לארי אברמובסקי נ. ד"ר סיגל אפרים

פסק-דין בתיק ע"א 10218/08 בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים ע"א 10218/08 וערעור שכנגד לפני: כבוד המשנה לנשיא (בדימוס) א' ריבלין כבוד המשנָה לנשיא מ' נאור כבוד השופט ח' מלצר המערער והמשיב בערעור שכנגד: לארי אברמובסקי נ ג ד המשיבים והמערערים בערעור שכנגד: 1. ד"ר סיגל אפרים 2. ד"ר ליבוביץ צבי 3. ד"ר טלר ישראל 4. מכבי שירות בריאות 5. אלונה אברמובסקי, משיבה פורמאלית 6. לארי אברמובסקי, משיב פורמאלי ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה מיום 12.10.2008 בתיק א' 841/03 שניתן על ידי כבוד השופטת ברכה בר זיו תאריך הישיבה: ט' בטבת התשע"א (16.12.10) בשם המערער והמשיב בערעור שכנגד: עו"ד מירון קין בשם המשיבים והמערערים בערעור שכנגד: עו"ד אבשלום אלרום; עו"ד לירון דור פסק-דין המשנָה לנשיא מ' נאור: לפנינו ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי (השופטת ב' בר-זיו), בו נדחתה תביעתו של המערער נגד המשיבים, בעילה של "חיים בעוולה". המערער משיג על קביעת בית משפט המחוזי לפיה המשיבים לא התרשלו במעקב ההיריון של אם המערער, אשר בסופו נולד המערער כשהוא סובל מתסמונת דאון. המשיבים, בערעור שכנגד, משיגים על כך שבית המשפט המחוזי לא פסק הוצאות כנגד המערער. המתנו להחלטת ההרכב המורחב בשאלת "ההולדה בעוולה" שניתנה לאחרונה: ע"א 1326/07 המר נ' מדינת ישראל (טרם פורסם, 28.5.2012) (להלן: עניין המר). אולם נראה לאחר בדיקה כי בסופו של יום גורל ההליך להיות מוכרע על יסוד עובדות המקרה, בלא צורך ליישם את ההלכות שנקבעו בענין המר. רקע 1. אם המערער (להלן: האם) היא חברה בקופת חולים "מכבי שירותי בריאות" (להלן: מכבי). המשיב 1, ד"ר סיגלר, הוא רופא נשים העובד, בין היתר, כ"רופא עצמאי" של קופת חולים מכבי. ד"ר סיגלר שימש כרופא הנשים של האם מאז שנת 1999, וליווה אותה לאורך שני הריונות – הריון ראשון בשנת 1999 והריון שני בשנת 2002, הוא ההיריון נשוא הערעור, אשר בסופו נולד המערער כשהוא סובל מתסמונת דאון. לתסמונת דאון אחראי פגם גנטי – בכל תא מתאי הגוף ישנם 47 כרומוזומים במקום 46. פגם גנטי זה גורם לרוב הסובלים מתסמונת זו לבעיות קוגניטיביות ופיזיולוגיות קשות (למידע כללי על התסמונת ראו: אתר משרד הבריאות www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=35&catId=101). אבחנה ודאית של התסמונת נעשית באמצעות בדיקה חודרנית – ניקור מי שפיר או ביופסיה מסיסי שליה. בנוסף, ניתן לבצע בדיקות סקר אשר באמצעותן ניתן לקבוע מהו הסיכון הסטאטיסטי לכך שהעובר סובל מתסמונת דאון. אין מדובר ברמת הוודאות המושגת באמצעות הבדיקות החודרניות. בין בדיקות הסקר ישנה בדיקת שקיפות עורפית, המבוצעת בצירוף בדיקות דם בשליש הראשון של ההיריון. בנוסף, ניתן לבצע בדיקות ביוכימיות הנקראות בדיקות חלבון עוברי. כמו כן, בבדיקות על-קול (אולטרה סאונד) ניתן לזהות סימנים אולטרה סונוגרפיים, אשר עשויים להעלות חשד לתסמונת דאון, כגון עובי הקפל העורפי של העובר, מעי אקוגני, הרחבה מסוימת של אגני הכליה ועוד (להרחבה על הבדיקות השונות ראו: חוזר מנהל הרפואה "בדיקות סקירה לגילוי תסמונת דאון בעובר" מיום 2.7.2007 (להלן: חוזר מנהל הרפואה); נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה בנושא "תפקיד סימנים אולטרה סונוגרפיים בקביעת הסיכון לתסמונת כרומוזומלית" מיום 23.8.1998 (אומץ על ידי משרד הבריאות)(להלן: נייר העמדה ביחס לסימנים סונוגרפיים)). 2. בענייננו, בתחילת שנת 2002 הרתה האם, בהיותה בת 32 ושמונה חודשים, וביום 20.2.2002 הגיעה לד"ר סיגלר לראשונה בהריונה זה. לאחר שערך בדיקת על-קול שאיששה את קיום ההיריון, הפנה ד"ר סיגלר את האם לבדיקה אצל רופא אחר לקביעת גיל ההיריון והורה לה לשוב אליו לבדיקה נוספת תוך ארבעה שבועות. באותו ביקור נתן ד"ר סיגלר לאם הסברים שונים ביחס לבדיקות שיש לערוך במהלך ההיריון. הסברים אלה באו לידי ביטוי ברשומה הרפואית מאותו ביקור בה נרשם: "יש בחילות. ללא וסת. שקיפות עורף עובר + בדיקות דם שליש ראשון + חלבון עוברי שבוע 17. מגדיל ל90% סיכוי גילוי DOWN SYN. הסבר סקירה פרטית. US שק הריון תוך רחמי. 2*2 סמ. רוטינה הריון מעקב. לTVS גיל הריון בקרת חודש". הצדדים נחלקו לגבי היקף ותוכן ההסברים שנתן ד"ר סיגלר לאם באותו ביקור. ד"ר סיגלר בתצהירו טען כי הסביר לאם באריכות על הבדיקות שניתן לבצע במהלך ההיריון, וכי הסביר לה גם על בדיקות שניתן לבצע במסגרת פרטית, אשר שילובן מאפשר סיכוי גבוה לזיהוי תסמונת דאון. בתצהירו ובעדותו גם טען כי כמנהגו, נתן לאם דף מעקב היריון המפרט את כל הבדיקות שיש לבצע לאורך ההיריון ומועדיהן, בהתאם לשבוע ההיריון. האם מצידה העידה כי היא אינה זוכרת שקיבלה דף זה, ובא כוחה הוסיף וטען כי לא נאמר לאם שאת בדיקת השקיפות עורפית, בדיקה פרטית אשר ביצועה מאפשר כאמור סיכוי גבוה לזיהוי תסמונת דאון, ניתן לבצע בין השבוע ה-10 לשבוע ה-13 להריון בלבד. עקב העדר הסבר, טען המערער, החמיצה האם את המועד הנכון לביצוע הבדיקה האמורה. לפי הרשומות הרפואיות, האם לא ביצעה בדיקת שקיפות עורפית ולא שבה אל ד"ר סיגלר כעבור ארבעה שבועות, אלא רק כעבור שלושה חודשים מביקורה הראשון, ביום 8.5.2002. 3. שבוע קודם לכן, ביום 1.5.2002, בהיותה בשבוע ה-15+ 5 להריונה, פנתה האם לסקירה פרטית ומורחבת של איברי העובר בעל-קול אצל ד"ר לייבוביץ', המשיב 2. בבדיקה לא נצפו סימנים סונוגרפיים המעלים חשד לתסמונת דאון, מלבד אגני כליות ברוחב 4 מילימטר – רוחב בגבול העליון של הנורמה. נמצא בבדיקה גם כי לעובר יש אף קטן יחסית, אך נמצא כי הדבר נובע ממבנה אפיהם של הוריו. מאחר שהרחבה של אגני כליות עשויה להעלות חשד, בין היתר, לבעיות כרומוזומליות, המליץ ד"ר לייבוביץ' להורי המערער על ביצוע בדיקות חלבון עוברי ולאחריהן פניה לייעוץ גנטי, במסגרתו תישקל האפשרות של ביצוע בדיקת מי שפיר. 4. כאמור, כשבוע לאחר הבדיקה שערך ד"ר לייבוביץ' וכשלושה חודשים לאחר ביקורה הראשון אצל ד"ר סיגלר, שבה האם עם תוצאות הבדיקה של ד"ר לייבוביץ' אל ד"ר סיגלר. בתצהירו ועדותו טען ד"ר סיגלר כי חזר והסביר לאם על בדיקות חלבון עוברי, וכי מדובר בבדיקות שתפקידן לזהות מומים בעובר, לרבות תסמונת דאון, אך הן אינן נותנות תשובה וודאית. כן צוין בתצהירו שהסביר לה כי מאחר שלא עשתה בדיקת שקיפות עורפית, הסיכוי לאבחון תסמונת דאון ללא בדיקת מי שפיר נמוך מ-90%. בנוסף, ד"ר סיגלר מסר לאם הפניה לבדיקת על-קול בטרימסטר השני של ההיריון, וברשומה הרפואית נרשם מעקב של רוחב אגני הכליה של העובר: "ממצאים: מעקב הריון אגני כליה שבוע 15 = 4 מ"מ. הסבר סקר משולש + אינהבין/ייעוץ גנטי? ל-US מכבי סקירה + אגני כליה?". למחרת הביקור אצל ד"ר סיגלר, ביצעה האם בדיקות חלבון עוברי. ממצאי הבדיקה הראו כי לפי גילה של האם בלבד הסיכוי להולדת ילד עם תסמונת דאון הוא 1:600, אך בשקלול עם הבדיקות השונות הסיכוי לכך פחת ל-1:3600. לאור הנתונים האמורים, לא נמצא סיכון יתר לתסמונת דאון, אשר קיים כאשר התוצאה היא 1:380 או גבוה יותר. אך, הודגש בטופס הבדיקה כי בדיקות אלה הן בדיקות סינון בלבד אשר אינן מהוות תחליף לבדיקת מי שפיר, וכי בכל מקרה יש לפנות לרופא המטפל לא יאוחר מהשבוע ה-20 להיריון. 5. בניגוד להנחיות בטופס הבדיקה האם לא שבה אל ד"ר סיגלר לפני השבוע ה-20 להיריון. ביום 19.6.2002, בהיותה בשבוע ה-22 להריונה, פנתה האם לבדיקת על-קול במסגרת קופת חולים מכבי, לסקירה בסיסית של איברי העובר, אותה ערך ד"ר טלר, המשיב 3. בבדיקה זו, נמצא כי רוחב אגן הכליה השמאלי של העובר הוא 6 מילימטר, ורוחב אגן הכליה הימני הוא 7 מילימטר. במסגרת הבדיקה, נבדקו גם עצמות הגפיים של העובר ונמצאו תקינות. תוצאות הבדיקה, לרבות הממצא ביחס לרוחב אגני הכליה, הופנו אל ד"ר סיגלר. 6. ביום 12.8.2002, בהיותה בשבוע ה-30 להריונה, הגיעה האם לביקור שלישי אצל ד"ר סיגלר עם תוצאות בדיקות החלבון העוברי ותוצאות הבדיקה של ד"ר טלר. במסגרת ביקור זה הדגיש ד"ר סיגלר בפני האם את החשיבות במעקב היריון סדיר, אשר עליו לפי תצהירו ולפי הרשומות הרפואיות לא הקפידה, ועל מעקב בטיפת חלב, אשר לא ביצעה עד כה. באותו ביקור, הפנה ד"ר סיגלר את האם לבדיקת על-קול בטרימסטר השלישי של ההיריון ולבדיקת העמסת סוכר, אשר אותה הייתה אמורה לבצע בשבוע ה-24 להריונה – ולא ביצעה. כן הנחה אותה לשוב למרפאתו בעוד 4 שבועות. ואולם, האם בחרה שלא לשוב עוד אל ד"ר סיגלר. בהמשך, בשבוע ה-32 להריונה, עברה האם בדיקת על-קול נוספת, בה נמצא כי רוחב אגן הכליה הימני של העובר הוא 7 מילימטר, ואילו רוחב אגן הכליה השמאלי הוא 6.5 מילימטר. בבדיקת העל-קול האחרונה שביצעה, בשבוע ה-36 להריונה, לא נרשם ממצא ביחס לרוחב אגני הכליות. ביום 11.10.2002 נולד המערער. בסיכום הלידה נמצא כי איברי המערער תקינים, אך בסיכום האשפוז הוא אובחן כסובל מתסמונת דאון. 7. המערער הגיש תביעה נגד המשיבים בעילה של "חיים בעוולה", בטענה שהתנהגות הרופאים, המשיבים 1-3, ומעסיקתם, קופת חולים מכבי, המשיבה 4, לקתה ברשלנות ובהסתרת מידע. לטענתו, המשיבים התרשלו בכך שלא אבחנו כי המערער סובל מתסמונת דאון, ובכך שלא הסבירו להורי המערער כי קיים סיכון לתסמונת דאון ולא הציעו להם לבצע בדיקת מי שפיר. אילו היו ממליצים להם על בדיקת מי שפיר, הם היו מבצעים אותה וכך היה מתגלה כי המערער סובל מתסמונת דאון. גילוי התסמונת, כך נטען, היה מביא את הורי המערער להפסיק את ההיריון. ואין מחלוקת בין הצדדים על כך. פסק דינו של בית המשפט המחוזי 8. בפני בית המשפט המחוזי הונחו שתי חוות דעת רפואיות מטעם המשיבים, וחוות דעת רפואית אחת מטעם המערער. המומחה מטעם המערער, פרופ' א' שיינפלד, סבר כי לא ניתן משקל ראוי להרחבה ההולכת וגדלה באגני הכליות. לדבריו, הממצא הכלייתי חייב בדיקות נוספות על מנת לשלול קיום תסמונת כרומוזומלית כתסמונת דאון. הוא מצא גם כי ד"ר לייבוביץ' התרשל בכך שביצע את בדיקת השקיפות העורפית מחוץ לטווח השבועות בו היא אפקטיבית. דבר זה מנע מהרופא המטפל, ד"ר סיגלר, אינדיקציה ברורה לתסמונת דאון. אינדיקציה נוספת שמנע ד"ר לייבוביץ' מהרופא המטפל היא אפו הקטן של העובר. ממצא "האף הקטן", כך נטען בחוות הדעת מטעם המערער, יכול אף הוא להעלות חשד לתסמונת דאון, אך הוא לא נרשם על ידי ד"ר לייבוביץ' בדו"ח הבדיקה. ולכן, ד"ר סיגלר לא יכול היה לדעת על קיומו. כן קבע המומחה כי נפל פגם בסקירה שביצע ד"ר טלר, מאחר שבמסגרתה לא נבדקו פניו של העובר. אילו היו נבדקים פני העובר, היו מתגלים סימנים אולטרה סונוגרפיים נוספים לתסמונת דאון שנצפו לאחר הלידה – לשון מוגדלת (Macroglossia) וגשר אף רחב, אשר וודאי היו מובילים להמלצה לביצוע בדיקת מי שפיר. 9. עם זאת המומחה הראשון מטעם המשיבים, פרופ' א' שיף, מצא כי לא נפל פגם בהתנהלות המשיבים, אשר תאמה לדעתו להנחיות משרד הבריאות. לטענתו, ד"ר סיגלר מסר לאם את כל ההסברים בנוגע לבדיקות שיש לבצע במהלך ההיריון, והיא זו אשר בחרה שלא לבצע חלק מהן, לרבות בדיקת שקיפות עורפית. כמו כן, הבדיקות שביצעה האם, ביניהן בדיקות חלבון עוברי, המומלצות על ידי משרד הבריאות לאיתור סיכון לתסמונת דאון, נמצאו תקינות ולא הצדיקו הפניה לבדיקת מי שפיר, בה יש סיכונים לעובר ולאם. בכל מקרה, האם קיבלה הסבר מלא לגבי אפשרות ביצוע בדיקת מי שפיר, ולכן הייתה יכולה לבחור לבצעה גם בשבוע ה-30 להריונה. במקביל, לאחר שנמצא כי רוחב אגני הכליה הוא בגבול העליון של הנורמה, נערכו בדיקות מעקב חוזרות לרוחב אגני הכליה. פרופ' שיף מצא גם כי נפלו טעויות בחוות הדעת של פרופ' שיינפלד. ראשית, צוין בחוות דעתו של האחרון כי הסיכון לתסמונת דאון שנמצא בבדיקות חלבון עוברי הוא 1:300, כאשר בפועל נמצא כי הסיכון לאחר שקלול הבדיקות עם גילה של האם הוא 1:3600. שנית, פרופ' שיינפלד טען כי בוצעה בדיקת שקיפות עורפית מחוץ לטווח השבועות המותר. אך, לטענת פרופ' שיף, הממצא NT = 2.7 שנמצא בסקירה שערך ד"ר לייבוביץ' אינו מתייחס לבדיקת שקיפות העורפית (Nuchal Translucency) אלא למדידת עובי קפל עורפי (Nuchal Thickness); מדידה המשמשת אף היא לאבחון תסמונת דאון, ובמקרה זה נמצאה תקינה. גם ביחס לממצא ה"אף הקטן" לא נפל פגם בהתנהלותו של ד"ר לייבוביץ'. אדרבא, ממצא זה נבדק, אך לאחר השוואה עם פניהם של הורי המערער התרשם ד"ר לייבוביץ' שאין מדובר בממצא חריג. ממילא, הוסיף פרופ' שיף, אף "קטן" או "קצר" אינו מקובל כסמן אולטרה סונוגרפי לתסמונת דאון. ביחס לסקירה שביצע ד"ר טלר, מצא פרופ' שיף כי היא בוצעה בהתאם להנחיות לביצוע בדיקת על-קול במיילדות של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, אשר אינן מנחות לבדוק את פני העובר. על כן, אין לראות בהעדר תיאור של האף והלשון סטייה מהנוהל המקובל. מכל מקום, לדידו לא ניתן היה לזהות סימנים אולטרה סונוגרפיים נוספים, כגון לשון גדולה וגשר אף רחב, מאחר שגם מייד לאחר הלידה לא ניתן היה לזהותם, אלא רק בסיכום האשפוז. 10. חוות הדעת הנוספת מטעם המשיבים נערכה על ידי פרופ' י' מייזנר, בה חזר על עיקרי הדברים שצוינו כבר לעיל, קרי: כי ד"ר סיגלר מסר לאם את כל האינפורמציה הדרושה, וכי היא מרצונה בחרה שלא לבצע בדיקת שקיפות עורפית, על אף שחשיבות הבדיקה הוסברה לה. כן ציין בחוות דעתו כי התנהלותם של ד"ר לייבוביץ' וד"ר טלר לא חרגה מהמקובל וכי המומחה מטעם המערער טעה בקובעו כי בוצעה בדיקת שקיפות עורפית מחוץ לטווח השבועות המומלץ. הוא הוסיף כי רוחב אגני הכליות הגבולי שנמצא אינו סימן מובהק לתסמונת דאון, ולשם המלצה לדיקור מי שפיר יש לוודא את קיומם של סימנים נוספים שלא נמצאו במקרה זה. הוא הוסיף כי "אף קטן" אינו מקובל כסימן "נוסף" כזה. מכל מקום, ד"ר לייבוביץ' אף נקט משנה זהירות בהמלצתו על פניה לייעוץ גנטי לאחר קבלת תוצאות בדיקות חלבון עוברי. ברם, האם לא שבה לד"ר סיגלר עם תוצאות בדיקות החלבון העוברי בתקופה הקריטית בה ייעוץ גנטי היה רלוונטי וניתן היה לשקול ביצוע בדיקת מי שפיר. לסיכום, הדגיש פרופ' מייזנר כי סימנים לתסמונת דאון הניתנים לגילוי בבדיקות על-קול אינם מאפשרים את גילויים של כל העוברים הסובלים מתסמונת דאון, וכך גם בדיקת שקיפות עורפית. 11. בפן העובדתי, העדיף בית המשפט קמא את עמדת המשיבים לפיה ד"ר סיגלר מסר לאם דף מעקב היריון הכולל את כל הבדיקות שיש לבצע במהלך ההיריון ומועדיהן. זאת, לאחר שמצא שעדותה של האם אינה אמינה, ולאחר שמצא כי האם לא מילאה את הנחיותיו של ד"ר סיגלר. בית המשפט מצא גם כי הסבריו של ד"ר סיגלר לאם תועדו ברשומה הרפואית, וכי דף מעקב ההיריון נמסר לה כחלק מרוטינה אותה הוא מבצע לגבי כל יולדת – מכאן ללמדך שהעביר לה מידע מפורט ומלא. 12. בפן המשפטי, קבע בית המשפט כי לא נמצא פגם בהתנהלותו של ד"ר סיגלר, וכי אין ממש בטענת המערער לפיה הוא לא ערך מעקב אחר הממצא הכלייתי ולא הסביר להורי המערער את משמעותו. בית המשפט קבע, בהסתמך על חוות דעתם של המומחים מטעם המשיבים, כי הממצא הכלייתי, הן בשבוע ה-15 להיריון, והן בשבוע ה-22 להיריון, היה בגבול העליון של הנורמה. המומחה מטעם המערער בעדותו מצא כי לאור ממצא זה, היה צורך בביצוע בדיקות נוספות, שלא בוצעו, אך הסכים כי ממצא זה לבדו אינו מצדיק המלצה לביצוע בדיקת מי שפיר. בית המשפט לא קיבל את חלקה הראשון של עמדתו וקבע כי הממצא זכה להתייחסות הולמת, תוך הקפדה על כל הבדיקות הנדרשות. עוד קבע בית המשפט כי ד"ר סיגלר מסר להורי המערער את ההסברים הנחוצים ביחס לממצא הכלייתי ויידע אותם לגבי הצורך בבדיקות נוספות ופניה לייעוץ גנטי. אך, במועד בו חזרה האם עם תוצאות בדיקות חלבון עוברי, בשבוע ה-30 להריונה, ייעוץ גנטי כבר לא היה רלבנטי ובבדיקת מי שפיר היה סיכון גבוה מידי. ולראיה, לפי תקנות בריאות העם (בדיקת מי שפיר), התש"מ-1980 (להלן: תקנות בריאות העם), אין לבצע בדיקת מי שפיר לאחר השבוע ה-20 להיריון, אלא אם נסיבות המקרה מצדיקות זאת. בית המשפט הפנה גם לנייר העמדה ביחס לסימנים סונוגרפיים, לפיו אין תמימות דעים שהרחבה של אגני הכליות, כאשר היא מופיעה כסימן יחיד מתוך רשימת סימנים שונים, מעלה את הסיכון לבעיות כרומוזומליות, לרבות תסמונת דאון. נוכח האמור, קבע בית המשפט כי לא היה מקום להפנות את האם לבדיקת מי שפיר או לבדיקת על-קול מורחבת, אשר לא התבקשו מנסיבות העניין. בית המשפט ציין גם כי בעדותו אמר פרופ' שיינפלד, המומחה מטעם המערער, כי אין לו כל טענה כלפי ד"ר סיגלר, שפעל כראוי לאור המידע שהיה ברשותו. 13. בית המשפט קבע כי גם התנהגותו של ד"ר לייבוביץ' לא עלתה כדי התרשלות. בית המשפט העדיף את חוות הדעת מטעם המשיבים, וקבע כי ד"ר לייבוביץ' לא ביצע בדיקת שקיפות עורפית, אלא מדד את בדיקת עובי הקפל העורפי של העובר. לכן, לא הטעה את הרופא המטפל – ד"ר סיגלר – בציינו בדו"ח הבדיקה כי עובי הקפל העורפי הינו תקין. בנוסף, קבע בית המשפט כי ד"ר לייבוביץ' לא התרשל בכך שלא ציין בדו"ח הבדיקה כי האם לא ביצעה בדיקת שקיפות עורפית. האם פנתה אליו לבדיקה ספציפית – סקירת מערכות – ואין לדרוש מרופא במצב זה למסור מידע על בדיקות נוספות. כן קבע בית המשפט כי ד"ר לייבוביץ' הקדיש תשומת לב מספקת לממצא ה"אף הקטן", וכי קביעתו לבסוף שאין מדובר בממצא חריג, הינה קביעה מקצועית המבוססת על שיקול דעת, ואינה מצביעה על התרשלות. בית המשפט הוסיף וקבע כי העובדה שד"ר לייבוביץ' לא זיהה גשר אף רחב או לשון מוגדלת – אינה מצביעה אף היא על התרשלות. סימנים אלה, האופייניים לתסמונת דאון, לא אובחנו מיד לאחר לידתו של המערער, אלא רק לאחר בדיקה מקפת של רופא הילדים ולכן ברי כי ד"ר לייבוביץ' לא יכול היה לזהותם בעל-קול. מכל מקום, סימנים אלה קשים לזיהוי בבדיקות על-קול, ואי זיהויים אינו מצביע בהכרח על התרשלות. 14. ביחס לד"ר טלר, קבע בית המשפט כי ביצע סקירה בסיסית, בהתאם לפנייתה של האם, ולא התרשל בכך שלא ביצע בדיקה של פני העובר. בית המשפט קבע כי אין ממש בטענה לפיה לא הפנה ד"ר טלר את תשומת ליבו של ד"ר סיגלר לממצא הכלייתי. בית המשפט הוסיף וציין כי גם המומחה מטעם המערער אישר כי לאור הממצאים שהיו בפני ד"ר טלר, הוא לא צריך היה לערוך בדיקה של פני העובר. מאחר שבית המשפט קבע כי אין לייחס אחריות לשלושת הרופאים, נשמט הבסיס תחת אחריותה השילוחית של קופת חולים מכבי. בית המשפט אף קבע כי אין ממש בטענה לפיה למכבי קמה אחריות ישירה, מאחר שלא יידעה את הורי המערער על כך שבמסגרת הקופה מבוצעות סקירות בסיסיות בלבד. שכן, מחומר הראיות עולה, כך נקבע, כי הורי המערער ידעו זאת ומכל מקום, כאמור, נקבע כי נמסר להורי המערער כל המידע הרלבנטי. על כן, נקבע כי המשיבים לא הפרו את חובתם לפי חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה). 15. בית המשפט התייחס לקשר הסיבתי וקבע כי גם אילו היה מוכח כי נדרש היה למסור מידע נוסף להורי המערער על סיכון לתסמונת דאון, לא הוכח כי מידע זה היה מוביל את האם בהכרח לביצוע בדיקת מי שפיר. זאת, לאור נסיבות המקרה: העובדה שנמצא ממצא בודד מחשיד, תקינותן של בדיקות החלבון העוברי, מעקב ההיריון הבלתי סדיר ולבסוף – נוכח סירובה של האם לעבור בדיקת מי שפיר בהריונה בשנת 1999, על אף שנמצא ממצא מובהק לתסמונת דאון וחרף המלצתו דאז של ד"ר סיגלר לבצע בדיקת מי שפיר. בית המשפט התייחס גם לטענת המערער לפיה התקיימו תנאיהם של סעיפים 38 ו-41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] ולכן נטל השכנוע צריך שיעבור לכתפי המשיבים. בית המשפט קבע כי טענה זו נטענה באופן כוללני בלבד, וכי ממילא תנאיהם של הסעיפים האמורים לא התקיימו. בהתחשב באמור לעיל קבע בית המשפט כי לא הוכחה אחריותם של מי מהמשיבים. מכאן הערעור שבפנינו. טענות הצדדים טענות המערער 16. עיקר טענותיו של המערער מופנה נגד קביעתו של בית המשפט קמא לפיה התנהגותו של ד"ר סיגלר לא לקתה ברשלנות. בפן העובדתי, הלין המערער על כך שבית המשפט מצא כי ד"ר סיגלר מסר לאם המערער דף מעקב ההיריון ובו פירוט הבדיקות שיש לבצע במהלך ההיריון ומועדיהן. המערער טען כי מסירת הדף ובפרט ההסבר לגבי המועד בו ניתן לבצע בדיקת שקיפות עורפית לא נרשמו ברשומה הרפואית. לכן, הנטל להוכיח כי הדף והמידע נמסרו מוטל על המשיב 1, ד"ר סיגלר ועל מעבידתו, המשיבה 4, קופת חולים מכבי. לטענתו נטל זה לא הורם. לפיכך, יש להניח שהסבר זה לא ניתן וכתוצאה מכך החמיצה האם את המועד לביצוע בדיקת שקיפות עורפית. בדיקה לה חשיבות מכרעת, לטענת המערער, באבחון תסמונת דאון. בהמשך, טען המערער, לא התייחס ד"ר סיגלר לכך שהאם החמיצה את הבדיקה. המערער הוסיף וטען כי ד"ר סיגלר התרשל בכך שלא שלח את האם לייעוץ גנטי ולבדיקת מי שפיר וכן לסקירת מערכות מורחבת לאחר שהיו לפניו תוצאות בדיקותיו של ד"ר לייבוביץ' והמלצותיו. בהמשך, הוא התרשל בכך שלא ייחס משקל מספק לממצא הכלייתי שנמצא גם בבדיקה שביצע ד"ר טלר, ולא סיפק הסברים להורי המערער על משמעות ממצא זה, המעלה סיכון לתסמונת דאון. לכן, כך נטען, הוא לא הותיר בידי הורי המערער את ההחלטה האם לבצע בדיקת מי שפיר אשר בכוחה, כאמור, לאבחן באופן חד משמעי תסמונת דאון. עוד נטען כי קביעתו של בית המשפט קמא לפיה לא היה מקום להציע להורים לערוך בדיקת מי שפיר אינה תואמת לנסיבות המקרה, והיא מנוגדת לחובתם של ד"ר סיגלר, ושל שאר המשיבים, לפי חוק זכויות החולה, לשתף את המטופל בכל החלטה הנוגעת לסיכויים ולסיכונים ולמסור לו את כל המידע הנדרש לצורך קבלת החלטה בדבר. 17. המערער מלין גם על קביעת בית המשפט לפיה לא נפל פגם בהתנהלותו של ד"ר לייבוביץ'. לטענתו, ד"ר לייבוביץ' התרשל בכך שלא זיהה בבדיקתו סימנים נוספים לתסמונת דאון בפניו של העובר. סימנים אלה היו בנמצא לאחר הלידה בגופו של היילוד, ולכן ברי כי ניתן היה לזהותם בבדיקת העל-קול. 18. המערער אף שב וטען כי היה על ד"ר טלר להפנות את תשומת ליבו של ד"ר סיגלר לממצא הכלייתי ולכך שממצא הכלייתי התגלה גם בבדיקה שערך ד"ר לייבוביץ'. כן משעה שזיהה את הממצא הכלייתי היה עליו לעבור לסקירה ממוקדת ולבחון את פני העובר, או לכל הפחות להמליץ על עריכת סקירה כזו. משלא עשה כן – טען המערער – התרשל. המערער חזר גם על טענתו לפיה התקיימו תנאיהם של סעיפים 38 ו-41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], ועל כן נטל השכנוע הועבר לכתפיהם של המשיבים. לבסוף, טען כי היה על בית המשפט קמא לאמץ את גישתו של פרופ' מייזנר, המומחה מטעם המשיבים, לפיה יש להמליץ לכל אישה לעבור בדיקת מי שפיר, קל וחומר כאשר נמצא ממצא מחשיד כבענייננו. בהתחשב באמור, ביקש המערער מבית משפט זה לקבוע כי המשיבים יחד ולחוד חבים הפרו את חובת הזהירות כלפי המערער, ולהורות על השבת הדיון לבית המשפט המחוזי לקביעת גובה הנזק. טענות המשיבים 19. המשיבים טענו בתגובה כי עיקר טענותיו של המערער מופנה כנגד ממצאים עובדתיים של הערכאה הדיונית, בהם לא תתערב בנקל ערכאת הערעור, אלא במקרים חריגים. לטענתם, בדין קבע בית המשפט כי ד"ר סיגלר מסר את כל ההסברים הדרושים לאם, ובצדק קבע כי הסביר לאם על בדיקת שקיפות עורפית ומועדה. מכל מקום, טענו המשיבים, טענת המערער לפיה לא נמסרו לאם הסברים, לרבות על המועד בו יש לבצע בדיקת שקיפות עורפית, מהווה הרחבת חזית. שכן, בכתב התביעה ובחוות הדעת מטעם המערער, כל שנטען הוא שבדיקת שקיפות עורפית בוצעה מחוץ לטווח השבועות בו הבדיקה אפקטיבית. 20. המשיבים טענו גם כי כפי שהוכח בבית משפט קמא, הבדיקות שבוצעו במהלך ההיריון היו תקינות, ולא הצביעו על סיכון ממשי לתסמונת דאון. לכן, לא היה מקום להמליץ על בדיקת מי שפיר אשר סיכוניה בצידה. חובתו של רופא להסביר או להמליץ על בדיקות נוספות, כך נטען, חלה רק לגבי בדיקות רלוונטיות, המתחייבות מנסיבות המקרה. מכל מקום, בית המשפט קבע מבחינה עובדתית כי המשיבים מסרו להורי המערער הסברים מפורטים, מכאן שלא הפרו את חובתם לפי חוק זכויות החולה. המשיבים הוסיפו וטענו כי הממצא היחיד שנמצא, הרחבה של אגני כליה בגבול העליון של הנורמה, אינו מצדיק כשלעצמו בדיקת מי שפיר. לכך הסכים בעדותו גם המומחה מטעם המערער, פרופ' שיינפלד. באשר לעמדתו של פרופ' מייזנר, המומחה מטעמם, לפיה הוא ממליץ לכל אישה לעבור בדיקת מי שפיר, הזכירו המשיבים כי הוא עצמו העיד כי הוא אינו אסכולה. בכל מקרה, טענו המשיבים, לא מתקיים קשר סיבתי עובדתי. במהלך הריונה בשנת 1999 סירבה האם להמלצתו של ד"ר סיגלר לעבור בדיקת מי שפיר לאחר שאותר ממצא במעי המעורר חשד כבד יותר לתסמונת דאון מאשר החשד שהתעורר במקרה הנוכחי, ולכן, ברי כי גם במקרה זה, אילו היו ממליצים לאם לעבור בדיקת מי שפיר בשל הממצא הכלייתי – היא הייתה מסרבת. 21. כמו כן, טענו המשיבים כי לא היה מקום להפניית האם לייעוץ גנטי לפני קבלת תוצאות בדיקות החלבון העוברי. לאחר ביצוע בדיקת חלבון עוברי, האם לא טרחה לשוב אל ד"ר סיגלר במסגרת הזמנים שקבע לה, אלא רק בהיותה בשבוע ה-30 להריונה. המשיבים סומכים ידיהם בהקשר זה על פסק דינו של בית המשפט המחוזי, אשר קבע כי בשבוע ה-30 להיריון הפניה לייעוץ גנטי כבר לא הייתה רלוונטית, וגם אם הייתה נשלחת האם לייעוץ גנטי – לא הייתה מקבלת המלצה לביצוע בדיקת מי שפיר. המשיבים מסכימים כי הממצא הכלייתי הצדיק מעקב, אך מוסיפים כי מעקב זה בוצע – בבדיקתו של ד"ר טלר, ובבדיקת העל-קול הנוספת שבוצעה בשבוע ה-32 להריונה של האם, כאשר ההרחבה של אגני הכליה לאורך בדיקות אלה נותרה כאמור בגדר הנורמה. 22. ביחס לבדיקה שביצע ד"ר לייבוביץ', הלינו המשיבים על טענת המערער לפיה היה צריך ד"ר לייבוביץ' לזהות סימנים נוספים לתסמונת דאון בפניו של העובר. לדידם, מדובר בהרחבת חזית וממילא – הוכח כי לא ניתן היה לזהות סימנים אלה. באשר לבדיקה שביצע ד"ר טלר, טענו המשיבים כי גם המומחה מטעם המערער הסכים כי ד"ר טלר לא התרשל בכך שערך סקירה בסיסית בלבד של איברי העובר. שנית, טענו כי גם אילו היה מבצע ד"ר טלר סקירה ממוקדת של פני העובר – לא היה מגלה סימנים לתסמונת דאון, מאחר שגם מייד לאחר הלידה לא ניתן היה להבחין בסימנים אלה, אלא רק מאוחר יותר, לאחר בדיקה מקיפה. המשיבים שבו וטענו כי המערער מסתמך ללא נימוקים של ממש על סעיפים 38 ו-41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] בטענתו שנטל השכנוע הועבר לכתפיהם. לבסוף, טענו המשיבים כי השגותיו של המערער הן בבחינת "חוכמה שלאחר מעשה", בעוד שבזמן אמת, דהיינו במהלך ההיריון, התנהלות המשיבים לא חרגה מהסטנדרט של ה"רופא הסביר" ולא ניתן היה לצפות את לידתו של המערער כשהוא סובל מתסמונת דאון. אשר על כן, ביקשו מבית משפט זה לדחות את הערעור. דיון והכרעה 23. השאלות העיקריות הטעונות הכרעה בערעור זה הן האם המשיבים התרשלו במעקב ההיריון של האם, בביצוע הבדיקות במהלכו ובהערכת הממצאים שעלו מהן, ואילו לא התרשלו – האם ניתן היה לאבחן כי המערער סובל מתסמונת דאון ולהפסיק את ההיריון. אין מחלוקת בין הצדדים על כך שאילו הורי המערער היו יודעים כי המערער סובל מתסמונת דאון – הם לא היו ממשיכים את ההיריון. מסירת דף מעקב היריון – עניין שבעובדה 24. המערער מבקש לקבוע כי ד"ר סיגלר לא מסר לאם דף מעקב היריון בו מפורטות הבדיקות שיש לעבור במהלך ההיריון ומועדיהן ובפרט כי לא הסביר לה על בדיקת שקיפות עורפית והמועד בו יש לבצעה. הוא מבסס את טענתו על כך שברשומה הרפואית מיום 20.2.2002 לא נרשם כי נמסר דף המעקב ולא נרשם המועד בו יש לבצע בדיקת שקיפות עורפית. ואולם, בענייננו, בית המשפט המחוזי קבע כי הוכח שכחלק מרוטינת מעקב ההיריון, שנרשמה ברשומה הרפואית (ברשומה מיום 20.2.2002 נרשם "רוטינה הריון מעקב"), נוהג ד"ר סיגלר למסור דף מעקב, וכי עשה כן גם במקרה דנן. זאת בהתבסס על עדותו המפורטת של ד"ר סיגלר, אותה מצא בית המשפט המחוזי אמינה, ובמקביל, בהתבסס על כך שעדות האם, שטענה כי דף המעקב לא נמסר לה, לא הייתה מהימנה עליו. הלכה היא כי בית משפט זה אינו נוהג להתערב בממצאיה העובדתיים של הערכאה הדיונית, אשר בכללם באה גם הערכת מהימנותם של עדים, אלא במקרים חריגים (ראו למשל: ע"א 916/05 כדר נ' הרישנו (לא פורסם, 28.11.2007)). לא השתכנעתי כי יש לחרוג מכלל זה בענייננו. האם טענה בעדותה כי לא ניתן לה דף מעקב וכי ביקרה אצל ד"ר סיגלר יותר מהרשום ברשומות הרפואיות, אך מאידך לא זכרה כמעט כל דבר אחר ממהלך ההיריון, ולא הייתה חד משמעית לגבי תוכן ההסברים שניתנו לה על ידי ד"ר סיגלר בבדיקה הראשונה: "ש. מתוך מה שאני רואה בתצהיר, מתוך התיק הרפואי, היית במהלך ההיריון 3 פעמים אצל ד"ר סיגלר. האם זה נכון? ת. אני לא זוכרת. ש. ואז, בבדיקה הזו [הבדיקה הראשונה אצל ד"ר סיגלר – מיום 20.2.2002], בכרטיס רשומים כל מיני בדיקות והפניות והסברים שנותן לך ד"ר סיגלר. מה את זוכרת על כך. ת. אני לא זוכרת כלום, אלא אני זוכרת שבבדיקה הראשונה הוא נתן לי הפנייה לד"ר ווייסמן". (פרוטוקול מיום 23.1.2006, עמ' 5) בנוסף, נמצאו סתירות בין תצהירה ועדותה של האם לבין תיעוד הבדיקות. כך, בתצהירה טענה האם כי במהלך ההיריון הסביר לה הצוות הרפואי כי הבדיקות תקינות וכי ההיריון מתנהל כשורה. ואולם, דבריה אינם עולים בקנה אחד עם ההסבר שנתן לה ד"ר לייבוביץ', אשר תועד בקלטת ווידאו, לפיו יש לעקוב אחר רוחב אגני הכליות – ממצא שעשוי להצביע על סיכון לבריאות העובר, וכי יש לקחת ממצא זה בחשבון בהחלטה האם לבצע בדיקת מי שפיר. גם ד"ר סיגלר, לאחר קבלת תוצאות הבדיקה שערך ד"ר לייבוביץ', הסביר לאם כי לאחר בדיקות החלבון העוברי עליה לפנות לייעוץ גנטי. אמינות עדותה של האם נפגעת גם לאור טענתה כי בהריונה הראשון, בשנת 1999, לא המליץ לה ד"ר סיגלר על ביצוע בדיקת מי שפיר, בעוד שברשומה הרפואית מיום 2.8.1999, נרשם כי נמצא בבדיקות ממצא של מעיים אקוגניים, אשר הינו סימן מובהק לתסמונת דאון, וכי ניתן לאם הסבר על הממצא. נרשם גם כי האם אינה מעוניינת בניקור מי שפיר. מהאמור עולה כי אין הצדקה להתערב בממצאי המהימנות בנוגע לעדותה של אם המערער. גם המומחה מטעם המערער, פרופ' שיינפלד, העיד כי המסמכים מעידים לכאורה שד"ר סיגלר מסר לאם את ההסברים הדרושים: "ש. זה נספח א' לתצהירו של ד"ר סיגלר [הרשומה הרפואית מיום 20.2.2002] עכשיו, כלומר הנושא הזה של לבצע שקיפות עורפית ומתי ואיך וכל זה, לכאורה עושה רושם שנמסר לאישה, נכון? ת. לכאורה כן. ש. לכאורה כן. ת. לכאורה כן." (עמ' 36 לפרוטוקול, 17.5.2006). כך, אין הצדקה להתערבות בקביעת בית המשפט קמא לפיה עדותו של ד"ר סיגלר מהימנה וכי האחרון אכן מסר לאם את דף מעקב ההיריון. מכל מקום, היקף הרשומה הרפואית סביר ומצביע על כך שד"ר סיגלר מסר לאם את ההסברים הדרושים. לטעמי, יש לקרוא את חלקה הראשון של הרשומה הרפואית הרלוונטית: "שקיפות עורף עובר + בדיקות דם שליש ראשון", יחד; "שליש ראשון" הינו מועד המתייחס לבדיקת שקיפות עורפית וגם לבדיקות דם. מסקנה זו הגיונית נוכח העובדה כי אלו בדיקות המבוצעות יחד. כך לפי דף המעקב של ד"ר סיגלר, בו נמצאות בדיקת שקיפות עורפית ובדיקות דם לזיהוי תסמונת דאון תחת אותה "רובריקה" ותחת ההנחיה לבצען בין השבועות 10-13 להיריון, אשר הם בשליש הראשון של ההיריון. כך, גם לפי חוזר מנהל הרפואה, בו מצוין כי במסגרת ההיריון ניתן לעבור בדיקת "סקר שליש ראשון" – במסגרתה מבצעים בדיקת שקיפות עורפית המשוקללת עם בדיקות דם. יש לקבוע, אפוא, כי היקף הרישום, לכל הפחות ביחס להסברים שניתנו בנוגע לבדיקת שקיפות עורפית, עומד במבחן הסבירות (ראו והשוו: ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל, פ"ד נט(4) 625, 633 (2004)). 25. מכל מקום, גם אם תאמר שברשומה הרפואית ישנו חסר מאחר שמועד הבדיקה ומסירת דף המעקב לא נרשמו במפורש, בנסיבות העניין אין הצדקה לקבוע כי מדובר בנזק ראייתי המצדיק את העברת נטל ההוכחה. אכן, בית משפט זה חזר ועמד על החשיבות הקנויה לעריכת רשומות רפואיות מלאות ומדויקות. חשיבותו של רישום בהיקף ראוי הינה לצורך ניהול מעקב שוטף ורציף, אך גם לצורך מתן אפשרות למטופל להוכיח כי הטיפול שניתן לו היה רשלני (ראו: ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה נ' פינטו, פסקאות 13-14 לפסק דינו של השופט ריבלין (לא פורסם, 2.9.2002)). ואומנם, להעדר רישום רפואי נפקות בפן הראייתי – במישור נטל ההוכחה; אי עריכתו של רישום רפואי או אי שמירתו עשויים להביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפי הנתבע (ראו למשל: ע"א 8842/08 עיזבון המנוח גדעון לב ארי נ' אריה, פסקה 17 לפסק דינו של השופט עמית (טרם פורסם, 20.1.2011) והאסמכתאות שם; לעמדה לפיה נזק ראייתי עשוי להוליד גם עילת תביעה עצמאית בנזיקין ראו: אריאל פורת ואלכס שטיין "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי-ודאות בגרימת נזקים" עיוני משפט כא(2) 191, 195-197 (1998)). ואולם, לא בכל מקרה בו ישנו חסר או ליקוי ברשומות הרפואיות משמעות הדבר תהיה העברת נטל השכנוע. כך, למשל, במקרה בו על אף החסר ניתן להבין מהתיעוד ברשומות את השתלשלות העניינים ולקבוע את הפעולות שננקטו – לא יועבר נטל השכנוע (ראו: ע"א 828/07 מהדי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פסקה 10 לפסק דינו של השופט ג'ובראן (לא פורסם, 7.10.2008); עניין אשכנזי, פסקה 57 לפסק דיני). או, לדוגמא, במקרה בו אין קשר סיבתי בין הנזק הראייתי לבין העדר יכולת מצד התובע להוכיח רכיב בעוולת הרשלנות (ראו: ע"א 2087/08 מגן נ' שירותי בריאות כללית, פסקה 7 לפסק דינו של השופט הנדל (לא פורסם, 12.8.2010)). על הגישות השונות בפסיקה בסוגיית הנטל הראייתי עמד המשנה לנשיאה ריבלין ב-ע"א 10094/07 פלונית נ' בית החולים האנגלי (טרם פורסם, 24.11.2010). במקרה זה אין לומר שנגרם למערער נזק ראייתי המצדיק את העברת נטל השכנוע לכתפי המשיבים. בענייננו, החסר (לכאורה) ברישום לא פגע בהגנת המערער. נהפוך הוא, המערער טען למעשה כי מסירת דף המעקב ומתן הסבר על מועדה של בדיקת שקיפות עורפית לא נרשמו ברשומה הרפואית מאחר שלא התרחשו – קרי: הרשומה הרפואית משקפת את שקרה לטענתו בפועל. בכך שונה ענייננו ממקרים אחרים, בהם נטען כי הרישום אינו משקף את שאירע במציאות וכי פרטים שלא נרשמו עקב רשלנות, אילו נרשמו, היו מסייעים לתובע להוכיח את עילתו (ראו: ע"א 2493/07 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' אבילפזוב, פסקה כ"ו לפסק דינו של השופט רובינשטיין (לא פורסם, 7.9.2009) והאסמכתאות שם). על כן, העדר הרישום במקרה דנן לא פגע ביכולת המערער להוכיח את תביעתו והוא אינו מצדיק את העברת הנטל לכתפי המשיבים. בין כך ובין כך גם אם הנטל מתהפך הרי כפי שהראה המשנה לנשיאה ריבלין ב-ע"א 10094/07 המוזכר לעיל גם אם קיים חסר ראייתי לא מן הנמנע הוא שחסר זה יושלם בראיות אחרות. אין הצדקה להתערבות בממצאי המהימנות של בית המשפט קמא, אשר מצא כי עדותו של ד"ר סיגלר, לפיה מסר את דף המעקב לאם – מהימנה. על כך עמד ד"ר סיגלר בנטל, אפילו היה הנטל עליו. אשר על כן, אין לקבל את טענתו של המערער לפיה ד"ר סיגלר לא מסר לאם המערער את דף המעקב. כן נדחית טענתו לפיה לא הפנה את האם לבדיקת שקיפות עורפית במועדה, וכפועל יוצא מכך – נדחית הטענה לפיה התנהגותו של ד"ר סיגלר לקתה ברשלנות מאחר שהוא לא מסר לאם את המידע הדרוש, ועקב כך הוחמצה בדיקת השקיפות העורפית. האם התרשל ד"ר סיגלר בניהול מעקב ההיריון? ווידוא ביצוע בדיקות והגעה לביקורת 26. בערעור אין מחלוקת בין הצדדים על כך שהאם לא ביצעה בדיקת שקיפות עורפית. עולה השאלה האם במצב דברים זה התרשל ד"ר סיגלר בכך שלא ווידא כי האם תיגש לביצוע הבדיקה האמורה. לטעמי יש להשיב על כך בשלילה. כפי שכבר נפסק בבית משפט זה, הטלת חובת מעקב גורפת, גם כאשר ניתן למטופל הסבר סביר, והחלטתו אם לאמץ את המלצת הרופא היא מושכלת, תטיל נטל בלתי סביר על הרופאים (ראו: ע"א 2813/06 קופת חולים לאומית נ' זליג, פסקה 34 לפסק דינו של השופט מלצר (טרם פורסם, 11.7.2010); ע"א 34/95 גבעון נ' ברמה, פ"ד נ(4) 462, פסקה 11 לפסק דינו של השופט אור (1997); ראו גם: ע"א 6023/97 טייג נ' גלזר, פ"ד נג(2) 840 (1999) בו נפסק כי קביעת חזקה לפיה רופא שלא "חיפש" את המטופל ווידא ביצוע בדיקות – התרשל – הינה מרחיקת לכת). יתרה מזו, נפסק כי "נדנוד" מצד רופא לבצע בדיקות שונות עשוי להוות לחץ על המטופל ולפגוע ביכולתו לתת הסכמה מדעת לטיפול המוצע (ראו: ע"א 119/05 חליפה נ' משרד הבריאות, פסקה 36 לפסק דינה של השופטת ברלינר (לא פורסם, 10.9.2006)). משקבעתי כי יש לקבל את ממצאיו העובדתיים של בית המשפט קמא, דהיינו כי ניתנו לאם הסברים ביחס לבדיקות שניתן לערוך במהלך ההיריון, לרבות בדיקת שקיפות עורפית, מועדיהן ומשמעותן לעניין אבחון תסמונת דאון, אין לומר כי לא ניתנו לאם הסברים מספקים בשלב זה (ראו והשוו: עניין זליג, פסקאות 32-33 לפסק דינו של השופט מלצר). בנוסף, אין אינדיקציות לכך שאמו של המערער לא הבינה הסברים אלה. על כן, אין לקבל את הטענה שהיה על ד"ר סיגלר לוודא כי האם מבצעת את הבדיקה במועדה. אומנם, בפרשה אחרת, קבענו כי על הרופא, במידת הצורך, להבהיר למטופל את דחיפות הבדיקה ולהבהיר לו כי עליו לבצעה. ואולם, בנסיבות אותו מקרה, בו דובר בבדיקת א.ק.ג, הבדיקה הייתה הכרחית, ובאופן מיידי, לאור הסיכון בהתרחשות אירוע לבבי (ע"א 2886/05 אשכנזי נ' קופת חולים כללית, פסקאות 60-62 לפסק דיני (טרם פורסם, 8.11.2010)(להלן: עניין אשכנזי). ואילו, בענייננו, אומנם יש חשיבות למועד ביצוע הבדיקה – אך במועד הבדיקה אצל ד"ר סיגלר (בו הייתה האם בשבוע ה-6 להריונה) לא הייתה דחיפות לבצעה. כמו כן, אין זו בדיקת "חובה" לפי הנחיות משרד הבריאות ומכל מקום, ד"ר סיגלר הסביר לאם, כאמור, את חשיבותה. לא שוכנעתי גם כי ד"ר סיגלר לא התייחס בהמשך מעקב ההיריון לכך שלא בוצעה בדיקת שקיפות עורפית. בסעיף 19 לתצהירו מציין ד"ר סיגלר כי הסביר לאם בביקורה אצלו ביום 8.5.2002 את המשמעות של אי ביצוע הבדיקה: "...חזרתי והסברתי לגב' אברמובסקי על בדיקת התבחין המרובע [בדיקות חלבון עוברי]...כי מאחר שלא ביצעה שקיפות עורפית הסיכוי לאבחון עובר עם תסמונת דאון נמוך מ-90%". המערער, מצידו, לא סתר זאת. הפניה לבדיקות נוספות 27. המערער טען כי ד"ר סיגלר סטה מרמת הזהירות הנדרשת בכך שלא הפנה את האם לייעוץ גנטי ובדיקת מי שפיר, לאחר שהתקבלו תוצאות בדיקתו של ד"ר לייבוביץ' והמלצותיו. אין בידי לקבל גם טענה זו. חובתו של רופא היא לנקוט באמצעי זהירות שרופא סביר היה נוקט בהם בנסיבות העניין. השאלה האם לא ננקטו אמצעי זהירות סבירים תיבחן על פי שיקולים שונים כגון ההסתברות שהנזק יתרחש, ההוצאות הנדרשות על מנת למנוע את הנזק, חומרת הנזק, הערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק והיכולת היחסית למנוע את הנזק (ראו: ע"א 4025/91 צבי נ' קרול, פ"ד נ(3) 784, פסקה 9 לפסק דינו של השופט ברק (1996)(להלן: עניין קרול)). סבירות ההתנהגות תיבחן על סמך אמות המידה המקובלות והידע הרפואי הנתון באותה תקופה (ראו: ע"א 2509/98 גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נד(2) 38, 44 (2000)). 28. לפי תקנות בריאות העם, בדיקת מי שפיר מומלצת לנשים בנות 37 ומעלה. אין מחלוקת בין הצדדים על כך שלפי הנחיות משרד הבריאות הנכונות לתקופת ההיריון נשוא הערעור, בדיקה זו מומלצת באופן אוטומאטי גם לכל אישה בת 35 ומעלה. הרציונל הוא הסיכון הגבוה יותר לתסמונת דאון בגילאים מבוגרים באיזון עם הסיכונים הטמונים בבדיקת מי שפיר. בענייננו, הייתה האם בת 33 כאשר נכנסה להריון ולכן ברי כי לפי הפרקטיקה המקובלת באותה עת לא היה מקום לעריכת בדיקת מי שפיר כדבר שבשגרה. בנוסף, על פי נייר העמדה ביחס לסימנים סונוגרפיים, הרלבנטי לתקופת ההיריון נשוא הערעור, לנשים מתחת גיל 35 יש להמליץ על בדיקות חלבון עוברי, אשר הינן ללא סיכון, כדי לזהות סיכון יתר לתסמונת דאון. בדיקת שקיפות עורפית, לעומת זאת, אינה בגדר "חובה" לפי נייר עמדה זה, וניתן לבצעה כאמור רק במסגרת שירותי רפואה פרטיים. המערער טען כי על אף שגילה של האם היה נמוך מ-35, לאור הממצא הכלייתי שנמצא בבדיקה של ד"ר לייבוביץ' ואשר העלה חשד, בין היתר, לתסמונת דאון, רופא סביר היה מפנה את האם לדיקור מי שפיר במקביל להפניה לבדיקות חלבון עוברי. למצער, היה מפנה לדיקור מי שפיר לאחר בדיקתו של ד"ר טלר, אשר גם במסגרתה נמצאה הרחבה גבולית של אגני הכליה. ואולם, מסקנתו של בית המשפט המחוזי לפיה ממצא זה לבדו, בנסיבות, לא הצדיק בדיקות נוספות – מקובלת עליי. 29. אומנם, על דרך העיקרון, כחלק מאמצעי הזהירות הסבירים, נדרש מרופא כי לא יסתפק רק בממצאים הגלויים שלפניו, אלא מצופה ממנו לברר ולחקור גם אחר ממצאים נוספים שעשויים לסייע בקבלת החלטה – בשקידה ובמאמץ סביר (ראו: ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 262 (1985); ע"א 5586/03 פרימונט נ' פלוני, פסקה 9 לפסק דינה של השופטת ארבל (לא פורסם, 29.3.2007)(להלן: עניין פרימונט). עם זאת ייזומן של בדיקות נוספות, בפרט כאשר יש בצידן סיכון, צריך שיתחייב מנסיבות המקרה ולאור אינדיקציות לצורך בעריכת בדיקות אלה (ראו: ע"א 4025/91 צבי נ' קרול, פ"ד נ(3) 784, פסקה 10 לפסק דינו של השופט ברק (1995)). ד"ר סיגלר הפנה את האם לבדיקות חלבון עוברי, מהלך התואם לפרקטיקה המקובלת כפי שהיא משתקפת בנייר העמדה שהוזכר לעיל, ואין לקבל את הטענה כי היה מקום להפנות את האם לייעוץ גנטי לפני קבלת תוצאות בדיקות אלה, אשר בכוחן לסייע בקבלת ההחלטה האם לבצע בדיקת מי שפיר. ואכן, ד"ר סיגלר העיד כי אילו האם הייתה חוזרת אליו עם תוצאות החלבון העוברי במועד שהתבקשה, הוא היה מפנה אותה לייעוץ גנטי בו תישקל האפשרות לבצע דיקור מי שפיר. ואולם, האם שבה אל ד"ר סיגלר רק בשבוע ה-30 להריונה. האם במועד זה סטה ד"ר סיגלר מרמת הזהירות הנדרשת בכך שלא המליץ לאם על ייעוץ גנטי ובדיקת מי שפיר? לטעמי התשובה על כך היא בשלילה. המומחים מטעמם של המשיבים היו בדעה אחת לפיה הרחבה קלה של אגני הכליה, הנותרת בגבול העליון של הנורמה, כממצא בודד, אינה מצדיקה בדיקת מי שפיר, אשר הינה בדיקה פולשנית ובצידה סיכונים כאמור. גם המומחה מטעם המערער הסכים כי הממצא הכלייתי, כממצא בודד, לא הצדיק הפניה לבדיקת מי שפיר, ובחוות דעתו ציין כי רק אם ממצאים נוספים המצביעים על תסמונת דאון, גשר אף רחב ולשון מוגדלת, היו מתגלים, היה הדבר מצדיק הפניה לייעוץ גנטי ואף דיקור מי שפיר. ואכן, גישה זו מתיישבת עם נייר העמדה ביחס לסימנים סונוגרפיים לפיו אין תמימות דעים כי הרחבה של אגני הכליות, כממצא יחיד, מעלה את הסיכון לבעיות כרומוזומליות, לרבות תסמונת דאון. בנוסף, בספרות מקצועית אליה הפנה המערער בבית המשפט המחוזי מצוין כי לרוב הרחבה קלה של אגני הכליות, כפי שנקבע שהייתה בענייננו, אינה מצדיקה דיקור מי שפיר (ראו: מנחם שוחט הכל גנטיקה: המדריך הרפואי להצלחה בהריון וגנטיקה בכלל 190-192 (2003)). וודאי שנכון האמור בשבוע ה-30 להריון – ועל כך נרחיב מייד. לפי תקנות בריאות העם, ניתן לבצע בדיקת מי שפיר לאחר השבוע ה-20 להיריון רק אם נסיבות המקרה מצדיקות זאת. תקנות אלה באות לאזן בין הסיכונים הקיימים בבדיקה, כגון הפלת העובר, לבין הסתברות קרות הנזק – דהיינו – הולדת אדם במומו. כאשר הסיכון בבדיקת מי שפיר עולה באופן משמעותי על הסיכון במום, אין הנסיבות מצדיקות את עריכת הבדיקה. כך, ועדות להפסקת היריון הונחו שלא לאשר הפלה לאחר השבוע ה-24 להיריון אלא אם הסיכון למום חמור עולה על 30% (ראו: חוזר המנהל הכללי מס' 23/07 מיום 19.12.2007 "ועדות להפסקת היריון בשלב החיות"). בענייננו, הסיכון להפלה עקב בביצוע הבדיקה עלה על הסיכון לכך שהעובר לוקה בתסמונת דאון, ואילו הממצא הכלייתי, כאמור לעיל, לא העלה חשד ממשי לתסמונת דאון. לפי קביעתו של בית המשפט המחוזי, בהסתמך על חוות דעתם המקצועית של המומחים, בשבוע ה-30 להיריון הסיכון להפלה הוא כ-1:300 בקירוב. לעומת זאת, תוצאות בדיקות החלבון העוברי הצביעו על סיכון נמוך מאוד לתסמונת דאון – 1:3600. מומחי המשיבים אף העידו כי שקלול של הממצא הכלייתי עם תוצאות בדיקות החלבון העוברי יכול שהעלה את הסיכון מעט – ל-1:3000 עד 1:2500, אך גם סיכון זה עדיין נמוך בהרבה מסיכון הנחשב כסיכון יתר, אשר כזכור, עומד על 1:380 ואינו מצדיק דיקור מי שפיר. גם תוצאות הסקירה של ד"ר טלר לא הצביעו על ממצא פתולוגי, אלא על הרחבה של אגני הכליה בתחום העליון של הנורמה, אשר כאמור לעיל, אינה מהווה הצדקה לביצוע בדיקת מי שפיר. על כן, בנסיבות לא התחייבה הפניה לייעוץ גנטי, וודאי שלא הפניה לדיקור מי שפיר. מכאן, שהחלטתו של ד"ר סיגלר שלא להמליץ על בדיקת מי שפיר – סבירה היא (ראו והשוו: ע"א 11485/05 פלוני (קטין) נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית (לא פורסם, 2.12.2007)). כאן המקום לציין כי פרופ' מייזנר, מומחה מטעם המשיבים, העיד כי הוא ממליץ לכל מטופלת לעבור בדיקת מי שפיר, ללא קשר לחשדות העולים מהבדיקות השונות. עם זאת המומחה השני מטעם המשיבים, פרופ' שיף, הבהיר כי גישתו של מייזנר אינה אסכולה, וגם פרופ' מייזנר עצמו הדגיש, כזכור, כי גישתו חריגה. 30. דומה כי גם פרופ' שיינפלד, המומחה מטעם המערער, לא מצא פגם בהתנהלותו של ד"ר סיגלר במעקב ההיריון נשוא הערעור: "ש. אתה מסכים איתי שאילו בהתקיימו של הסמן הזה כממצא יחיד ובודד, דהיינו של הרחבת אגני הכליה באופן קל, אם בכלל, לשיטתך, זה לא מחייב המלצה לביצוע דיקור מי שפיר. נכון או לא? ת. נכון, אני לא מתכחש אליה, אני רוצה לעזור לך. אני אמרתי שהרופא המטפל ד"ר סיגלר, ואני חוזר פה בבית המשפט, לא קיבל מידע מהימן מבדיקות העזר שבוצעו מחוץ למסגרת הטיפת חלב שהוא עבד. מדוע זה שאלה אחרת. על סמך הממצאים שהוא קיבל, אני כתבתי בחוות דעתי, הוא גם כותב את זה בתצהירו, לי אין טענות לד"ר סיגלר [הדגשה הוספה]...". "ת. אני עונה לך בדיוק מה שאתה רוצה לשמוע. אם הייתה אך ורק הרחבה של כליות, שאנחנו לא יודעים כי לא נמדדה כמו שצריך, זה לא דורש בדיקת מי שפיר" (פרוטוקול מיום 23.1.2006, עמ' 14-15). ובמקום אחר: "ת. אמרתי לך כבר קודם, הרי תראה, אנחנו דנים ברצף של שגיאות שנעשו בניהול ההיריון הזה לא מצד של ד"ר סיגלר" (פרוטוקול מיום 23.1.2006, עמ' 19). אומנם, בדיון שהתקיים במועד אחר, לאחר הדיון הנזכר, אמר פרופ' שיינפלד שיש לו טענות כנגד ד"ר סיגלר, אך לא פירטן אלא הפנה לאותו יום דיון בו אמר את הדברים המפורטים לעיל. בנוסף, גם בחוות דעתו, לא העלה פרופ' שיינפלד טענות של ממש כנגד התנהלותו של ד"ר סיגלר אלא ציין, בפרק הסיכום בו פירט את המקומות בהם לדעתו הופרה חובת הזהירות, כי: "הרופא המטפל [ד"ר סיגלר] אשר היה מודע לחשיבות הסימנים הניתנים לגילוי בעל-קול בשילובם עם הבדיקות הביוכימיות [בדיקות חלבון עוברי] לא קיבל שום מידע על הימצאות סימנים אלה ומשום כך לפי דעתי לא היו בידיו הכלים הדרושים לתת הסבר מלא לגברת אברמובסקי [אם המערער] על הצורך בייעוץ גנטי ובהשלכותיו... מקבץ סטיות אלה בביצוע בדיקות העל-קול וכתוצאה מכך אי דיווח לרופא המטפל ובעקבות כך להורים, גרם לטרגדיה אשר לפנינו...". לאור האמור, יש לקבוע כי ד"ר סיגלר נקט באמצעי הזהירות הדרושים והתנהלותו לא חרגה מגדר הסביר. האם התרשלו ד"ר לייבוביץ' וד"ר טלר בביצוע בדיקות העל-קול? 31. בערעור נטען כנגד ד"ר לייבוביץ' כי הוא התרשל במתן טיפול בלתי מיומן –בכך שלא זיהה בבדיקתו סימנים נוספים לתסמונת דאון בפניו של העובר – גשר אף רחב, לשון מוגדלת וקפלי עור על צווארו. בית המשפט המחוזי הגיע למסקנה לפיה בנקודת הזמן בה נערכה הסקירה לא ניתן היה להבחין בסימנים אלה, ואי זיהויים אינו מצביע, על התרשלות בעריכת הבדיקה (ראו והשוו גם: ע"א 1535/09 שקד הספר נ' יגל, פסקה 23 לפסק דינו של השופט דנציגר (טרם פורסם, 22.11.2010)). קביעתו זו של בית המשפט המחוזי מבוססת על ממצאים עובדתיים ועל בחירה בין חוות דעת מקצועיות – קביעות בהן ממעט בית משפט זה להתערב (ראו למשל: ע"א 7321/08 פלוני נ' ההסתדרות המדיצינית הדסה, פסקה 6 לפסק דינו של השופט הנדל (טרם פורסם, 5.9.2010). יש לציין גם כי המומחה מטעם המערער צפה בקלטת הבדיקה והעיד כי לא עלה בידו לזהות את הסימנים האמורים (פרוטוקול מיום 17.5.2006, עמ' 27). מכל מקום, טענות אלה לא נטענו בחוות דעתו של המומחה מטעם המערער ביחס לבדיקה שערך ד"ר לייבוביץ', והעלאתן לראשונה בעדותו מהווה הרחבת חזית פסולה (ראו: ע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי בני ציון חיפה, פ"ד נח(1) 516, 526 (2003)). באשר לד"ר טלר טען המערער כי הוא התרשל מאחר שלא זיהה את הסימנים לעיל, וכן מאחר שלא הפנה את תשומת ליבו של ד"ר סיגלר לממצא הכלייתי. ואולם, גם בטענות אלה אין ממש נוכח העובדה שד"ר טלר הפנה את ממצאי הבדיקה שערך אל ד"ר סיגלר, והאחרון, הפנה את האם לבדיקת על-קול נוספת לשם מעקב אחר הממצא הכלייתי (למקרה בו לא הופנו ממצאי הבדיקות אל הרופא המטפל ראו: עניין טייג, פסקאות 11-12 לפסק דינו של השופט אנגלרד). באשר לטיב הסקירה שערך ד"ר טלר, המומחים כולם, לרבות המומחה מטעם המערער, היו בדעה כי לאור הממצאים שהיו בפני ד"ר טלר, דהיינו הממצא הכלייתי בלבד, לא היה עליו לבצע בדיקת פנים מדוקדקת של העובר, לשם גילוי סימנים לתסמונת דאון. כמו כן, במועד בו נערכה הבדיקה, בשנת 2002, סקירה הנערכת במסגרת שירותי הרפואה הציבוריים הוגדרה "סקירה בסיסית" ובמסגרתה לא נדרש לבצע בדיקת פנים (ראו: נספח א' לנייר עמדה מס' 6 – "הנחיות לביצוע בדיקת על-קול במיילדות" מטעם האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, 2000). יש לציין גם כי כאמור, נמסר לאם הסבר מפורט על בדיקות ההיריון, לרבות על האפשרות לעבור סקירת מערכות מורחבת באופן פרטי – וכזכור היא אף פנתה לסקירה מסוג זה. על כן, ד"ר טלר לא התרשל בכך שערך סקירה שלא כללה בדיקה מדוקדקת של פני העובר, אלא בדיקה של פי העובר בלבד. במקביל, לא התרשל באי מסירת מידע מאחר שהאם יודעה על אפשרות של עריכת בדיקה פרטית, מורחבת (ראו והשוו: ע"א 4960/04 סידי נ' קופת החולים של ההסתדרות הכללית (לא פורסם, 19.12.2005); וראו גם: דנ"א 461/06 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ' סידי (לא פורסם, 17.7.2006)). חובת יידוע 32. המערער טען בסיכומיו שהוגשו לבית משפט זה כי "במקרה דנן הופרו בידי המשיבים הוראות חוק זכויות החולה בשל אי מסירת מידע להורים אודות הסיכון המוגבר ללידת ילד נגוע בתסמונת דאון ואודות האופציה המומלצת לביצוע דיקור מי שפיר". הלכה היא כי על הרופא למסור למטופל כל אינפורמציה חשובה, הדרושה לחולה סביר לשם קבלת החלטה מושכלת הנוגעת לגופו ולחייו או הרלבנטית לאיתור מומים בעובר. חובה זו עוגנה בחוק זכויות החולה. רופא אינו יוצא ידי חובתו אם ימסור מידע רק לפי הפרקטיקה המקובלת (ראו: ע"א 434/94 פלונית נ' מור – המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205 (1997); ע"א 8075/08 היימברג נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (טרם פורסם, 10.3.2011)(להלן: עניין היימברג)). במקרה זה, בית המשפט המחוזי מצא כי נמסר לאם מידע מפורט ביחס לבדיקות שיש לערוך במהלך ההיריון ומועדיהן והן לגבי בדיקות שניתן לבצע במסגרת פרטית – הסברים אלה ניתנו על פה ובאמצעות דף מעקב ההיריון. בהמשך, נקבע גם כי נמסר לאם מידע בנוגע לממצא הכלייתי, ומידע לגבי מהלך הבדיקות שיש לעבור על מנת להזים את החשד לתסמונת דאון (השוו למקרה בו לא נמסר להורים כל מידע בנוגע לממצא "לא מובהק" יחיד לתסמונת דאון: ע"א 9936/07 בן דוד נ' ענטבי, פסקה 6 לפסק דינו של השופט הנדל (טרם פורסם, 22.2.2011)(להלן: עניין בן דוד). בהתחשב בממצאים העובדתיים המתוארים, נימוקי המערער לא שכנעוני כי לא נמסרו לאם כל ההסברים הדרושים. אם המערער ידעה על הבדיקות השונות שניתן לעבור במסגרת פרטית ואשר עשויות לסייע באיתור מומים בעובר, ואף פנתה לבדיקה כזו (סקירת מערכות מוקדמת ומורחבת אצל ד"ר לייבוביץ'). האם העידה גם כי ידעה על האפשרות של עריכת סקירה פרטית מהריונה הראשון (פרוטוקול מיום 23.1.2006, עמ' 8). בנוסף, בבדיקה שערך ד"ר לייבוביץ', אשר תועדה בווידיאו, המליץ ד"ר לייבוביץ' לאם המערער לפנות לייעוץ גנטי לאחר בדיקות החלבון העוברי ולקחת את הממצא הכלייתי בחשבון לצורך החלטה האם לבצע בדיקת מי שפיר. ד"ר לייבוביץ' אף הסביר להורי המערער את המשמעויות השונות העולות מממצא זה, לרבות סיכון לבעיות כרומוזומליות. ד"ר סיגלר, בהמשך, לא התעלם מהמלצתו של ד"ר לייבוביץ' ומהממצא הכלייתי, אלא הסביר לאם את מהלך הבדיקות שיש לבצע. כך כפי שמסר בעדותו בבית המשפט המחוזי: "ש. ב-8 במאי. איך אתה, מה התגובה שלך פה לאבחנה של, לממצא הזה שהיה אצל ד"ר לייבוביץ' של הרחבת אגן הכליה? ת. 4 מ"מ זה נורמה. גם אתה תטען 80 פעם שזה חריג מהנורמה זה עדיין בנורמה ואני אתייחס לזה כנורמה. אבל זה, גבול עליון של נורמה הכוונה היא שאתה צריך לעקוב אחרי הממצא הזה. לא לזרוק את זה לים וללכת הביתה אלא זה ממצא שמחייב התייחסות [ההדגשה אינה במקור]. עכשיו ההתייחסות צריכה להיות בשני דברים. א' הסיבה הכי שכיחה להרחבת אגני הכליה זה לא תסמונת דאון, זה מומים בכליות בכלל. אני לא יודע אם אתם יודעים את זה....ולכן החשיבות של מעקב אגני הכליה בעתיד זה לראות אם ההרחבה הולכת וגדלה...דבר שני הסברתי לה שיש סקר של חלבון עוברי שזה סקר משולש...במידה והתשובה של החלבון העוברי היא מאוד חריגה אז לא צריך ייעוץ גנטי אלא אני ישר יכול להפנות את האישה לעשות ניקוב מי שפיר. כיוון שאם התשובה של החלבון העוברי יוצאת 1 ל-300 או 1 ל-400 היא לא צריכה ייעוץ גנטי. אני אומר לה תשמעי גברת, על סמך החלבון העוברי את צריכה ניקור מי שפיר. מה עוד שאני ידעתי מההיריון הקודם שהגברת לא רוצה לעשות ניקורי מי שפיר." "ש. כשאתה כותב ייעוץ גנטי סימן שאלה [ברשומה הרפואית מיום 8.5] מה זה? ת. הגברת נשלחת לחלבון עוברי. במידה והתשובה של החלבון העוברי היא שיש סיכון בכלי הדם 1 ל-300 היא לא צריכה ייעוץ גנטי, אני מפנה אותה ישר לניקור מי שפיר. אם התשובה של החלבון העוברי חוזרת תקינה, יש לי חלבון עוברי שהוא תקין ויש הרחבה אולי של אגני כליה ואז אני מפנה אותה ליועץ גנטי כדי שהיא תשב עם יועץ גנטי ויחליטו ביחד האם לעשות ניקור מי שפיר או לא לעשות ניקור מי שפיר." (פרוטוקול מיום 4.10.2006, עמ' 29-33). הסברים אלה באים לידי ביטוי גם ברשומה הרפואית מיום 8.5.2006 אשר כזכור נרשם בה: "ממצאים: מעקב הריון אגני כליה שבוע 15 = 4 מ"מ. הסבר סקר משולש + אינהבין/ייעוץ גנטי? ל-US מכבי סקירה + אגני כליה?". גם המומחים מטעם המשיבים העידו כי נמסרו לאם ההסברים הדרושים. כך בעדותו של פרופ' מייזנר: "ת. אני כתבתי את זה בחוות דעתי. ד"ר סיגלר נתן הסבר על הצורך או על האפשרות של לעשות בדיקות על מנת לוודא סיכון לתסמונת דאון" (פרוטוקול מיום 4.10.2006, עמ' 25). 33. לאור ממצאיו העובדתיים של בית המשפט המחוזי יש לקבוע כי נמסרה לאם כל האינפורמציה הדרושה. אין לקבל את הטענה לפיה נוכח העובדה שד"ר סיגלר לא המליץ לאם לפנות לייעוץ גנטי בשבוע ה-30 להריונה – הוא הפר את חובת היידוע. כאמור, האם שבה אל ד"ר סיגלר במועד בו לאור תוצאות הבדיקות והנסיבות ייעוץ גנטי לא היה רלבנטי. אומנם, גם בהנחה כי בנסיבות העניין, לא היה מקום להפנות את האם לייעוץ גנטי ולבדיקת מי שפיר בשבוע ה-30, אין הדבר אומר שד"ר סיגלר יכול היה לשמור את המידע לעצמו, אלא היה עליו לשתף את האם בסיכונים ובסיכויים (ראו: עניין בן דוד, פסקה 6 לפסק דינו של השופט הנדל, פסקה 6 לפסק דינו של השופט ריבלין). ואולם, משמצינו כי הוסבר לאם על הממצא הכלייתי ומשמעותו וכי במועד מוקדם יותר הוסבר לאם, הן על ידי ד"ר לייבוביץ' והן על ידי ד"ר סיגלר כי בכל מקרה, לאחר בדיקות החלבון העוברי, וגם אם יימצא שהן תקינות, יהיה עליה לפנות לייעוץ גנטי, אין לומר כי בענייננו לא קיבלה האם מידע מספק ורלבנטי על מנת להגיע להחלטה מושכלת. גם האם בעדותה לא הלינה על כך שלא נמסר לה מידע רלבנטי במהלך הבדיקה שנערכה בהיותה בשבוע ה-30 להריונה. אלא, טענה רק כי לא ייתכן כי שבה אל ד"ר סיגלר לבדיקה רק בשבוע ה-30 ולא לפני כן: "ש. הבדיקה של החלבון העוברי נעשה במאי 2002 ואני אומר לך שכתוב בדף הבדיקה שאת צריכה לחזור לרופא עד השבוע ה-20 ואת הגעת לד"ר סיגלר בשבוע ה-30. ת. זה לא יכול להיות כי לאחר הבדיקה אצל ד"ר לייבוביץ' חזרתי לד"ר סיגלר. ש. זה נכון, אבל זה היה במאי. ואחר כך הוא שלח אותך לעשות את החלבון העוברי ואז חזרת באוג'. מה יש לך לומר על כך? ת. הייתי חוזרת עם התוצאות של הבדיקות."(פרוטוקול מיום 23.1.2006, עמ' 10) כך, אין לקבל את הטענה לפיה לא הוסבר לאם על הסיכונים הנובעים מהממצא הכלייתי, על הצורך בייעוץ גנטי ובבדיקת מי שפיר או כי נמנעה ממנה אפשרות הבחירה (ראו והשוו: עניין היימברג, פסקה 8 לפסק דינו של השופט הנדל). אמנע להתייחס, כיוון שהדברים הם בבחינת למעלה מן הצורך לסוגיית הקשר הסיבתי בה עסקנו, בין השאר, בעניין המר (ראו פסקאות 42-54 לפסק דינו של המשנה לנשיאה ריבלין) שאלה זו היתה מתעוררת במקרה זה במלוא חריפותה אילו מצאנו כי המשיבים או מי מהם נהגו שלא כהלכה. 34. עיינתי בשאר טענותיו של המערער – הצורך להפנות את האם לסקירת מערכות מורחבת בשבוע ה-30 להריונה ובכך שחל כלל "הדבר מעיד על עצמו" אך לא מצאתי בהן ממש. טענתו של המערער לפיה היה מקום להפנות את האם לסקירת מערכות מורחבת נטענה ללא ביסוס בחוות דעתו של המומחה מטעמו, ואילו הטענה כי יש להפוך את נטל ההוכחה מכיוון שחל כלל "הדבר מדבר בעד עצמו" נטענה כלאחר יד. מכל מקום, לא מצאתי כי תנאי הכלל חלים בענייננו. כך, המערער לא הראה כי התקיימה עמימות סביב הנסיבות בגינן לא נמנע הנזק – הולדת המערער במומו – והמחלוקת העיקרית התגלעה סביב השאלה האם המשיבים בטיפולם (שפרטיו ידועים) הפרו את חובת הזהירות. בנוסף, עצם הולדת המערער כשהוא סובל מתסמונת דאון, אין בה כדי להעיד כי מבחינה סטטיסטית סביר יותר שהתנהגות המשיבים לקתה ברשלנות. בדיקות הסקר השונות אינן נותנות תשובה חד משמעית לתסמונת דאון וכך גם לא ניתן לקבלה מאיתור סימנים סונוגרפיים בבדיקת על קול, ואילו בדיקת מי שפיר לא תמיד יש הכרח לבצע, וכזכור בבדיקה זו יש סיכונים. לאור סיכוניה. כלומר, הנזק יכול שיקרה גם במקום בו לא הייתה רשלנות. בכל מקרה, כאמור, המערער לא פירט כלל מהן, אם בכלל, נסיבות המקרה המצביעות על כך שסביר יותר כי בענייננו נולד המערער במומו עקב רשלנות המשיבים (להרחבה על תנאי הכלל ראו: רע"א 3447/07 דוד נ' אוחנה, פסקה 6 לפסק דינו של השופט ריבלין (לא פורסם, 16.9.2008) והאסמכתאות שם); ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539, 558-566 (2001)). 35. סוף דבר: אציע לחברי לדחות את הערעור על כל חלקיו. המערער לא הרים את הנטל להוכיח רשלנות של מי מהמשיבים, ולא הוכיח כי מי מהמשיבים הפר את חובת הזהירות כלפיו – בין במיומנות הטיפול ובהפניה לבדיקות רלבנטיות ובין באי מסירת המידע הנחוץ. הערעור שכנגד 36. המשיבים הגישו ערעור שכנגד בו הם מלינים על כך שבית המשפט קמא לא חייב את המערער בהוצאות משפט. לטענתם, רק בהתקיים נסיבות מיוחדות רשאי בית המשפט שלא לפסוק הוצאות, ולא די בנסיבות "סתם" על מנת להצדיק וויתור על הוצאות משפט. המשיבים הוסיפו וטענו כי התביעה גבתה מהם מחיר אישי כבד וכן הוצאות רבות הכרוכות בניהול הגנתם. על כן, על מנת להשיבם למצב בו היו אילולא התביעה, יש לפסוק הוצאות משפט לטובתם. על דרך העיקרון, פסיקת הוצאות נתונה לשיקול דעתו של בית המשפט היושב לדין, אשר התרשם מהתנהלות הצדדים בדיון, והתערבות בשיקול דעת זה ייעשה רק לעיתים נדירות. אומנם, ככלל זכאי בעל דין שזכה לקבל את הוצאותיו, והימנעות בית המשפט מלפסוק לו הוצאות, ללא פירוט הנימוקים להחלטתו, כבענייננו – עשויה להצדיק את התערבותו של בית משפט זה. ואולם, במקרה זה ניתן להניח כי בית המשפט קמא נמנע מלפסוק הוצאות נגד המערער, לפנים משורת הדין, נוכח הטרגדיה שפקדה את המערער. בנסיבות אלה, די בכך שבית המשפט ציין כי "בנסיבות" הוא אינו פוסק הוצאות (ראו והשוו: ע"א 9466/05 שוויקי נ' מדינת ישראל (לא פורסם, 16.3.2008); עניין חליפה, פסקה 47 לפסק דינה של השופטת פרוקצ'יה והאסמכתאות שם; ע"א 916/05 כדר נ' הרישנו (לא פורסם, 28.11.2007)). 37. סוף דבר: אציע לדחות את הערעור והערעור שכנגד בלא צו להוצאות. המשנָה לנשיא השופט ח' מלצר: אני מסכים. ש ו פ ט המשנה לנשיא (בדימוס) א' ריבלין: אני מסכים. המשנה לנשיא (בדימ') הוחלט כאמור בפסק דינה של המשנָה לנשיא מ' נאור. ניתן היום, ‏ה' באלול התשע"ב (‏23.8.2012). המשנה לנשיא (בדימ') המשנָה לנשיא ש ו פ ט _________________________ העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 08102180_C10.doc עע מרכז מידע, טל' 077-2703333 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il