעתה יש לבצע את הפרסום לציבור (סעיף 32(ה) להמלצות הועדה), ובין היתר המליצה על פרסום מתמשך בטלוויזיה וברדיו, פרסום בעיתונות יומית ובמקומונים, פרסום במגזיני בריאות, פרסום במדריכי שירותים של קופות החולים השונות, הקמת אתר אינטרנט ייעודי ו"פרסום בכל דרך אחרת ... שתגביר את המודעות לחוק ולדרכים להביא למיצוי הזכויות על פיו". כשנתיים ומחצה לאחר שועדת כהן מסרה את המלצותיה פורסם ביום 5.1.2009 חוזר המנהל הכללי מספר 2/09 שכותרתו "החוק לפיצוי נפגעי גזזת התשנ"ד - 1994 - רקע, השלכות בריאותיות ונוהל מעקב וטיפול באוכלוסיה שנחשפה לקרינה מייננת בשנות ה-50, כטיפול במחלת הגזזת" (להלן: החוזר מ-2009). על פי האמור בו הופץ החוזר במטרה "להעלות את מודעות הרופאים לקיום ואיתור" אוכלוסיית המטופלים המתוארת בחוזר וכמו כן מפורטות בחוזר הדרכים שבהן ניתן לאתרם בין היתר בקובץ מודן ובקבצים נוספים וזאת באמצעות העברת שאילתה למרכז הארצי לפיצוי נפגעי גזזת. הליכי הערעור שבפנינו 9. יעקב מולהי, גבריאל פישר, גד אדרי, יוסף תם, נעים מאיר ואסתר מורלי (המערערים בע"א 7205/13; ע"א 7207/13; ע"א 3093/14; ע"א 3327/14; ע"א 3333/14 וע"א 7733/13 בהתאמה) (להלן: המערערים או מולהי, פישר, אדרי, תם, מאיר ומורלי לפי העניין) וציפורה איבי (המשיבה בע"א 1535/13) (להלן: איבי) הגישו כולם תביעות נגד המדינה, בין היתר, בעילה של רשלנות בשל כך שהמדינה לא יידעה אותם על הסיכון המוגבר ללקות במחלות שונות עקב הטיפול בהקרנות שעברו בילדותם. התביעה שהגישה איבי התבררה בפני בית המשפט המחוזי בנצרת (השופט ב' ארבל) ובפסק דינו מיום 1.1.2013 קיבל בית המשפט את התביעה באמצו את הקביעות העקרוניות שנפסקו בעניין ראובן בסוגיית האחריות, ופסק לאיבי פיצוי בסך 150,000 ש"ח בגין כאב וסבל ו-50,000 ש"ח בגין פגיעה באוטונומיה. על פסק דין זה הגישה המדינה ערעור (ע"א 1535/13). יתר הערעורים שבפנינו מופנים כלפי פסקי דין שניתנו על-ידי בית המשפט המחוזי בירושלים (השופט א' דראל) בעניינם של מולהי, פישר, אדרי, תם, מאיר ומורלי. בדומה לבית המשפט המחוזי בנצרת, החליט גם בית המשפט המחוזי בירושלים כי על המדינה מוטלת חובה ליידע את ציבור המטופלים על הסיכון המוגבר שהם חשופים לו לחלות במחלות שונות בעקבות ההקרנות שעברו, וכי המדינה התרשלה משלא עשתה כן. החלטת בית המשפט המחוזי בירושלים בשאלת האחריות ניתנה ביום 18.8.2013, במאוחד, בעניינם של מולהי, פישר ומורלי והיא תיקרא להלן לשם הקיצור: עניין מולהי. את קביעתו בשאלת האחריות בעניין מולהי אימץ בית המשפט המחוזי בירושלים גם בתביעותיהם של אדרי, תם ומאיר. כמו כן, דן בית המשפט המחוזי במסגרת תביעתה של מורלי בשאלה העקרונית - האם יש להכיר בראש נזק של פגיעה באוטונומיה בתביעות דנן וכן בשאלה עקרונית נוספת הנוגעת להוכחת הקשר הסיבתי בתביעות אלה (להלן: עניין מורלי). בסופו של יום ולאחר שנדרש לנסיבות הפרטניות בכל אחת מן התביעות שבפניו, דחה בית המשפט המחוזי בירושלים את כל התביעות כולן וזאת מן הטעמים שיפורטו בהמשך הדברים. להשלמת התמונה יצוין כי בתביעות שהגישו מולהי, פישר, אדרי תם ומאיר הגישה המדינה הודעות לצד ג' נגד קופת חולים מכבי (בתביעתו של מולהי) ונגד קופת חולים הכללית (בתביעותיהם של פישר, אדרי, תם ומאיר) אשר נדחו אף הן נוכח התוצאה שאליה הגיע בית המשפט המחוזי בירושלים בתביעות הנ"ל. עוד יצוין להשלמת התמונה כי תחילה נדחתה תביעתו של מולהי על הסף בשל התיישנות, אך ערעור שהוגש על פסק דין זה התקבל (ע"א 4275/10 מולהי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות (22.2.2010)) ומשכך נדון עניינו של מולהי לגוף הדברים אך התביעה נדחתה גם לגופה, כאמור. לבסוף יצוין להשלמת התמונה כי הדיון בערעורים דנן - לרבות הערעור בעניין איבי - אוחד לאחר שהמשנה לנשיאה א' רובינשטיין החליט לפסול את עצמו מלדון בעניין איבי (ר' החלטה מיום 2.10.2014). 10. בשל המורכבות העובדתית והמשפטית של הדיון בערעורים המאוחדים תהא דרך הילוכנו מכאן ואילך כדלקמן: תחילה נסקור את פסק הדין של בית המשפט המחוזי בנצרת בעניין איבי ואת פסקי הדין של בית המשפט המחוזי בירושלים בעניין מולהי ובעניין מורלי. לאחר מכן נבחן את טענות הצדדים ביחס לשאלה העקרונית בדבר חובת היידוע החלה על המדינה כלפי המטופלים באשר לסיכון המוגבר בו הם נתונים בעקבות ההקרנות אותן עברו בילדותם. ככל שהתשובה לשאלה העקרונית תהיה חיובית נוסיף ונבחן את השאלה האם חלה על קופות החולים חובת יידוע והאם במישור היחסים שבין קופות החולים למדינה יש להחיל על קופות החולים אחריות בשל כך. עוד נוסיף ונבחן את ראשי הנזק אשר בגינם ניתן לפצות את המטופלים בהינתן העובדה כי כל המערערים וכן איבי הגישו תביעות לפיצוי על פי חוק הגזזת. שאלה נוספת שאותה נבחן נוגעת לקיומו של קשר סיבתי בין התרשלות המדינה בשל אי היידוע ובין הנזק הנטען ולבסוף נכריע בעניינו הפרטני של כל אחד מן המערערים וכן בעניינה של איבי, בהינתן המסקנות שאליהן נגיע בשאלות העקרוניות שפורטו לעיל. אקדים ואומר כי הדיון בסוגיות העקרוניות האמורות יהא אולי רחב מן הנדרש להליכים הפרטניים שבפנינו. אך דומני כי הדבר נדרש נוכח דברי באת כוח המדינה כי לעת הזו תלויות ועומדות בפני בתי המשפט השונים ברחבי הארץ מאות תביעות נגד המדינה בעילה של הפרת חובת היידוע, ועל-מנת להתוות בהן אמות מידה משפטיות אשר ישמשו את בתי המשפט גם בהליכים הנוספים ויתרמו לייעול הדיון בהם. פסק דינו של בית המשפט המחוזי בנצרת בעניין איבי 11. כפי שצוין, אימץ בית המשפט המחוזי בנצרת בעניין איבי את הקביעות העקרוניות שנפסקו בעניין ראובן בציינו כי פסק הדין ברע"א סימה ראובן מהווה הלכה מחייבת של בית משפט זה. נקודת המוצא של בית המשפט המחוזי בנצרת הייתה, אפוא, כי אי-יידוע המטופלים על הסיכון המוגבר הנשקף להם לחלות במחלות שונות בעקבות טיפולי ההקרנות שעברו, מהווה התרשלות מצד המדינה כלפיהם. עוד הפנה בית המשפט המחוזי בנצרת בהקשר זה לע"א 2781/93 דעקא נ' בית החולים כרמל, פ"ד נג(4) 526 (1999) (להלן: עניין דעקא) ולחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה). בית המשפט המחוזי בנצרת הוסיף וציין כי פסק הדין ברע"א סימה ראובן, מלמד שחובת הגילוי אשר התייחסה בעבר ליחסי מטפל-מטופל קונקרטיים, הורחבה וחלה גם ביחסים שבין מטפל ציבורי לקבוצה רחבה של מטופלים העומדים בסיכון מוגבר לחלות במחלה עקב טיפול שקיבלו. עוד קבע בית המשפט בדחותו טענה שהעלתה המדינה בהקשר זה כי במקרה דנן אין מדובר בטענה לאי ביצוע בדיקות סקר אלא בטענה להפרת חובת היידוע של המטופלים לגבי סיכונים שהם חשופים להם. בית המשפט הוסיף כי חלה על המדינה החובה ליתן למטופל לפחות את המידע הבסיסי בדבר השתייכותו לקבוצת סיכון מסוימת ובמקרה דנן לגישתו היה עליה להביא לידיעת איבי כי הסיכון שלה לחלות במנינגיומה (שבה חלתה לבסוף) גבוה פי שישה או פי תשעה מזה של האוכלוסייה הכללית בעקבות ההקרנות שעברה. כמו כן, כך קבע בית המשפט, חלה על המדינה כיוצרת הסיכון או כאחת מיוצרות הסיכון, החובה למסור למטופלים את אופי הסיכונים השונים - ולא רק את הסיכון לחלות במנינגיומה - ולפרט בפניהם את הדרכים לאיתור המחלות השונות בבדיקות דימות או בבדיקות אחרות פשוטות יותר כגון בדיקת דם לגילוי מחלה בבלוטת התריס. בית המשפט הוסיף וציין כי השאלה אם לבצע בדיקות אלה מסורה לשיקול דעתו של המטופל וכי בעניין זה נתונה למטופל האוטונומיה להחליט האם הוא "רוצה לדעת" אם לאו. בית המשפט הדגיש כי חובת היידוע אינה מטילה על המדינה הוצאות ניכרות וכל המומחים שהעידו בפניו סברו כי ניתן ליידע את המטופלים באמצעות רופאי המשפחה בקהילה שבאפשרותם לברר עם מטופליהם האם קיבלו טיפול בהקרנה או שיעקבו אחר סימנים אופייניים לטיפול. בהפנותו אל ההוראה שבסעיף 1 לחוק הגזזת המחילה את החוק גם על מי שטופלו בהקרנה בחוץ לארץ כחלק מההכנות לעלייה לישראל, קבע בית המשפט כי יש לגזור משם גזירה שווה לעניין חובת היידוע החלה על המדינה גם כלפי מטופלים, דוגמת איבי, שעברו הקרנות בחו"ל לקראת עלייתם לארץ ישראל. עוד התייחס בית המשפט לחוות דעתה של פרופסור שפרה שוורץ, חברת המרכז הלאומי לפיצוי נפגעי גזזת במכון גרנטנר לאפידמיולוגיה בחקר מדיניות הבריאות (להלן: פרופסור שוורץ), שהוצגה בפניו מטעם המדינה וציין כי אף שפרופסור שוורץ סוקרת בחוות דעתה את הפרסומים בעניין הסיכונים הנשקפים למטופלים כתוצאה מן ההקרנות שעברו, אין בחוות הדעת מידע באשר לאפקטיביות של הפרסומים הללו והיא אף העידה על עצמה כמי שאינה מומחית לתקשורת ואינה יודעת לחוות דעה על כך. מנגד, נקבע כי עדותה של איבי, אותה תיאר בית המשפט כ"נאמנה עליי ללא סייג", מלמדת כי רק כאשר הופנתה בשנת 2002 לנוירוכירורג שטיפל במנינגיומה בה לקתה נודע לה לראשונה על הקשר שבין ההקרנות ובין הגידול שבו לקתה. בית המשפט הוסיף כי בכל מאות המסמכים הרפואיים אותם הציגה המדינה מתוך התיק הרפואי של איבי, אין התייחסות ולו ברמז להקרנות שעברה והדבר מחזק את גרסתה כי לא ידעה כלל על הטיפול שעברה. לעניין נזקיה של איבי קבע בית המשפט המחוזי בנצרת כי כתוצאה מהפרת חובת היידוע לא אותרה מחלתה במועד ולא ניתנה תשומת לב הולמת לתסמינים שמהם סבלה לאורך שנים (כאבי ראש בעיקר), אשר ייתכן שניתן היה לזהותם כתסמינים של מנינגיומות וכתוצאה מכך הוארך משך סבלה והוגדלו נזקיה בשל האבחון המאוחר וכן נגרמה לה פגיעה באוטונומיה. בית המשפט פסק, אפוא, כי על המדינה לפצות את איבי בגין פגיעה באוטונומיה ב-50,000 ש"ח וכן ב-150,000 ש"ח בגין כאב וסבל מתמשך, אך לא ראה מקום לפסוק לה פיצוי בגין ראשי נזק אחרים כגון הפסד השתכרות בקובעו, בין היתר, כי אלה נתבעו על-ידה בגין עצם קיום המנינגיומות וכי לא נותרו אצלה נזקי גוף שמקורם באיחור בביצועו של הניתוח הראשון שעברה. פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים בעניין מולהי 12. פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים בעניין מולהי ניתן לאחר פסק הדין בעניין איבי ובית המשפט המחוזי בירושלים ציין בפסק דינו כי לעניין חובת היידוע הוא מאמץ את הקביעות העקרוניות שנפסקו בעניין סימה ראובן ובעניין איבי והוסיף כי המלצות ועדת לביא והמכתב מ-1992 מלמדים כי גם לשיטת המדינה היא חבה ביידוע ציבור המוקרנים מפני הסיכון לו הם חשופים וכי משהמלצות אלה לא יושמו ואין הוכחה שהמכתב נשלח, יש להטיל על המדינה אחריות בשל אי יידוע. בית המשפט דחה את טענת המדינה כי יש להפריד בהקשר זה בין קבוצות שונות של מטופלים על פי המחלות שבהן לקו והגורם שביצע את ההקרנות, בקובעו כי החובה ליידע קמה בשנות ה-80 וה-90 של המאה הקודמת כלפי כל המטופלים באשר הם וזאת מכוח היותם אזרחי המדינה ותושביה שהמדינה מודעת לכך שהם נמצאים בסיכון מוגבר לחלות. כמו כן דחה בית המשפט את טענת המדינה כי הסיכון להתפתחות מנינגיומה הוא סיכון נמוך יחסית ועל-כן גם אם תאותר לא ניתן לעשות דבר בנדון, בקובעו כי יש לבחון בהקשר זה את הסיכון הנשקף ממכלול המחלות שלגביהן נוצר סיכון כי יתפתחו אצל המטופלים. בית המשפט הוסיף כי המדינה אינה יכולה לדעת מי יחלה ובמה יחלה וכי די בכך שניתן היה לגלות בחלק מזערי מן המטופלים מחלה או גידול הניתנים לטיפול כדי להחיל את חובת היידוע כלפי כל המטופלים ולא רק כלפי מי שבסופו של דבר חלה באותה מחלה שניתן לאתר בגילוי מוקדם. עם זאת, הוסיף וקבע בית המשפט, כי אין בכך כדי לקבוע קשר סיבתי הכרחי בין הפרת החובה ובין הנזק אותו יש לבחון באופן פרטני לגבי כל אחד מן המטופלים. בית המשפט המחוזי הוסיף וקבע כי הדרך הנכונה ליישום חובת היידוע הייתה מסורה לשיקול דעת המדינה ואין לשלול מראש את המסקנה כי די היה בפנייה לציבור הרלוונטי באמצעות הרופאים, להבדיל מקמפיין פרסומי או פנייה פרטנית לכל אחד מהמטופלים. עם זאת, כך קבע בית המשפט, היה מקום לנקוט בהליך יזום של הזמנת המשתייכים האפשריים לקבוצת הסיכון אל רופאי המשפחה ומסירת מידע מושכל באמצעותם לציבור המטופלים בכל הנוגע לתחלואה האפשרית, לבדיקות שניתן לערוך לאיתור כל אחת מהמחלות וכן ליתרונות ולחסרונות של דרכי הפעולה האפשריות, כפי שאף המליצה ועדת לביא וכפי שהחליט שר הבריאות דאז אהוד אולמרט. אך המדינה בחרה שלא לעשות כן ותחת זאת פנתה אל הרופאים באופן כוללני באמצעות פרסום בידיעון "מכתב לחבר" והדבר אינו ממלא אחר חובת היידוע הן מבחינת תוכן ההנחיה והן מבחינת דרך הפצתה. זאת משום שהמדינה לא הבטיחה כי המכתב מ-1992 יגיע לכל הרופאים ויינתן לו המשקל הראוי וכן משום שלא נקבעו בו הנחיות פנייה למטופלים הידועים לפי קובץ מודן או כרטיסיות זמנהוף או כל הנחיה ברורה אחרת באשר לאופן שבו על הרופאים לנסות ליזום איתור, בדיקה ומעקב אחר המטופלים. הכשל בפעולת המדינה, כך קבע בית המשפט המחוזי בירושלים, אינו מתייחס למדיניות היידוע שעליה החליט שר הבריאות אלא ליישום לקוי ומוטעה של המדיניות שנבחרה העולה כדי רשלנות. מכאן עבר בית המשפט המחוזי לדון בשאלה האם יש להעביר לכתפי המדינה את נטל השכנוע בסוגיית הקשר הסיבתי שבין הפרת חובת היידוע לנזק – התפתחות הגידולים במוחם של התובעים שבפניו - וציין כי הוא נכון להניח כי קיימת הצדקה רעיונית להחיל את הכלל בדבר העברת נטל השכנוע במקרה שלפנינו נוכח קיומו של נזק ראייתי, שכן בשל הימנעות המדינה מיידוע נמנעה גם האפשרות לדעת מה היה קורה אילו כל אחד מן המטופלים היה מקבל את המידע - האם היה פונה ומתייעץ ברופא המשפחה; מה היה רופא המשפחה מייעץ לו; האם היה עובר בדיקות לגילוי מוקדם, והאם היה בעריכתן כדי להביא לשינוי במצבו או לטיפול שונה מזה שנעשה. עם זאת, כך הוסיף בית המשפט וקבע, נוכח ריבוי החוליות בשרשרת הקשר הסיבתי, מתחייבת זהירות בהפעלת כלל זה. על כן גם אם הנטל הראייתי מועבר אל כתפי המדינה, יש לעשות את הדבר בצורה "מרוככת" לשיטתו. בית המשפט הוסיף וציין כי העברת הנטל אין משמעה קבלה אוטומטית של כל אחת מן התביעות בהדגישו כי אין מדובר בהעברת הנטל הראייתי ביחס למכלול רכיביו של הקשר הסיבתי אלא רק באשר לשאלה מה היה קורה אם כל אחד מהמטופלים היה מקבל את המידע על השתייכותו לקבוצת הסיכון. פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים בעניין מורלי 13. בפסק דינו בעניין מורלי, חידד בית המשפט המחוזי בירושלים וביאר את סוגיית הקשר הסיבתי ואת קביעותיו העקרוניות בסוגיה זו בעניין מולהי. בהתייחסו לעובדות הנוגעות למורלי בחן בית המשפט בהקשר זה את השאלה מה הייתה עושה מורלי אילו ידעה לפני יולי 2006 - עת התגלה בראשה הגידול הממאיר - על השתייכותה לקבוצת הסיכון ועד כמה היה מצבה שונה אילו נבדקה מוקדם יותר. בית המשפט חזר על קביעתו בעניין מולהי, לפיה בחינת הקשר הסיבתי בענייננו מצריכה הידרשות לשרשרת סיבתית הכוללת מספר חוליות וכי אף אם יניח לטובת המטופלים כי ניתן לבחון כל אחת מהחוליות בשרשרת בנפרד ובמנותק מן האחרות, המסקנה לגבי מורלי היא כי כמעט כל חלקי השרשרת "אינם עומדים על קרקע מוצקה". בית המשפט קבע כי מחוות דעת המומחים שהוצגו בפניו עולה שספק אם רופא היה מציע למורלי, ובמשתמע גם למטופלים אחרים, לערוך בדיקות דימות במהלך השנים נוכח הגישה הרפואית המקובלת גם היום לפיה אין לערוך בדיקות דימות מסוג CT או MRI כבדיקת סקר לגילוי מוקדם בהיעדר סימפטומים, אלא אם התברר ממקור אחר שקיימת מנינגיומה שיש לעקוב אחריה. זאת נוכח היעדר המשמעות לגילוי מוקדם בגידולים מסוג זה, חוסר הזמינות של מכשירי הדימות וכן שיקולים נוספים. לעניין חוסר הזמינות של המכשירים ציין בית המשפט בהפנותו לעניין דהאן, כי בשנות השמונים וכן בשנת 1992, עת קמה לכאורה חובת היידוע של המדינה, ושנים רבות לאחר מכן זמינות מכשירי ה-CT בישראל הייתה נמוכה מאוד וגם כיום מדובר ב-30 מכשירים בכל הארץ. על כן גם מבחינה זו לא הייתה אפשרות לתת מענה לעריכת בדיקות סקר אף לא למספר פונים מצומצם בהרבה ממאות או אלפי המטופלים לצורך בדיקות מדי שנה, שנתיים או שלוש, כנטען. בית המשפט הוסיף ובחן את השאלה האם בהנחה שמורלי הייתה מיודעת לכך שהיא משתייכת לקבוצת הסיכון, היא הייתה מבצעת בדיקות דימות באופן פרטי והגיע למסקנה כי זוהי הנחה "דמיונית" נוכח התנהלותה של מורלי לאורך השנים באופן כללי. בהקשר זה התייחס בית המשפט, בין היתר, לכך שמורלי לא פנתה לביצוע בדיקות כלשהן גם לאחר שבשנת 2003 נתגלה גידול בראש אצל אחיה שטופל אף הוא בהקרנות בילדותו. חולייה נוספת שאותה בחן בית המשפט המחוזי לעניין הקשר הסיבתי התייחסה לשאלה האם ככל שהייתה נערכת בדיקת דימות והגידול היה מתגלה קודם למועד שבו התגלה, ניתן היה לטפל בו בניתוח או ברדיו-כירורגיה והאם בעקבות טיפול כזה הייתה התוצאה שונה מתוצאות הטיפול שניתן למורלי בשנת 2006 עת נתגלה הגידול בראשה. בהסתמכו על חוות דעתו של פרופסור רייכנטל, שאותה אימץ במלואה, קבע בית המשפט כי הסרת גידול גדול היא אמנם קשה ומסובכת יותר למנתח אך תוצאתה מבחינת המטופל אינה שונה. עוד קבע בהסתמכו על חוות דעתו של פרופסור רייכנטל כי הטיפול ברדיו-כירורגיה אינו טיפול הבחירה למנינגיומות והשימוש בו הוא בנסיבות שאינן מאפשרות ביצוע ניתוח להסרת הגידול. ומכל מקום, כך קבע, ספק אם היה רלוונטי בתקופה שבה היה הגידול קטן לכאורה. לסיכום, קבע בית המשפט המחוזי כי נוכח ריבוי החוליות בשרשרת הקשר הסיבתי ונוכח העובדה שההסתברות להתקיימותן נמוכה בכל אחת מהן מ-50%, אין קשר סיבתי עובדתי בין הפרת חובת היידוע לנזק שנגרם למורלי. על כן דחה בית המשפט את תביעתה של מורלי בגין הפרת חובת היידוע. 14. מכאן פנה בית המשפט המחוזי בירושלים לבחון את טענת מורלי (והמערערים האחרים) כי יש לפסוק להם פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה משום שנשללה מהם הזכות לדעת שהם משתייכים לקבוצת סיכון לחלות במחלות וכפועל היוצא מכך נשללה מהם הזכות לבחור את דרך ההתמודדות עם המידע ולקבל החלטה מושכלת בעניין דרכי מעקב לגילוי מוקדם ודרכי הטיפול הרצויות. בית המשפט קבע כי לא ניתן לגזור גזירה שווה בין המצבים שהוכרו בפסיקה כמצבים המזכים בפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה ובין המקרה של אי-יידוע נפגעי ההקרנות נגד מחלת הגזזת. זאת, משום שאין מדובר במצב שבו ביצע רופא מטפל טיפול ללא הסכמה או נמנע מלמסור מידע חיוני למטופל. בענייננו, כך נקבע, אין המדובר בביצוע טיפול אלא בהימנעות ממסירת מידע שאולי היה מביא את מורלי ומטופלים אחרים להיבדק – מהלך שממילא תועלתו מוגבלת. מכאן הגיע בית המשפט למסקנה שאין המדובר בפגיעה ב"גרעין הקשה" של האוטונומיה או בליבת הזכות. עוד קבע בית המשפט כי בהינתן המסקנה להיעדר קשר סיבתי בין התרשלות המדינה בשל אי היידוע לנזק שנגרם למורלי, ממילא לא נגרם לה נזק כתוצאה מהפגיעה הנטענת באוטונומיה וגם מטעם זה אין לפצותה בגין ראש הנזק האמור. נוכח המסקנות והתוצאה שאליהן הגיע דחה בית המשפט המחוזי את ההודעה לצד שלישי שהגישה המדינה בתביעת מורלי נגד שירותי בריאות כללית (להלן: קופת חולים הכללית) בציינו בבחינת למעלה מן הצורך, כי עמדת המדינה בהקשר זה מעוררת קושי לא מבוטל, נוכח דף העמדה שהציגה קופת חולים הכללית למשרד הבריאות עוד בשנת 1989, בו הציעה לנקוט הליך יזום לזימון המטופלים אך המדינה בחרה שלא לנהוג בדרך זו. עוד קבע בית המשפט כי יש בסיס לטענת קופת חולים הכללית לפיה נהגה בהתאם להנחיות שקיבלה מן המדינה וכי ההנחה שהתרשלה בכך שלא יזמה פעולות נוספות מעבר לאלו שהגדירה המדינה היא בעייתית ואין לקבלה. נוכח מסקנות אלה סבר בית המשפט כי על המדינה להוסיף ולבחון את המשך ההליכים שנקטה נגד קופת החולים הכללית בתביעות אחרות של נפגעי הגזזת. לאחר שבחן בעניין מולהי ובעניין מורלי את הסוגיות העקרוניות המשותפות למכלול התביעות שבפניו והכריע בהן, יישם בית המשפט המחוזי בירושלים את קביעותיו בסוגיות אלה בהחלטות פרטניות שניתנו בכל אחת מן התביעות של מולהי, פישר, מאיר, תם, אדרי ומורלי, תוך התייחסות לנסיבות הרלוונטיות לכל אחת מאותן התביעות והגיע, כפי שכבר צוין, למסקנה כי יש לדחות את כולן. מכאן הערעורים שהגישו מולהי, פישר, מאיר, תם, אדרי ומורלי שהדיון בהם אוחד, כאמור, עם הערעור שהגישה המדינה על פסק הדין שניתן על ידי בית המשפט המחוזי בנצרת בעניינה של איבי. טענות המדינה בשאלת האחריות, הנזק והקשר הסיבתי 15. בערעורה על פסק הדין בעניין איבי טוענת המדינה כי בניגוד לקביעתו של בית המשפט המחוזי בנצרת, פסק הדין שניתן ברע"א סימה ראובן איננו תקדים מחייב וכי מכל מקום גם אם נקבעה בו הלכה כלשהי באשר לחובת היידוע של המדינה, הלכה זו מבוססת על התשתית העובדתית שהוצגה באותו עניין ועל כן ככל שעמדו בפני בית המשפט המחוזי בעניין איבי עובדות שונות בדבר היקף הפרסומים על הסיכון לחלות ועל ההתוויה הרפואית הנכונה, אין מקום להתייחס באותו עניין להלכה שנקבעה ברע"א סימה ראובן כתקדים מחייב. אשר לחובת היידוע טוענת המדינה כי פסק דינו של בית המשפט המחוזי מרחיב את החובות שנקבעו בפסיקה בהקשר זה בשני מישורים, הן מבחינת היקף החובה למסור מידע לגבי בדיקות שאינן נדרשות והן מבחינת הטלתה על מי שאינו הרופא המטפל. לשיטתה, היקף חובת היידוע צריך להיגזר מתוחלת הסיכון שבאי מסירת המידע והיא טוענת כי במקרה זה תוחלת הסיכון היא אפסית שכן ההסתברות שמטופל יחלה במנינגיומה היא פי שישה לעומת האוכלוסייה הכללית - וזהו לטענתה סיכון נמוך מאוד לעומת מחלות נפוצות בהרבה. עוד נטען בהקשר זה כי נוכח הקונצנזוס הרפואי לפיו לא הייתה הצדקה רפואית להפנות את איבי לביצוע בדיקת דימות בשלב הא-סימפטומטי, לא היה מקום לחייב את המדינה למסור לה מידע לגבי הבדיקה באותו שלב. המדינה מוסיפה וטוענת כי קביעותיו של בית המשפט המחוזי מרחיבות יתר על המידה את החובה למסור מידע לא רק בהיבט של היקף המידע אלא גם בהרחבת החובה והטלתה גם על מי שאינו מקיים יחסי מטפל-מטופל עם התובע ומשמעות הקביעה היא כי יהא על משרד הבריאות לסרוק מעשה של יום יום את כל הספרות הרפואית העדכנית וליידע כל אחד מן התושבים במדינה גם על סיכונים רחוקים. לטענת המדינה יש לגדור את חובת היידוע ליחסי השכנות שבין הרופא המטפל לאיבי, ואין להטיל עליה למלא את חובותיו של הרופא המטפל. זאת ועוד, לטענת המדינה זהותם של המטופלים המצויים בקבוצת הסיכון ברובם המוחלט אינה ידועה לה והם אינם נכללים בקובץ מודן. על-כן, רוב המטופלים לא ניתנים למעשה לאיתור אלא באמצעות נטילת אנמנזה (היסטוריה רפואית) על ידי הרופא המטפל ואמצעי היידוע שלה כלפי מרביתם מבוסס, אפוא, על זכרונם ועל שיתוף הפעולה שלהם ושל רופאי המשפחה. נוכח האמור לעיל ונוכח היקף החשיפה התקשורתית לקיומו של סיכון מוגבר, טוענת המדינה כי אף אם קיימת חובה שלא להסתיר מידע אין מקום לקבוע חובה ספציפית ליידע באופן אקטיבי ויזום כל אחד מן המוקרנים. אשר להסתמכותו של בית המשפט המחוזי על סעיף 7 לחוק הגזזת, טוענת המדינה כי בניגוד לקביעתו של בית המשפט המחוזי אין בהוראה זו משום הטלת חובת יידוע על המדינה. מכל מקום כך מוסיפה המדינה וטוענת חובת היידוע לא הופרה, שכן מכלול פעולותיה ובראשן הפצת המכתב מ-1992, מלמדות כי עמדה בחובה לפרסם את המידע ואין להטיל עליה חובה במערכת היחסים הכללית שבינה ובין אזרחיה לוודא כי כל התושבים הבינו את מה שפורסם. לחלופין טוענת המדינה כי גם אם הופרה החובה ליידע את המטופלים, אין לומר כי התרשלה, שכן על-פי קביעותיו העובדתיות של בית המשפט המחוזי היא נועצה במיטב המומחים וקיבלה החלטה מינהלית מסודרת - החלטתו של שר הבריאות לפרסם את החוזר לרופאים - ובהתחשב באופן קבלת ההחלטה גם אם היא שגויה אין למצוא בה התרשלות. המדינה סומכת ידיה על קביעתו של בית המשפט המחוזי לפיה אין קשר סיבתי בין הפרת החובה ליידע ובין מצבה של איבי, אך טוענת כי שגה משקבע כי אילו איבי הייתה יודעת שהיא משתייכת לקבוצת סיכון היא הייתה עושה בדיקות לגילוי מוקדם. זאת נוכח העובדה שאיבי קיבלה הפניות לביצוע בדיקת CT מספר פעמים בשל חשד לגידול במעי הגס, אך סירבה לבצעה. עוד מוסיפה המדינה וטוענת כי לאיבי לא נגרם נזק כתוצאה מהאיחור בגילוי הגידול וכל נזקיה נגרמו מהגידול עצמו, ובנסיבות העניין לא היה מקום לפסוק לה פיצוי בגין כאב וסבל שכן על פי חוק הגזזת מקבלת איבי פיצוי בגין כך ואין מקום לכפל פיצוי בעניין זה. המדינה מוסיפה וטוענת כי בפסק הדין בעניין איבי נפסק לראשונה פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה למטופל בהקרנות והיא סומכת ידיה על החלטתו של בית המשפט המחוזי בירושלים בעניין מורלי וטוענת כי אין מקום לפסוק למטופלים פיצויים בראש נזק זה הן משום שלא נפגעה ליבת הזכות לאוטונומיה והן משום שלא נגרם כל נזק והטיפול הצליח. בהקשר זה טוענת המדינה כי פסיקת פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה מקום שבו לא נאמר למטופל א-סימפטומטי שהוא יכול לבצע בדיקת סקר אף שאין התוויה רפואית לביצוע הבדיקה ומבלי שנגרם לו נזק גוף עקב אי ביצועה, יש בה משום הרחבה כללית של דיני הנזיקין ואם תחויב המדינה לפצות את המטופלים בנסיבות אלה בגין פגיעה באוטונומיה, תיפתח הדלת לעשרות אלפי תביעות נזיקין של מטופלים, ומהלך זה יציף את בתי המשפט ויגרום ל"פיזור נזק שלילי". 16. ככל שהדבר נוגע לסוגיות האחריות, הנזק והקשר הסיבתי דומים בעיקרם הטיעונים שהגישה המדינה בתשובה לערעוריהם של מולהי, פישר, אדרי, מאיר, תם ומורלי, לטיעונים שהעלתה בערעור שהגישה על פסק הדין בעניין איבי ושאת תמציתם פירטתי לעיל. ככל שהדבר נוגע לעניין מולהי הוסיפה המדינה וטענה כי שגה בית המשפט המחוזי בירושלים בהתעלמו מהמלצותיה של ועדת כהן שנמסרו בשנת 2006 והינן רלוונטיות במיוחד לתובעים שאובחנו בשנים שלאחר מכן וכן מן העובדה כי למטופלים היה ייצוג בוועדת כהן והיא הגיעה לאותן המסקנות שאליהן הגיעה ועדת לביא בתחילת שנות ה-90. לגישת המדינה יש בכך כדי ללמד כי ההמלצות של ועדת לביא סבירות ואינן נגועות בפטרנליזם פסול. עוד טוענת המדינה כי שגה בית המשפט המחוזי בירושלים בקובעו כי בשל הנזק הראייתי שנגרם למערערים באי היידוע יש להעביר את נטל השכנוע למדינה וזאת מבלי שהבחין בין החוליות השונות בשרשרת הקשר הסיבתי. טענות המערערים 17. המערערים סומכים ידיהם על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים בעניין מולהי לעניין קיומה של חובת היידוע ומוסיפים כי מדיניות משרד הבריאות הייתה מדיניות פטרנליסטית שנבעה מקונספציה שגויה לפיה אין צורך בבדיקות סקר ואין צורך בטיפול עד להופעת סימפטומים. הפרת חובת היידוע מהווה לגישתם גם הפרת חובה חקוקה לפי חוק זכויות החולה ולפי סעיף 7 לחוק הגזזת. המערערים מדגישים בהקשר זה כי הימנעות המדינה מלמסור למטופלים מידע רפואי מהותי וחיוני מתייחסת לארבעה היבטים שונים: ההשתייכות לקבוצת הסיכון; הסיכונים הבריאותיים ומשמעותם; המידע בדבר דרכי מעקב אפשריות; והמידע בדבר דרכי טיפול אפשריות. עוד מוסיפים המערערים וגורסים כי רמת הסיכון למוקרנים היא פי 8 מהאוכלוסייה הרגילה ומדובר ברמת סיכון גבוהה המחייבת רפואה מונעת. כמו כן טוענים המערערים כי נוכח פסק הדין ברע"א סימה ראובן מושתקת המדינה מלכפור בקיומה של חובת היידוע ובהפרת חובה זו על-ידה. מכל מקום, כך לטענת המערערים, המסד הראייתי שהוצג בהליכים דנן מצביע אף הוא על כך שהמדינה לא הביאה את המידע שברשותה לידיעת המטופלים, אף לא לאחר שניתן פסק הדין בעניין סימה ראובן והיא אף לא מצאה לנכון להורות לרופאי המשפחה ולקופות החולים להעביר את המידע לציבור המטופלים, כפי שהיא נהגה ונוהגת בעניינים אחרים של סיכון הציבור (סרטן השד, סרטן המעי הגס, קדחת הנילוס ועוד). עם זאת, מלינים המערערים בערעוריהם על כך שבית המשפט המחוזי לא העביר אל כתפי המדינה את נטל השכנוע ביחס לכל החוליות בשרשרת הקשר הסיבתי נוכח הנזק הראייתי שיצרה באי היידוע ועוד הם טוענים בערעוריהם כי שגה בית המשפט בקובעו כי לא נגרמה להם בנסיבות העניין פגיעה באוטונומיה וכי אין לפסוק להם פיצוי בראש נזק זה. לבסוף, טוענים חלק מן המערערים כי יש מקום לפסוק להם במקרה דנן פיצויים עונשיים. בתשובתה לערעור המדינה טוענת איבי כי יש לאמץ במלואן את קביעותיו ומסקנותיו של בית המשפט המחוזי בנצרת בעניינה וכי אין להתערב בהן. טענות קופת חולים הכללית וקופת חולים מכבי 18. קופות החולים סומכות אף הן את ידיהן על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בעניין מולהי בכל הנוגע לחובת היידוע המוטלת על המדינה ובכל הנוגע להפרתה של חובה זו על ידה. עוד טוענות קופות החולים כי המדינה מושתקת מלטעון אחרת נוכח ההלכה שנפסקה בעניין זה ברע"א סימה ראובן. כמו כן טוענות קופות החולים כי יש לאמץ את מממצאיו ומסקנותיו של בית המשפט המחוזי בירושלים לפיהן נדחו לגופן הטענות שהעלתה המדינה כלפיהן במסגרת ההודעות לצד ג'. בהקשר זה מוסיפות הקופות וטוענות כי הידע במערכת הרפואית בנוגע להוראות טיפול ומעקב אחר אוכלוסיית המטופלים התגבש רק עם פרסומו של חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מ-2009 וכי כפי שקבעו בתי המשפט המחוזיים לא הוכח שהמכתב מ-1992 הופץ לקופות החולים. לטענת קופות החולים גם החוזר מ-2009 אינו מעשי שכן הוא מפנה את רופא הקהילה לבצע בירור ברשימות חלקיות המוחזקות על ידי המדינה שלא הועברו לידי קופות החולים עד היום. הקופות מדגישות כי לאורך שנים קבע הרגולטור מדיניות שגויה על פיה אין ליידע את ציבור המטופלים או את הרופאים המטפלים בדבר זהותם של המטופלים וכי משהקים הרגולטור ועדה מקצועית (ועדת לביא) אשר דחתה את דף העמדה שהגישה קופת החולים הכללית, אין לצפות מקופות החולים שיפעלו בניגוד לעמדה זו. לשיטתן, רופא משפחה לא היה אמור לשאול את המטופלים אם הוקרנו וגם אם היה שואל לא היה מקבל תשובה אמיתית שכן במקרים רבים המטופלים לא ידעו כלל שהוקרנו. קופות החולים טוענות כי למערערים לא הייתה ציפייה שרופאי המשפחה יתחקרו אותם על אירועים בילדותם שלא בידיעתם והטענות שהעלו הופנו כלפי המדינה בלבד. דיון והכרעה טענות מקדמיות בדבר מעשה בית דין ותקדים מחייב 19. הטענה המקדמית הטעונה הכרעה היא האם כטענתם של המערערים, פסק הדין ברע"א סימה ראובן מקים מעשה בית דין המשתיק את המדינה מלטעון כי לא התרשלה בכך שלא יידעה את המטופלים על הסיכון המוגבר לחלות במחלות כתוצאה מן ההקרנות? השאלה האם קם בענייננו השתק פלוגתא היא שאלה מורכבת. זאת בהינתן העובדה שהמערערים לא היו צד להליך ברע"א סימה ראובן (ראו: ע"א 9647/05 פוליבה בע"מ נ' מדינת ישראל אגף המכס ומע"מ ומשרד המסחר, פסקה 36 לפסק-דינה של השופטת ע' ארבל (22.7.2007)) וכן בהינתן העובדה שהמערערים מבקשים לעשות שימוש בכלל בדבר השתק פלוגתא כטענה התקפית המתבססת על הכרעה בהליך שהם לא היו צד לו (ע"א 9551/04 אספן בניה ופיתוח בע"מ נ' מדינת ישראל, פסקה 18 (12.10.2009); ראו גם נינה זלצמן מעשה בית דין בהליך האזרחי, 141 (1992)). אך גם אם תתקבל מטעמים אלה העמדה כי פסק הדין ברע"א סימה ראובן אינו מקים השתק פלוגתא נגד המדינה בהליכים דנן - וכך סבר בית המשפט המחוזי בירושלים בעניין מולהי - אין בכך כדי להועיל למדינה שכן המסקנה שאליה הגיע בית המשפט ברע"א סימה ראובן ולפיה המדינה נושאת באחריות נזיקית בשל הפרת חובת היידוע, אינה משתנה גם לאחר שבוחנים מחדש את מלוא הטענות והראיות שמציגה המדינה בהליכים דנן. למעלה מן הצורך אעיר כי הגישה לפיה אין מתקיים בענייננו השתק פלוגתא אינה נקייה מספקות וזאת נוכח הזהות הקיימת בין השאלה העיקרית שהתעוררה ברע"א סימה ראובן לשאלה המתעוררת בהליכים דנן, וכן בהינתן העובדה שה"שחקן החוזר" בשני ההליכים היא המדינה ואין חשש לקיפוח זכויותיה כבעלת דין מאחר שבעניין סימה ראובן על גלגוליו השונים ניתנה לה הזדמנות מלאה (ואף למעלה מכך) להציג את מלוא טענותיה בהקשר זה, שהינן טענות כלליות באופיין (ראו מיכאל קרייני "השימוש ההתקפי בהשתק הפלוגתא – כורח שיש לו תקנה" ספר שלמה לוין 85, 97 (2013) (להלן: קרייני)). דחיית הטענה בדבר מעשה בית דין בנסיבות ההליכים דנן אף עלולה להוליד החלטות סותרות בשאלת האחריות, שהיא בעיקרה שאלה משותפת לכלל ההליכים הנוגעים לחובת היידוע על סיכוני ההקרנות, וזוהי תוצאה בלתי רצויה (קרייני, בעמ' 109). לכל אלה יש להוסיף את החובות הדיוניות המוגברות החלות על המדינה, אשר יש לצפות כי תציג את מלוא הראיות והטענות שיש באמתחתה בהליך נתון, בייחוד כאשר מדובר בהליך שיש לו השלכות רוחב משמעותיות. התנהלות המדינה בפרשה זו בהציגה את ראיותיה "לשיעורין" אינה עונה על ציפייה זו והיא ראויה לביקורת. כמו כן, קשה ליישב את התנהלות המדינה המבקשת לשוב ו"לפתוח" בהליכים דנן את שאלת האחריות החלה עליה בשל הפרת חובת היידוע, עם העמדה שהציגה בהליכים אחרים שהתנהלו לאחר שניתן פסק הדין בעניין סימה ראובן (עניין פז ועניין שושנה עמר), בהם הצהירה כי מקובלות עליה קביעותיו של בית המשפט בעניין סימה ראובן לגבי התרשלותה וכי היא מוותרת על טענותיה בכל הנוגע להפרת חובת היידוע על-ידה (ראו עניין פז, בפסקה 4; עניין שושנה עמר, בפסקה 2). המדינה הוסיפה ונימקה את עמדתה לפיה יש לאפשר לה להציג ראיות נוספות בכל הנוגע לשאלת האחריות ולהפרת חובת היידוע על ידה בכך שפסק דינו הקצר של בית משפט זה ברע"א סימה ראובן איננו תקדים מחייב לפי סעיף 20(ב) לחוק יסוד: השפיטה ומכל מקום גם אם יש לראותו כתקדים מחייב הוא מושתת על מסד עובדתי חסר שהוצג באותו הליך ויש לאפשר לה להשלים חסר זה בהליכים דנן. בדנ"א 7892/02 אדיב נ' קצין התגמולים, פסקה 4 (21.11.2002) שרטט בית המשפט את קווי המתאר של פסק דין המהווה הלכה באומרו: 'הלכה' ... חייבת שתגלה עצמה על-פני פסק-הדין. וגילוי-פנים בהקשר ענייננו פירושו הוא זה, שבית-המשפט ביקש במודע ובכוונת-מכַוון לקבוע הלכה, ולא עוד אלא שביטא את כוונתו באורח ברור ומפורש; כך, לא פחות. אימוץ החלטתו של בית-המשפט המחוזי על דרך הסתם, אין בו כדי לזכות דברי בית-משפט בתואר הלכה. (דנ"א 7892/02 אדיב נ' קצין התגמולים, פסקה 4 (21.11.2002) והאסמכתאות שם) (להלן: עניין אדיב). עיון בפסק הדין שניתן על-ידי בית משפט זה ברע"א סימה ראובן מלמד כי אין מדובר באימוץ פסק-דינו של בית המשפט המחוזי "על דרך הסתם" כלשון בית המשפט בעניין אדיב, אלא בפסק דין המבקש במודע לקבוע הלכה לפיה המדינה התרשלה בכך שלא יידעה את המטופלים על הסיכון המוגבר הנשקף להם בשל ההקרנות שקיבלו בילדותם, בציינו כי בחירתה של המדינה שלא ליידע על מנת לא ליצור "פאניקה" היא "בחירה פטרנליסטית פסולה שמנעה מן הנפגעים את זכות הבחירה באשר להמשך הבדיקות והטיפולים שעמדו לרשות הציבור באותה עת ...". על כן, טענת המדינה לפיה אין לראות בפסק הדין שניתן ברע"א סימה ראובן הלכה מחייבת דינה להידחות. אשר לתשתית העובדתית החסרה שעליה מושתתת הלכה זו לטענת המדינה, נראה כי הביקורת שמתחתי על התנהלות המדינה ועל הצגת טענות וראיות "לשיעורין" יפה גם לכאן. ואלה בעיקרן הראיות הנוספות שאליהן כיוונה המדינה בהקשר זה: חוות הדעת של פרופסור סיגל סדצקי ושל פרופסור נועם זוהר העוסקות בהיקף חובת היידוע; חוות דעתה של פרופסור שפרה שוורץ הסוקרת את מכלול הפרסומים בכלי התקשורת בישראל בנוגע לסיכונים המוגברים אליהם חשופים מי שטופלו בהקרנות נגד גזזת; וחליפת המכתבים בין עו"ד פליאה אלבק ומנכ"ל משרד הבריאות שקדמה להחלטתו של שר הבריאות דאז מר אהוד אולמרט מחודש ספטמבר 1991, החלטה אשר בעקבותיה הוציא מנכ"ל משרד הבריאות את המכתב מ-1992. מן הטעמים שאפרט להלן ולאחר שבחנתי את מלוא הטענות והראיות הנוספות שהציגה המדינה בהליכים דנן, אני סבורה כי יש להותיר בעינה את המסקנה לפיה חלה על המדינה חובת יידוע, כי חובה זו הופרה על ידה וכי בשל כך היא נושאת באחריות נזיקית כלפי המטופלים בעילה של רשלנות. חובת היידוע 20. חובת היידוע החלה על המדינה כלפי המטופלים באשר לסיכון המוגבר שלהם לחלות במחלות בעקבות הקרנות שקיבלו לטיפול במחלת הגזזת, שונה במובנים רבים מחובת הגילוי אשר נדונה לא אחת בפסיקה הישראלית בתביעות על רשלנות רפואית הנוגעות לפרוצדורה רפואית קונקרטית ולמישור היחסים שבין רופא ספציפי למטופל ספציפי (ראו למשל: ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497 (1993); ע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד ס(3) 590 (2005); ע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור חולים (5.3.2012) (להלן: עניין קדוש); ע"א 2124/12 שירותי בריאות כללית נ' פלונית (30.10.2014) (להלן: עניין פלונית); ע"א 7756/07 גרסטל נ' דן (21.12.2010) (להלן: עניין גרסטל); אסף יעקב "גילוי נאות והסכמה מדעת" עיוני משפט לא(3) 609 (2009) (להלן: יעקב); עפרה גולן הסכמה מדעת לטיפול רפואי – חובת הגילוי באספקלריה של טובת החולה 18 (2008); נילי קרקו-אייל דוקטרינת ההסכמה מדעת בחוק זכויות החולה 286-282 (2008) (להלן: קרקו-אייל)). באחד המקרים אשר נדונו בבית משפט זה (ע"א 470/87 אלטורי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות, פ"ד מז(4) 146 (1993)) (להלן: עניין אלטורי) הועלתה כלפי המדינה, בין היתר, הטענה כי התרשלה בכך שלא גילתה את אוזניה של האוכלוסייה הרלוונטית על דבר הסיכונים הכרוכים בקבלת חיסון משולש (צפדת-קרמת-שעלת), אשר בעקבותיו לקתה המערערת באותו מקרה באנצפליטיס (דלקת במוח) ופיתחה פיגור שכלי ושיתוק קל בפלג גופה הימני. בדחותו את הטענה קבע בית המשפט כי במועד הרלוונטי לחיסונה של המערערת שם לא היה ידוע כלל דבר הסיכון הכרוך במתן החיסון ועל-כן לא היה בידי רשויות המדינה להזהיר מראש את הורי הילדים המחוסנים מפניו. עוד קבע בית המשפט שם כי הסיכון הכרוך בקבלת החיסון אף שהוא קיים עקרונית הינו רחוק ונדיר ביותר ואילו תועלתו וחיוניותו של החיסון לבריאות הילד אינם מוטלים בספק ועל-כן, כך נקבע, חיוב המדינה להתריע בפני הורים מראש מפני סיכון כה רחוק איננו בבחינת דין רצוי (השוו: עניין גרסטל, פסקה ט"ו). ההיבט החשוב לענייננו בפסק הדין בעניין אלטורי נוגע לאמות המידה שאותן החיל בית המשפט שם בבואו לבחון את החובה המוטלת על המדינה להתריע ולהזהיר את הורי הילדים מפני הסיכונים שבחיסון. בהקשר זה קבע בית המשפט כי יש להחיל על המדינה את אותן אמות מידה שעל פיהן נבחנת חובתו של הרופא להתריע בפני המטופל על הסיכונים הכרוכים בקבלת טיפול ובלשונו "... חובת הרופא להתריע לפני החולה מראש על סיכונים הכרוכים בקבלת הטיפול מוגבלת לסיכונים שהם מהותיים בנסיבות העניין, כשמטרת האזהרה היא לספק לחולה את המידע הדרוש לגיבוש החלטתו אם להיזקק לטיפול אם לאו". ובהתייחסו לחובות המוטלות על המדינה בהקשר זה ציין בית המשפט כי הדברים הם בבחינת קל וחומר וכי "כאן אין המדובר בהחלטה פרטנית למתן טיפול לחולה מסוים בשל מחלתו המוגדרת, אלא במתן חיסון המוני לכלל הילדים הבריאים במטרה לחסנם מפני סכנותיה של מחלת ילדות קשה" (עניין אלטורי, בעמ' 153). ואם בעניין אלטורי סבר בית המשפט כי הדברים הם בבחינת קל וחומר נראה כי בענייננו מדובר בבן בנו של קל וחומר בהינתן העובדה כי אין מדובר בהתרעה מראש על סיכון העלול להיגרם בשל פעולה רפואית (חיסון) שיוזמת המדינה אלא במקרה של התרעה בדיעבד הנוגעת לסיכון המוגבר לתחלואה שחוללה המדינה בעקבות טיפול המוני בהקרנות לילדים חולי גזזת שיזמה. על אמות המידה אשר לפיהן נבחנת חובת הגילוי של רופא כלפי מטופליו מהן ניתן לגזור גם את אמות המידה לפיהן תיבחן חובת הגילוי של המדינה בהקשרים דומים, עמד בית משפט זה בעניין סידי בקובעו כי המבחן לקביעת היקף הגילוי הוא מבחן ציפייתו הסבירה של החולה (לעניין זה ראו גם עניין פלונית, פסקה 1 לחוות דעתי והאסמכתאות שם) ובאשר לאופן שבו יש ליישם מבחן זה ציין המשנה לנשיא א' ריבלין בעניין קדוש כי: מבחן זה אינו תמיד קל ליישום; כבר ציינו בהקשר זה כי 'החולים עצמם אינם עשויים מקשה אחת – יש בהם המעוניינים במידע רב, אחרים מעדיפים להתנחם באי-הידיעה ושמים מבטחם ברופאים. לא כל מידע ניתן להסביר לכל חולה, ולא כל חולה מסוגל לקבל החלטות מושכלות לגבי עצמו. היקף המידע הטעון גילוי נגזר, בין היתר, מתוחלת הסיכון הכרוך בטיפול (מכפלת הסתברותו ושיעורו) ומהסיכוי הצומח ממנו' (שם, בעמ' 601). זאת ועוד: 'הרצון הסובייקטיבי של החולה, כפי שהוא מובע במשפט, אינו סוף פסוק בשאלת הגילוי. יש לבדוק את הציפייה הסבירה של החולה הנדרש לקבל החלטה מושכלת עובר לביצוע הטיפול' (שם, בעמ' 602). לצורך כך יובאו בחשבון גם חוות דעתם של אנשי מקצוע, וכן יובאו בחשבון מגבלותיה של המערכת הרפואית. אך מכל מקום – שיקולים אלה כולם 'צריכים להיות מובאים בחשבון ההכרעה בשאלת הציפייה הסבירה של החולה, ואין להמיר את המבחן הזה במבחן הפרקטיקה המקובלת' (שם, בעמ' 602. הדגשות הוספו – א' ר'). (עניין קדוש, פסקה 15 לפסק-דינו של המשנה לנשיא א' ריבלין) אמות מידה אלה יפות בשינויים המחויבים גם לענייננו וניתן להיעזר בהן על-מנת לבחון האם חלה על המדינה חובת יידוע כלפי המטופלים והאם הפרה המדינה את חובתה זו. ככל שעסקינן בחובת היידוע החלה על המדינה יש להביא בחשבון את העובדה כי פרט לכך שהמדינה כרשות מנהלית מופקדת על שלומם ובריאותם של אזרחיה, במקרה דנן המדינה היא זו שיצרה את הסיכון ונתון זה מקרין במידה לא מבוטלת על אמות המידה שמהן יש לגזור את חובת היידוע החלה עליה. 21. סוגיות הנוגעות לחובת הידוע החלה על מדינה אודות סיכונים בריאותיים הנשקפים לאזרחיה העסיקו גם את בית המשפט האירופי לזכויות אדם. כך למשל ב-(19.10.2005) Case Of Roche v. The United Kingdom נדון עניינו של מר רוש אשר שירת בצבא הבריטי בין השנים 1968-1953. בשנת 1987 התגלו אצל רוש מחלות ריאה אשר לטענתו נגרמו לו כתוצאה מהשתתפותו בניסויים בגז עצבים ובגז חרדל שערך הצבא הבריטי בחייליו בשנים 1962 ו-1963. החל מהמועד בו אובחן כחולה ניסה רוש לקבל מידע על הניסויים שנעשו בו ובשנים 2001 ו-2002 חשפה בפניו הממשלה חלק מהמסמכים הנוגעים לניסויים שעבר. בשנת 2005, לאחר שנדחתה תביעה נזיקית שהגיש נגד המדינה, נחשפו בפני רוש 11 מסמכים נוספים. רוש עתר לבית המשפט האירופי לזכויות אדם אשר קבע כי בהינתן העובדה שממשלת אנגליה לא טענה לסודיות רפואית או סודיות כללית בנוגע למסמכים, קמה לה חובה מכוח סעיף 8 לאמנה האירופית להגנה על זכויות אדם (להלן: האמנה) לספק לרוש נגישות לכל המידע המתאים והרלוונטי אשר יאפשר לו להעריך את הסיכון הנשקף לו בשל הניסויים בהם נטל חלק כחייל. בית המשפט הוסיף וקבע כי בהינתן אי הוודאות שבה היה רוש נתון בנוגע לשאלה האם הוא חשוף לסיכון כלשהו בשל השתתפותו בניסויים, יש להניח כי הוא סבל מחרדה ממשית ומלחץ וכי הנחה זו אומתה הלכה למעשה בהינתן פעולותיו הנחרצות של רוש לאתר כל פיסת מידע העוסקת בניסוי בו נטל חלק על מנת להשקיט את החרדה בה היה נתון. בית המשפט דחה את טענת ממשלת אנגליה לפיה עמדה בחובת היידוע באמצעות "הערוצים הרפואיים והפוליטיים" השונים אשר צוינו בפסק הדין בקובעו כי אמצעים אלו אינם עומדים בחובת היידוע כלפי הפרט או כלפי הקבוצה שעברה את הניסויים ומכל מקום נמסר בהם מידע חלקי בלבד. לסיכום, פסק בית המשפט לרוש פיצויים בגין נזק לא ממוני בסך 8000 אירו וחייב את ממשלת אנגליה בהוצאות משפט בסך 47,000 אירו (ראו והשוו גם: Case of Vilnes and Others V. Norway (5.12.2013); Case of Brincat and Others V. Malta (24.7.2014)). הליך נוסף העוסק בחובת היידוע החלה על המדינה בנסיבות מסוימות הוא McGinley & Egan v. United Kingdom, 27 Eur. Ct. H.R. 1(1999) בו נדון עניינם של חיילים שהשתתפו בניסוי גרעיני שערכה ממשלת בריטניה באי חג המולד בשנות החמישים והשישים של המאה הקודמת. אחד החיילים, מר מקינלי (McGinley) טען כי לאחר שנחשף בתחילת שנות השמונים של המאה הקודמת למידע אודות ההשפעות האפשריות של הניסויים באי חג המולד על החיילים, הוא קישר בין מחלות בהן לקה ובין הניסוי ובשנת 1984 הגיש תביעה להגדלת קצבתו בשל הנכויות בהן לקה במהלך שירותו. תביעתו נדחתה ונקבע כי אין קשר סיבתי בין שירותו הצבאי ובין המחלות השונות בהן חלה. תביעה דומה הגיש אדם נוסף בשם איגן (Egan). מקינלי ואיגן טענו, בין היתר, כי ממשלת אנגליה לא מסרה להם מסמכים הקשורים בניסוי בו השתתפו, אך ממשלת אנגליה טענה מנגד כי למקינלי ואיגן ניתנה אפשרות לקבל מסמכים המאפשרים להם לדעת אם נחשפו לרמות מסוכנות של קרינה וכך להעריך את ההשלכות האפשריות של הניסוי על בריאותם. בית המשפט האירופי לזכויות אדם קבע כי בהינתן העובדה שמקינלי ואיגן נחשפו לקרינה במהלך הניסויים הגרעיניים באי חג המולד, סוגיית הגישה למידע שהיה משקיט את חששותיהם של השניים או מאפשר להם להעריך את הסיכון שנשקף להם, קשורה בקשר הדוק לזכותם לחיים ולחיי משפחה כמשמעותם בסעיף 8 לאמנה וכי הטענות נגד ממשלת אנגליה אינן מכוונות לפעולה בה נקטה אלא במחדלה ליתן למקינלי ואיגן גישה למידע בעניינם, ובלשונו: Where a Government engages in hazardous activities, such as those in issue in the present case, which might have hidden adverse consequences on the health of those involved in such activities, respect for private and family life under Article 8 requires that an effective and accessible procedure be established which enables such persons to seek all relevant and appropriate information. עם זאת בנסיבות המקרה, ונוכח העובדה כי המדינה אפשרה למשתתפים בניסוי לקבל מידע אך הוכח כי מקינלי ואיגן לא ביקשו לקבל אותו, קבע בית המשפט כי חובת היידוע לא הופרה. 22. ובענייננו, ניתן למצוא אינדיקציה מובהקת לציפייה הסבירה של המטופלים לקבל מידע לגבי הסיכונים הבריאותיים הנובעים מן ההקרנות שעברו כבר בשנת 1989 במכתבו של ד"ר שמואל משיח, רופא נפת נתניה, לד"ר אדלר, ראש שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות. וכך כותב שם ד"ר משיח "זה עשרות אנשים שפונים ללשכה ומבקשים לקבל מידע והדרכה בנושא [הגזזת] ... לדעתי יש צורך לקבוע מדיניות ארצית ולהודיע אותה באמצעות התקשורת לכולם" (נספח ה לתיק המוצגים מטעם המדינה בעמ' 199). על רקע זה אף הוקמה באותו שלב ועדת לביא ומדו"ח הוועדה (נספח ה לתיק המוצגים מטעם המדינה בעמ' 212-198) עולה כי הונחו בפניה כ-126 פניות מן הציבור וכי הועדה סברה שמספרם הנמוך של הפונים אינו מלמד על "גודלה האמיתי של הבעיה" בהינתן העובדה כי בקובץ מודן לבדו אותרו 17,000 אנשים שעברו הקרנות. אשר לתוחלת הסיכון לתחלואה בעקבות ההקרנות, עולה מן הראיות שהוצגו כי כבר בשנת 1989 הראו מחקרים רפואיים שהסיכון של המטופלים בהקרנות לפתח מנינגיומות הוא פי 9 מהאוכלוסייה רגילה וכי הסיכון שלהם ללקות בסרטן באברי ראש וצוואר גדול פי 2 "בדגש על סרטן התירואיד [בלוטת התריס] הינו פי 4" (דף העמדה של קופת החולים הכללית משנת 1989, נספח ב לתיק המוצגים מטעם קופות החולים). נתונים אלו מלמדים שאין מדובר בסיכון מרוחק שאינו מצדיק התרעה והדבר היה ידוע כבר באותו שלב. התייחסות מפורטת עוד יותר לתוחלת הסיכון לתחלואה בעקבות ההקרנות ניתן למצוא בחוזר מ-2009 בו נקבע כי יש להתייחס אל המטופלים "כאוכלוסייה שנמצאת בסיכון גבוה לפיתוח גידולים ממאירים ושפירים באזור הראש והצוואר" [ההדגשה לא במקור-א.ח.] (סעיף 4.ב.1. לחוזר מ-2009). המומחים שהופיעו בפני בית המשפט המחוזי בנצרת ובפני בית המשפט המחוזי בירושלים בהליכים דנן היו אמנם תמימי דעים כי אין לבצע בדיקות סקר מוגברות לגילוי מנינגיומות אצל מטופלים בשלב הא-סימפטומטי וכך נפסק גם בעניין דהאן, בין היתר, בשל החשש כי פגיעות הסקר עצמן יפגעו במטופלים וכן בשל חוסר הזמינות של מכשירי הדימות. כמו כן העלתה המדינה בהקשר זה טעם נוסף הנסמך, בין היתר, על חוות דעתו של פרופסור נועם זוהר ראש המחלקה לביו-אתיקה במחלקה לפילוסופיה באוניברסיטת בר-אילן, כי אין שום תועלת בגילוי מוקדם מבחינת אפשרויות הטיפול וגם אילו הייתה תועלת מסוימת בגילוי כזה יש לשקול לעומתה את הנזק ביידוע המטופלים הבנוי מחרדה ומנזק רפואי של ממש במקרים צפויים של אבחון False Positive. אלא שנימוק אחרון זה כמו גם הנימוקים האחרים שמעלה המדינה באותו הקשר הינם דוגמה מובהקת למדיניות פטרנליסטית פסולה אשר בה נאחזת המדינה גם כיום וזאת בניגוד לפסיקתו של בית משפט זה ברע"א סימה ראובן אשר שלל אותה וקבע כי אין למנוע מן המטופלים בשל שיקולים כאלה את זכות הבחירה באשר להמשך הבדיקות והטיפולים העומדים לרשותם ולו על חשבונם הפרטי. עוד יש לזכור כי הסיכון המוגבר לתחלואה אינו מתמצה במנינגיומות בלבד אשר לגביהן קבעו המומחים שאין לבצע בדיקות סקר מוגברות לגילוין בשלב הא-סימפטומטי. כך למשל ברשימת המחלות שפורטו בתוספת לחוק הגזזת ניתן למצוא גם לוקמיה, גידולים בבלוטות הרוק, גידולים בבלוטת התריס וגידולים בעור כגון מלנומה באזור הצוואר והראש. המדינה לא פירטה מהן בדיקות הסקר שניתן לבצע על-מנת לנטר מחלות אלו ולעקוב אחר האפשרות להתפרצותן ובהקשר זה ציין בית המשפט המחוזי בעניין סימה ראובן כי: "... ברור, כי לפחות לגבי חלק מהגידולים והמחלות האמורים ניתן היה לגלותם בבדיקות פשוטות וזולות יחסית, כגון בדיקות דם, ולא נדרשה עריכת בדיקות יקרות ומסובכות" (פסקה 20 לפסק הדין). על אפשרויות לתחלואה נוספת בשל ההקרנות עמדה גם פרופסור סדצקי בדיון שנערך בנושא בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת ביום 21.2.2000 בציינה כי "... הרושם הקליני, ועל זה יעידו כל האנשים שיושבים פה, שיש בעיות שיניים, שיש בעיות של פגיעה בראייה, פגיעה בשמיעה, בעיות נפשיות מאוד קשות. פוריות הוזכרה פה. הנושאים האלה לא נחקרו ואנחנו מנסים לחקור אותם, כולל סרטן השד שאנחנו נמצאים עכשיו בסיום המחקר". 23. בניגוד לעמדת המדינה מלמדות הראיות שהוצגו כי יש חשיבות רבה להפצת המידע ולהגברת העירנות בקרב אוכלוסיית המטופלים, בין היתר, בהקפדה על קיום בדיקות תקופתיות שגרתיות וביצוע בדיקות מתאימות במקרה שבו מתעורר ולו חשד קל ביותר לתחלואה. עמדה על כך ועדת לביא בדו"ח שהגישה עוד בשנת 1990 בציינה: ... נמצא שיש להפיץ בציבור זה [אוכלוסיית המטופלים] מידע להבנת מצבו ולהגברת ערנותו. מבלי לגרום למתחים מיותרים. יש לחדד את ערנותו של רופא המשפחה ושל כלל הרופאים שבמקרים של חשד קל ביותר, יפנו את הנוגעים בדבר למומחים המתאימים ולבדיקות באמצעים טכניים מתקדמים (ממוגרפיה, CT וכד'). מן המידע הקיים לא ניתן להסיק כיום כיצד תתפתח התחלואה באוכלוסיה שהוקרנה מפאת גזזת, מכאן, החובה להמשיך במעקב. זאת להבטחת רווחת האוכלוסייה שנחשפה להקרנה וכמו כן איסוף מידע מקצועי אפשרי נוסף. מנכ"ל משרד הבריאות הדגיש אף הוא במכתבו מ-1992 כי "קיימת חשיבות מיוחדת, דוקא באוכלוסיה זו, להקפיד הקפדה יתרה על הבדיקות התקופתיות השיגרתיות המקובלות בהתאם לקבוצות הגיל". על הנחיה זו חזר מנכ"ל משרד הבריאות גם בחוזר שהפיץ בשנת 2009. 24. הנה כי כן בחינת אמות המידה שהותוו בעניין קדוש ויישומן בענייננו מוליך אל המסקנה כי חלה על המדינה החובה ליידע את המטופלים על הסיכון המוגבר שלהם לתחלואה בשל ההקרנות שעברו בילדותם. אין אפוא מקום להתערב בקביעותיהם של בית המשפט המחוזי בנצרת ובית המשפט המחוזי בירושלים, אשר יצאו בפסקי הדין נושא הערעורים שבפנינו מנקודת מוצא לפיה חלה על המדינה חובת יידוע כאמור. עם זאת אין לקבל את קביעתו הנוספת של בית המשפט המחוזי בנצרת אשר ביקש למצוא תימוכין לחובת היידוע החלה על המדינה בסעיף 7 לחוק הגזזת. סעיף זה מורה על הקמת מכון לאומי למחקר בנושא מחלת הגזזת והטיפול בה ולמעקב אחר מי שחלה בגזזת וקיבל טיפול בהקרנה. על פי החוק תפקידי המכון הם: לאתר את מי שחלה בגזזת וקיבל טיפול בהקרנה; לרכז את המידע אודות השלכות הטיפול שקיבלו; ולהקים מערך לאבחון מוקדם ולשיקום המטופלים. נוכח תפקידיו המוגדרים של המכון אינני משוכנעת כי יש לקרוא אל תוך הסעיף את מה שאין בו וללמוד ממנו על קיומה של חובת יידוע חקוקה החלה על המדינה מכוחו כלפי המטופלים. מכל מקום, חובה זו חלה על המדינה על פי דין הנזיקין הכללי ובמסגרת עוולת הרשלנות וכוחה רב לה גם על פי עוולה זו. בטיעוניה העלתה המדינה את החשש כי הרחבת יתר של חובת היידוע החלה עליה עלולה להטיל עליה נטל בלתי סביר לפרסם לעתים תכופות מידע אודות מחלות שונות, סיכונים או בדיקות וכן יהא עליה לקרוא לציבור הרופאים לזמן את המטופלים ולברר עמם האם מתקיימים בהם גורמי סיכון שונים וליידע אותם אודות סיכונים רחוקים ובדיקות אפשריות כאלה ואחרות, גם אם אינן מומלצות. נוכח טיעונים אלה חשוב לשוב ולהדגיש את שכבר הודגש לעיל והוא כי חובת היידוע שאותה קבענו במקרה דנן מתייחסת לנסיבות הקונקרטיות הנוגעות למטופלי הגזזת המתאפיינות, בין היתר, בכך שהמדינה היא זו אשר יזמה את טיפולי ההקרנות בשעתם וחוללה את הסיכון המוגבר שנוצר כתוצאה מכך. על-כן נראה כי המדינה רואה צל הרים כהרים בחשש שהיא מעלה להרחבת יתר של חובת היידוע המוטלת עליה. ויודגש – היקפה של חובת היידוע לעולם נגזרת מצרכיו וציפיותיו של המטופל, היא אינה מנותקת הקשר ואינה מחייבת את הרופא או את המדינה במקרה זה לשטוח בפני המטופל כל פיסת מידע רפואי בתחום הרלוונטי (ראו לעניין זה ע"א 2124/12 שירותי בריאות כללית נ' פלונית, פסקה 1 לחוות-דעתי (30.10.2014) והאסמכתאות שם). 25. טענה נוספת שהעלתה המדינה לעניין חובת היידוע היא כי יש להבחין בהקשר זה בין מי שעברו הקרנות בישראל לאלה שעברו הקרנות מחוץ לישראל וכן בין מי שעברו הקרנות על-ידי קופות החולים לאלה שעברו הקרנות על-ידי המדינה. בית המשפט המחוזי בנצרת דחה טענה זו ובצדק בקובעו כי מן הדין להחיל את חובת היידוע לא רק על מי שהוקרן בישראל ועל-ידי המדינה אלא על כל מי שהוקרן כחלק מן ההכנות לעלייה לישראל וכן על-ידי קופות החולים וזאת בדומה להגדרתו של "טיפול בהקרנה" בחוק הגזזת. למסקנה דומה הגיע ובצדק גם בית המשפט המחוזי בירושלים. הפרת חובת היידוע 26. טוענת המדינה לחלופין כי גם אם בנסיבות העניין חלה עליה חובת היידוע היא מילאה את חובתה זו נוכח "מסעות פרסום" שנערכו במהלך שנות ה-80 וה-90 של המאה הקודמת על דבר הסיכונים הנובעים מן ההקרנות לטיפול במחלת הגזזת וכן נוכח הפצת המכתב מ-1992, לגביו נטען כי יש לראות בו למעשה חוזר של מנכ"ל משרד הבריאות המכיל שתי המלצות אופרטיביות לרופאים המטפלים - להקפיד על בדיקות תקופתיות "במיוחד לאלה מקרב מטופליהם אשר ידוע להם כי טופלו בעבר בהקרנות" וכן להקפיד "במיוחד באוכלוסיה זו" על ביצוע בדיקות ממוגרפיה בהתאם להמלצות המקובלות לכלל הנשים. טענה זו דינה להידחות. כפי שקבעו בתי המשפט המחוזיים, המדינה לא הוכיחה כי המכתב מ-1992 הופץ לציבור הרופאים המטפלים. המדינה שבה והעלתה טענה זו בהליכים השונים ובתי המשפט דחו ושבו ודחו אותה. כך למשל קבע בית המשפט בעניין סימה ראובן לגבי מכתב זה כי: חוזר מנכ"ל משרד הבריאות (נ/1) [המכתב מ-1992] נכלל בפרסום "מכתב לחבר", ואולם לא הובאה כל ראיה מה הייתה תפוצתו. במצב דברים זה לא ניתן לייחס לו כל ערך. על המשיבה היה לנקוט באמצעים סבירים, שיהיה בהם כדי להבטיח כי המידע המלא בדבר הקשר בין ההקרנות לגידולים והעובדה שניתנו למטופלים ספציפיים הקרנות בילדותם יגיעו ליעדם. תכלית זו ניתן היה להשיג במגוון דרכים, ובהן פנייה ישירה אל המוקרנים, במכתב או בדרך אחרת, על פי רשימות החולים שהוקרנו (למשל, על פי רשימות המוקרנים שנכללו ב"דוח מודן"); פרסום הודעה מתאימה בכלי התקשורת ובקופות החולים; פניה ישירה וממוקדת אל רופאי המשפחה הרלוונטיים על פי רשימת שמות המוקרנים, תוך וידוא ובקרה על העברת המידע לידיעת הרופא המטפל, ועוד. 27. ממצאים ומסקנות דומות לגבי המכתב מ-1992 קבעו גם בית המשפט המחוזי בנצרת בעניין איבי ובית המשפט המחוזי בירושלים בעניין מולהי ולא מצאתי עילה להתערב בכך. פרופסור שוורץ שהעידה בפני בית המשפט המחוזי בנצרת לא ידעה לומר האם המכתב אכן הופץ לרופאי הקהילה והרשומות הרפואיות בעניינה של איבי אין בהן אינדיקציה כלשהי לכך שהרופאים התייחסו למכתב מ-1992. בית המשפט המחוזי בירושלים בעניין מולהי סקר אף הוא את העדויות שנשמעו בפניו בעניין זה וקבע כממצא עובדתי כי לא הוכח שהמכתב נשלח או הגיע אל כלל הרופאים כנטען על-ידי המדינה. עוד נקבע כי לא הוברר האם ניתנה הנחיה ברורה לקופות חולים להפיצו לכלל הרופאים או ללוות את הפצתו בהנחיות מתאימות וכיצד לפנות לכל אותם מוקרנים המוכרים למערכת הבריאות. בקביעותיו אלה נסמך בית המשפט המחוזי בירושלים, בין היתר, על עדותו של פרופסור שוורצמן אשר ציין כי נוסח המכתב והפורמט שלו אינם תואמים חוזר מנכ"ל (ראו פרוטוקול הדיון בת.א. 8019-06 בעמוד 365-364 בין השורות 23-20 ובין השורות 10-1) וכן על עדותו של ד"ר צחי קציר, עוזר ראש חטיבת הבריאות בקופת חולים מכבי, לפיה ערך בירור לגבי קיומו או הפצתו של המכתב מ-1992 אך לא איתר מכתב או חוזר כזה במחשב הקופה ואף לא בעותק הקשיח. ד"ר קציר לא הסתפק בכך וערך בירור מעמיק נוסף שהתייחס למנגנון ההפצה של חוזרי מנכ"ל שהיה קיים במכבי שירותי בריאות בשנת 1992, ממנו עלה כי "החוזר ו/או המכתב לא הופצו בדרך זו" (מוצג ה' למוצגי קופות החולים). דברים דומים ציינה גב' נועה דנאי, מנהלת מחלקת נהלים, תיאום וניהול ידע בשירותי בריאות כללית, שערכה חיפוש הן בתיקייה הידנית, הכוללת מסמכים מן השנים 1989-1993 והן בתיקיה הממוחשבת הכוללת מסמכים משנת 1993 והגיעה לאותה מסקנה שאליה הגיע ד"ר קציר (נספח ד למוצגי קופות החולים). ולבסוף, החוזר המפורט מ-2009 מעיד כמאה עדים שהמכתב מ-1992 אינו חוזר מנכ"ל לא רק בהיבט המהותי, שאינו עונה על הנדרש מבחינת רמת הפירוט, אלא גם נוכח מתכונתו בהיבט הטכני (תיאורו כחוזר, מספור ותפוצה). 28. גם בעניין הפרסומים בתקשורת מקובלות עליי הקביעות העובדתיות של בית המשפט המחוזי בירושלים ובית המשפט המחוזי בנצרת לפיהן האפקטיביות של פרסומים אלה לאורך השנים לא הוכחה על-ידי המדינה. עיון בפרוטוקול של ישיבת העבודה, הרווחה והבריאות מיום 21.2.2000 (ועדת טל) מלמד כי נציג משרד הבריאות בישיבה, ד"ר אלכס לבנטל, ראש שירות בריאות הציבור הסכים עם דברי יו"ר הועדה חבר הכנסת דוד טל לפיהם יש לצאת בפרסום בעניין חוק הגזזת (בעמ' 4 לפרוטוקול). יו"ר ועדת המומחים של משרד הבריאות, השופט בדימוס יצחק ברא"ז, תמך בהתלהבות בהערת יושב ראש הועדה לפיה יש מקום לפרסום לציבור באמצעי התקשורת השונים (עמ' 5 לפרוטוקול הדיון) ופרופסור סדצקי עצמה אף ציינה באותו דיון כי: יש לנו היום הוכחות חד-משמעיות, וזה ברור וידוע לכל מי שעוסק בנושא, שמדובר בעשרות אלפים. אנחנו לא יודעים בדיוק כמה, אבל ידוע שאלפים הוקרנו בחוץ לארץ בדרכם לישראל, במרוקו ובמקומות אחרים. היום, אני עוסקת הרבה מאוד עם האנשים האלה ומגיעה אליהם, ואני יכולה לומר שאני נתקלת בשלושה מקרים: מקרה של אדם שהוקרן ויודע שהוא הוקרן, וגם מעוניין לקבל פיצויים וסבל וסובל עד היום. המקרה השני הוא של אנשים שלא יודעים, למרות שהם נמצאים בקובץ מודן, שהם הוקרנו, וגם כשהם שואלים את אמא ואת אבא אם הם עדיין בחיים, וקרובים, ומנסים, ורק אז, תוך כדי מתברר להם שהם הוקרנו. יש כמות לא מבוטלת של אנשים שלא זוכרים את ההקרנה" דברים אלו מלמדים כי נכון לשנת 2000, גם לשיטת המומחים מטעם המדינה היו לא מעט מטופלים ששמם מופיע בקובץ מודן או בכרטיסיות זמנהוף אשר לא ידעו כי הוקרנו וכן כי היו אנשים שלא זכרו את ההקרנה. על כן יש להניח כי מטופלים אלה אף לא היו תחת מעקב רפואי. כמו כן, לא הוכחה על-ידי המדינה תפוצת הפרסומים בשנות ה-2000 בדבר הסיכונים הנשקפים מן ההקרנות לטיפול במחלת הגזזת. ויודגש - חוות דעתה של פרופסור שוורץ תוחמת עצמה עד לשנת 2003 (ולמעשה עד שנת 2004 על פי הנספח לחוות הדעת), ועיון בחוות הדעת מלמד כי על פי הנתונים שאספה פרופסור שוורץ בין השנים 2004-2000 פורסמו 7 כתבות בלבד בעיתונות הכתובה על הגזזת – שש מתוכן בעיתון הארץ (אחת בשנת 2002, שלוש בשנת 2004 ואחת בשנת 2006) וכן כתבה אחת בשנת 2000 במקומון בירושלים. היקף מצומצם זה של הפרסומים בוודאי אינו עונה למה שהגדירה המדינה כ"מסעות פרסום". 29. המדינה מוסיפה וטוענת כי גם אם יימצא שהיא הפרה את חובת היידוע כלפי המטופלים במהלך שנות התשעים של המאה הקודמת, מכל מקום הפרה זו חדלה מאז שניתנו המלצותיה של ועדת כהן ובעקבותיהן הופץ החוזר מ-2009. המדינה אף הדגישה בהקשר זה כי למטופלים היה ייצוג בוועדת כהן ועל-כן אין לחשוד בכך שהמלצותיה נגועות בפטרנליזם פסול, והיא מלינה על כך שבית המשפט המחוזי בירושלים התעלם מנתונים אלה. טענה זו דינה להתקבל ככל שהדבר נוגע לתקופה שמאז הפצת החוזר מ-2009. המדינה לא הציגה אמנם הסבר מניח את הדעת לעובדה כי מאז שנמסרו המלצות ועדת כהן ועד לפרסום החוזר מ-2009 חלפו כשנתיים וחצי (לנסיבות פרסום החוזר ראו עדותה של פרופסור סדצקי, פרוטוקול הדיון בת.א. 8019/06 מיום 24.4.2013 בעמודים 264-263), אך מקובלת עליי עמדתה כי מאז פרסום החוזר מוחזקת המדינה כמי שמילאה אחר חובת היידוע החלה עליה. זאת שכן בחוזר הועמד לרשות רופאי הקהילה המידע הרלוונטי על ההיסטוריה של ההקרנה לטיפול במחלת הגזזת, סוכמו בו עיקרי התוצאות הרפואיות של הטיפול בהקרנה (תחלואה בסרטן; תמותה; פגיעה בעיניים). עוד כולל החוזר מ-2009 הנחיות מפורטות על דרך איתורם של המטופלים תוך מתן אפשרות לרופא הקהילה לפנות למרכז הארצי לנפגעי גזזת על-מנת לברר האם שמו של מטופל מסוים נמצא בקובץ מודן או ברשימה אחרת של מטופלים. לבסוף, כולל החוזר הנחיות מפורטות לגבי המעקב אחר התחלואה באוכלוסיית המטופלים בשלוש מחלות – גידולי בלוטת התריס, גידולי מח וסרטן העור ומלנומה. 30. הטענה האחרונה שמעלה המדינה לעניין הפרת חובת היידוע בתקופה שקדמה להפצת החוזר מ-2009 היא כי חל במקרה זה חריג שיקול הדעת המוכר בפסיקה בכל הנוגע להטלת אחריות נזיקית על רשויות ציבוריות. בטענתה זו נסמכת המדינה על כך שקיימה לפי גישתה הליך מינהלי סדור, הקימה שתי ועדות (ועדת לביא וועדת כהן) ופעלה בעניין היידוע בהתאם להחלטתו של שר הבריאות דאז, אהוד אולמרט. טענה זו דינה להידחות. מאז ניתן בשנת 1994 פסק הדין בע"א 915/91 מדינת ישראל נ' לוי, פ"ד מח(3) 45 (1994) שאימץ את הדוקטרינה בדבר חריג שיקול הדעת, הועלו לאורך השנים הסתייגויות מדוקטרינה זו תוך נטייה לצמצם את היקף תחולתה (ראו ע"א 2906/01 עירית חיפה נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ, פסקאות 42-41 (25.5.2006); כן ראו ישראל גלעד דיני נזיקין - גבולות האחריות כרך ב 1156-1155 (2012) (להלן: גלעד)). בענייננו אין צורך להידרש לשאלת היקף תחולתה של הדוקטרינה מן הטעם הפשוט שהממצאים העובדתיים אותם קבעו בתי המשפט המחוזיים ובהם לא ראיתי מקום להתערב, מלמדים כי לאחר שנתקבלו המלצות ועדת לביא התקיימו דיונים בין משרד הבריאות לפרקליטות בעניין יישום ההמלצות, ושר הבריאות דאז, אהוד אולמרט, אף קיבל בספטמבר 1991 החלטה ליתן לרופאים הנחיות מתאימות "בקשר להקרנות רנטגן לנפגעי מחלת הגזזת". אולם מדיניות זו לא יושמה בפועל והמדינה לא הוכיחה, כפי שפורט בהרחבה לעיל, כי המכתב מ-1992 שהכין מנכ"ל משרד הבריאות דאז הופץ לרופאים כנדרש. זאת גם אם נתעלם מן העובדה שהמכתב עצמו לוקה בפגמים ככל שהתיימר לשמש לעניין זה חוזר מנחה. סיכום ביניים ראשון 31. על המדינה מוטלת החובה ליידע את המטופלים על הסיכון המוגבר הנשקף להם לחלות במחלות שונות בעקבות הקרנות שקיבלו בילדותם לטיפול במחלת הגזזת, והמדינה הפרה את חובתה זו לאורך התקופה שתחילתה בספטמבר 1991 (עת נתקבלה במשרד הבריאות ההחלטה שלא יושמה בדבר המדיניות שיש לנקוט) ועד המועד שבו הופץ בעקבות ועדת כהן החוזר מ-2009 (5.1.2009). למען הסר ספק יובהר כי החל מנקודת הזמן שבה הגיש מטופל תביעה על-פי חוק הגזזת, אין לייחס עוד למדינה הפרה של חובת היידוע כלפיו שכן מאותה נקודת זמן ואילך, לכל המאוחר, הוא מוחזק כמי שמודע לסיכון. כמו כן, יש לבחון כשאלה מקדמית את סוגיית ההתיישנות בכל אחת מן התביעות. עילת התביעה וראשי הנזק חוק הגזזת וייחוד עילת התביעה 32. תביעתם של פישר ומולהי נדחתה תחילה על הסף בבית המשפט המחוזי בירושלים (השופט נ' סולברג) אשר קבע כי עילת התביעה שעניינה באי-יידוע המטופלים על אודות הסיכון המוגבר לחלות, נכללת בעילות המנויות בחוק הגזזת, המיועד לכסות כל נזק שנגרם בעקבות ההקרנות שניתנו כטיפול במחלת הגזזת. ערעור על פסק-דין זה התקבל לאחר שנדון במאוחד עם בקשת רשות ערעור שהגישה המדינה על החלטה אחרת שניתנה בעניינה של חנה פז בבית המשפט המחוזי בירושלים (השופט רביד) ולפיה נדחתה טענה זו. פסק הדין בערעורים שאוחדו (עניין חנה פז) ניתח בהקשר זה את הוראת סעיף 11 לחוק הגזזת הקובע כי: 11. נפגע או שאיר הזכאי לתשלום לפי חוק זה והוא זכאי גם לפיצויים לפי חוק אחר, יחולו עליו הוראות אלה: (1) לא תוגש תביעה לפי חוק זה אלא אם כן הצהיר התובע בכתב כי אין לו כל תביעה אחרת בשל העילות המנויות בחוק זה; (2) הוגשה תביעה לבית משפט בשל אחת מן העילות המנויות בחוק זה לא יהיה זכאי התובע לתשלום על פי חוק זה; (3) שולמו לתובע פיצוי, קיצבה או מענק לפי חוק זה, זכאית המדינה לנכות מתשלומים אלה כל תשלום אחר שהיא שילמה לתובע בשל העילות המנויות בחוק זה, לרבות תשלומים ששילמה המדינה לפני תחילתו של חוק זה. בהתייחסו לתיבה "העילות המנויות בחוק זה" שבסעיף 11(1) לעיל, ציין בית המשפט כי חוק הגזזת אינו מונה במפורש אלו עילות כלולות בו, אך כי ניתן להסיק מהוראותיו וממטרותיו וכן מדברי ההסבר לחוק כי "העילה המרכזית שעליה ביקש החוק לחול היא גרימת מחלות מסוימות כתוצאה מההקרנות שניתנו לחולי הגזזת בתקופה הנזכרת בחוק" ומכך הסיק בית המשפט כי "העילה בגינם מבקשים המערערים [פישר ומולהי] והמשיבה [חנה פז] לתבוע, שעניינה באי-יידוע המוקרנים בדבר הסיכונים העומדים בפניהם עקב ההקרנות, אינה נכללת בחוק הגזזת ולפיכך לא חל עליה סעיף 11 לחוק זה" (עניין חנה פז, פסקה 14). עם זאת הדגיש בית המשפט בעניין חנה פז כי האפשרות הניתנת למטופלים לתבוע בעילה של אי-יידוע לצד תביעות על-פי חוק הגזזת, אינה מקימה חשש לכפל פיצוי על-ידי המדינה בציינו כי "על פי הדין הכללי אין אדם זכאי לכפל פיצוי, ולפיכך תביעת הנזיקין נסבה אך על יתרת נזקו של הנפגע שלא כוסתה על ידי הפיצויים ששולמו לו על פי חוק הגזזת" (שם, פסקה 15). המדינה לא העלתה ובצדק את הטענה בדבר ייחוד העילה בהליכים שבפנינו, בהינתן ההלכה שנקבעה בעניין חנה פז והגם שהלכה זו אינה נטולת קשיים בעיניי, אין מקום לסטות ממנה עתה. עם זאת, ציינה המדינה כי כל התובעים בהליכים דנן תבעו וקיבלו פיצוי על פי חוק הגזזת ועל-כן, למצער, יש להימנע מכפל פיצוי ואין לפצותם בגין ראשי הנזק אשר נכללו בפיצוי ששולם להם על-פי אותו החוק. טענה זו הודגשה על-ידי המדינה בערעור שהגישה בעניין איבי, נוכח הפיצוי בסך 150,000 ש"ח שפסק לה בית המשפט המחוזי בנצרת בגין כאב וסבל הלוקה לדעת המדינה בכפל פיצוי. הטענה כי יש להימנע מכפל פיצוי, ככל שייפסק פיצוי, מקובלת עלי לחלוטין והיא תיבחן להלן הן בהיבט הכללי והן בהיבטים הפרטניים, ככל שיידרש. ראשי הנזק בעילת רשלנות בגין אי-יידוע 33. העוולה הנזיקית המיוחסת למדינה בשל הפרת חובת היידוע היא עוולת הרשלנות וראשי הנזק הפוטנציאליים - הממוניים והלא ממוניים - לפיצוי בגין הפרת חובה זו הם בעיקרם אובדן סיכויי החלמה, כאב וסבל ופגיעה באוטונומיה. בהינתן הצורך שעליו עמדנו לעיל להימנע מכפל פיצוי בשל החשש לחפיפה בין ראשי הנזק שבגינם מפוצים המטופלים על-פי חוק הגזזת ובין ראשי הנזק שבגינם יש לפצות את המטופלים בשל הפרת חובת היידוע, יש לנסות ולאתר מהם ראשי הנזק אשר בגינם ניתן למטופלים פיצוי על-פי חוק הגזזת. חוק הגזזת אינו מונה בפירוט את ראשי הנזק אשר מהם מורכב הפיצוי הניתן על-פיו, אך ניתן ללמוד עליהם במידה מסוימת מתוך נוסחאות הפיצוי הקבועות בחוק. כך למשל נקבע בסעיפים 4-2 לחוק הגזזת כי חולה שנקבעה לו נכות רפואית בשיעור של 40% ומעלה יקבל קצבה חודשית בסכום השווה ל-25% מהשכר הממוצע במשק מוכפל באחוזי הנכות הרפואית וכי חולה שיש לו נכות רפואית בדרגת 5% עד 39% יקבל מענק בגובה 25% מהשכר הממוצע מוכפל באחוזי הנכות שנקבעו לו ומוכפל ב-70. עוד קובע החוק כי בנוסף לקצבה יקבל חולה שיש לו נכות רפואית בדרגת 74%-40% פיצוי חד פעמי בסך כ-92 אלף ש"ח ואילו חולה בדרגת נכות רפואית של 75% ומעלה יקבל פיצוי חד פעמי בסך 184,183 ש"ח (ראו כרמי בעמ' 1261-1259). נוסחאות הפיצוי הללו הקובעות קצבה חודשית מדורגת המחושבת על בסיס השכר הממוצע במשק במכפלות של שיעור הנכות, דומות בעיקרן לנוסחאות לחישוב פיצויים המקובלות בדיני הנזיקין לכיסוי ראש הנזק הממוני בגין אובדן כושר השתכרות, ואילו את הפיצוי החד פעמי הנגזר אף הוא משיעור הנכות, ניתן לייחס לראשי נזק ממוניים נוספים כגון סיעוד ועזרת הזולת או ניידות, כפיצוי גלובאלי. אפשרות נוספת היא לראות בפיצוי החד פעמי, הנגזר כאמור משיעור הנכות, פיצוי בגין נזק לא ממוני של כאב וסבל (ראו והשוו: תקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (חישוב פיצויים בשל נזק שאינו נזק ממון), התשל"ו-1976). 34. בפסקי הדין נושא הערעורים שבפנינו וכן בפסקי דין מחוזיים נוספים שהוזכרו לעיל, אין התייחסות ישירה לשאלה מהם ראשי הנזק אשר בגינם ניתן לפצות את המטופלים בשל הפרת חובת היידוע ומהם יחסי הגומלין בין ראשי נזק אלה ובין הפיצוי המשתלם על פי חוק הגזזת. בעניין איבי ציין בית המשפט המחוזי בנצרת ובצדק כי יש להבדיל בין נזקים שנגרמו למטופלים בשל המחלות שבהן לקו והנכויות הנובעות מאותן מחלות ובין נזקים הנובעים מאיחור בגילוין של אותן המחלות והדגיש בהקשר זה כי המנינגיומה בה לקתה איבי לא נגרמה עקב האיחור בגילויה וגם אם המדינה לא הייתה מפרה את חובת היידוע אזי "עצם קיום המנינגיומה, עצם הניתוח ומצבה הנפשי של התובעת, הנובעים מעצם גידול המנינגיומה וריבוי המוקדים, עדיין היו קיימים. נזקיה של התובעת [איבי] נובעים מכל אלה, ואיני רואה כי ניתן היה להימנע מהם" (פסקה ט"ז(3) לפסק הדין בעניין איבי. לעניין זה ראו גם עניין סימה ראובן, פסקה 30; עניין שושנה עמר, בפסקה 39). עם זאת הוסיף בית המשפט המחוזי בנצרת וקבע כי בשל הפרת חובת היידוע חל עיכוב בגילוי המנינגיומה אצל איבי וכי בשל עיכוב זה נגרם לה סבל אשר בגינו היא זכאית לפיצוי בסך 150,000 ש"ח. עוד קבע בית המשפט המחוזי כי הפרת חובת היידוע מצד המדינה גרמה לפגיעה באוטונומיה של איבי אשר בגינה היא זכאית לפיצוי נוסף בסך 50,000 ש"ח. כפי שפורט לעיל, לא נפסק על ידי בית המשפט המחוזי בירושלים פיצוי לאיש מן המערערים ומשכך לא נדרש בית משפט זה לניתוח ראשי הנזק. לעומת זאת בשניים מן המקרים שנדונו בעבר בבתי המשפט המחוזיים פוצו המטופלים בשל הפרת חובת היידוע גם בראשי נזק ממוניים לאחר שבית המשפט מצא כי נזקים אלה קשורים בקשר סיבתי לאיחור בגילוי המחלה. כך אישר בית המשפט המחוזי ב"סיבוב הרביעי" בעניין סימה ראובן את פסק דינו של בית משפט השלום לפיו נפסק לסימה ראובן פיצוי בסכום כולל של 205,000 ש"ח לאחר שמצא כי נכות בשיעור של 10% בגין חולשה בכף רגל שמאל נגרמה לה עקב איחור בגילוי המנינגיומה וכי בשל נכות זו היא זכאית לפיצוי בסך 120,000 ש"ח בגין כאב וסבל, 40,000 ש"ח בגין סיעוד ועזרת הזולת, 40,000 ש"ח בגין הפסדי השתכרות ו-5000 ש"ח בגין הוצאות רפואיות שונות (ע"א (י-ם) 3168/09 מדינת ישראל (משרד הבריאות) נ' ראובן סימה (08.06.2009)). בקשת רשות ערעור שהוגשה על פסק דין זה נדחתה כזכור ברע"א סימה ראובן, בלא שבית המשפט התייחס לסוגיית ראשי הנזק. מקרה נוסף אשר בו נפסקו למטופלת פיצויים ממוניים ולא ממוניים בלא התייחסות לסוגיית ראשי הנזק ולסוגיית כפל הפיצוי הוא המקרה של חנה פז אשר הוחזר כזכור אל בית המשפט המחוזי לצורך בירור שאלת החבות והנזק לאחר ההכרעה בסוגיה העקרונית הנוגעת לייחוד העילה. באותו מקרה פסק בית המשפט המחוזי לחנה פז פיצויים בגין הפסדי השתכרות בעבר ובעתיד, עזרת הזולת בעבר ובעתיד, הוצאות ניידות וכאב וסבל בסך כולל של 805,624 ש"ח, וזאת לאחר שנקבע כי אילו המדינה הייתה מיידעת את חנה פז על הסיכונים לתחלואה הנשקפים לה כתוצאה מן ההקרנות היא הייתה מבצעת בדיקות הדמיה תקופתיות משנות השמונים ואילך ובמסגרתן ניתן היה לאבחן את הגידול בראשה בשלב מוקדם יחסית, טרם הופעת הסימנים הקליניים. אבחון מוקדם של הגידול, כך נקבע, היה מונע ולמצער מקטין את נזקיה, משום שהיה באפשרותה להסיר את הגידול ללא התערבות ניתוחית, באמצעות טיפול רדיוכירורגי. בפסק דין זה אין התייחסות כלשהי לסוגיית כפל הפיצוי והוא לא עמד במבחן הערעור בשל איחור בהגשתו מצד המדינה בעקבות שביתת הפרקליטים באותה עת (בש"א 153/11 מדינת ישראל נ' חנה פז (2.2.2011)). 35. הדוקטרינה של אובדן סיכויי החלמה עליה נסמכים המטופלים בתביעות הנזיקין שבפנינו עוסקת בפער שבין שיעור הסיכון להתממשות הנזקים קודם להתרשלות לבין שיעור הסיכון להתממשותם בעקבות ההתרשלות (להרחבה ראו: ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' פאתח, פ"ד מב(3) 312, 319 (1988); ע"א 10399/08 פרוטס נ' צ'ירגייב (4.4.2011) (להלן: עניין פרוטס) כן ראו: ע"א 4975/05 לוי נ' ד"ר מור (20.3.2008); אריאל פורת "אחריות הסתברותית לאחר פסק הדין מלול" ספר שלמה לוין 375 (2013); גיא שני "אובדן סיכויי החלמה, נזק ראייתי והטיה נשנית: נקודות המפגש ואתרי ההתנצחות שבין המודלים לפתרון בעיית הסיבתיות העמומה" ספר שלמה לוין 395 (2013) (להלן: שני); אריאל פורת "פיצוי בגין יצירת סיכון ופגיעה בסיכוי", עיוני משפט כג(3), 605 (2000); גלעד כרך ב 1430-1420; דנ"א 4693/05 בי"ח כרמל – חיפה נ' מלול, פסקה 47 לחוות דעתו של המשנה לנשיאה א' ריבלין; פסקה (29.8.2010) (להלן: עניין מלול)). לצורך המחשה הבה נניח כי מטופל לקה במנינגיומה ובעקבות כך נגרמה לו נכות בגפיים. בגין נכות זו יקבל המטופל פיצוי על פי חוק הגזזת. טוען המטופל כי אילו הייתה המדינה מיידעת אותו על הסיכונים הנובעים מן ההקרנות - הסיכון לנזקים כפי שנגרמו לו בסופו של יום מן המנינגיומה שבה לקה היה פחות. אם נמיר את טענתו למספרים כשהנחת המוצא שהמטופל היה לוקה במנינגיומה כך או כך ונניח שהסיכון שהוא ילקה בנכויות מסוימות הוא 10% כאשר הגידול מנותח בשלב בו הגידול סימפטומטי (שזהו המקרה אצל רוב המערערים) ואילו הסיכון כי המטופל ילקה בנכויות מסוימות אם הניתוח או פרוצדורה אחרת מבוצעים בשלב שבו הגידול הוא א-סימפטומטי הוא רק 3%, כי אז נזקו של המטופל בפועל בגין "אובדן סיכויי החלמה" הוא על פי הדוגמה - 70% (למקרה דומה ראו: ע"א 44/08 שירותי בריאות כללית נ' קסלר, פסקה 22 (19.5.2009)). בגין אובדן סיכויי החלמה - שבמידה רבה אינו אלא ראש נזק "בתחפושת" (ראו: עניין פרוטס, פסקה 5; עניין מלול, פסקאות 49-47 לחוות דעתו של המשנה לנשיאה א' ריבלין) - יכול שיימצא כי הניזוק זכאי לפיצוי בגין נזקים שונים - ממוניים ושאינם ממוניים. אולם, בפרשה הייחודית שבפנינו וככל שפיצוי בגין ראשי נזק אלה כבר שולם לניזוק על פי חוק הגזזת בגין מלוא נזקיו, אין מקום לשוב ולפצותו בגינם גם בהליך הנזיקי שהגיש בשל הפרת חובת היידוע על ידי המדינה. אמנם ההתייחסות לאובדן סיכויי החלמה היא כאל ראש נזק, אך במידה רבה אינו אלא ראש נזק "בתחפושת" (ראו: עניין פרוטס, פסקה 5; עניין מלול, פסקאות 49-47 לחוות דעתו של המשנה לנשיאה א' ריבלין). "התרגום" המעשי של ראש נזק זה בא לידי ביטוי בכך שבמקום הפיצוי המלא נפסק פיצוי באחוז מסויים מתוך כלל ראשי הנזק "הרגילים" המרכיבים את הפיצוי, כמו אבדן השתכרות, עזרת צד ג' וכאב וסבל (ראו, לדוגמה, התוצאה הסופית בעניין פרוטס). עמדנו לעיל על כך, שראשי נזק אלה מכוסים על ידי חוק הגזזת על פי משטר פיצויים מיוחד שנקבע בחוק, משטר הנובע מכך שמדובר בחוק המטיל אחריות ללא אשם. כפי שנקבע בעניין חנה פז, סעיף 11 לחוק הגזזת "אינו בא למנוע ניהול כפל תביעות אלא למנוע כפל פיצוי...שכן על פי הדין הכללי אין אדם זכאי לכפל פיצוי, ולפיכך תביעת הנזיקין נסבה אך על יתרת נזקו של הנפגע שלא כוסתה על ידי הפיצויים ששולמו לו על פי חוק הגזזת" (הדגשה הוספה – א.ח.). משמעות הדבר, שבהנחה שהתובע בנזיקין בשל הפרת חובת היידוע על ידי המדינה יעבור את "מסלול המכשולים" המורכב מחוליות הקשר הסיבתי עליהם אעמוד להלן, ובהנחה שהסכום הסופי שייפסק לזכותו כתוצאה מאבדן סיכויי החלמה יעלה על הסכום שקיבל מכוח חוק הגזזת, הוא יהיה זכאי לקבל אך את ההפרש בין שני הסכומים. קשר סיבתי 36. על מנת שמטופל יזכה בפיצוי עבור "אובדן סיכויי החלמה" עליו להוכיח קשר סיבתי בין הפרת חובת היידוע ובין אובדן הסיכויים כאמור. בהקשר זה על המטופל להוכיח כי אילו היה נמסר לו המידע אודות הסיכונים הנשקפים לו בשל הטיפול בהקרנות הוא היה מבצע באופן תקופתי בדיקות סקר לגילוי המחלות אשר יש לו לגביהן סיכון מוגבר לתחלואה וכי היה מבצע בדיקות אלה באופן פרטי ככל שלא הייתה ניתנת התוויה רפואית לביצוען על-ידי קופות החולים. כמו כן, עליו להוכיח כי בבדיקות אלה ניתן היה לגלות את המחלה הנובעת מן ההקרנות קודם לשלב שבו נתגלתה ולבסוף עליו להוכיח כי בעקבות גילוי כזה היה ניתן לו טיפול רפואי שהיה מפחית את הנזקים הנובעים מאותה מחלה, לעומת הנזקים שמהם סבל בסופו של דבר בשל השלב המאוחר יותר שבו נתגלתה המחלה וטופלה. בית המשפט המחוזי בנצרת לא נדרש לדוקטרינה של אובדן סיכויי החלמה וממילא לא ניתח את סוגיית הקשר הסיבתי בהקשר זה והסתפק בקביעה הכללית כי הנזקים הממוניים שאיבי טענה להם נגרמו כתוצאה מהגידול עצמו ולא כתוצאה מהפרת חובת היידוע. עם זאת פסק בית המשפט המחוזי לאיבי פיצוי בגין כאב וסבל שנגרם לה כתוצאה מן העיכוב בגילוי המנינגיומה וכן בגין פגיעה באוטונומיה. בית המשפט המחוזי בירושלים התייחס בעניין מולהי וכן בעניין מורלי לסוגיית הקשר הסיבתי שבין הפרת חובת היידוע ובין הנזקים הנטענים על-ידי המערערים ובפרט התייחס בהקשר זה לשאלת הנזק הראייתי המובנה ולטענת המערערים כי בשל הפרת חובת היידוע ובשל הנזק הראייתי הנובע מכך, יש להעביר את נטל השכנוע אל כתפי המדינה להראות כי אין קשר סיבתי בין אותה הפרה ובין הנזקים שנגרמו להם וזאת לגבי כל מרכיבי הקשר הסיבתי. נוכח המסקנות שאליהן הגיע לא ראה בית המשפט המחוזי בירושלים צורך להכריע בטענה זו ואף לא בטענה שהעלתה המדינה מנגד ולפיה שרשרת הקשר הסיבתי במקרה דנן הינה מרובת חוליות, דבר המקטין לטענתה את ההסתברות לקיומו של קשר סיבתי ומכל מקום ניתוק של אחת מהן, כך לטענתה, די בו על מנת לנתק את הקשר הסיבתי בין הפרת חובת היידוע לנזק הנטען. בהותירו שאלות אלה לעת מצוא, קבע בית המשפט המחוזי בירושלים כי: העברת נטל השכנוע בקיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת היידוע לבין הנזק צריכה להיבחן באופן נפרד ומובחן בכל אחד מהתיקים על בסיס הראיות שיובאו בו ... תוך שיש לזכור כי הנטל שעובר, ככל שיש הצדקה להעבירו נוכח הזהירות המתחייבת, עניינו בהוכחה מה היה קורה אם כל אחד מהנפגעים היה מקבל את המידע על השתייכותו לקבוצת הסיכון. אין מדובר בהעברת נטל ראייתי ביחס למכלול רכיביו של הקשר הסיבתי" (עניין מולהי, פסקה 151). בערעורים שבפנינו שבים המערערים מזה והמדינה מזה ומעלים את הטענות שהעלו בפני בית המשפט המחוזי בירושלים לעניין העברת נטל השכנוע, לעניין הנזק הראייתי המובנה ולעניין הקשר הסיבתי מרובה החוליות. 37. סוגיית הקשר הסיבתי במקרים שבהם נטענת התרשלות בשל אי גילוי מידע רלוונטי הינה מורכבת למדי. היא כרוכה במתן מענה לשאלה היפותטית כיצד היה התובע נוהג בנסיבות אשר לא קרו בפועל וכן במתן מענה לשאלה האם בשל אי גילוי המידע נגרם נזק ראייתי, שהוא במקרה זה נזק ראייתי מובנה (להבחנה בין נזק ראייתי נפרד ונזק ראייתי מובנה ראו: אריאל פורת ואלכס שטיין "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי-ודאות בגרימת נזקים" עיוני משפט כא 191, 195 (1998) (להלן: פורת ושטיין); חזקות רשלנות, בעמ' 304, 337; ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות פ"ד נח(2) 535, 543-542 (2004); ע"א 3114/12 ששון נ' משרד הרווחה, פסקאות 32-27 (13.4.2014)). כמו כן, יש לבחון האם כתוצאה מכך יש הצדקה להעביר את נטל השכנוע אל כתפי הנתבע ובאיזה היקף. אך גם אם מתן מענה לשאלות אלה אינו פשוט, יש להכריע בהן בכל מקרה ומקרה על-פי מכלול הנסיבות שהוכחו בו ואין מקום להחיל את חזקת הנזק הראייתי אלא במקרים שבהם לאחר בחינת הראיות כולן מגיע בית המשפט אל המסקנה כי נוצר מצב של "תיקו ראייתי" (ראו והשוו: עניין סידי, פסקאות 17 ו-18 לפסק-דינו של השופט (כתוארו אז) א' ריבלין; עניין קדוש, פסקה 56 לחוות דעתו של השופט י' עמית; ע"א 9328/02 מאיר נ' לאור, פ"ד נח(5) 54, 66-61 (2004); ע"א 2886/05 אשכנזי נ' קופת חולים כללית (8.11.2010); ע"א 916/05 כדר נ' הרישנו (28.11.2008); ע"א 361/00 ד'אהר נ' סרן יואב, פ"ד נט(4) 310, 328 (2005); אריאל פורת נזיקין 310-307 (2013) (להלן: פורת); גיא שני "הנזק הראייתי ועונשו: בשבחי המעבר מהמודל הקיים של העברת הנטל למודלים של מידתיות ואינדיקטיביות" משפטים מא 316, 335-333 (2011) (להלן: הנזק הראייתי ועונשו); גיא שני חזקות רשלנות העברת נטל ההוכחה בדיני נזיקין 343-337 (2011) (להלן: חזקות רשלנות); גלעד, בעמ' 1367-1364). 38. להלן נבחן באופן פרטני את כל אחד מן המקרים שהובאו בפנינו בערעורים דנן ונתייחס, בין היתר, גם לסוגיות הנוגעות לקשר הסיבתי ולנתונים שהוכחו בכל אחד מאותם המקרים. עם זאת, ניתן לומר כבר עתה כי כל המקרים כולם התייחסו למנינגימות וכי בעקבות חוות הדעת הרפואיות שהוצגו בכל אחד מהם הגיעו הן בית המשפט המחוזי בנצרת והן בית המשפט המחוזי בירושלים למסקנה כי ככל שהדבר נוגע לגילוי מנינגיומות, ההתוויה הרפואית היא שאין לשלוח מטופלים א-סימפטומטיים לבדיקות סקר מיוחדות (CT או MRI) ועל-כן גם אם הייתה המדינה מקיימת את חובת היידוע החלה עליה כלפי מטופלי ההקרנות והסיכון שלהם לחלות במנינגיומות היה ידוע טרם שהמחלה הפכה לסימפטומטית, הם לא היו נשלחים על-ידי קופות החולים לבדיקות סקר מיוחדות, כאמור. תמיכה למסקנה זו ניתן למצוא גם בדו"ח ועדת לביא, במכתב מ-1992 ובחוזר מ-2009 בהם הודגש כי אין מקום לשלוח את אוכלוסיית המטופלים בהקרנות לבדיקות סקר מיוחדות (למסקנה דומה ראו גם עניין דהאן, בעמוד 6 ועניין סימה ראובן, פסקה 24). על כן נראה כי שאלה זו קיבלה במידה רבה מענה שניתן ליישמו גם במקרים אחרים הנוגעים למנינגיומות. אך לעניין ביצוע הבדיקות יש להוסיף ולבחון בכל מקרה ומקרה וגם לגבי מנינגיומות, את השאלה האם למרות שבדיקות סקר מיוחדות בשלב הא-סימפטומטי אינן מקובלות היה המטופל פונה לביצוע בדיקות כאלה באופן פרטי. סוגיה נוספת אשר קיבלה מענה זהה בכל אחד מן המקרים נושא הערעורים שבפנינו נוגעת למסקנה לפיה גילוי מוקדם של מנינגיומות אינו מביא בהכרח לשינוי בסוג הטיפול או בעיתוי בו הוא ניתן. מסקנה זו נסמכת אף היא על חוות דעת רפואיות שהוצגו הן בפני בית המשפט המחוזי בנצרת והן בפני בית המשפט המחוזי בירושלים ועל-כן נראה כי ניתן יהיה ליישמה גם במקרים אחרים של מנינגיומות, אך זאת בהסתייגות שאותה היטיב לבטא בית המשפט המחוזי בירושלים בעניין סימה ראובן באומרו: עם זאת, אין חולק שגם לאחר כל 'המסננות' ו'המשוכות' הללו, עדיין ייתכנו מקרים, שאין יודע שיעורם מהו, שחשיפה מוקדמת הייתה מאפשרת אולי קביעת הניתוח בזמן נוח יותר ומתאים יותר, משנקבע הניתוח לאחר החשיפה הקלינית של המחלה. (עניין סימה ראובן, בפסקה 29) ומכל מקום ברור כי במחלות שאינן מנינגיומות יש לברר בכל מקרה ומקרה את מכלול חוליות הקשר הסיבתי שאותן פירטנו בסעיף 36 לעיל. כאמור, ככל שיעלה בידי התובע לצלוח את משוכת הקשר הסיבתי וככל שהנזק הכולל עקב אבדן סיכויי החלמה עולה על הפיצוי המשתלם לתובע על פי חוק הגזזת, הוא יהיה זכאי להפרש הנזק. פגיעה באוטונומיה בטרם נפנה לבחון באופן פרטני את כל אחד מן המקרים נושא הערעורים שבפנינו יש להידרש ברמה הכללית לשאלה אחת נוספת המשותפת לכולם והנוגעת לראש הנזק של פגיעה באוטונומיה. 39. זכות הבחירה החופשית נותנת ביטוי לאוטונומיה הנתונה לאדם להיות אדון לגורלו. היא נגזרת מכבוד האדם וההגנה עליה מהווה, אפוא, הגנה על ערך יסוד זה (אהרן ברק כבוד האדם – הזכות החוקתית ובנותיה כרך א 252-250 (2014); בג"ץ 4330/93 גאנם נ' ועד מחוז תל אביב של לשכת עורכי הדין, פ"ד נ (4) 221, 234-233 (1996); אסף יעקב "דא עקא דעקה- גלגוליה של פגיעה באוטונומיה" משפטים מב 5 (2012) (להלן: יעקב פגיעה באוטונומיה). עמד על כך בית משפט זה לא אחת בציינו כי זכותו של אדם לכתוב בעצמו את סיפור חייו היא אחת מן הזכויות היסודיות ביותר במשטר דמוקרטי, אם לא היסודית שבהן (עניין קדוש, פסקה 31 לפסק-דינו של המשנה לנשיא א' ריבלין; עע"מ 1245/12 התנועה לחופש המידע נ' משרד החינוך, פסקה 15 (23.8.2012); ע"א 1326/07 ליאור המר נ' פרופ' עמי עמית, פסקה 71 (28.05.2012) כן ראו והשוו: ע"א 10064/02 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' אבו חנא, פסקה 33 (27.9.2005)). עם זאת, ככל שההגנה על הזכות לאוטונומיה מתבטאת בהענקת פיצוי בשדה הנזיקי של המשפט, תחמה הפסיקה את זכות הפיצוי בשני היבטים. ראשית, נפסק כי רק פגיעה בליבת הזכות ובעניין מהותי תזכה את התובע בפיצוי משמעותי (עניין קדוש, פסקה 39 לפסק דינו של המשנה לנשיא א' ריבלין; ע"א 4576/08 עטרה בן צבי נ' פרופ' יהודה היס (26.2.2012) (להלן: עניין בן צבי); עניין המר, פסקה 71 לפסק-דינו של המשנה לנשיא ריבלין). שנית, נפסק כי פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה לא יינתן כפיצוי אובייקטיבי בגין עצם הפגיעה וכי "הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה ניתן בשל נזק תוצאתי סובייקטיבי המתבטא בתחושות של כעס, תסכול, ועוד כיוצא באלה תחושות שליליות שמעוררת התנהגותו של המזיק" (ע"א 10085/08 תנובה מרכז שיתופי לשיווק תוצרת חקלאית בישראל בע"מ נ' עזבון ראבי, (4.12.2011), פסקה 40 לפסק-דיני (4.12.2011) (להלן: עניין תנובה); וכן יפעת ביטון "כאבים באזור הכבוד" משפט וממשל ט 137, 146-145 (2005)). בעניין המר כינה המשנה לנשיא ריבלין נזקים מסוג זה "נזקים תוצאתיים אמיתיים" (עניין המר, פסקה 72) והדגיש כי הם בלבד מזכים את הניזוק בפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. עוד ציין המשנה לנשיא ריבלין באותו עניין כי: ... אין לפסוק פיצוי סטנדרטי בגין הפגיעה באוטונומיה, אלא צריך שהפיצוי יהיה אינדיבידואלי, בהתחשב בהפרה הקונקרטית ובנסיבותיה (ראו: ע"א 10085/08 תנובה מרכז שיתופי לשיווק תוצרת חקלאית בישראל בע"מ נ' עזבון ראבי, פס' 40 לפסק דינה של השופטת א' חיות, (4.12.2011)). יחד עם זאת, כבר הובהר כי 'מאחר שמדובר בהערכה של נזק בלתי-מוחשי, יזקקו בתי-המשפט להערכה שתתבסס על נסיבות העניין ועל ניסיון חייהם. ככלל ניתן לקבוע, כי ככל שהמידע שלא נמסר חשוב יותר וככל שהאינטרס הנפגע קרוב יותר לליבת הזכות ומשפיע עליה בצורה משמעותית יותר – כך יגדל הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה (וראו לעניין זה את המדדים שהציעה השופטת שטרסברג-כהן בהלכת דעקה להערכת הנזק הלא-מוחשי שנגרם למי שזכותו לאוטונומיה נפגעה בעת קבלת טיפול רפואי, בהם: סוג המידע שנמנע מן החולה; היקפו, טיבו ומשקלו הסגולי של המידע שלא נמסר לחולה לעומת זה שנמסר לו; עמדתו יחסו של החולה למסירת המידע הרפואי הקשור בו; ותוצאות הטיפול שבוצע... (שם, בעמ' 621-619))'" אחת השאלות העשויה להתעורר בהקשר זה של פסיקת פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה היא השאלה האם מטופל בהקרנות אשר לא חלה באיזה מן המחלות שלגביהן קיים סיכון מוגבר לחלות בגין ההקרנות זכאי לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. שאלה זו אינה מתעוררת אמנם במקרים נושא הערעורים שבפנינו, אך היא עשויה להתעורר בעתיד ובהקשר זה אני נוטה לדעה כי מקום שבו הסיכון לא התממש, יהיה קושי גדול לטעון ולהוכיח כי נגרם נזק תוצאתי אמיתי המצדיק פיצוי (ראו והשוו: ע"א 4486/11 פלוני נ' פלוני, פסקה 39 לפסק-דינו של השופט י' עמית (15.7.2013)). 40. למרות תיחום זה של הזכאות לפיצוי בגין ראש הנזק האמור, יש הסבורים כי מן הראוי להוסיף ולצמצם את תחומי הזכאות שלו ועמם נמנה חברי השופט י' עמית אשר ראה לדמות את ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה ל"סוס הפרא החדש של המשפט" שיש לרסנו (יצחק עמית "סוס הפרא של הפגיעה באוטונומיה" ספר שטרסברג-כהן (צפוי בכתב העת משפט ועסקים ב-2015); ראו גם גלעד, כרך א' בעמ' 332-333). ככלל מקובלת עליי עמדתו של חברי לפיה יש להימנע מכפל פיצוי בגין נזק לא ממוני פעם בשל "כאב וסבל" ופעם בשל "פגיעה באוטונומיה", אך זאת רק מקום שבו מרכיבי הפגיעה שעליה מבקשים לפצות דומים או זהים. עמדתי על כך בעניין תנובה בצייני כי "אין מקום לפצל את הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה מן הפיצוי בגין עוגמת נפש ותחושות שליליות שנגרמו לנפגע בגין אותה פגיעה (להבדיל מראש נזק לא ממוני המסב עצמו על פגיעות אחרות באותה תביעה)" (עניין תנובה, פסקה 40). לעומת זאת כאשר ניתן להבחין ולהבדיל בין מרכיבי הפגיעה אשר בגינם מתבקש פיצוי על נזק לא ממוני אין מניעה בעיניי לפצות הן בגין כאב וסבל והן בגין פגיעה באוטונומיה. דוגמא מובהקת להבדל כזה בין מרכיבי הפגיעה ניתן למצוא בע"א 2600/09 מכבי שירותי בריאות נ' נ' ס', פסקאות 3 ו-4 לחוות דעתי (10.11.2013) שם ציינתי כי: אין לך מקרה מובהק לפגיעות נפרדות ושונות המצדיקות פיצוי נפרד בגין כל אחד מראשי הנזק הללו יותר מהמקרים הנוגעים להולדה בעוולה. הפגיעה הראשונה הנגרמת במקרים אלה היא הפגיעה החדה והברורה באוטונומיה של ההורים ובזכות היסוד החוקתית שלהם כבני אדם לשקול, לבחון ולהחליט האם יש ברצונם להוליד ילד בעל מום אם לאו והאם הם מוכנים ליטול על עצמם את כל הכרוך בגידולו ובטיפול בו לאורך כל חייהם וחייו. פגיעה מהותית כזו בליבת חירותם הבסיסית של ההורים המיועדים לקבל החלטות המעצבות את תמונת חייהם, היא פגיעה המסבה להם נזק לא ממוני שניתן לאפיין אותו בעיקר ברגשות של כעס, עלבון ותסכול בשל שלילת החירות לבחור אם רצונם להוליד ילד בעל מום. [...]הפגיעה הנוספת הנגרמת להורים במצבים של הולדה בעוולה מגולמת בכאב ובסבל אשר ילוו אותם לאורך כל חייהם כמי שייאלצו להתמודד יום יום ושעה שעה עם קשייו ומגבלותיו של הילד, עם העובדה שהוא איננו ככל הילדים וכן עם החרדה המתמדת מה יעלה בגורלו אם חלילה לא יוכלו לדאוג לצרכיו המיוחדים. נזק זה אף הוא נזק שאיננו ממוני אך הוא שונה באופיו ובקווי המתאר שלו מן הנזק הלא ממוני הנובע מן הפגיעה באוטונומיה (לאבחנה בין השניים ראו גם דברי המשנה לנשיא ריבלין בפס' 70 לפסק דינו בפרשת המר). על כן, שלא כחברי, סברתי כי אין זה עניין של "חלוקה פנימית" בין הנזקים הלא ממוניים לסוגיהם" ודוקו - האפשרות להכיר בקיומן של פגיעות נפרדות ושונות המצדיקות פיצוי נפרד בגין כל אחד מראשי הנזק הללו אינה ייחודית למקרים של "הולדה בעוולה" וניתן להעלות על הדעת מקרים נוספים אשר בהם יצדיק השוני בין רכיבי הפגיעה פיצוי נפרד כזה. 41. בענייננו, כפי שכבר צוין, סבר בית המשפט המחוזי בנצרת בעניין איבי כי היא זכאית לפיצוי בסך 50,000 ש"ח בגין פגיעה באוטונומיה לצד פיצוי בסך 150,000 ש"ח בגין "כאב וסבל", משום שהמדינה לא יידעה אותה על סיכוני התחלואה הנשקפים לה בשל ההקרנות שעברה. לעומת זאת, סבר בית המשפט המחוזי בירושלים כי הפגיעה שנגרמה למטופלים בהקרנות בשל כך שהמדינה לא יידעה אותם על הסיכונים הנשקפים להם כתוצאה מכך, איננה פגיעה ב"גרעין הקשה" או בליבה של הזכות ועל-כן אין מדובר בפגיעה באוטונומיה המזכה בפיצוי. בהפנותו לספרו של פרופסור ישראל גלעד (גלעד בעמ' 336-335) המתייחס לסוגי הפגיעות אשר בגינן מן הראוי לפצות על פגיעה באוטונומיה, הוסיף בית המשפט המחוזי בירושלים וציין כי הוא תומך בגישה לפיה יש לצמצם את היקף המקרים המהווים פגיעה באוטונומיה המזכה בפיצוי. דעתי שונה. במאמרו של פרופסור אסף יעקב, מובאים דבריה היפים ומעוררי ההשראה של המלומדת Shelly Kagan: "משמעותה של האוטונומיה היא שליטתו של אדם על היבטים רבים של חייו. באופן עקרוני כשאדם הוא בעל שליטה על היבט כזה או אחר של חייו הוא יכול להתלבט ולבחור מבין כמה אפשרויות הפתוחות בפניו את זו שתקדם את אותו היבט בדרך הנראית בעיניו ראויה. בחירה זו נעשית מבין כמה דרכים, אשר כל אחת מהן עשויה להוביל לסיפור חיים אחר. וכיצד שקרים ואינפורמציה מטעה או חלקית יכולים לפגוע באוטונומיה? שקרים יכולים להטעות את הפרט בנוגע לאפשרויות הפתוחות בפניו – להחסיר אפשרויות, להוסיף אפשרויות או להציג אפשרויות מסוימות כקורצות יותר מאחרות. למשל, מציג המצג השקרי יכול לעוות את בחירתו של הפרט האוטונומי באשר לדרך שבה הוא רוצה לילך. שקר עלול לפגוע באוטונומיה, שכן הוא עלול להפחית את שליטתו של אדם על מהלך חייו" (יעקב פגיעה באוטונומיה, בעמ' 14-13). דברים אלה יפים בשינויים המחויבים גם לענייננו. אדם היודע כי הוא נתון בסיכון מוגבר לחלות במחלות שונות שחלקן לפחות עלולות להיות סופניות או למצער לגרום לו לנכות משמעותית, עשוי לקבל החלטות מהותיות ביותר לא רק לגבי בדיקות רפואיות שברצונו או שאין ברצונו לבצע על-מנת לאשש או לשלול את אותו הסיכון, אלא גם לגבי המשך מסלול חייו מאותו שלב ואילך. במובן זה יש בידיעת הסיכון כדי להציב אותו בצומת אשר ממנה מתפצלות דרכים שונות בה יוכל להתלבט בין האפשרויות העומדות בפניו ולבחור בדרך שבה הוא חפץ ללכת בעקבות המידע שנמסר לו. בחירה זו מבטאת את זכותו של כל אדם חופשי לשלוט בגורלו ובנסיבות שתוארו עשויה אותה הבחירה להיות אחת ההחלטות המשמעותיות שקיבל בחייו. אי מסירת המידע הנדרש על-ידי המדינה שללה מן המטופלים את זכות הבחירה הזו ולא רק את הזכות להחליט אם הם "רוצים לדעת" מה מצבם הרפואי ולבצע בדיקות מתאימות לצורך כך, ולו באופן פרטי. בכך פגעה המדינה באוטונומיה של המטופלים ובניגוד לקביעתו של בית המשפט המחוזי בירושלים אני סבורה כי יש לסווג פגיעה זו כפגיעה ב"ליבת הזכות לאוטונומיה" ובעניין מהותי. שאלה אחרת היא השאלה האם הוכיחו איבי והמערערים נזק תוצאתי אמיתי המצדיק פיצוי, בהינתן הנסיבות הסובייקטיביות הנוגעות לכל אחת ואחד מהם. שקלתי אם להחזיר לבית המשפט המחוזי את הדיון בעניינם של התובעים לגביהם הגעתי למסקנה כי יש מקום לפסוק פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, על מנת שיבחן את הראיות שהוצגו בפניו לגבי ראש נזק זה ועל מנת שיכריע בגובה הפיצוי על פי אמות המידה שפורטו לעיל. אולם, כדי להימנע מהמשך התדיינות, סברתי כי מוטב שנקבע בערכאת הערעור את סכום הפיצוי המגיע, ככל שהוא מגיע, על-פי חומר הראיות הקיים ובכך נביא לסיום ההתדיינויות בפרשה זו למצער בין המדינה ובין המערערים ואיבי. לסוגיה זו אתייחס, אפוא, בפרק הדן באופן פרטני בכל אחד מהם. פיצויים עונשיים 42. חלק מהמערערים העלו בערעוריהם בקשה לא מנומקת לפסוק להם פיצויים עונשיים. סוגיה זו לא נדונה על-ידי בית המשפט המחוזי בנצרת או בית המשפט המחוזי בירושלים אך מכל מקום יש לדחותה. על פי ההלכה הפסוקה - "החלטה על פיצויים עונשיים בתיק אזרחי היא עניין חריג, במקרים מקוממים ומסלידים במיוחד, ובפרט כאלה שיש עמם מעין כוונה" (ע"א 9656/03 עזבון מרציאנו נ' זינגר, פסקה ל"ד (11.4.2005); ראו גם: ע"א 140/00 עזבון אטינגר נ' החברה לשיקום ופיתוח הרובה היהודי בעיר העתיקה בירושלים בע"מ, פ"ד נח(4) 486, 563-562 (2004); ע"א 9670/07 פלונית נ' פלוני (6.7.2009)). המקרה דנן אינו נמנה עם המקרים החריגים מסוג זה ועל-כן פיצויים עונשיים אין להם מקום. סיכום ביניים שני 43. בהמשך לסיכום הביניים הראשון שבפסקה 31 לעיל בדבר חובת היידוע כלפי מטופלי ההקרנות והפרתה, הוספנו וקבענו כי ראשי הנזק הרלוונטיים שיש לבחון בהקשר זה הם: (א) אובדן סיכויי החלמה - בהקשר זה על המטופל להוכיח קיומו של קשר סיבתי כמפורט בפסקה 36 לעיל - אלא אם כן יימצא כי יש מקום להיפוך נטל הראיה באשר לאיזה ממרכיבי הקשר הסיבתי בנסיבות הקונקרטיות שתוכחנה. (ב) פגיעה באוטונומיה - הפרת חובת היידוע מהווה פגיעה ב"ליבת הזכות לאוטונומיה", אך יש לבחון כל מקרה לגופו על מנת להחליט האם נגרם למטופל קונקרטי נזק תוצאתי אמיתי המזכה אותו סובייקטיבית בפיצוי. (ג) כפל פיצוי - יש להימנע בהקשר זה מכפל פיצוי בהינתן הפיצויים המשולמים למטופל על-פי חוק הגזזת. מולהי, פישר, מורלי, אדרי, נעים, תם, איבי - דיון פרטני בערעורים ע"א 7205/13 מולהי 44. יעקב מולהי, יליד 1946, עלה ארצה בשנת 1950 מתימן ועל-פי טענתו קיבל בילדותו הקרנות נגד גזזת במרפאת זמנהוף. תסמינים לקיום גידול בראשו (מנינגיומה) הופיעו אצל מולהי לראשונה בשנת 1994 ובשנת 1995 הוא נותח והגידול מראשו הוצא. כמו כן, עבר מולהי בשנת 2008 כריתה מלאה של בלוטת התריס. תביעה שהגיש מולהי לפי חוק הגזזת נדחתה בנימוק כי אין להכיר בו כמי שטופל בהקרנות וזכאי לפיצוי. אולם סמוך למועד שנקבע לשמיעת הראיות בהליך דנן אותו הגיש לאחר דחיית תביעתו לפי חוק הגזזת, שונתה ההחלטה בעניינו והוחלט לפצותו על-פי חוק הגזזת. מאז שנותח לראשונה נתון מולהי במעקב אצל אנדוקרינולוג ומקבל טיפול תרופתי שוטף ולדבריו התגלו אצלו בשנים האחרונות מנינגיומות נוספות. בהליך דנן, בו תבע את המדינה בעילת רשלנות בשל הפרת חובת היידוע, נסמך מולהי על חוות דעת רפואית של ד"ר היילברון לעניין המנינגיומה בתחום הנוירוכירורגיה. בדחותו את תביעתו של מולהי ציין בית המשפט המחוזי כי הוא מאמץ את חוות דעתו של פרופסור רייכנטל שהוגשה מטעם המדינה ומעדיף אותה על פני חוות דעתו של ד"ר היילברון. בהתבסס על חוות דעתו של פרופסור רייכנטל קבע בית המשפט כי מולהי לא הוכיח קשר סיבתי בין הפרת חובת היידוע ובין הנזקים שלהם טען, כי לא היה מקום לבצע את הניתוח להסרת המנינגיומה מוקדם יותר וכי גם אם היה מתבצע מוקדם יותר לא היה שוני בתוצאה. עוד קבע בית המשפט בהתבסס על חוות דעתו של פרופסור רייכנטל כי הטיפול ברדיו-כירורגיה לא היה רלוונטי בעניינו של מולהי. בית המשפט הוסיף וקבע כי מדובר במקרה חריג של אדם אשר לא היה מבוטח כלל בביטוח רפואי עד סמוך למועד שבו אובחנה והוסרה המנינגיומה שבראשו, לאחר שהתלונן על סחרחורות והפרעות ראייה וכי האפשרות שהיה עובר מיוזמתו הליך בדיקה לגילוי מוקדם אילו נמסר לו מידע לעניין הסיכונים הנובעים מן ההקרנות היא "דמיונית", כלשון בית המשפט. 45. בערעורו טוען מולהי כי פסק הדין מקפח אותו וכי בית המשפט לא התייחס לעדותו ולמצבו הפיזי הקשה כמי שסובל מקשיים ניכרים בשל הניתוחים שנאלץ לעבור והגידולים שעדיין לא הוסרו מראשו. מולהי מוסיף וטוען כי נטל השכנוע האם היה פונה לייעוץ רפואי מוטל על המדינה שלא הרימה את הנטל, וכי לא היה מקום לקבוע כי לא היה עורך בדיקות רק מכיוון שלא היה לו ביטוח רפואי ולא ראה רופא עד לשנת 1994. עוד הוא טוען כי אדם סביר היה פונה לייעוץ רפואי ופועל לפי המלצות שהיה מקבל אילו נאמר לו שהוא בסיכון ללקות בנכות של 100%. עוד טוען מולהי כי ניתן היה לאתרו וכי לא היה מקום להעדיף את חוות דעתו של פרופסור רייכנטל על פני זו של ד"ר היילברון. אשר לגידול בו לקה בבלוטת התריס, טוען מולהי כי עדותו של המומחה מטעם המדינה פרופסור קוטן תומכת במסקנה כי גידול בבלוטת התריס הוא בעל קצב צמיחה איטי והיה ניתן לאבחנו מוקדם יותר וסביר להניח שהיה ניתן להימנע מכריתת כל הבלוטה והוא מפנה לעדות שמסר פרופסור שוורצמן, המומחה מטעם קופת חולים כללית בהליך בעניינו של פישר וכן לעדותו של ד"ר היילברון, המלמדות לטענתו כי בחלק מהגידולים אבחון מוקדם מגדיל את סיכויי ההצלחה לטפל בגידול. מולהי מוסיף וטוען כי הוכיח מעל ומעבר לנדרש כי האבחון המוקדם של גידולים ומחלות בכלל היה מונע או לפחות מקטין את נזקיו וכי ניתן היה להסיר את הגידול הראשון באמצעות רדיו-כירורגיה סטרואטקטית ללא התערבות כירורגית ואם לא היה מנוס מניתוח הוא היה קטן יותר ולא מותיר נזק כמו ניתוח לאחר הופעת סימפטומים. עוד מלין מולהי על כך שלא נפסקו לו פיצויים בגין כאב וסבל על התקופה שבין הופעת התסמינים לבין גילוי הגידול וכן הוא טוען כי על המדינה לפצותו בגין הנכות הרפואית והתפקודית שנגרמו לו בנסיבות העניין בגינן אף הוכר כנכה בשיעור של 75% ואיבד את היכולת להשתכר למחייתו. לבסוף הוא עותר לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה ולחיוב המדינה בפיצויים עונשיים. 46. המדינה טוענת מצידה כי אף שמולהי טוען שעבר הקרנות במרפאת זמנהוף ואף שפוצה לבסוף על-פי חוק הגזזת, שמו לא נמצא בכרטיסיות זמנהוף ואף לא בקובץ מודן ומשכך היה מתעורר קושי אמיתי לאתרו, וזאת גם אם ייקבע כי חלה על המדינה חובת יידוע. לכך יש להוסיף את העובדה, כך נטען, שעד לשנת 1994 לא היה מולהי מבוטח בביטוח בריאות כלשהו ועל-כן לא ניתן היה ליידע אותו באמצעות רופא המשפחה. עוד טוענת המדינה כי בנתונים שהוכחו צדק בית המשפט בקובעו כי מולהי איננו "מטופל סביר" הנשמע לעצת רופאיו וחיזוק לכך ניתן למצוא גם באופן שבו התנהל בעשרים השנים שחלפו מאז שאובחן אצלו הגידול והוסר בשנת 1995. מכל מקום, כך טוענת המדינה, אין מקום להתערב בקביעתו של בית המשפט המחוזי לפיה יש להעדיף את חוות דעתו של פרופסור רייכנטל על פני חוות דעתו של ד"ר היילברון, אשר חזר בו במהלך החקירה הנגדית ממרבית חוות דעתו לעניין הקשר הסיבתי בין מועד הגילוי ובין הטיפול וסיכויי ההחלמה. עוד מציינת המדינה כי המסמכים הרפואיים לאחר הניתוח מלמדים על החלמה מלאה של מולהי מן המנינגיומה ולגישתה יש להתמקד בגידול זה בלבד שכן לאחר הניתוח הראשון יש לראותו כמי שכבר מודע לסיכוני ההקרנות. 47. דין הערעור להתקבל בחלקו. כפי שצוין בחלק הכללי של פסק-דין זה העוסק בסוגיית הקשר הסיבתי, אין לקבל את הטענה לפיה בכל מקרה שבו הופרה חובת היידוע נגרם נזק ראייתי מובנה המצדיק את העברת נטל השכנוע אל כתפי המדינה ויש לבחון כל מקרה על פי נסיבותיו. מכל מקום וככל שהדבר נוגע לעניינו של מולהי, הגיע בית המשפט המחוזי למסקנה לאחר שבחן את מכלול הראיות כי המדינה הוכיחה שאין קשר סיבתי בין הפרת חובת היידוע ובין הנזק הנטען על-ידו ככל שהדבר נוגע לאובדן סיכויי החלמה. בעניין זה העדיף, כאמור, בית המשפט המחוזי את חוות דעתו של פרופסור רייכנטל מטעם המדינה על-פני חוות דעתו של ד"ר היילברון ולא מצאתי בטיעוניו של מולהי טעם מבורר המצדיק סטיה מן ההלכה המושרשת בהקשר זה ולפיה אין ערכאת הערעור נוהגת להתערב בקביעותיה של הערכאה הדיונית אשר ראתה להעדיף חוות דעת של מומחה אחד על פני חוות דעתו של מומחה אחר (ראו: ע"א 8777/12 ד.ג. נ' מדינת ישראל, פסקה 5 (6.4.2014) והאסמכתאות שם). משכך עומד בעינו הממצא לפיו גם אילו הייתה המנינגיומה מתגלה בשלב מוקדם יותר לא היה הטיפול הניתן למולהי שונה וגם תוצאות הניתוח לא היו משתנות. ממצא זה די בו על מנת לשלול קשר סיבתי בין הפרת חובת היידוע לנזקים הנטענים על-ידי מולהי ככל שהם נוגעים לאובדן סיכויי החלמה ועל-כן אין הוא זכאי לפיצוי בגין ראש נזק זה. לעומת זאת, נראה כי מולהי זכאי לפיצוי מסוים בגין פגיעה באוטונומיה. לצורך קביעת סכום הפיצוי המגיע לו יש לבחון את מכלול השיקולים הרלוונטיים לעניין על פי העקרונות ואמות המידה שעליהם עמדנו לעיל. בעניינו של מולהי (כמו גם לגבי מערערים נוספים שאליהם אתייחס להלן), אני סבורה כי יש לייחס משקל ממשי לכך שבסופו של יום ועל פי המסקנה שאליה הגענו לעיל, לא נגרם לו נזק עודף בשל אובדן סיכויי החלמה כתוצאה מהפרת חובת היידוע כלפיו. דומה כי מצב דברים כזה מצדיק פסיקתו של פיצוי מתון וזאת בהינתן העובדה כי לא היה ביכולתו של מולהי להשפיע על מהלך הדברים - לפחות ככל שהדבר נוגע למהלך הטיפול הרפואי ולנכות שנגרמו לו בסופו של יום - גם אילו ידע על הסיכון וזאת להבדיל מן החירות שניטלה ממנו לנהל אולי את חייו אחרת אילו ידע עליו. ובמלים אחרות, נראה כי עוצמת הנזק הלא-ממוני שנגרם למולהי, המתבטא בעיקרו ברגשות של תסכול וכעס על כי נשלל ממנו מידע מהותי הנוגע לסיכונים הבריאותיים שהוא חשוף להם, פחותה בנתוני המקרה דנן בשל העובדה שלפחות מבחינה רפואית לא ניתן היה לשנות את המצב גם אילו קיימה המדינה את חובת היידוע. זאת ועוד - כפי שפורט לעיל נותח מולהי לראשונה בשנת 1995 להסרת המנינגיומה שהתגלתה בראשו ובנתונים שהוצגו על-ידו, אין אינדיקציה ממשית לכך שהיה משנה ממסלול חייו אילו ידע על הסיכון טרם שהתממש. בהתחשב בכל האמור לעיל, אציע להעמיד את הפיצוי שיינתן למולהי בגין פגיעה באוטונומיה על סך של 50,000 ש"ח, ערך ליום מתן פסק הדין בעניינו על-ידי בית המשפט המחוזי (18.8.2013). ע"א 7207/13 פישר 48. גבריאל פישר, יליד 1948, שהינו חוקר פרטי במקצועו עבר בילדותו הקרנות נגד מחלת הגזזת במרפאת זמנהוף ופרטיו מופיעים בכרטיסיית זמנהוף. בשנת 1997 התגלו בראשו של פישר מנינגיומות והוא הוכר לפי חוק הגזזת כמי שסובל בגין כך מנכות בשיעור של 100%. בחודש אוקטובר 1997 אושפז פישר ל-28 ימים והגידולים מראשו הוסרו. גידולים נוספים הוסרו מראשו בשנים 2002 ו-2006 וגידול נוסף בארובת העין הוסר ב-2011. לפישר גידולים נוספים שלא הוסרו עדיין והוא עורך בדיקותMRI מדי שנה. גם בעניינו של פישר העדיף בית המשפט המחוזי בירושלים את חוות דעתו של פרופסור רייכנטל על פני חוות דעתו של ד"ר היילברון, שבה תמך פישר כמו מולהי את תביעתו. בית המשפט הוסיף וקבע כי לעניין חובת היידוע יש רלוונטיות לגידול הראשון בלבד שלאחריו מוחזק פישר כמי שיודע על הסיכונים הנובעים מן ההקרנות וכי גידול זה הוסר בשלמותו בלא שהותיר נזק עודף הנובע מן האיחור בגילויו. עוד קבע בית המשפט כי התסמינים שמהם סבל פישר עד להסרת הגידול לא נמשכו לאורך זמן רב ועל כן אין מקום לפסוק לו פיצוי בגין נזק לא ממוני. 49. פישר בדומה למולהי טוען כי יש להעביר את נטל השכנוע בעניין הקשר הסיבתי אל כתפי המדינה בשל נזק ראייתי מובנה שנגרם כתוצאה מהפרת חובת היידוע בציינו כי כל אדם סביר היה פונה לייעוץ רפואי אם היה נאמר לו שהוא בסיכון ללקות בנכות בשיעור 100%. פישר בדומה למולהי מבקש אף הוא להתערב בקביעתו של בית המשפט המחוזי שהעדיף את חוות דעתו של פרופסור רייכנטל והוא עותר לפסיקת פיצוי בגין אובדן כושר השתכרות, בגין כאב וסבל, בגין פגיעה באוטונומיה וכן הוא עותר לחייב את המדינה בפיצויים עונשיים. 50. המדינה טוענת מנגד כי יש לאמץ את ממצאיו ומסקנותיו של בית המשפט קמא לעניין היעדר קשר סיבתי בין הנזקים שטוען להם פישר ובין הפרת חובת היידוע וכן את קביעתו לפיה יש להתייחס בהקשר זה לניתוח הראשון בלבד. המדינה מדגישה כי לאחר הניתוח הראשון להסרת הגידול שעבר פישר בשנת 1997 הוא החלים לחלוטין וכי אף שהגידול השני התגלה אצלו בשנת 2000 הוא הוסר בעצת רופאיו רק בשנת 2002 בעת שהפך לסימפטומטי והדבר מחזק לטענת המדינה את חוות דעתו של פרופסור רייכנטל להיעדר קשר סיבתי, כאמור. 51. מן הטעמים שפורטו בעניינו של מולהי יש לדחות את ערעורו של פישר ככל שהדבר נוגע לראש הנזק של אובדן סיכויי החלמה בשל הפרת חובת היידוע. לעומת זאת וככל שהדבר נוגע לפגיעה באוטונומיה יש מקום לפצות את פישר על פגיעה זו שנגרמה כתוצאה מהפרת חובת היידוע על-ידי המדינה, אך בהינתן השיקולים שפורטו לעיל בעניין מולהי באשר להיעדר נזק עודף של אובדן סיכויי החלמה בעקבות הפרת חובת היידוע ובהינתן העובדה כי גם לאחר שהתגלה אצל פישר הגידול הראשון והוסר בשנת 1997, המשיך פישר באורחות חייו ובעיסוקו כחוקר פרטי (ראו סעיפים 12-10 לתצהיר פישר, מוצג מע/4), אציע לפצות גם את פישר בסכום מתון של 50,000 ש"ח ערך ליום מתן פסק הדין בעניינו על-ידי בית המשפט המחוזי (18.8.2013). ע"א 7733/13 מורלי 52. אסתר מורלי, ילידת 1946, עלתה ארצה בשנת 1960 כארבע שנים לפני עלייתה ארצה עברה במרוקו הקרנות לטיפול במחלת הגזזת. בשנת 2006 בעקבות תלונות על כאבי ראש ופגיעה בזיכרון התגלה אצלה גידול ממאיר בעור הקרקפת והיא נותחה להסרת הגידול. בתחילת שנת 2007 ולאחר שמורלי המשיכה לסבול מכאבי ראש בתדירות יומיומית וכן מסחרחורות, בעיות ריכוז, ירידה בזיכרון, הפרעה בדיבור, מתח ועצבנות נערכה לה בדיקת CT בה נתגלתה מנינגיומה בראשה אשר הוסרה במאי 2007. לתביעתה נגד המדינה על הפרת חובת היידוע צירפה גם מורלי את חוות דעתו של ד"ר היילברון בתחום הנוירוכירורגיה וכן צירפה את חוות דעתו של ד"ר איוואן גולדברגר בתחום הפסיכיאטריה וחוות דעתו של פרופ' גמרי בתחום הרדיולוגיה. בעלה של מורלי (המערער 2 בע"א 7733/13), תבע באותה תביעה נזקים של אובדן השתכרות בשל הצורך לסעוד את אשתו. המדינה מצידה הגישה בתביעת מורלי את חוות הדעת של פרופ' רייכנטל בתחום הנוירוכירורגיה את חוות דעתה של ד"ר צהלה צוק-שינא בשאלה מה התועלת הצפויה מבדיקת הדמיה לסקירה לגילוי מוקדם לפני הופעת סימנים למנינגיומה, וכן את חוות דעתו של ד"ר שלמה נוי בתחום הפסיכיאטריה ושל פרופ' אברהם קוטן בתחום האונקולוגיה. בדחותו את טענתה של מורלי לפיה הייתה מבצעת בדיקתCT באופן פרטי בעלות של אלפי שקלים לגילוי מנינגיומות אילו הייתה מודעת לסיכון שבו היא נתונה, ציין בית המשפט, בין היתר, כי טענה זו אינה מתיישבת עם עדותה כי היא אינה מבצעת ניתוח אלקטיבי בידה באופן פרטי בשל היעדר יכולת כספית. עוד ציין בית המשפט בהקשר זה כי מורלי ידעה שאחיה אשר טופל אף הוא בהקרנות נגד מחלת הגזזת חלה ואותר אצלו גידול בשנת 2003 ולמרות זאת לא פנתה להיבדק בעקבות כך. בית המשפט הוסיף והפנה בהקשר זה גם לעדות בעלה של מורלי ומצא גם בה חיזוק לאותה מסקנה עצמה. בית המשפט הוסיף וציין כי הצדדים היו חלוקים בשאלה העובדתית מתי החלו כאבי הראש של מורלי ומתי החלו אצלה התסמינים של הגידול, האם בשנים 2004-5 או בשנת 2007, אך לא הייתה מחלוקת שלפני שנת 2007 לא היה תיעוד רפואי לגבי כאבי ראש. בית המשפט העדיף בעניין זה את עמדת המדינה כי הסימפטומים החלו בשנת 2007 והוסיף כי הראיות מצביעות על כך שביולי 2006 קשרה הרופאה המטפלת בין טיפולי ההקרנות שעברה מורלי ובין הנגע שהתגלה בקרקפת שלה וכי בחלוף מספר ימים הגיעה מורלי לעורך דינה וחתמה על מסמכים לצורך הגשת תביעה לפי חוק הגזזת. האפשרות כי באותו שלב לא קיבלה מורלי מידע לגבי סיכונים נוספים היא נמוכה מאוד, כך הוסיף בית המשפט וקבע, בפרט בהינתן העובדה שאחיה אובחן עוד בשנת 2003 כסובל מגידולים הנובעים מן ההקרנות שעבר. בהתייחסו לחוות הדעת הרפואיות השונות שהוגשו בתביעה זו קבע בית המשפט כי הוא מעדיף בעניין זה את חוות הדעת של פרופסור רייכנטל מטעם המדינה וכי על פיה וכן בהינתן התנהלותה של מורלי כפי שהוכחה, המסקנה היא שגם אם מורלי הייתה מודעת להשתייכותה לקבוצת הסיכון לא היה בכך כדי להוליך לתוצאה שונה מזו שהושגה בפועל בעקבות הטיפולים שקיבלה. תביעתה של מורלי לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה נדחתה אף היא מן הטעמים הכלליים שמנה בית המשפט המחוזי בירושלים כמפורט לעיל. 53. בערעורה מלינה מורלי על קביעותיו של בית המשפט המחוזי וטוענת כי היה מקום להחיל את חזקת הנזק הראייתי המובנה ולהעביר את נטל השכנוע אל כתפי המדינה. עוד טוענת מורלי כי מנינגיומה בגודל של 6 ס"מ אינה מתפתחת ביום אחד וכי אילו נתגלה הגידול קודם לכן, ניתן היה לטפל בו ברדיו-כירורגיה ולהקטין את נזקיה ואת הנכויות שמהן היא סובלת. מורלי מוסיפה וטוענת כי בית המשפט ייחס לה מודעות למידע רפואי נוכח פגישה שהייתה לה עם עורך דין שמילא עבורה טופס תביעה לפי חוק הגזזת אולם אין זה סביר להניח שעורך הדין מסר לה בנסיבות אלה מידע רפואי רלוונטי, וכמו כן אין מקום לייחס לה ידיעה בשל רישום כלשהו של רופאת המשפחה בעניין הנגע בקרקפת, אף שהרופאה לא זומנה כלל לעדות. מורלי טוענת כי לא ידעה על הסיכונים המוגברים נוכח מחלת אחיה, שכן בסיכום מחלתו נכתב במפורש כי לא טופל בהקרנות והיא מדגישה כי אם המידע הרפואי היה נמסר לה היא הייתה מבצעת בדיקות הדמיה לגילוי מוקדם. על כך ניתן ללמוד לשיטתה מן העובדה שמרגע שהפכה מודעת לסיכונים הבריאותיים הנשקפים לה מן ההקרנות לאחר מרץ 2007, היא פעלה ופועלת לביצוע מעקב סדיר וקבוע במחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים הדסה ונרשמו 9 ביקורי מעקב שלה בין יוני 2007 ליוני 2012 ו-7 בדיקות הדמיה שערכה. עוד טוענת מורלי שלא ניתן ללמוד מדרך פעולתה לגבי מחלות אחרות ולהשוות זאת לאופן שבו הייתה מתנהלת אילו נאמר לה כי היא משתייכת לקבוצת סיכון. מורלי מוסיפה וטוענת כי לא היה מקום להעדיף את חוות דעתו של פרופסור רייכנטל וכי המדינה מדברת בעניין זה בשני קולות בהינתן העובדה כי הוועדה הרפואית לפי חוק הגזזת קבעה לה נכות בשיעור של 83% הנובעת ברובה מן הגידול והניתוח לפתיחת הגולגולת בעוד שפרופסור רייכנטל קובע כי אין למערערת נכות כלשהי ואם בכלל היא אינה קשורה לגידול אלא לאירוע וסקולרי שקיומו לא הוכח. פרט לנזקים הנובעים מאובדן סיכויי ההחלמה בשל אי גילוי מוקדם, טוענת מורלי כי יש לפסוק לה פיצוי גם בגין פגיעה באוטונומיה. 54. המדינה טוענת מנגד כי מורלי עברה, לטענתה, הקרנות לטיפול במחלת הגזזת בעיר טטואן במרוקו הספרדית ארבע שנים לפני עלייתה. לטענת המדינה טיפולים אלה לא ניתנו על-ידה או מטעמה שכן בעיר טטואן לא פעל שום ארגון יהודי למתן טיפול בקרינה דוגמת הארגון יהודי אז"ע שפעל בקזבלנקה במתן טיפולים נגד גזזת ליהודים. על כן אין להטיל עליה חובת יידוע כלפי מורלי. לחלופין טוענת המדינה כי הגידול בראשה של מורלי התגלה לראשונה באמצע העשור הראשון של שנות ה-2000 וכי על פי עדות מורלי ועדות בעלה היא הייתה מודעת לחוק הגזזת עוד בשנת 1994 נוכח הפרסום בעיתונים ומאז שנת 2003 ידעה כי אצל אחיה, שטופל בהקרנות אף הוא, התגלתה מנינגיומה. למרות כל המידע הזה לא ביצעה מורלי בדיקות כלשהן עד אשר החלה לסבול מפצע מטריד בקרקפת בינואר 2006 ופנתה לכירורג אז התגלה כי היא סובלת מנגע סרטני בעור הקרקפת. רופאת המשפחה הייתה מודעת לקשר אפשרי בין נגע זה ובין הקרנות לטיפול בגזזת ובכרטיס הרפואי אף נרשם על-ידי הרופאה באותו שלב כי "כנראה עברה טיפול לגזזת בילדות". המדינה מפנה בהקשר זה לתשובות סותרות שניתנו על-ידי מורלי לשאלה האם הרופאה העמידה אותה באותו שלב על סיכונים נוספים הנשקפים לה כתוצאה מן ההקרנות וטוענת כי יש להסיק מכך שהרופאה הייתה מודעת לסיכונים אלה ואף העמידה את מורלי עליהם וכי למרות שלא הפנתה אותה לבדיקת CT לגילוי מוקדם מורלי לא ביצעה את הבדיקה מיוזמתה באופן פרטי. כחצי שנה לאחר מכן, כך מוסיפה המדינה וטוענת, פנתה מורלי לרופאת המשפחה ונרשם בכרטיס הרפואי כי עמדה בפני ועדה לגבי גזזת והתלוננה על הפרעות בדיבור, נשלחה לסי.טי והודגמה מנינגיומה. היא נותחה שלושה חודשים לאחר מכן והגידול הוסר באופן תקין, מצבה של מורלי תואר כמצב ללא סימפטומים ובמהלך השנים נמצאת במעקב קליני והדמייתי. בהינתן כל האמור לעיל טוענת המדינה כי ראשית אין לייחס לה חובת יידוע כלפי מורלי כמי שהוקרנה במרוקו ולחלופין אין להתערב בפסק דינו של בית המשפט קמא שדחה את תביעתה של מורלי לגופם של דברים. 55. לעניין חובת היידוע כלפי מורלי מקובלת עליי, כפי שכבר צוין לעיל בפסקה 25, המסקנה העקרונית שאליה הגיעו בית המשפט המחוזי בנצרת ובית המשפט המחוזי בירושלים, ולפיה מן הדין להטיל על המדינה את חובת היידוע לא רק כלפי מי שטופל בהקרנות בישראל ועל-ידי המדינה אלא על כל מי שטופל בהקרנות כחלק מן ההכנות לעלייה לישראל וכן על-ידי קופות החולים, בדומה להגדרתו של "טיפול בהקרנה" על-פי חוק הגזזת. אלא שאין בכך כדי להועיל למורלי ככל שהדבר נוגע לאובדן סיכויי ההחלמה וזאת בהינתן חוות דעתו של פרופסור רייכנטל בעניינה של מורלי, אותה אימץ בית המשפט המחוזי ולפיה "אין קשר סיבתי בין הנכויות האמורות ושיעורן לבין מועד האיבחון או הטיפול במחלות מהן סבלה התובעת, ו/או בינן לבין האיחור הנטען באבחון אותן מחלות, בפרט כשלדעתי כלל לא היה איחור כזה" (מוצג 1 למוצגי המדינה בע"א 7733/13 בעמוד 11). מורלי לא הציגה בערעורה נימוקים המצדיקים סטייה מן ההלכה הנוהגת שהוזכרה לעיל ולפיה אין ערכאת הערעור מתערבת, ככלל, בהחלטתה של הערכאה הדיונית להעדיף חוות דעת רפואית אחת על פני רעותה. על-כן ערעורה ככל שהוא נוגע לנזקים הנובעים מאובדן סיכויי החלמה דינו להידחות. עם זאת, זכאית מורלי בנתונים שהוצגו לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה אך בהקשר זה יש להביא בחשבון הן את השיקולים שפורטו לעיל בעניין מולהי באשר להיעדר נזק עודף של אובדן סיכויי החלמה בעקבות הפרת חובת היידוע והן את העובדה כי לאורך השנים נקרו בדרכה של מורלי "ציוני דרך" מסוימים שיכלו להביאה לכלל מודעות באשר לסיכון שהיא חשופה לו (מחלת אחיה ב-2003; הפצע בראשה בינואר 2006 והרישום בכרטיס הרפואי) וזאת לצד הפרת חובת היידוע על-ידי המדינה כלפיה. למרות אותם "ציוני דרך" בחרה מורלי להמשיך ולהתנהל כרגיל במסלול חייה והתנהלותה זו תומכת באפשרות כי גם אילו הייתה מיודעת על-ידי המדינה על הסיכון הנשקף לה, לא הייתה משנה מאורחותיה ולא הייתה נוקטת מהלך מיוחד בעקבות כך. על כן, עצמת הנזק שנגרם למורלי כתוצאה מהפגיעה באוטונומיה בהינתן הראיות הסובייקטיביות שהוצגו בעניינה אינה מצדיקה פיצוי על הצד הגבוה. אציע, אפוא, כי נפסוק גם למורלי פיצוי בסך 50,000 ש"ח ערך ליום מתן פסק הדין בעניינה בבית המשפט המחוזי (18.8.2013). ע"א 3093/14 אדרי 56. עו"ד גד אדרי, יליד 1952, עלה לישראל ממרוקו בגיל שנתיים ובהיותו בן שש קיבל בישראל הקרנות לטיפול במחלת הגזזת. בחודש אפריל 2008 אובחנה בראשו של אדרי מנינגיומה והוא נותח להסרתה. לתמיכה בתביעתו הגיש אדרי חוות דעת של ד"ר היילברון בתחום הנוירוכירורגיה ושל ד"ר ירחמיאל ברבר בתחום הפסיכיאטריה ואילו מטעם המדינה הוגשו חוות דעת של פרופסור רייכנטל בתחום הנוירוכירורגיה ושל פרופסור שלמה נוי בתחום הפסיכיאטריה. בית המשפט דחה את תביעתו של אדרי וקבע כי לא מתקיים קשר סיבתי בין הפרת חובת היידוע כלפיו ובין הנזק לו טען, וזאת בהינתן התרשמותו מעדותו של אדרי לפיה היה מודע לכך שחלה בילדותו בגזזת ועבר הקרנות וכן כי היה מודע לסיכון המוגבר הנשקף מהקרנות אלו. בית המשפט הוסיף והפנה בהקשר זה לסתירות שנפלו בעדותו של אדרי, אשר מחד גיסא הצהיר כי לא נמסר לו על קשר בין ההקרנות שעבר בילדותו ובין האפשרות להתפתחות גידולים אך מאידך גיסא העיד כי הוכשר כאיש מדע בעל תואר שני במדעים, ערך ניסויים במכון ויצמן (גם בכור בשורק) והוא בקיא בתחום במידה כזו שהיה מודע היטב לכך שהקרנות יכולות לגרום לנזקים לרבות לגידולים. בית המשפט ציין כי הוא אינו נותן אמון בעדותו של אדרי וכי הסתירות שנפלו בעדותו מלמדות כי היה מודע לטיפול בהקרנות שקיבל בילדותו ולסיכון המוגבר שלו לחלות במחלות שונות הקשורות לטיפול זה. בית המשפט קיבל את עמדת המדינה לפיה הדבר היחיד שאדרי לא היה מודע לו הוא כי הסיכון יתממש לגביו, ובנסיבות אלו גם אם המדינה לא יידעה אותו או את רופאיו, לא הייתה לכך השלכה על מצבו. לא זו אף זו – בית המשפט הדגיש כי אדרי העיד בפניו כי ידע על פסק הדין בעניין סימה ראובן משנת 2006, אך למרות זאת לא פעל על מנת לבחון את הסיכון הנשקף לו. מכל מקום, כך קבע בית המשפט באמצו את חוות דעתו של פרופסור רייכנטל מטעם המדינה, אדרי נרפא מהמנינגיומה שהוסרה מראשו ולא הוכח קשר בין האיחור הנטען ביידוע ובין הנזקים שלהם טען. 57. בערעורו טוען אדרי כי היה על בית המשפט להעביר את נטל השכנוע במלואו אל כתפי המדינה, וכי שגה בית המשפט משאימץ את חוות דעתו של פרופסור רייכנטל והעדיף אותה על פני זו של ד"ר היילברון. עוד טוען אדרי כי לפי חוות דעתו של ד"ר ברבר נגרמו לו נכויות נפשיות ויש לפצותו בגינן וכי בית המשפט לא התייחס לחקירתו הנגדית של המומחה מטעם המדינה, פרופסור נוי, המלמדת כי חוות דעתו שגויה וכי יש לאמץ את מסקנתו של ד"ר ברבר לפיה הירידה בתפקודו בעבודתו כעורך דין נובעת כתוצאה מהמנינגיומה בה לקה. אדרי עותר לפיצוי בגין אובדן כושר השתכרות ומפנה בהקשר זה לנכות הרפואית והתפקודית בשיעור של 60% שנקבעה לו על-ידי המוסד לביטוח לאומי ולנכות בשיעור של 58% שנקבעה לו לפי חוק הגזזת וכן הוא עותר לפיצוי בגין כאב וסבל, בגין פגיעה באוטונומיה ולכך שהמדינה תחויב בפיצויים עונשיים. 58. המדינה טוענת מצידה כי אדרי משתייך לעשירון העליון מבחינת השכלתו הרלוונטית לעילת התביעה - הוא בעל תואר ראשון ושני בביולוגיה, עסק בחקר הסרטן ורכש השכלה ייעודית בנושא נזקי קרינת רנטגן בנוסף להיותו עורך דין. הגידול בראשו של אדרי התגלה בשנת 2008, היינו 20 שנה לאחר תחילת דיוני וועדת לביא ושנתיים לאחר פסק הדין בעניין סימה ראובן, אשר לפי עדותו של אדרי הוא שמע עליו בזמן אמת. למרות זאת ולמרות שבשנת 2006 לכל המאוחר ידע אדרי על הסיכונים הנשקפים לו כתוצאה מן ההקרנות, הוא לא פנה לרופאיו ולא נבדק ביוזמתו לגילוי מוקדם. על כן, כך טוענת המדינה יש לאמץ את קביעתו של בית המשפט המחוזי לפיה אין קשר סיבתי בין הפרת חובת היידוע על-ידה ובין הנזקים שטוען להם אדרי. 59. דין הערעור להידחות. ממצאיו ומסקנותיו של בית המשפט המחוזי בעניינו של אדרי כי היה מודע לכך שחלה בילדותו בגזזת ועבר הקרנות וכן כי היה מודע לסיכון הכרוך בהקרנות אלה כמי שלצד השכלתו המשפטית עסק גם בחקר הסרטן במכון ויצמן ועבר קורס בקרינה בנחל שורק, כל אלה מעוגנים היטב בחומר הראיות ובעדויות שהיו בפני בית המשפט ואין להתערב בהם. זאת ועוד, גם אם אניח לטובתו של אדרי כי לא ידע שעבר הקרנות בילדותו לטיפול במחלת הגזזת, אין בכך כדי להועיל לו בהינתן קביעתו של בית המשפט קמא הנסמכת על חוות דעתו של פרופסור רייכנטל לפיה גם אם היה הגידול מתגלה קודם לכן לא היה המצב הרפואי של אדרי שונה ממצבו לאחר הניתוח להסרת המנינגיומה שעבר. נוכח מסקנות אלה אין מקום לפצות את אדרי בגין אובדן סיכויי החלמה ובהינתן ממצאי העובדה שקבע בית המשפט קמא לפיהם ידע אדרי על הסיכון שהוא נתון בו, טרם שנתגלתה המנינגיומה בראשו, אין גם מקום לפצותו בגין פגיעה באוטונומיה. ע"א 3333/14 מאיר 60. מאיר נעים, יליד 1944, עלה לישראל מעירק בגיל 7 ובחלוף חצי שנה עבר הקרנות לטיפול במחלת הגזזת. בשנת 1996 אובחנה אצל מאיר מנינגיומה והיא הוסרה באותה שנה. לימים התפתחו אצל מאיר מנינגיומות נוספות. מאיר הגיש את תביעתו בשנת 2009 ובית המשפט קבע כי יש לדחות את התביעה מחמת התיישנותה. בהינתן העובדה שמאיר לא הגיש כתב תשובה לכתב ההגנה של המדינה, בו הועלתה טענת ההתיישנות, הוסיף בית המשפט וקבע כי מאיר אינו רשאי להעלות טענה בדבר הארכת תקופת ההתיישנות בשל גילוי מאוחר לפי הוראות סעיף 8 לחוק ההתיישנות, התשי"ח-1958 (להלן: חוק ההתיישנות). עם זאת, ובבחינת למעלה מן הצורך, קבע בית המשפט המחוזי כי הראיות מלמדות על כך שמאיר היה מודע לכך שטופל בהקרנות נגד גזזת עוד בשיחות שקיים עם הרופא המטפל, ד"ר שיין, בשנת 1989 ובוודאי בסמוך לניתוח שעבר בשנת 1996 וכי גם היה מודע לכך שההקרנות יוצרות סיכון אשר התממש, כאמור. בנסיבות אלו, כך נקבע, היה בידי מאיר כבר בשנת 1996 "קצה חוט" לאפשרות קיומו של קשר סיבתי בין אי היידוע והאיחור האפשרי בגילוי המנינגיומה לבין הנזק הנטען. בית המשפט הפנה בהקשר זה לעדותו של מאיר אשר הציג גזיר עיתון משנת 1996 ובו כתבה העוסקת בסיכון הנובע מן ההקרנות לטיפול במחלת הגזזת וסיפר כי חשד כבר באותו שלב שהמדינה הסתירה מפניו ומפני אחרים את הסיכונים הנשקפים להם כתוצאה מן ההקרנות שעברו ונמנעה מליידע אותם על כך. בית המשפט דחה את טענת מאיר לפיה פסק הדין בעניין סימה ראובן מהווה ראיה חדשה וכי יש למנות את מירוץ ההתיישנות החל מיום פרסום פסק הדין. זאת בהינתן מודעותו של מאיר למכלול העובדות המקימות את עילת התביעה שלו וזאת עוד בשנת 1996 ולמצער בשנת 1999 (אשר בה לפי עדותו קרא כתבה נוספת בנושא העוסקת במחקרו של פרופסור מודן ובבעיית אי היידוע). לחלופין, כך נקבע, יכול היה מאיר "לדעת אותן בזהירות סבירה" (פסקה 56 לפסק הדין בעניין מאיר). עוד קבע בית המשפט בבחינת למעלה מן הצורך כי דין התביעה להידחות גם לגופה, משום שאין מתקיימות בעניינו של מאיר החוליות החיוניות לביסוס הקשר הסיבתי שבין הפרת חובת היידוע לנזקים להם טען. בהקשר זה ציין בית המשפט, בין היתר, כי מאיר היה מודע לסיכון הנובע מן ההקרנות אך לא פעל כפי שהצהיר שהיה פועל אילו ידע. כמו כן, נמנע מאיר מליידע את אחיו ואחותו, וגם כשחשד שמדובר בתופעה גנטית לא בדק את ילדיו ולא פנה לבצע בדיקות לאיתור מחלות אחרות שלגביהן היה בקבוצת סיכון. 61. בערעורו טוען מאיר כי רק בסמוך להגשת התביעה בשנת 2009 נודע לו שהמדינה ידעה על הקשר בין ההקרנות להופעתם של גידולים וכי רופא המשפחה שלו, ד"ר שיין, לא הפנה אותו לניורולוג או לצילום למרות שהתלונן על כאבי ראש וטשטוש ראייה. לטענתו של מאיר שגה בית המשפט בדחותו את תביעתו בשל התיישנות, ולשיטתו מתחיל מירוץ ההתיישנות מהיום שבו מודיעה המדינה אישית לכל מטופל שידוע לה עליו באשר לסיכונים הנובעים מן ההקרנות ובנוסף מבצעת פרסום ברבים לטובת אלה שאינם ידועים לה. לגופו של עניין טוען מאיר כי יש להעביר את נטל השכנוע בכללותו אל כתפי המדינה, כי היא לא עמדה בנטל זה וכי גזירי העיתונים שהציג לפיהם היו פרסומים בכלי התקשורת לא פוטרים את המדינה מחובת יידוע אישית. מאיר מוסיף וטוען כי שגה בית המשפט משלא אימץ את חוות דעתו של ד"ר היילברון, אשר לא הופרכה, ולפיה בדיקה של קרקעית העין הייתה מגלה את הגידול קודם לכן וכי לו היה מאובחן טרם המועד בו המנינגיומה הפכה סימפטומטית היה ניתן להסיר אותה ברדיו-כירורגיה או בניתוח ולהפחית את הנזקים שנגרמו לו. משכך, עותר מאיר לפסיקת פיצויים בגין אובדן כושר השתכרות, כאב וסבל, אובדן הנאות חיים, וכן פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה ולפסיקת פיצויים עונשיים נגד המדינה. 62. המדינה טוענת מצידה כי שמו של מאיר אינו מופיע בקובץ מודן, אף שלטענתו קיבל טיפול לאחר עלייתו ארצה. לשיטת המדינה עניינו של מאיר הוא ייחודי שכן הוא היחיד שפנה לרופא המשפחה, ד"ר שיין, טרם שהופיעו אצלו תסמינים למנינגיומה וסיפר לו שבילדותו קיבל טיפול בהקרנות נגד מחלת הגזזת. מאיר אמנם לא זכר את הביקור, אך רופא המשפחה – ד"ר שיין, זכר גם זכר והעיד בבית המשפט בהתבסס על רשומה רפואית כי מאיר מסר לו את המידע ביוזמתו, ככל הנראה עקב הסערה התקשורתית שפרצה בשנת 1989. אם לא די בכך, המדינה מוסיפה כי מאיר העיד על עצמו שידע אודות הסיכון הנשקף למי שקיבל טיפול לגזזת לכל המאוחר בשנת 1994 - מועד חקיקתו של חוק הגזזת ושנתיים לפני שהתגלה הגידול בראשו. בשנתיים אלו לא פנה לרופא המשפחה ולא ביצע בדיקת CT ואף אישר בעדותו שכבר בשנת 1996 ידע את כל העובדות המקימות את עילת התביעה. המדינה מוסיפה וטוענת כי יש ללמוד מעניינו של מאיר ומן הכתבות שהציג לעניינם של כלל המטופלים בהקרנות אשר מרגע שנודע להם שניזוקו עקב ההקרנות שקיבלו, היה בידיהם אותו "קצה חוט" הנדרש לשם בירור קיומה של עילת תביעה נגד המדינה. 63. מכלול הראיות שהוצגו בעניינו של מאיר מלמד כי בדין דחה בית המשפט המחוזי את תביעתו מחמת התיישנות. על פי עדותו של הרופא המטפל, ד"ר שיין, כבר בשנת 1989 סיפר לו מאיר כי טופל בהקרנות ובעקבות כך הפנה אותו ד"ר שיין לערוך בדיקות דם. לכך יש להוסיף את עדותו הברורה של מאיר, ממנה ניתן ללמוד כי לכל המאוחר נודע לו כבר בשנת 1996 כי יש קשר בין ההקרנות שעבר ובין המחלה בה לקה וכי הוא הרגיש תחושות כעס משום שהמדינה לא יידעה אותו על כך: מאיר: ... מאז שהקרינו אותי, בשנות ה-50, ועד שהמדינה בכלל לא יידעה אותי, לא התקשרו אלי, לא אמרו לי כלום, ואז יותר מאוחר, הבנתי שהמדינה לא יידעה את האנשים. כב' השופט דראל: מתי ידעת את זה ? מאיר: זה קרה, קרוב לניתוח [ההדגשה לא במקור] (עמ' 87 לפרוטוקול הדיון בת.א. 3236-09) בע"א 4275/10 נדונה סוגיית ההתיישנות בתביעות בעילת אי-היידוע של המדינה ונקבע כי השאלה אותה יש לבחון בהקשר זה היא האם התובע ידע או היה עליו לדעת "כי כבר בשנות השמונים היה בידי המשיבה המידע ברמת ודאות גבוהה על הקשר הסטטיסטי שבין ההקרנות לבין הסיכון המוגבר להופעתם של גידולים סרטניים, והיא נמנעה מליידע את מוקרני הגזזת על כך" (ע"א 4275/10, פסקה 10). בהינתן העובדות עליהן עמד בפירוט בית המשפט המחוזי אין תימה, אפוא, כי הגיע למסקנה לפיה מאיר ידע או היה עליו לדעת למצער בשנת 1996 כי המדינה ידעה על הקשר בין ההקרנות שעבר לבין הסיכון המוגבר למחלות שנוצר בעקבותיהן, וכי היא לא יידעה אותו על-כך. משכך בדין קבע בית המשפט המחוזי כי תביעתו שהוגשה בשנת 2009 התיישנה ואין להתערב בכך. ע"א 3327/14 תם 64. יוסף תם, יליד 1946, עלה לישראל מתימן בשנת 1950 ולאחר עלייתו טופל בהקרנות נגד מחלת הגזזת. בשנת 1993 התלונן תם על תסמינים של רעש וירידה בשמיעה באוזן שמאל והופנה על-ידי הרופא המטפל לבדיקת CT בה הודגמו שתי מנינגיומות בראשו. בשנת 1994 התגלה אצל תם גידול נוסף ושלושת הגידולים הוסרו בניתוח בשנת 1995. באותה שנה הגיש תם תביעה לפיצויים לפי חוק הגזזת. בית המשפט דחה את תביעתו של תם מחמת התיישנותה ובהפנותו לנימוקים בפסק הדין בעניין מאיר, קבע בית המשפט כי כבר בשנת 1995 עת נדונה תביעתו לפי חוק הגזזת תם היה מודע לכך שטופל בהקרנות וכן היה מודע לקשר שבין ההקרנות ובין הסיכון לחלות בגידולים שהופיעו אצלו. הוא אף "כעס" על המדינה ועל מוסדותיה שנמנעו מלמסור לו מידע על כך בטרם אובחן כחולה במנינגיומות ודי בכל אלה, כך נקבע, כדי להוות את "קצה החוט" המטיל על תם את החובה לברר את מלוא הפרטים העומדים בבסיס עילת תביעתו. בבחינת למעלה מן הצורך, קבע בית המשפט כי דין התביעה להידחות גם לגופה בהיעדר קשר סיבתי בין הפרת חובת היידוע של המדינה כלפי תם ובין הנזק הנטען על-ידו. זאת, משום שהפרת חובת היידוע לא הגדילה את הנזק שנגרם לתם בסופו של יום וכן משום שהתנהלותו של תם לאחר הגילוי של המנינגיומות בראשו ביולי 1993 מלמדת כי לא היה משנה דבר בהתנהלותו לו היה מודע לסיכון הנשקף לו. בית המשפט ציין בהקשר זה כי במשך תקופה ארוכה לאחר שאובחנו מנינגיומות בראשו תם לא עשה דבר כדי לטפל בהן והזניח את הטיפול בעצמו. אין להניח, כך נקבע, כי היה נוהג אחרת אילולא הייתה המדינה מפרה את חובתה ליידע אותו על הסיכון המוגבר שלו לחלות במחלות כתוצאה מן ההקרנות אותן עבר בילדותו. טעם נוסף לתמיכה במסקנתו זו מצא בית המשפט בסמיכות הזמנים שבין המועד בו הפרה המדינה את חובת היידוע (לדבריו בחודש אפריל 1992 עם פרסום המכתב מ-1992), ובין המועד בו אובחנו המנינגיומות בשנת 1993. ממילא, כך הוסיף בית המשפט וקבע, מכלול הראיות שהוצגו מלמדות כי לא סביר שפנייה מוקדמת יותר של תם לרופא המשפחה הייתה גורמת להפנייתו לביצוע בדיקת CT בהיעדר תסמינים המצדיקים זאת. 65. בערעורו טוען תם כי בניגוד לקביעתו של בית המשפט המחוזי, נודע לו רק בסמוך להגשת התביעה בשנת 2009 כי המדינה ידעה על הקשר בין ההקרנות שעבר ובין הסיכון המוגבר להופעת מנינגיומות והוא מוסיף וטוען כי מכל מקום, מרוץ ההתיישנות מתחיל ביום בו המדינה מודיעה אישית על הסיכון לכל מטופל הידוע לה וכן מפרסמת ברבים לאלו שלא ידועים לה. עוד טוען תם כי גם אם היה מודע לקשר בין ההקרנות לבין קיומם של גידולים, אין לחייבו לפנות ביוזמתו לרופא או לבדיקה מבלי שהמדינה מילאה את חובתה ונתנה לו הסבר אודות הסיכון שהוא חשוף לו ועל החשיבות שבקיום מעקב רפואי. לטענת תם יש לפסוק לו פיצוי בגין אובדן כושר השתכרות, כאב וסבל, אובדן הנאות חיים, פגיעה באוטונומיה וכן יש לחייב את המדינה בפיצויים עונשיים. 66. המדינה מצידה סומכת ידיה על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי וטוענת כי בדין נדחתה תביעתו של תם עקב התיישנותה ומכל מקום התנהלותו של תם, אשר נסקרה בפירוט בפסק הדין, תומכת במסקנה אליה הגיע בית המשפט המחוזי ולפיה גם אילו היה מודע לסיכונים הנשקפים לו כתוצאה מן ההקרנות אותן עבר בילדותו, לא היה עורך בדיקות מיוחדות לניטור הסיכונים. המדינה מוסיפה ומציינת כי שמו של תם אינו מופיע בקובץ מודן, ועל-כן מכל מקום לא ניתן היה לאתרו וליידע אותו בדבר הסיכונים באופן אישי. 67. קביעותיו של בית המשפט המחוזי לפיהן התיישנה תביעתו של תם מעוגנות בראיות שהוצגו בפניו ואין מקום להתערב בהן. מן הראיות עולה בבירור כי תם היה מודע לקשר בין ההקרנות לבין אפשרות קיומם של גידולים ואף "כעס" על המדינה ומוסדותיה שנמנעו מלמסור לו על כך טרם שחלה בשנת 1993. בית המשפט המחוזי הביא בהקשר זה בהרחבה מעדותו של תם (ראו פסקה 27 לפסק הדין בת.א. 3624-09) ולא למותר לחזור ולהביא מקצת מדבריו המדברים בעד עצמם: כב' השופט דראל: לא, אבל מר תם. השאלה שהיא שואלת היא אם באותה נקודת זמן, שהיית בפני הוועדה [הוועדה לפי חוק הגזזת] בשנת 95, 96, אתה כעסת על איך שהמדינה התנהגה אתך, זאת אומרת, שהיא לא באה ואמרה לך, ואני מדבר על אז, היא לא באה ואמרה לך – תשמע, אתה הייתה עשינו לך הקרנות כשהיית ילד, ופתאום אנחנו נזכרים עכשיו לספר לך את זה. אחרי שאתה כבר חולה. אם אז חשת את התחושה הזאת שאתה כועס על המדינה או לא – זה מה שהיא שואלת אותך. אני אבל מדגיש לך, היא שואלת אותך, תנסה לחזור לאחור, לתקופה שעמדת בפני הועדה, בשנת 95 או 96 או 94, זאת השאלה שלה. תם: ברור, אני, איך אומרים? כעסתי קצת, אבל לא יכולתי. עו"ד דרור: קצת ? תם: לא, אני אומר אז, איך לא יידעתם אותי ? איך לא יידעתם אותי שאני מגיע למצב כזה ? (עמ' 24 לפרוטוקול הדיון בת.א. 3624-09) דברים אלו מלמדים כי לכל המאוחר בשנת 1995, עת הגיש את תביעתו לפי חוק הגזזת, ידע תם על הקשר בין הטיפול בהקרנות שעבר בילדותו ובין המנינגיומות בהן לקה וכי "כעס" על הפרת חובת היידוע מצד המדינה, אך את תביעתו בעילה זו הגיש רק בשנת 2009. בבחינת למעלה מן הצורך, אציין כי קביעותיו של בית המשפט המחוזי בדבר הקשר הסיבתי העובדתי בעניינו של תם מקובלות עליי אף הן, בהינתן הראיות שהוצגו ולפיהן גם כשנודע לתם שהוא סובל מגידולים בראשו הוא נמנע מלטפל בהם. מטעמים אלו, דין ערעורו של תם להידחות. ע"א 1535/13 ציפורה איבי 68. ציפורה איבי, ילידת 1943, עברה במרוקו הקרנות לטיפול במחלת הגזזת בהיותה בת שמונה, כחלק מההכנות לעליית משפחתה לישראל. הטיפולים הותירו בגופה של איבי סימנים רבים ובהם התקרחות קשה ופגיעה בעור הקרקפת. לטענתה, איש לא הזהיר אותה שפרט לפגמים האסתטיים היא עלולה ללקות גם במחלות נוספות ובהן מנינגיומות. איבי סבלה במשך השנים מכאבי ראש, סחרחורות, טשטוש בראייה ובעיות בשיווי המשקל אולם איש לא ייחס את הבעיות לטיפול בהקרנות שעברה. בספטמבר 2002 חשה איבי ברע והופנתה על-ידי רופאיה לבדיקות CT ו-MRI, בהן התברר כי היא סובלת ממספר גידולים במוח מסוג מנינגיומה, אחד מהם גדול (6 על 5 ס"מ). איבי נותחה ביום 5.11.2002 והגידול הגדול הוסר. בהמשך עברה איבי ניתוחים נוספים להסרת גידולים. לטענתה, לאחר הניתוחים היא החלה לחוש בכאבי ראש חזקים, הפרעות שמיעה, נדודי שינה, אפזיה, רעד, דופק מהיר וחייה מלווים בחרדות ופחדים מהישנות הגידולים. איבי הגישה תביעה לפי חוק הגזזת ועל-פיו נקבעה לה ביום 13.4.2003 נכות צמיתה בשיעור של 88%, בגינה פוצתה מכוח החוק. 69. קביעותיו של בית המשפט המחוזי בנצרת בעניין איבי אשר קיבל את תביעתה ופסק לה פיצוי בסך 150,000 ש"ח בגין כאב וסבל ו-50,000 ש"ח בגין פגיעה באוטונומיה, פורטו בהרחבה לעיל. בתמצית אוסיף ואציין כי בקובעו שהמדינה הפרה את חובת היידוע כלפי איבי וכי בעקבות כך נגרם לה נזק שבגינו יש לפצותה, הדגיש בית המשפט כי הגם שאין קשר סיבתי בין אי היידוע ובין הנזקים הישירים שנגרמו לה בשל הגידול עצמו "סבלה התובעת [איבי] משך השנים מסימפטומים שונים, אשר אין לדעת כיום, עקב הנזק הראייתי שנגרם עקב אי מילוי חובת הגילוי, אם אינם קשורים לתחלואה הנובעת מהקרנות שעברה" וכי "כתוצאה מכך הוארך משך סבלה של התובעת [איבי] והוגדלו נזקיה כתוצאה מן האבחון המאוחר" (עמ' 51 ו-52 לפסק הדין). 70. בערעור שהגישה המדינה על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בנצרת היא מלינה על חובת היידוע שהוטלה עליה ועל הקביעות בדבר הפרתה. טענות אלה נדונו ונדחו על-ידי בחלק הכללי של פסק הדין (ראו פסקאות 30-20 לעיל), ועל-כן אין צורך לשוב ולהתייחס אליהן. עוד טוענת המדינה כי הפיצוי שנפסק לאיבי בגין "כאב וסבל" לוקה בכפל פיצוי נוכח הפיצוי שקיבלה על-פי חוק הגזזת וכן כי לא היה מקום לפסוק לה פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. כמו כן טוענת המדינה כי בית המשפט המחוזי פסק לאיבי פיצוי בגין כאב וסבל על סמך הנחות עובדתיות חלופיות בשל "הסבל שסבלה [עקב כך] מאמצע שנות ה-90 ולמצער מתחילת שנות ה-2002 עת נתגלו תסמינים אורגניים למנינגיומות". לטענת המדינה אין לכך מקום שכן אין דומה סכום הפיצוי שניתן לפסוק בגין כאב וסבל שנמשך שנים ארוכות - מאמצע שנות התשעים של המאה הקודמת ועד הסרת הגידול בשנת 2002 - לסכום הפיצוי שיש לפסוק עבור חודשים ספורים במהלך שנת 2002. עוד טוענת המדינה בהקשר זה כי גם אם סבלה איבי בשנות התשעים מכאבי ראש או מבעיות רפואיות ספורדיות לא ניתן לשייכן לגידול בראש דווקא ורופאיה ייחסו תלונות אלה לבעיות רפואיות אחרות. אשר לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה טוענת המדינה כי לא הייתה אינדיקציה רפואית לביצוע הבדיקות שעליה היו צריכים ליידע את איבי, התועלת בבדיקות היא אפסית ולא נגרם לאיבי נזק גוף. 71. איבי טוענת מצידה כי יש לדחות את ערעור המדינה וכי הפיצוי שנפסק לה בגין כאב וסבל הוא על הצד הנמוך. עוד טוענת איבי, כי עניינה מלמד על פגיעה חמורה באוטונומיה, שכן בשל אי-היידוע נמנעה ממנה הזכות לשקול ביצוע מעקב רפואי ולהתייחס באופן מושכל לסימפטומים מהם סבלה וגם הפיצוי בראש נזק זה הוא נמוך ואינו משקף את הנזק שנגרם לה. 72. ערעור המדינה דינו להידחות. בפוסקו לאיבי את הפיצוי בגין כאב וסבל היה בית המשפט המחוזי בנצרת ער לסוגיית כפל הפיצוי המתעוררת בתביעות מסוג זה נוכח הפיצוי המשתלם למטופלים על-פי חוק הגזזת (פסקה 10 לפסק הדין), והוא הקפיד להבדיל את הפיצוי הלא ממוני שפסק ולייחס אותו אך ורק לסבל שנגרם לאיבי בגין האיחור בגילוי הגידול. העובדה כי בית המשפט לא ידע לתחום את התקופה המדויקת בהקשר זה נבעה על-פי קביעתו מהתנהלות המדינה ומן הנזק הראייתי שגרמה ולא ראיתי מקום להתערב בכך. כמו כן, ובהינתן הנסיבות שהוכחו בעניינה של איבי לא ראיתי מקום להתערב גם בפיצוי שפסק לה בית המשפט המחוזי בגין פגיעה באוטונומיה, שהינו על הצד המתון. סוף דבר 73. מן הטעמים המפורטים בחוות דעתי לעיל, אציע לחבריי לדחות את הערעורים בע"א 3093/14, בע"א 3327/14 ובע"א 3333/14 בעניינים של אדרי, תם ומאיר, בהתאמה וכן את ערעורה של המדינה בע"א 1535/13 בעניינה של איבי. לעומת זאת אציע לקבל בחלקם את הערעורים בע"א 7205/13 בע"א 7207/13 ובע"א 7733/13 בעניינם של מולהי, פישר ומורלי, בהתאמה, כאמור בפסקאות 47, 51 ו-55 לעיל. לבסוף אציע כי בנסיבות העניין יישא כל אחד מן הצדדים בהוצאותיו. ש ו פ ט ת השופט י' עמית: 1. בראשית נקבעה חובת היידוע והפרתה על ידי המדינה ברע"א 5500/09 מדינת ישראל נ' סימה ראובן (20.7.2010) (שאימץ בגלגול שלישי את פסק דינו של בית המשפט המחוזי בעניין סימה ראובן שניתן בשנת 2006) (להלן: עניין סימה ראובן). בהמשך נקבע בע"א 9106/07 מדינת ישראל – משרד הבריאות נ' חנה פז (6.1.2009) (להלן: עניין חנה פז) כי החוק לפיצוי נפגעי גזזת, התשנ"ד-1994 (להלן: חוק הגזזת) אינו ממצה וכי עקרון ייחוד העילה האמור בו אינו חוסם תביעה בגין אי יידוע. אני מסכים עם חברתי, השופטת חיות, כי הלכת חנה פז אינה נטולת קשיים (פסקה 32 לפסק דינה), אך זו ההלכה המחייבת ואין לסטות הימנה. משכך, יש לבחון לגופה כל תביעה בגין אי יידוע לגופה, תוך בחינה מקדמית של סוגיית ההתיישנות ושל זהות התובע. כך, על פני הדברים אין לייחס למדינה הפרה של חובת היידוע כלפי מוקרני גזזת החל מנקודת הזמן בו הגישו תביעה על פי חוק הגזזת. חברתי השופטת חיות פרסה יריעה רחבה בפסק דינה, ועל כן אביע בקצרה את דעתי בסוגיות הבאות: חובת היידוע של המדינה, קשר סיבתי, והנזק ברכיב של פגיעה באוטונומיה. חובת היידוע המוטלת על המדינה 2. חברתי השופטת חיות, סבורה כי על היקף חובת היידוע המוטלת על המדינה ניתן ללמוד מאמות המידה על פיהן נבחנת חובתו של רופא. איני סבור כך. בין רופא למטופל קיימים יחסי קרבה ואמון מיוחדים, שמקורם בהסכמה מפורשת ומכללא, ומכאן שאף ניתן לראותם גם כיחסים חוזיים, יחסים עליהם חל במישרין חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה) (וראה הגדרת "מטפל" ו"מוסד רפואי" בחוק). לכאורה, וכפי שציין בית המשפט בהערת אגב בע"א 470/87 אלטורי נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות, פ"ד מז(4) 146,153 (1993) (להלן: עניין אלטורי), הדברים הם בבחינת קל וחומר לגבי המדינה. ואכן, לאור החובות המיוחדות החלות על המדינה כלפי אזרחיה ותושביה בכלל, וכמי שמופקדת על בריאותם ושלמותם הגופנית של תושביה, ניתן לטעון לחובת גילוי מוגברת ביחסים בין המדינה לתושביה. אלא, שהשיקולים שעל המדינה לשקול, אינם זהים לשיקולים החלים ביחסי רופא-מטופל ספציפי. מטבע הדברים, השיקולים של המדינה רחבים יותר, באשר בפני המדינה נפרסת התמונה הכללית הקשורה לסוגיה, על כל היבטיה. כך, לדוגמה, נקבע בפסיקה כי על רופא חלה החובה ליידע אשה בהריון אודות אפשרות לסקירת מערכות מפורטת יותר באופן פרטי על חשבונה, אך ספק אם על המדינה ליידע את הציבור אודות האפשרות לקבל רפואה "טובה" יותר בסקטור הפרטי לגבי מחלה מסוימת. ייתכן שרופא ימליץ למטופל שלא להתחסן נגד מחלה מסוימת, בעוד שהאינטרס המדינתי הוא שכל האוכלוסיה תתחסן, על אף שידוע בוודאות כי מספר קטן של אנשים ייפגע או אף ימות מהחיסון. ככל שהגורמים המקצועיים מצאו כי החיסון הוא לטובת הציבור, אין לייחס למדינה התרשלות בביצוע החיסון, ולפנינו סוגיה של אחריות ללא אשם, סוגיה שהוסדרה על ידי המחוקק לגבי מספר סוגי חיסונים בחוק ביטוח נפגעי חיסון, תש"ן-1989. לאי התרשלות המדינה בביצוע החיסון, עשויה להיות השלכה להחלטתה של המדינה שלא לגלות אוזנו של הציבור, כי להערכתה, מספר אנשים ימותו בעקבות מתן החיסון, ואיני משוכנע כי אי יידוע כאמור מהווה בכל מקרה פטרנליזם אסור. 3. לאור מערכת השיקולים השונה ביחסי המדינה ותושביה, הייתי נזהר מלהחיל על המדינה את אמות המידה החלות ביחסי רופא-מטופל, ובוודאי שאיני רואה להחיל על המדינה את מבחן ציפיותיו הסבירות של המטופל כפי שנקבע בענין סידי. ודוק: חובת הגילוי שחלה על המדינה יכול שתהא רחבה או צרה מזו שחלה ביחסי רופא-מטופל, וכל מקרה צריך להיבחן על פי נסיבותיו. היקף חובת הגילוי של המדינה כלפי תושביה תלוי במשתנים ושיקולים רבים, ואמנה אך חלק מהם: (-) מספר "הנמענים" או החשופים לסיכון; (-) האם מדובר בקבוצה מסויימת שזהותה ידועה או שניתן לגלותה ולזהותה; (-) עלות הגילוי, הזיהוי והיידוע של הקבוצה; (-) האם מדובר בחשיפת מידע כתוצאה של פנייה אל המדינה (כמו שני המקרים באנגליה שנסקרו על ידי חברתי בסעיף 21 לפסק דינה) או בגילוי אקטיבי-יזום מצד המדינה; (-) תוחלת הסיכוי בעקבות יידוע הקבוצה מול תוחלת הסיכון הטמון ביידוע הקבוצה. במסגרת שיקול זה לבדו יש לשקלל שורה ארוכה של משתנים כגון: אמצעים אחרים שננקטו; מספר האנשים בקבוצה שצפוי כי יבחרו להיבדק בעקבות היידוע; השלכות היידוע על חברי הקבוצה בהיבטים של נזק נפשי ופיזי; הסיכוי לגלות בבדיקות כאלה ואחרות את המחלה מול סיכוני הבדיקות; עלות הבדיקות ותדירותן ואם הן עשויות לבוא על חשבון בדיקות של קבוצות אחרות באוכלוסיה; גודל הנזק הצפוי בעקבות המחלה; סיכויי גילוי המחלה גם ללא יידוע הקבוצה; סיכויי ריפוי המחלה לאחר גילויה בעקבות יידוע הקבוצה, ועוד; (-) האם הגילוי כרוך בהיבטים של בריאות הציבור ובטחונו, סודיות ובטחון המדינה וכיו"ב. 4. מובן כי האמור לעיל אינו מתיימר להיות רשימה סגורה של שיקולים, ולא אמרנו דברים שאמרנו, אלא כדי להצביע על כך שמערכת השיקולים של המדינה אינה זהה למערכת השיקולים ביחסי מטפל-מטופל, ואין בהכרח להחיל עליה במישרין או בדרך של היקש את כל העקרונות והכללים בחוק זכויות החולה. כשלעצמי, אף הייתי נזהר מלקבוע באופן גורף כי כל מדיניות פטרנליסטית היא פסולה מעיקרה, באשר במערכת היחסים בין המדינה לתושביה, המדינה רשאית, ואף חייבת, לראות את התמונה הכוללת של האוכלוסיה, ולשקלל גם שיקולים של נזק לרבים מול תועלת לפרטים בודדים. ואכן, בעניין אלטורי, אומר בית המשפט את הדברים הבאים, שיש בהם מן הפטרנליזם: "בכגון דא אין ההורים כשירים, וממילא אינם נדרשים, לגבש החלטה פרטית אם ראוי להזקיק את ילדם לחיסון. הלוא הסיכון הכרוך בקבלת החיסון, אף שהוא עקרונית קיים, הינו רחוק ונדיר ביותר, בעוד שתועלתו וחיוניותו של החיסון לבריאותו של הילד אינם מוטלים בשום ספק. בנסיבות אלו, חיוב המדינה להתריע לפני הורים מראש מפני סיכון כה רחוק אינו בבחינת דין רצוי, שכן השמעתה של התרעה כזאת הייתה אך זורעת בהלה בקרב הורים רבים ומאלצת אותם לקבל החלטה פרטית, הנוגעת לבריאות ילדם, כשאין לרשותם (וגם אין כל דרך לספק להם) הכלים הדרושים לגיבושה". ואם בפטרנליזם עסקינן, אזכיר כי ועדת לביא דחתה את הגישה הפטרנליסטית והמליצה לשלוח מכתב לכל המוקרנים או להפיצו בתקשורת ולשלוח מכתב לרופאים. היה זה דווקא משרד המשפטים שסבר כי יש לנקוט בגישה פטרנליסטית, כפי שהוצע בשעתו על ידי מנהלת המחלקה האזרחית דאז, עו"ד פליאה אלבק, אך גישה זו נדחתה על ידי שר הבריאות דאז אהוד אולמרט. אלא כפי שציינה חברתי, המדינה לא יישמה את מדיניותו של שר הבריאות. 5. במקרה דנן עסקינן בחובת גילוי הקשורה לנושא רפואי, כאשר המדינה היא גם יוצרת הסיכון (בהנחה שכל התובעים שהוקרנו טרם העלייה לארץ עשו זאת בהנחייתה של המדינה). אין אפוא להסיק מפסק דיננו זה לגבי היקף חובת הגילוי החלה על המדינה כלפי תושביה, בכל מצב בו יש היבט הנוגע לשלמות גופם ובריאותם של תושבי המדינה. ואכן, לא בכדי הדגישה חברתי השופטת חיות (סעיף 24 לפסק דינה) כי חובת היידוע מתייחסת אך ורק לנסיבות הקונקרטיות הנוגעות למטופלי הגזזת. מטעם זה, אף איני רואה להידרש לסוגיה של תחולת חריג שיקול הדעת על פי הלכת לוי (ע"א 915/91 מדינת ישראל נ' לוי, פ"ד מח(3) 45 (1993)). היו שהספידו הלכה זו טרם עת, כהלכה שלא הכתה שורשים בפסיקתו של בית המשפט (ראו דעתו של השופט אדמונד לוי בע"א 10078/03 אורי שתיל נ' מדינת ישראל (19.3.2007)), אך דומה כי הלכה זו טרם נס ליחה בפסיקה (ע"א 4079/05 הועדה המקומית לתכנון ובניה שומרון נ' מעונה חברה לבנין בע"מ, פסקה 39 (11.11.2010)), ולטעמי היא עדיין חיה ובועטת. 6. בעניין חנה פז המדינה לא ביקשה "לפתוח" את הקביעה בעניין סימה ראובן, נהפוך הוא, המדינה אף הצהירה כי היא מקבלת עליה את הקביעה כי התרשלה עקב אי יידוע מוקרני הגזזת. משכך, אני סבור כי המדינה מושתקת כיום מלטעון כי יש לפתוח את הנושא שוב לדיון. לאור זאת, אין צורך להידרש לשאלה אם ההנמקה הקצרה שניתנה בעניין סימה ראובן בגלגול שלישי היא בבחינת תקדים מחייב ואם אכן הפרה המדינה את חובת הגילוי, ובכך נהגה ברשלנות או בהפרת חובה חקוקה על פי חוק זכויות החולה. מאחר שהמדינה מושתקת לטעמי לטעון בנושאים אלה, אני מצטרף אפוא לשורה התחתונה של חברתי לפיה המדינה הפרה את חובת היידוע כלפי מוקרני הגזזת שלא תבעו על פי חוק הגזזת ונכללים ברשימת מודן ובכרטיסיית זמנהוף. הקשר הסיבתי 7. כמעט בכל מקרה של התרשלות עשויה לקום טענה של נזק ראייתי מובנה, שהרי נזק זה אינהרנטי לסיטואציה וטבוע בהתרשלות עצמה. החלת דוקטרינת הנזק הראייתי המובנה משמעה שעל הנתבע להוכיח מה היה מצב הדברים ההיפותטי אילולא התרשלותו. מטבע הדברים, נטל זה הוא כבד ועשוי להביא לתוצאה המייתרת בפועל את הצורך להוכיח את רכיב הקשר הסיבתי. מכאן הביקורת לגבי החלתה של דוקטרינת הנזק הראייתי המובנה בהקשר הסיבתי (ראו פסקי דיני בע"א 4584/10 מדינת ישראל נ' שובר בפסקה 113ד (4.12.2012) וע"א 3114/12 ששון נ' משרד הרווחה בפסקה 30 (13.4.2014) (להלן: עניין ששון); ישראל גלעד דיני נזיקין – גבולות האחריות 1355-1372 (2012) (להלן: גלעד)). 8. זאת ועוד. דווקא בתביעות שעילתן אי גילוי והיעדר הסכמה מדעת, הפסיקה לא החילה את הדוקטרינה של נזק ראייתי מובנה (עניין ששון בפסקה 31). שאילו היינו מחילים דוקטרינה זו כל אימת שהוכחה הפרה של חובת הגילוי, הנטל היה עובר על הנתבע להוכיח מה היה מצב הדברים ההיפותטי אילו המידע היה נמסר למטופל, ומכאן קצרה הדרך לפיצוי על מלוא הנזק בכל מקרה של אי גילוי, תוך ויתור על רכיב סיבתיות ההחלטה. לכן, אני סבור כי אין להחיל את דוקטרינת הנזק הראייתי המובנה מקום בו ההתרשלות באה לידי ביטוי בהפרה של חובת גילוי. לענייננו, אף יש להוסיף את הביקורת על החלתה של דוקטרינה זו כאחד הגורמים להרחבת האחריות על רשויות ציבור (גלעד, עמ' 1151-1152). 9. מכל מקום, המסקנה אליה הגיע חברתי השופטת חיות בעניינם של מולהי, פישר, מולרי ואדרי, ממחישה כי גם אם מחילים את הדוקטרינה של נזק ראייתי מובנה, אין בכך כדי לייתר את בחינת הקשר הסיבתי לגופו על כל חוליותיו. זאת, לעומת מקרים אחרים בפסיקה, בהם החלת הדוקטרינה הביאה מיניה וביה להטלת אחריות בנזיקין (ראו, לדוגמה, ע"א 9328/02 מאיר נ' לאור, פ"ד נח(5) 54 (2004); ע"א 1068/05 עיריית ירושלים נ' מימוני (14.12.2006); ע"א 1457/07 עיריית הרצליה נ' כץ (14.1.2009)). חברתי מנתה בסעיף 36 רישא לפסק דינה, שלוש חוליות סיבתיות הטעונות הוכחה, וככלל "התארכותה של שרשרת סיבתית שחוליותיה תלויות זו בזו מקטינה את ההסתברות לקיומו של קשר סיבתי עובדתי בין התנהגותו העוולתית של הנתבע לבין נזקו של התובע" (גלעד, עמ' 1359). אני מצטרף אפוא למסקנתה של חברתי גם בנושא הקשר הסיבתי. הנזק 10. עמדתי היא כי יש לנקוט בגישה מצמצמת, ואין להוסיף פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה לצד פיצוי בגין כאב וסבל. כפי שציינה חברתי השופטת חיות, הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה הוא סובייקטיבי-תוצאתי, ובא לידי ביטוי במגוון של תחושות שליליות הנגרמות עקב הפגיעה באוטונומיה, כך שאין לפסוק פיצוי בגין שלילת כוח הבחירה כשלעצמו. ברם, מגוון תחושות אלה נכלל ממילא תחת כנפי ראש הנזק של כאב וסבל. מה לי כעס, חרון-אף, עברה וזעם שמקורם בפגיעה באוטונומיה, לעומת כעס, חרון-אף, עברה וזעם המסתופפים אף הם תחת ראש הנזק של כאב וסבל? ובקיצור, לשיטתי אין מקום "לפילוח" של ראש הנזק של כאב וסבל לתחושות כאלה ואחרות (וראו יצחק עמית "על סוס הפרא של הפגיעה באוטונומיה", עתיד להתפרסם בספר שטרסברג כהן). לכן, בעניין איבי, הייתי מפחית הפיצוי בסך של 50,000 ₪, שנפסק על ידי בית משפט קמא בגין פגיעה באוטונומיה בנוסף לפיצוי בגין כאב וסבל. 11. חברתי השופטת חיות, נוטה אף היא לדעה כי מקום בו הסיכון לא התממש, יש קושי של ממש לטעון ולהוכיח שנגרם נזק תוצאתי אמיתי המצדיק פיצוי (פסקה 39 סיפא לפסק דינה). אך ניתן לתהות, הכיצד התוצאה הסופית משליכה בדיעבד על השאלה אם הפגיעה היא בליבת הזכות. מדוע כאשר הסיכון לא נתממש – כמו במקרה בו הניתוח הצליח או במקרה בו מוקרן גזזת לא חלה – המסקנה היא שהפגיעה אינה בליבת הזכות? הרי בנקודת הזמן בו נשללה מהמטופל זכות הבחירה עקב אי גילוי ואי מסירת מידע, נשללה ממנו הזכות לשלוט בגורלו ולבחור את אחת ההחלטות המשמעותיות בחייו, גם אם בסופו של יום לא נגרם לו נזק. ניתן לטעון ולהוכיח מגוון תחושות שליליות שמציף חולה גזזת, גם אם לא לקה במחלה. למשל, כעס-חרדה-פחד משנודע לו באיחור רב אודות הסיכונים המוגברים העומדים בפני מוקרני גזזת, הגם שלסופם של בדיקות נתברר לו לשמחתו, כי לא חלה במחלה כלשהי הנובעת מההקרנות. העובדה שאיננו פוסקים פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה במקרה של הצלחת הטיפול או במקרה של היעדר נזק של ממש - בדומה לאי פסיקת פיצוי בגין אבדן סיכויי החלמה במקרה של החלמה - משליכה לטעמי לאחור ויכולה לשמש את בית המשפט בקביעה אם קיימת פגיעה בליבת הזכות. אפשרות אחרת, היא לומר כי גם במקרה בו לא נגרם כל נזק, כמו במקרה בו הטיפול הצליח, קיימת פגיעה בליבת הזכות, אך מטעמים של מדיניות משפטית איננו נכונים להכיר בתביעות כגון דא. כשיקול נוסף אציין כי אין ענייננו ביחסי מטפל-מטופל ולא ביחסי יצרן-רוכש מוצר (כגון המקרה שנדון בע"א 1338/97 תנובה מרכז שיתופי לשווק תוצרת חקלאית בישראל בע"מ נ' ראבי, פ"ד נז(4) 673 (2003)), לגביהם הוכר ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה, אלא ביחסי מדינה עם ציבור גדול (ולא נעלם מעיני כי ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה הוכר גם לגבי המדינה – ע"א 4576/08 בן צבי נ' היס (7.7.2011)). 12. אף שענייננו בהימנעות ממסירת מידע, שגם בהנחה שהיה מביא את התובעים להיבדק, תועלתו הייתה מוגבלת, אם בכלל, ועל אף שלא הוכח קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק, אני נכון להניח כי יש מקום לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה במקרה זה. מה עוד, שלגבי חלק גדול של התובעים, זה ראש הנזק השיורי היחיד שניתן לפסוק בגינו בהיעדר קשר סיבתי. אשר לגובה הפיצוי, אני מצטרף לדעתה של חברתי השופטת חיות כי יש לפסוק הסך של 50,000 ₪ לזכותם של מולהי, פישר, ומורלי. אפנה לפיצוי בסך של 8,000 אירו בלבד שנפסק בבית המשפט האירופי לזכויות אדם בעניינו של רוש, כאמור בפסקה 21 לפסק דינה של חברתי, וזאת על אף שהוכח כי נגרם לו נזק. הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה הוא יצירה ישראלית מקורית, ובהשוואה למדינות הים, דומה כי גם הסכומים שנפסקים כיום בראש נזק זה על ידי בתי משפט בערכאותיהם השונות, הם יצירה ישראלית מקורית. הודעת צד שלישי כנגד קופות החולים 13. קופות החולים תמכו בתביעות לכל אורך הדרך והצטרפו לטענת התובעים כי חלה חובת יידוע וכי המדינה הפרה את חובת היידוע, אלא שלשיטתן, כל האחריות מוטלת לפתחה של המדינה. דווקא לאור קו הגנה זה של קופות החולים, אני סבור כי יש מקום להודעות צד ג' שהגישה המדינה נגדן. הדברים נכונים במיוחד לגבי קופת חולים כללית, שבנייר העמדה המפורט שהגישה לוועדת לביא, המליצה על פנייה אינדיבידואלית למוקרני הגזזת. משרד הבריאות לא אסר על פנייה אישית למוקרנים, וגם בהנחה כי המכתב משנת 1992 לא הגיע אל הקופות, הרי ש"המכתב לחבר" פורסם בבטאון "הרפואה" של הסתדרות הרופאים ואף פורסם בשני עיתונים יומיים. אחת משתיים: אם מכתב מנכ"ל משרד הבריאות הגיע לידי קופת חולים כללית – מדוע לא פעלו לפיו? ואם המכתב לא הגיע לקופת חולים כללית, כטענתה, הרי שכצד קרוב יותר למטופליו, וכמי שאחראי על הנחיית רופאיו בצד המקצועי, היה עליה לפעול בדרך שהיא עצמה המליצה עליה לוועדת לביא, שהרי אף אחד לא מנע זאת ממנה. קופת חולים הכללית יכולה הייתה להשתמש בכרטיסיית זמנהוף שברשותה, ואף לפנות למשרד הבריאות בבקשה לקבל לידיה את קובץ מודן. משלא עשתה כן, אני סבור כי יש לראות גם אותה כאחראית. 14. לסיכום, בשורה התחתונה ונוכח הלכת רע"א סימה ראובן, יש להכיר בתביעה בעילה של אי יידוע מוקרני גזזת בדבר הסיכון הכרוך בהקרנות, וזאת עד לנקודת הזמן בו הוגשה תביעה על פי חוק הגזזת. ככל שהוכח קשר סיבתי בין אי היידוע לבין אבדן סיכויי החלמה, התובע יהיה זכאי להפרש שבין הפיצוי על פי העילה הנזיקית לבין בפיצוי שקיבל על פי חוק הגזזת. לא הוכח קשר סיבתי בין אי היידוע לבין המחלה, הפיצוי מצטמצם לפיצוי בגין נזק לא ממוני הכולל, לשיטתי, את ראש הנזק של כאב וסבל או פגיעה באוטונומיה. ש ו פ ט השופטת ד' ברק-ארז: 1. קראתי את פסק דינה המקיף והמעמיק של חברתי השופטת א' חיות, ואני מסכימה עם האמור בו – הן בהיבטיו העקרוניים והן בהתייחס לתוצאות הדיון בערעורים הפרטניים עצמם. בשולי הדברים, אבקש להוסיף מספר הערות המחזקות לטעמי את התוצאה שאליה הגיעה חברתי. אגב כך אתייחס בקצרה גם להערותיו של חברי השופט י' עמית. מעשה בית-דין, תקדים מחייב והתדיינות של המדינה כ"שחקן חוזר" 2. בפתח הדברים נדרשה חברתי לניסיונה של המדינה "לפתוח" הכרעות עקרוניות שהתקבלו במקרים קודמים מול בעלי דין אחרים, ודחתה ניסיון זה. בענייננו, ניתן לבחון סוגיה זו לאורם של מספר עקרונות משפטיים. אולם, בשים לב לעובדה שטענות המדינה ביחס לחובת היידוע ולהפרתה נבחנו ונדחו פעם נוספת לגופן בחוות דעתה של חברתי, אין הכרח למצות את הדיון ביישומם של עקרונות אלה על נסיבות המקרה. על כן, אתייחס אליהם אך בקצרה, בעיקר מבחינת השלכת הדברים על מקרים עתידיים. 3. מעשה בית-דין: כפי שציינה חברתי, החלת הדוקטרינה של מעשה בית-דין בענייננו אינה פשוטה. הטעם לכך הוא שהטענה שהועלתה על-ידי המערערים היא לקיומו של "השתק פלוגתא התקפי" על בסיס הקביעות ברע"א 5500/09 מדינת ישראל נ' ראובן (5.7.2010) (להלן: עניין סימה ראובן), הליך שהמערערים לא היו צד לו. אכן, לצד תועלות בדמות חיסכון במשאבים ומניעה של הכרעת סותרות, החלתו של "השתק פלוגתא התקפי לא-הדדי" מעוררת גם קשיים לא מעטים. העיקרי שבהם הוא החשש שהדבר יצור תמריץ עבור תובעים פוטנציאליים שלא לתבוע במאוחד ולהעדיף "לשבת ולחכות" עד שתביעותיהם של אחרים יסתיימו בפסק-דין. לקושי זה נלווה גם החשש מפני "הנצחה" לא צודקת של טעויות שיפוטיות. בספרות המשפטית הובעו עמדות שונות באשר לסוגיה זו (ראו: נינה זלצמן מעשה בית-דין בהליך אזרחי 561-549 (1991); דורון מנשה "הערך שבשימור תנאי ההדדיות בדוקטרינת השתק פלוגתא" עיוני משפט כב 343, 356-355 (2000); מיכאיל קרייני "השימוש ההתקפי בהשתק הפלוגתא – כורח שיש לו תקנה" ספר שלמה לוין 85 (2013); איסי רוזן-צבי ההליך האזרחי 648-640 (2015)). בית משפט זה נדרש לסוגיה בע"א 9551/04 אספן בניה ופיתוח בע"מ נ' מדינת ישראל (12.10.2009) (להלן: עניין אספן) וקבע – על בסיס מכלול השיקולים שפורטו לעיל – כי "ככלל, אין לאפשר לבעל דין לטעון לקיומו של השתק פלוגתא כטענת התקפה בהתבסס על הכרעה בהליך שהוא לא היה צד לו" (שם, בפסקה 18). לכלל זה נקבע חריג, לפיו יוּתר השימוש בטענה זו "במקרים נדירים ויוצאי דופן בהם קיים 'ערך מפצה הטמון בהיזקקות לה'", ובלבד שכתוצאה מקבלתה של טענה זו לא ייגרם אי צדק לצד שכנגד (שם). 4. האם בענייננו מתקיים החריג שנקבע בעניין אספן? כפי שצוין, איננו נדרשים לקבוע מסמרות בסוגיה זו. עם זאת, ניתן להניח, בשים לב למאפייניהם של התובעים, כי בנסיבות העניין לא התממש החשש שתואר לעיל בדבר שימוש מניפולטיבי בדוקטרינה של מעשה בית-דין מצדם, וכי התביעות שהגישו הן תולדה של צירוף נסיבות, להבדיל מאסטרטגיה מתוכננת של "המתנה" עד אשר תוכרע תביעה לטובת אחד הנפגעים. המדובר בקבוצה מפוזרת של תובעים פוטנציאליים אשר הנזק שנגרם להם הגיע לידיעתם בזמנים שונים ובדרכים שונות. גם החשש מהנצחת טעויות שיפוטיות פוחת, בשים לב לכך שהכרעתו של בית המשפט המחוזי בעניין סימה ראובן נבחנה על-ידי בית משפט זה והושארה על כנה (השוו: עניין אספן, בפסקה 20). ייתכן ששילוב זה של נסיבות עשוי להקים אותו "ערך מפצה" הטמון בהיזקקות לדוקטרינת מעשה בית דין, הגם שלא מתקיים תנאי ההדדיות. עם זאת, כאמור, סוגיה זו מעוררת שאלות מורכבות, ובענייננו ניתן להשאירה בצריך עיון. 5. תקדים מחייב: גם אני סבורה שיש לראות בהכרעה בעניין סימה ראובן תקדים מחייב, מהטעמים שפורטו בחוות דעתה של חברתי. אינני רואה צורך להרחיב בעניין זה, ואני נדרשת לכך רק לצורך הדיון המובא בהמשך בכל הנוגע להתנהלותה של המדינה כצד להליכים אזרחיים. 6. המדינה כ"שחקן חוזר" וכנאמן הציבור: מעבר לשאלה האם קיים בענייננו מעשה בית-דין או תקדים מחייב, אני סבורה שמעמדה הציבורי של המדינה מחייב שלא לאפשר לה לנהוג באופן אסטרטגי – לטעון טענות שונות בהליכים המתנהלים מול בעלי דין שונים ולהציג את טענותיה "טיפין טיפין" בהליכים שונים כדי "לנסות" אותן. בהקשר זה, יש להביא בחשבון את היתרונות שמהם נהנית המדינה כ"שחקן חוזר" ואת פערי הכוחות בינה לבין תובעים שאינם מתדיינים מנוסים (ראו: מארק גאלאנטר "מדוע 'אלה שיש להם' נוטים להצליח: הרהורים על גבולות השינוי המשפטי" מעשי משפט ד 15 (2011)). כאשר המדינה מפסידה בתביעה בעלת אופי עקרוני שצפויות להיות לה השלכות על מקרים נוספים, הרי שאם היא סבורה שנפלה טעות בפסיקתו של בית משפט, מצופה ממנה לנצל את האפשרות לערער. נדחה הערעור שהגישה בבית המשפט העליון וניתן בעניין פסק דין – ניתן לצפות שהמדינה תקבל על עצמה לנהוג בהתאם לתקדים זה, ולא להעלות טענות הכופרות בו. מסקנה זו מתחייבת קודם כול מתפיסות יסוד של הגינות שלטונית, כפי שציינה חברתי, אך למעשה נובעת גם מחובתה של המדינה לנהוג בשוויון בכלל הניזוקים ממעשים שביצעה במסגרת תפקידה הציבורי (בענייננו, בתחום של בריאות הציבור). על כך ניתן להוסיף כי אין זה ראוי שהמדינה תטען טענות שונות מול בעלי דין שונים כאשר מדובר בסוגיה שהיא זהה במהותה, כפי שמתארת חברתי בפסקה 19 לפסק דינה. חובת היידוע 7. חברתי עמדה על חובתה של המדינה ליידע את הניזוקים מפעילותה בעבר באשר לסיכונים הצפויים להם תוך היקש מחובת הגילוי המוטלת על הרופא עובר למתן הטיפול הרפואי ולצורך קבלת הסכמה לטיפול. אני מסכימה לדברים אלה, ומבקשת להדגיש כי לשיטתי הדברים נלמדים אף בדרך של קל וחומר – לא רק בשל מעמדה המיוחד של המדינה בהקשר זה, אלא גם בשל התנאים הנוחים יותר למימושה של חובת היידוע מבחינת פרק הזמן העומד לרשותו של מי שנושא בחובה זו. חובת הגילוי עובר למתן הטיפול הרפואי עשויה להיות כפופה, לפחות לעתים, לאילוצים הנוגעים לזמן העומד לרשותו של הצוות הרפואי עובר למתן הטיפול ולמצבו של החולה באותו זמן (ראו למשל: ע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור חולים, פסקה 53(ג) לחוות דעתו של חברי השופט עמית (5.3.2012)). לעומת זאת, מימושה של חובת היידוע באשר לתוצאות ולהשלכות של הטיפול הרפואי שניתן, כבענייננו, הוא בדיעבד. לכאורה, במקרה הטיפוסי, משך הזמן העומד לרשותו של מי שחלה עליו חובת הגילוי הוא ארוך יותר והמסגרת ליידוע אף היא גמישה יותר. יתר על כן, המדובר בחובה נמשכת, וחלוף הזמן מוסיף הזדמנויות רבות יותר המאפשרות לעמוד בה. לא למותר לציין בהקשר זה כי במסגרת השתלשלות העניינים המפורטת בפסק דינה של חברתי השופטת חיות עולות באופן מפורש מספר הזדמנויות שבהן ראוי היה שהמדינה תממש את חובת היידוע. דווקא משום כך, הציפייה לכך שחובה זו תקוים מתחזקת. 8. צודק חברי השופט עמית כי חובת היידוע החלה על המדינה כרשות המופקדת על בריאות הציבור וכמי שסיפקה שירותים רפואיים בעבר אינה זהה לחובה החלה על הרופא המטפל. אולם, לא ניתן לגבש עמדה בכל הנוגע לחובתה זו מבלי לתת את הדעת על הסטנדרטים שראויים לחול במערכת היחסים שבין רופא למטופל. יתר על כן, במידה רבה, דווקא המשאבים העומדים לרשותה של המדינה ואחריותה הכללית לתחום בריאות הציבור מאפשרים לה לנקוט באמצעים הנוגעים ליידוע על דרך פרסומים כלליים, אפשרות שאינה פתוחה בפניו של הרופא הבודד, ועובדה זו מהווה שיקול להחמרה עמה, ולא להקלה. 9. אפתח אפוא בהתייחסות לחובת היידוע ברמת הרופא הבודד או המוסד הרפואי שבו הוא משולב, ומשם אעבור לשינויים המחויבים לענייננו. ראשית יש להבהיר כי אין ענייננו במקרה של חובת גילוי במצב "צופה פני עתיד" (היינו, לפני מתן טיפול מסוים), אלא בחובה ליידע ביחס לנזק שגרם טיפול שניתן בעבר. חובה זו עשויה להתעורר במצבים שונים. לעתים, היא מתעוררת כשאלה הנסבה על טיפול שקיימת אפשרות כי ניתן בצורה בלתי תקינה או הוביל לתוצאות מזיקות בלתי צפויות. בהקשר זה, השאלה היא מהו היקף החובה למסור לניזוק, או לבני משפחתו במקרה שבו הוא נפטר, חס וחלילה, כתוצאה מן הטיפול, מה גרם לנזק. במשפט האנגלי ידועה חובה זו כ"חובת הכנות" (duty of candour) והיא מעוגנת כיום ב-Health and Social Care Act 2008 (Regulated Activities) Regulations 2014 (תקנה 20). חובות מסוג זה מוכרות גם בחוקים הקיימים במדינות רבות בארצות הברית ומכונים לעתים "חוקי התנצלות" (ראו: Mark Rothstein & Gil Siegal, Health Information Technology and Physicians' Duty to Notify Patients of New Medical Developments, 12 Hous. J. Health L. & Policy 93, 117 (2012). במקרים אחרים, והם הרלוונטיים יותר לענייננו, השאלה מתעוררת לגבי טיפול שללא ספק היה תקין בשעתו, בהתאם לסטנדרטים הרפואיים או הידע הטכנולוגי של אותה עת, אך מתברר בדיעבד שהיה טיפול בעייתי אשר הסב נזק או עלול להסב נזק כזה בעתיד. אף במקרים כאמור יש בסיס להכרה בחובה ליידע את מקבל הטיפול (ראו: Barbara Eileen Calfee, What You Don't Know Will Hurt You: Physicians' Duty to Warn Patients about Newly Discovered Dangers in Previously Initiated Treatment, 31 Clev. St. L. Rev. 649 (1982)). לאמיתו של דבר, השאלה של חובת היידוע במצבים מסוג זה היא בעלת חשיבות מעשית רבה במיוחד ככל שהידע הרפואי והטכנולוגי משתכלל. היא נוגעת לא אחת לגילויים מאוחרים באשר לסכנה הנובעת מעירוי דם שניתן בעבר, לשתל בגוף שהתברר כצופן סכנה ועוד. במידה מסוימת, גם אם לא באופן מלא, חובת היידוע במקרים אלה מזכירה את החובה המוטלת על יצרן או משווק של מוצר המתגלה כמסוכן להודיע לציבור על כך. זאת, על מנת להתריע מפני נזק שעלול להיגרם מן השימוש בו, ואף חשוב מכך, מפני נזק שאולי כבר נגרם (למשל, בשל חשיפה לצבע רעיל או לחומר מסרטן). 10. יש כמובן לחזור ולהדגיש: חובה – לחוד; ואופן העמידה בה – לחוד. הדגשה זו מתחדדת בעיקר כאשר השאלה נדונה בהתייחס לרופא הבודד, שהאמצעים העומדים לרשותו הם מוגבלים (בעיקר כאשר החולה אינו נמצא עמו בקשר נמשך, ואולי אף לא השאיר ברשותו פרטי קשר עדכניים). לעומת זאת, הציפייה לפעולה אקטיבית גוברת כאשר מדובר בעניין מערכתי, ולא כל שכן כאשר מדובר במדינה שהייתה אחראית למתן טיפול מסוים כחלק ממדיניות כללית הנוגעת לבריאות הציבור. 11. את הצעדים שבהם נקטה המדינה יש לבחון מתוך עמדת מוצא לפיה חובת היידוע אינה פעולה הננקטת רק כדי "לצאת ידי חובה". אין די בדרך שהמדינה הצביעה על פרסומים כלליים בכלי התקשורת באשר לסיכונים הצפויים למי שעברו טיפולי הקרנות נגד גזזת. אכן, אין להתעלם מן הקושי הנוגע לאיתורם של הנפגעים הפוטנציאליים, אבל גם כאשר זה מובא בחשבון דומה שהמדינה הפרה את חובתה לפרסם את הדברים בצורה מתאימה. בעבר, כאשר בית משפט זה בחן את השאלה מהי הדרך המתאימה לפרסם את נהלי הרשות כבר צוין כי פרסום חד-פעמי בעיתונות אינו צורת פרסום הולמת (ראו: בג"ץ 2355/98 סטמקה נ' שר הפנים, פ"ד נג(2) 728, 767-766 (1999)). הדברים יפים, בשינויים המחויבים, גם לענייננו. 12. חברי השופט עמית התייחס לאפשרות של מניעת מידע מפרטים שעלולים להיות חשופים לסיכון מטעמי "פטרנליזם". אני מבקשת לחלוק על כך – הן ברמה העקרונית והן ברמה המעשית. ברמה העקרונית – אני סבורה שמתן משקל אמיתי לאוטונומיה האישית של כל אזרח ואזרח מחייב להפקיד את ההחלטות הבסיסיות הנוגעות לבריאותו ולתכנון חייו בידיו שלו. זה אינו תפקידו של "האח הגדול", ואפילו זהו אח שוחר טוב. ברמה המעשית – התרשמותי שלי ממהלך הדברים כפי שנפרס בפנינו היא שלא פטרנליזם הנחה את רשויות המדינה, אלא חשש מפני תגובה נזעמת של הציבור. אכן, ניתן להבין שאף אחד אינו מעוניין בתפקיד של נושא בשורות איוב. אפשר להבין את ההסתייגות הטבעית מפרסום ידיעות מכאיבות ומדאיגות באשר למצב בריאותם של מי שקיבלו טיפול רפואי לאחר שזה התברר בדיעבד כמזיק. אפשר להבין – אבל לא להסכים. אכן, ניתן להתרשם כי גם במקרה זה הפרסום המהוסס מצד המדינה נבע מאותה רתיעה מלהיות נושא של בשורה רעה, ואף להתמודד עם תגובות נזעמות של הניזוקים, ולא רק מקשיים אובייקטיביים. 13. חשוב לעמוד על ההבדל הברור בין המקרה שבפנינו לבין הדוגמה של מסירת מידע לציבור על סיכונים הכרוכים בחיסון מפני מחלה. ראשית, אין מדובר במסירת מידע הדרוש לכלל הציבור בשל סיכון סטטיסטי לגרם נזק, אלא במסירת מידע הדרוש לקבוצה מסוימת של נפגעים, שבחלקם כבר התממש הסיכון ואצל חלק אחר הוא עלול להתממש בעתיד. שנית, אין מדובר במסירת מידע עובר לטיפול (או החיסון במקרה זה), אלא במסירת מידע בדיעבד על-ידי מי שהיה שותף פעיל לגרם הנזק (גם אם לא נהג ברשלנות בהתאם לסטנדרטים הרפואיים של אותה תקופה). פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה 14. בסופו של דבר, השאלה המרכזית שנדונה בפנינו הייתה האם הפרתה של חובת הגילוי גרמה לנזק. טענה זו נחלקה לשתיים. במישור אחד, נטען כי במקרים רבים קיומו של מעקב מוקדם לא היה מועיל, וזאת באותן נסיבות שבהן הטיפול המומלץ הוא הימנעות מטיפול. טענה זו היא כמובן טענה עובדתית, והיא מחייבת בחינה המתייחסת לנסיבות כל מקרה ומקרה, כפי שעשתה חברתי. בחלק מן המקרים יש לה מקום, ובחלקם האחר אינה נכונה. במישור שני, מתעוררת השאלה האם שלילתה של הזכות לדעת אודות הסיכונים הצפויים לאדם בשל ההקרנות שעבר ולהחליט על פעולותיו בשל כך מהווה אף היא נזק בר-פיצוי, וזאת במסגרת ראש הנזק של פגיעה באוטונומיה. חברתי השיבה על שאלה זו בחיוב, ואף אני עושה כן. גם לשיטתי, פסיקת פיצויים בגין פגיעה באוטונומיה היא בעלת חשיבות רבה, במקרים מתאימים, ונותנת ביטוי להכרה בזכות היסוד של כל אדם לכתוב את סיפור חייו ולהיות אדון (או גברת) לגורלו. זאת, כמובן, בזהירות המתחייבת ותוך התייחסות קונקרטית לשאלת הפגיעה בכל מקרה ומקרה. 15. כפי שציינה חברתי השופטת חיות, באופן הגדרתי, יש מקום להבחין בין שתי קבוצות עיקריות של חולים: אלה שאצלם התגלו בסופו של דבר גידולים או מחלות אחרות שחייבו טיפול ואלה שאצלם לא התגלו תופעות בריאותיות שחייבו טיפול. לכאורה, אי הגילוי שלל מכלל החולים – בשתי הקבוצות – את הזכות לבחור בעריכת בדיקות תקופתיות שיכוונו לבדיקה האם התפתחו סיבוכים הנובעים מן ההקרנות ובאיזו דרגת חומרה. האם בשל כך זכאים כלל החולים – אלה כאלה – לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה? חברתי הסבירה כי לכאורה יש מקום להבחנה בין שתי הקבוצות, ואף ציינה כי היא נוטה לדעה כי מקום שבו הסיכון לא התממש יהיה קשה לטעון לזכאות לפיצוי. אני מסכימה ומבקשת להוסיף מספר מלים גם בעניין זה. 16. בכל הנוגע לקבוצה הראשונה דומה שההצדקה לפסיקתם של פיצויים צריכה להיות מובנת מאליה. גם אם ההימנעות מעריכת בדיקות לא עיכבה את הטיפול שניתן בסופו של דבר ולא סיבכה אותו הרי שאין דומה ניתוח חירום ש"צונח" על אדם "כרעם ביום בהיר" לניתוח שאליו מגיע אדם מתוך מודעות לכך שבגופו מקננת מחלה ושהוא עשוי להידרש לטיפול כירורגי בעתיד. מהי האפשרות העדיפה? אנשים שונים ייטו לתת לשאלה זו תשובות שונות. יש שיעדיפו הגעה לניתוח לאחר שהייתה להם שהות להסתגל לרעיון ואולי לתת לו משקל בתכנון אורחות חייהם או בהיערכות לקראת הטיפול (ראו למשל: אסף יעקב "דא עקא דעקה – גלגוליה של פגיעה באוטונומיה" משפטים מב 5, 40 (2012)). אחרים ייטו לומר שאי-הידיעה חסכה מהם שנים של כאב. דווקא משום שהתשובה לשאלה היא תלוית נסיבות והשקפת עולם, ואינה אחידה, אין ספק שחשוב להבטיח כי הבחירה תהיה בידי האדם עצמו. אי-יידועם של האנשים הנמנים עם קבוצת מטופלי הגזזת גרם להם לפגיעה ביכולת לתכנן את מסלול חייהם, ועל כך יש לפצות אותם, בכפוף לבדיקה פרטנית של נסיבותיהם, ובכלל זה למשקל הסובייקטיבי שהם ייחסו במהלך חייהם למעקב רפואי. 17. כאמור, מצבם של הנמנים עם הקבוצה השנייה – אלה שלא התגלו אצלם תוצאות בריאותיות שניתן לעקוב אחרי התפתחותן – אינו בפנינו, ולכן איננו נדרשים להכריע בו. עם זאת, אני מסכימה עם חברי שניתן לומר כי לכאורה מצבם הוא שונה לכאורה, גם אם מבלי לקבוע מסמרות באשר לכך. אכן, היכולת לבחור ולתכנן נמנעה גם מן הנמנים עם קבוצה זו. אולם, לגביהם ניתן לומר שהפגיעה ביכולת הבחירה הייתה בדיעבד "ממוזלת". הלכה למעשה, נחסכו מהם בדיקות הכרוכות בסיכונים בריאותיים, השחתת זמן וחרדות, ובמובן זה הם יצאו "מורווחים". זו אכן "חכמה שלאחר מעשה". מלכתחילה, צריך היה לתת להם את יכולת הבחירה. אולם, בדיעבד, למצער, הנזק שנגרם להם "מתקזז" כנגד הטובה שצמחה להם מכך בסופו של דבר (ראו והשוו: אריאל פורת נזיקין 269 (2013)). ניתן להשקיף על הדברים גם בדרך אחרת, מבלי להיזקק לרעיון של קיזוז: מן הנמנים עם קבוצה זו נשללה אמנם זכות הבחירה באשר לתכנון חייהם לנוכח האפשרות שיחלו כתוצאה מטיפולי ההקרנות, אך בפועל שלילתו של המידע הנוגע לסיכוני ההקרנות אפשרה להם לכתוב את סיפור חייהם כפי שהיה נכתב אילו לא היו עוברים טיפולי הקרנות כלל. כך, נמנעה מהם זכות בחירה "מסדר שני" – כיצד לחיות כאנשים שאולי ייחלו, אך הוענקה להם זכות הבחירה "מסדר ראשון" לחיות את חייהם שלא תחת הצל של סיכון מיוחד לחלות. אין בכך כדי לומר שמלכתחילה הבחירה שלא למסור להם מידע הייתה נכונה, אלא רק לבטא את התפיסה הבסיסית של דיני הנזיקין שאת הפיצוי יש להעניק בהתאם לנזקו של הניזוק. כאמור, מקרים מסוג זה לא נדונו בפנינו, וממילא איננו מכריעים ביחס אליהם. ש ו פ ט ת הוחלט כאמור בפסק-דינה של השופטת א' חיות. ניתן היום, ‏י"ט באלול התשע"ה (‏3.9.2015). ש ו פ ט ת ש ו פ ט ש ו פ ט ת _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 13015350_V09.doc אה מרכז מידע, טל' 077